1、多发伤护理查房总纲总纲相关知识相关知识病史汇报病史汇报护理诊断护理诊断概念致伤原因类型临床特点紧急救护原则入院情况入院情况病情演变病情演变检查化验检查化验患者现状患者现状护理问题护理问题预期目标预期目标护理措施护理措施评价评价总结总结多发伤护理查房2车祸火灾高空坠落伤多发伤护理查房3致伤原因和类型致伤原因和类型v按城市创伤分类则为交通伤、工伤事故、自杀等。按城市创伤分类则为交通伤、工伤事故、自杀等。v我国高发致伤因素排名前三位的是交通事故我国高发致伤因素排名前三位的是交通事故（40.2%）、治安事件（）、治安事件（26.7%）、工业外伤）、工业外伤（20.3%）v国外排名前三位的是坠落伤（国外
2、排名前三位的是坠落伤（25.2%）、交通伤）、交通伤（22.3）、刀伤（）、刀伤（21.1%）v背背多发伤护理查房4多发伤护理查房5 多发伤是指在是指在同一伤因同一伤因的打击下，人体同时或的打击下，人体同时或相继有两个或两个以上解剖部位的组织或器官受相继有两个或两个以上解剖部位的组织或器官受到严重创伤，其中之一即使单独存在创伤也可能到严重创伤，其中之一即使单独存在创伤也可能危及生命危及生命 概念概念多发伤护理查房6病理生理病理生理v 机体在发生创伤后，各个系统都将发生一系列的病理生理变化，一方面对机体机体在发生创伤后，各个系统都将发生一系列的病理生理变化，一方面对机体起保护作用，另一方面又继发
3、反应损伤。主要包括以下几个方面：起保护作用，另一方面又继发反应损伤。主要包括以下几个方面：v 1、神经应激：表现苍白、出汗、呕吐、心率加速、心肌收缩加强、心排增加、神经应激：表现苍白、出汗、呕吐、心率加速、心肌收缩加强、心排增加、外周血管收缩、以维持有效循环血量，保护心脑等重要脏器。外周血管收缩、以维持有效循环血量，保护心脑等重要脏器。v 2、内分泌应激：（、内分泌应激：（1）表现为胰高血糖素升高，使糖原分解、葡萄糖利用减）表现为胰高血糖素升高，使糖原分解、葡萄糖利用减少，机体呈现高血糖状态；（少，机体呈现高血糖状态；（2）生长激素升高，促进脂肪分解，抑制葡萄糖）生长激素升高，促进脂肪分解，抑
4、制葡萄糖的利用，使血浆游离脂肪酸增加、蛋白分解减少；的利用，使血浆游离脂肪酸增加、蛋白分解减少；(3)抗利尿激素和醛固酮增抗利尿激素和醛固酮增高，导致排尿减少，并保钠排钾，维持血容量；高，导致排尿减少，并保钠排钾，维持血容量；(4)内啡肽合成增加，产生镇内啡肽合成增加，产生镇痛和降压作用。痛和降压作用。v 3、代谢增高：高血糖、脂肪动员分解加强，血中游离脂肪酸和酮体明显升高。、代谢增高：高血糖、脂肪动员分解加强，血中游离脂肪酸和酮体明显升高。蛋白分解加强，合成明显减少，出现负氮平衡。蛋白分解加强，合成明显减少，出现负氮平衡。多发伤护理查房7临床特点临床特点v 损伤机制复杂损伤机制复杂v 伤情重
5、、变化快伤情重、变化快v 生理紊乱严重生理紊乱严重v 诊断困难，易误诊、漏诊诊断困难，易误诊、漏诊v 处理顺序与原则的矛盾处理顺序与原则的矛盾v 并发症多并发症多v 死亡率高死亡率高多发伤护理查房8紧急救护原则紧急救护原则v先处理后诊断，边处理边诊断先处理后诊断，边处理边诊断v可迅速致死而又可逆转的严重情况应优先处理可迅速致死而又可逆转的严重情况应优先处理v（1）通气阻碍）通气阻碍v（2）循环阻碍）循环阻碍v（3）出血不止）出血不止多发伤护理查房9患者一般资料患者一般资料v 患者，男，患者，男，45岁，六安市霍邱县人岁，六安市霍邱县人v 入院日期：入院日期：012年年8月日月日 v 主管医生：
