1、导管穿刺部位护理的最佳实践 大纲穿刺部位护理的个案分析穿刺部位护理中需考虑的几个要点规范解读/最佳实践方法推荐 -SHEA,IDSA,APIC,JCI,AHA(2008)-INS(2011)-CDC(2011)SHEA:the Society for Healthcare Epidemiology of AmericaIDSA:the Infectious Disease Society of AmericaAPIC:the Association for Professionals in Infection Control and EpidemiologyJCI:the Joint miss
2、ionAHA:the American Hospital AssociationINS:Infusion Nurses SocietyCDC:Center for Disease Control and PreventionIHI:the Institute for Healthcare ImprovementCasePICC置管后使用无菌纱布伤口敷料固定导管后1个月Case穿刺部位护理问题的小结1、患者个体问题:?肿瘤患者?婴幼儿?糖尿病患者-皮肤易感?心功能不全者-出汗多?低蛋白血症/水肿-皮肤易感?过敏体质患者?2、操作及评估问题:?护理人员操作估计欠规范?操作标准的问题穿刺部位护理问题
3、的小结穿刺部位护理问题的小结3、消毒剂的问题:-操作不规范:待干?-消毒剂的浓度及储存方法4、环境温度的问题:?若汗出太多,估计会引起湿疹穿刺部位护理中需考虑的几个要点有关洗手的问题有关皮肤消毒的问题有关导管滑脱的问题有关使用透明敷料VS纱布有关透明敷料大小的问题有关潮湿环境使用透明敷料的问题最新规范解读/最佳实践方法推荐INSCenter for Disease Control疾病控制预防中心Society for HealthcareEpidemiology of America美国流行病学会Infusion Nursing Society美国输液学会Association forProf
4、essionals in InfectionControl and Epidemiology感染控制和流行病学专委会Infectious Diseases Societyof America美国传染病学会静脉输液对洗手的要求假如手没有明显污染,一般情况下强烈建议用无水洗手液洗手 (IA)在放置中心静脉导管时,戴无菌手套前洗手(IB)在放置导尿管、外周静脉导管或其他不需外科操作的侵入性导管前洗手(IB)-2002,CDC,US(四)进行无菌操作前后,处理清洁、无菌物品之前,处理污染物品之后;-医疗机构医务人员手卫生规范,中国卫生部征求意见稿,2006有关洗手的问题:洗手方法1.掌心对掌心搓揉 2
5、.手指交叉，掌心对手背搓揉 3.手指交叉，掌心对掌心搓揉 4.双手互握搓揉手指 5.拇指在掌中搓揉 6.指尖在掌心中搓揉 7必要时增加对手腕的清洗。静脉输液对洗手的要求选择高效且对皮肤刺激风险最小的洗手用品,不应选择非酒精性擦手液、在手部无明显污染;在执行无菌操作前;完成操作脱去手套后;均应用酒精性擦手液或皂液洗手护士应对洗手用品进行评估,包括洗手用品的感受/香味/皮肤刺激,以及其他皮肤护理用品如:手套/润肤露/保湿剂对消毒洗手用品的兼容性INS,2011快速(无水)手消毒剂各种检查和换药车,护士的治疗车必须配快速手消毒剂各种治疗前后必须使用快速(无水)手消毒剂-卫生部医院感染规范有关皮肤消毒
6、的问题p 消毒范围 原则:大于敷料的大小p 消毒剂的选择p 必须等消毒剂完全干燥后才能置管或粘贴敷料 (IB)皮肤消毒剂的选择p2%水溶性洗必泰,或乙醇溶剂洗必泰p2%碘酊,用酒精脱碘p10%碘伏,含1%有效碘p70%异丙醇(Isopropyl alcohol)p所有消毒剂,都必须等到完全干燥后,才进行下一步操作p新生儿不建议使用异丙醇消毒皮肤,但不管使用洗必太或碘伏进行皮肤消毒,都必须用无菌生理盐水或无菌蒸馏水脱去消毒剂-CDC,2011-INS,2011-SHEA,2008含有效碘0、5%的碘伏,直截了当涂擦注射部位皮肤2遍,待干,即可注射。静脉注射时,可用75酒精棉签脱碘。医用洗必太碘2