6、江照明主管医生：江照明v 医疗诊断：多发性外伤医疗诊断：多发性外伤 1.颅骨骨折颅骨骨折 2.左侧多发性肋骨骨折伴血胸左侧多发性肋骨骨折伴血胸 3.双侧气胸双侧气胸 4.纵隔气肿纵隔气肿 5.急性肺损伤急性肺损伤 6.右肾积水右肾积水v 既往史：泌尿系结石病史既往史：泌尿系结石病史多发伤护理查房10病情回顾病情回顾v 患者，窦德明，男，患者，窦德明，男，45岁岁v 因因“高处坠落致伤头胸部高处坠落致伤头胸部7天天”急诊入院急诊入院,患者于患者于2012.7.28日下午日下午2点多钟，不慎从约点多钟，不慎从约5米高处坠落，当米高处坠落，当时神志模糊，鼻腔及外耳道流血，急诊送往当地霍山县医时神志模
7、糊，鼻腔及外耳道流血，急诊送往当地霍山县医院，行院，行CT检查提示颅底、左枕骨、颞顶骨骨折伴颅内积气，检查提示颅底、左枕骨、颞顶骨骨折伴颅内积气，左侧肋骨骨折伴双侧创伤性湿肺，左侧胸腔积液；腹部左侧肋骨骨折伴双侧创伤性湿肺，左侧胸腔积液；腹部B超提示右肾重度积水，肝脾及左肾未明显损伤。予以气管超提示右肾重度积水，肝脾及左肾未明显损伤。予以气管切开，呼吸机辅助呼吸，双侧胸腔闭式引流等相关治疗后，切开，呼吸机辅助呼吸，双侧胸腔闭式引流等相关治疗后，考虑病情危重，故转入我科继续治疗。病程中有发热，无考虑病情危重，故转入我科继续治疗。病程中有发热，无呕吐及抽搐，近两天进流质后无腹痛，小便正常。呕吐及抽
8、搐，近两天进流质后无腹痛，小便正常。多发伤护理查房11辅助检查辅助检查多发伤护理查房12 入院时入院时 一个月后一个月后多发伤护理查房13病史简介病史简介入院时体征:入院时体征:神志清楚，双瞳孔等大等圆神志清楚，双瞳孔等大等圆，直径，直径3.0mm，光反射灵敏，光反射灵敏，颈静脉无怒张，气管切口，颈静脉无怒张，气管切口处无渗血，右侧胸腔闭式引处无渗血，右侧胸腔闭式引流管水柱波动约流管水柱波动约3-4cm，无，无明显气泡引出，左侧胸腔闭明显气泡引出，左侧胸腔闭式引流管水柱波动不明显式引流管水柱波动不明显双肺呼吸音偏低，可闻及少双肺呼吸音偏低，可闻及少许湿罗音，未触及皮下气肿许湿罗音，未触及皮下气
9、肿，未闻及病理性杂音，腹软，未闻及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，肠鸣音可，肝脾肋下未及，肠鸣音可闻及，移动性注音（闻及，移动性注音（-），），四肢活动可，病理征阴性四肢活动可，病理征阴性T：38.0C P：125次次/分分 R：24次次/分分 BP：160/85mmHg SO2：88%多发伤护理查房14治疗经过治疗经过v患者入科后立即给予呼吸机辅助通气,模式为容控下SIMV，f：16次/分，PEEP:3cmH2O,FiO2:40%。积极于镇痛、镇静、抗感染，营养支持治疗。胸带固定。v8月8日体温下降到37.5，血气分析检查示：PCO2 31.9mmHg，PO2 56mmHg,BE-1,根据病
10、史、查体及相关检查，氧合指数200，考虑ARDS。加用小计量的氢考。抗生素加用抗厌氧菌。多发伤护理查房15治疗经过治疗经过v 8月11日,病情无好转，家人要求请省立医院ICU科主任刘宝教授会诊，根据病情、查体及相关辅助检查，患者肺部考虑为肺部挫裂伤、创伤性ARDS。治疗上适当降低呼吸机参数，适当的PEEP，适当的镇静。v 8月13日因左侧胸腔无明显的引流液，予以拔除。复查CT，提示，两肺创伤性湿肺，双侧胸腔积液（左侧少量）v 8月15日复查CT，肺部挫裂伤较前好转，白班予试停呼吸机辅助呼吸，因病人阵发性烦躁，夜间呼吸急促，再次于呼吸机辅助呼吸。v 8月15日起，每日进行脱机试验。直到9月2日才
11、成功脱机。v 8月19日，体温上升到38.1，考虑为肺部感染，立即行痰培养送检。v 8月20日，体温上升到38.4，痰培养检查提示金黄色葡萄球菌，更换抗生素治疗。v 8月21日，患者体温上升到38.8，心率增快，血压下降，与补液对症处理后好转。更换抗生素为万古霉素。并行血培养检查。多发伤护理查房16治疗经过治疗经过v 8月25日，血培养检出金黄色葡萄球菌。直到8月29日，病人仍有发热，最高39度。不排除其他部位及其他细菌的感染，于拔除中心静脉导管，行导管培养，行尿培养，更换气管切开套管。v 8月26日，右侧胸腔无明显的引流液，予以拔除。v 9月3日，尿培养检出大肠埃希菌，导管检出鲍曼不动杆菌。