7、%碘酊,和75%乙醇中国卫生部消毒技术规范,2002有关导管滑脱的问题:导管的固定导管固定翼装置无菌胶带外科缝线必须是无菌的胶带或缝线绝对不能够直截了当固定在导管,一定固定在导管的活动固定翼上、定期移除以便观察穿刺部位和对皮肤损伤的监测-INS,2011CDC-CDC-导管相关血流性感染预防策略免缝设计更有利于预防CRBSI -Yamanoto AJ,et al、Sutureless securement device reduces plication of PICC、J、Vasc Interv Radiol 2001有关使用透明敷料VSVS纱布 静脉导管穿刺部位的护理:敷料的使用p 透明敷
8、料p 无菌软纱布密闭式敷料-CDC(2011),IA-INS,2011穿刺部位透明敷料的应用p 常用敷料为透明/半渗透性的聚胺酯敷料p 透明敷料有利于持续观察穿刺部位,有利于患者的活动和沐浴;不需要经常更换敷料,节约时间预防导管相关性感染的策略要点-CDC,MMWR/2002不同的需求,使用的导管各不相同,固定所需敷料不同正确的导管固定能够帮助临床促进病人的安全湿热环境/大量出汗/渗液的情况如何做好穿刺部位的护理适当加强更换敷料频率更加紧密观察穿刺部位选择更通透/粘性更强的敷料Tegaderm透明敷料家族舒适透气型-HP系列 9534HP 9536HP 9546HP特别适合高温,高湿环境适合多
9、汗患者长效持久粘性,不易卷边亲水性粘胶高湿气透过膜 HPTegaderm HP与标准型Tegaderm具有相同的基本特性-首创的框型结构-透明,透气的,防水,防菌,为半渗透性-无菌小标签纸具有相同的基本优点-持续观察穿刺部位,早期发现并发症-方便操作-持续保护穿刺部位7天不需要更换TegadermHP与标准型Tegaderm的不同之处 薄膜背衬和粘胶的配方有所不同 Tegaderm HP的湿气透过率更高 Tegaderm HP粘性更适合潮湿环境或多汗的患者,维持时间更久在潮湿环境下或关于多汗的患者,能够减少不必要的更换敷料的次数p 更换敷料时,幸免手接触污染穿刺部位敷料更换总要求敷料更换p 外
10、周静脉导管 在静脉导管更换的同时(72-96小时),更换透明敷料 -CDC,IB 透明敷料下若有纱垫,则应48小时更换、-INS,2011p中心静脉导管 透明敷料更换频率:依照敷料的材料/病人的年龄/疾病状况/本机构内的感染率/环境因素以及供应商的指导意见而定,但至多放置 7天-INS,2011敷料更换p 保持敷料干燥,清洁p 当敷料受潮、污染、卷边松脱时更换p 对大体积的敷料,假如无法进行有效的触诊和观察,应当每天更换(IB)-CDC,2011敷料更换总要求A:1012CMB:67CM中心静脉插管部位更换敷料间隔时间与感染率有紧密关系,建议ICU患者3天更换透明敷料-熊剑秋等(2004),中
11、心静脉穿刺部位敷贴护理与感染率的相关性研究,护理研究,18(12):2129-21301天3天5天p中心静脉导管 敷料面积 10cm10cm左右 更换频率能够为 1-2次/周 推荐的中心静脉敷料面积和敷料更换时间血管导管感染的监测准则p 每天对病人局部或全身 的感染症状进行有效评估:看/听/感受p 患者病历中应记录患者穿刺部位的情况-INS,2011静脉导管敷料的记录标准敷料上的标签必须含有下列内容:导管的类型/尺寸/长度,护士更换敷料的日期/时间/签名-美国静脉输液学会静脉输液实践标准,2011患者安全成本效益￥决策零容忍CVC/PICC敷料更换现状用物准备费时，费力护士操作不规范不能提供严
12、格的无菌屏障相当多的医院,每次换药时,在治疗室内各自进行用品准备.部分医院,特别是在PICC换药时,使用自己医院设计的换药包Tegaderm 中央静脉置管术换药包可以提供标准化的操作流程，严格的无菌屏障，促进病人的安全解决方案CVC-BSI Prevention Insertion Bundle预防中心静脉血流感染的集束化管理 SHEA-20081.Hand Hygiene2.Maximal Barrier Precaution3.Chlorhexidine skin antisepsis4.Optimal catheter site selection5.Daily review of li
13、ne necessity1、手卫生2、最大无菌屏障3、葡萄