12、病人反复解黄色稀便。大便培养检出真菌。给予伊曲康唑口服。v 9月4日，患者呼吸平稳，与更换金属气切套管。v 9月8日，气切套管予堵管，患者呼吸平稳。并拔除留置尿管，腹泻有所好转。v 9月9日，拔除气管套管，呼吸平稳，咳嗽有力，痰液不多，小便自解。多发伤护理查房17 患者胸片：患者胸片：X线摄片双侧肋骨骨折、左侧肩胛骨骨折线摄片双侧肋骨骨折、左侧肩胛骨骨折，右肺大片致密影，左侧少量气胸右肺大片致密影，左侧少量气胸。多发伤护理查房18 血气分析 项目项目时间时间 PHPCO2PO2BE8月月4日日7.54727.992 28月月6日日 7.43432.569-38月月7日日7.46131.956-
13、18月月8日日7.43532.457-38月月10日日7.46533.979-28月月14日日7.41136.392 18月月19日日7.45937.472 08月月20日日7.47532.688 0多发伤护理查房19 血气分析 项目项目时间时间 PHPCO2PO2BE8月月23日日7.40237.280 28月月24日日 7.47731.281-38月月25日日7.48931.6100-18月月27日日7.43534103-38月月30日日7.5033166 18月月31日日7.46236.377 19月月1日日7.45938.3109 39月月2日日7.45532.6102-1多发伤护理查
14、房20肾功能、电解质、心肌酶时间时间肌酐肌酐尿素氮尿素氮 钾钾 钠钠8月月4日日21330.026.24134.52.139118.23.32133.72.14105.411.634.08147.52.1691.813.054.4143.12.1777.89.024.69140.12.2065.77.023.88148.4多发伤护理查房21辅助检验（血常规）时间WBC(109/L)RBC()Hb(g/L)NL8月4日12.612.62.462.46787810.810.86.46.48月6日18.018.03.093.0910110114.914.97.27.28月9日11.411.42.95
15、2.9594949.99.95.35.38月13日9.99.93.53.51111119.39.31.01.08月20日20.520.53.833.8310110118.418.40.50.58月27日15.515.53.773.7711711713.413.40.90.98月30日16.316.33.573.57 111 11115150.90.99月4日9.89.83.63.61051057.87.81.31.39月8日7.87.83.793.791161167.67.61.41.4多发伤护理查房22特殊检查特殊检查v 心电图心电图：入院后心电图示窦性心率：入院后心电图示窦性心率v 8月月
16、11日痰培养示日痰培养示：鲍曼复合不动杆菌：鲍曼复合不动杆菌抗感染治疗抗感染治疗：v 8月月5日日-8月月11日日比阿培南v 8月月11日日 停用停用 比阿培南，改用头孢米诺+哌拉西林/他唑巴坦v 8月月11日日痰痰培养示：培养示：金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 抗生素改用利奈唑胺v 8月月25日日血血培养示：培养示：金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌抗生素改用万古霉素多发伤护理查房23辅助检查阳性结果辅助检查阳性结果v 8月7日 （头、胸腹、盆腔）CT 示：1、颅底、左枕骨、颞顶骨骨折伴颅内积气 2、左侧肋骨骨折伴双侧创伤性湿肺，双侧胸腔积液 3、腹部B超提示右肾重度积水，肝脾及左肾未明显损伤v 8
17、月13日 胸部CT提示：两肺创伤性湿肺，双侧胸腔积液（左侧少量）v 8月15日 胸部CT提示：左侧锁骨及左侧肋骨骨折伴双侧创伤性湿肺及 双侧胸腔积液，肺部挫裂伤较前好转v 8月30日胸部彩超提示：双侧少量胸腔积液多发伤护理查房24护理诊断护理诊断首优问题首优问题中优问题中优问题次优问题次优问题气体交换受损气体交换受损有引流低效的危险有引流低效的危险意外拔管的危险意外拔管的危险有皮下气肿的危险有皮下气肿的危险营养低于机体需要量营养低于机体需要量感染的危险感染的危险皮肤黏膜完整性受损的危险皮肤黏膜完整性受损的危险语言沟通障碍语言沟通障碍自理能力缺陷自理能力缺陷进食模式的改变进食模式的改变焦虑、恐惧
18、焦虑、恐惧多发伤护理查房25P1：气体交换受损：气体交换受损：与多发性肋骨骨折致反常呼吸、气胸有关：与多发性肋骨骨折致反常呼吸、气胸有关预期目标：病人能够保持良好的呼吸状况，无呼吸困难和紫绀，动脉血气值正常I I:1.气管切开，呼吸机辅助呼吸。保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物 2.胸腔闭式引流 3.抬高床头，有利于呼吸，预防呼吸机相关性肺炎的发生 4、胸带外固定，以固定胸廓，防止出现反常呼吸 5.遵医嘱查动脉血气，观察病人缺氧状况有无改善，并根据结果及时调整呼吸机参数。观察呼吸机运转情况，及时处理报警 6.心理护理，安慰鼓励病人，稳定病人情绪，指导其调整呼吸，配合呼吸机治疗 O O 脱机带
19、氧，呼吸平稳，无胸闷气粗多发伤护理查房26P2:有引流低效的危险有引流低效的危险 与引流管受压曲折滑脱有关与引流管受压曲折滑脱有关预期目标：保持胸管引流通畅，无引流管受压曲折滑脱I I 1.妥善固定胸腔闭式引流管，并有明显标识，放置适当位置，避免受压、扭曲、折叠，定时挤压，保持引流通畅，2.密切观察引流液的量、性状、颜色及水柱波动情况，每班准确记录引流液的量3.与半卧位，翻身时动作应轻柔避免引流管的牵拉、受压、曲折，甚至滑脱4、定时更换引流瓶，并注意无菌操作5、向病人介绍置管的意义，及注意事项O 8月 26 日 患者胸引管拔除多发伤护理查房27P3:有意外拔管的危险有意外拔管的危险 与患者阵发
20、性烦躁有关与患者阵发性烦躁有关预期目标：各管道在位，无意外拔管预期目标：各管道在位，无意外拔管I:1、加强看护，详细交班、加强看护，详细交班 2、妥善固定个导管、妥善固定个导管 3、遵医嘱适当加用镇静剂的量，并观察用药后、遵医嘱适当加用镇静剂的量，并观察用药后的反应的反应O：到目前，无意外拔管：到目前，无意外拔管多发伤护理查房29P4：有皮下气肿的危险：与患者多处肋骨骨：有皮下气肿的危险：与患者多处肋骨骨折、左侧气胸有关折、左侧气胸有关预期目标预期目标:患者无皮下气肿的发生患者无皮下气肿的发生I：1.做好引流管的护理，保持引流管通畅做好引流管的护理，保持引流管通畅 2.密切观察患者胸部皮肤情况
21、，有无捻发音及气密切观察患者胸部皮肤情况，有无捻发音及气肿肿 3.观察引流口敷料渗血情况，及时报告医生观察引流口敷料渗血情况，及时报告医生O：无皮下气肿发生：无皮下气肿发生多发伤护理查房30P5：体温过高：体温过高：38.5预期目标：体温恢复正常I：v 密切监测体温，心率变化，有异常及时处理v 给予物理降温或遵医嘱用药并观察有无出现体温骤降，大量出汗致虚脱现象v 及时更换潮湿的病员服及床单位，防止其受凉 v 正确使用抗生素控制感染O:患者体温恢复正常患者体温恢复正常多发伤护理查房31P6:营养低于机体需要量营养低于机体需要量:血红蛋白血红蛋白 89 g/l预期目标：血红蛋白基本正常预期目标：血
22、红蛋白基本正常I：v合理的营养支持治疗，行肠内肠外营养的同时严密观察有无并发症的发生v遵医嘱输注白蛋白，血浆等胶体以纠正低蛋白血症v定时监测血红蛋白，蛋白食量等生化指标，随时对症处理O:9月8日血红蛋白 116 g/l多发伤护理查房32P7:进食模式的改变:鼻饲饮食I:1.合理匀速输注高蛋白高热量营养液，保持营 养液的新鲜度、适宜的温度 2.管饲前后用温开水冲洗管道，做好胃管的护理多发伤护理查房33P8：感染：感染v密切监测生命体征的变化v 加强翻身拍背，鼓励自行咳痰，防止坠积性肺炎的发生v 做各项诊疗护理时，严格无菌操作，防止交叉感染v 补充营养水分维生素，以增强机体抵抗力v 做好生活护理，
23、每日行口腔护理及尿道口护理，防止泌尿系的感染v定期查血象合理使用抗生素多发伤护理查房34护理观察要点护理观察要点v病人的体温、心率、心律、呼吸、血压、中心静病人的体温、心率、心律、呼吸、血压、中心静脉压变化情况脉压变化情况v腹部情况：腹痛，腹胀性质，有无腹膜刺激征症腹部情况：腹痛，腹胀性质，有无腹膜刺激征症状状v胸、腹腔引流情况，引流液的颜色、性质及量胸、腹腔引流情况，引流液的颜色、性质及量v病人心理状况病人心理状况v饮食、二便及睡眠情况饮食、二便及睡眠情况多发伤护理查房35如何有效排痰？如何有效排痰？v带呼吸机期间，做好吸痰护理，预防呼吸机相关带呼吸机期间，做好吸痰护理，预防呼吸机相关性肺炎
24、。性肺炎。v脱机后，可鼓励病人自行咳痰，通过翻身、叩背、脱机后，可鼓励病人自行咳痰，通过翻身、叩背、用手按压病人气管部位，嘱咐病人深呼吸并咳嗽用手按压病人气管部位，嘱咐病人深呼吸并咳嗽将痰液咳出。将痰液咳出。v可给予雾化吸入或使用稀释痰液的药物，如沐舒可给予雾化吸入或使用稀释痰液的药物，如沐舒坦、布地奈德坦、布地奈德v必要时经口鼻吸痰或支气管镜吸痰。必要时经口鼻吸痰或支气管镜吸痰。多发伤护理查房36管道护理要点管道护理要点v妥善固定，定时观察引流情况，每妥善固定，定时观察引流情况，每2小时一次，小时一次，将插管与皮肤接触处做好标记，观察是否有引流将插管与皮肤接触处做好标记，观察是否有引流管脱出
25、。管脱出。v每每2小时反复自上而下挤压引流管一次，以免引小时反复自上而下挤压引流管一次，以免引流管堵塞。流管堵塞。v发现引流突然减少，要查找原因，可嘱咐并协助发现引流突然减少，要查找原因，可嘱咐并协助病人变化体位或调整引流管位置，确保有效引流。病人变化体位或调整引流管位置，确保有效引流。v每日更换引流装置，并保持在切口平面以下，防每日更换引流装置，并保持在切口平面以下，防止逆行感染。止逆行感染。多发伤护理查房37护理效果评价护理效果评价v病人的组织灌流量是否正常，生命特征是否平稳，病人的组织灌流量是否正常，生命特征是否平稳，皮肤是否温暖，毛细血管充盈是否正常。皮肤是否温暖，毛细血管充盈是否正常
26、。v病人的恐惧与焦虑是否减轻，情绪是否稳定。病人的恐惧与焦虑是否减轻，情绪是否稳定。v病人的呼吸道是否通畅，有无呼吸困难表现。病人的呼吸道是否通畅，有无呼吸困难表现。v病人疼痛是否得到有效控制，能否配合治疗。病人疼痛是否得到有效控制，能否配合治疗。v有无并发症的发生。有无并发症的发生。多发伤护理查房38疾病转归疾病转归 v患者经过治疗与护理，病情明显好转，现存的护患者经过治疗与护理，病情明显好转，现存的护理问题已解决，潜在的护理问题未发生，效果满理问题已解决，潜在的护理问题未发生，效果满意，于意，于2012年年9月月17日出院。日出院。多发伤护理查房39基础知识教育心理社会支持指导患者避免有害理化因素健健 康康 宣宣 教教多发伤护理查房40呼吸训练 饮食指导健健 康康 宣宣 教教药物指导多发伤护理查房41L/O/G/O谢谢谢谢多发伤护理查房42
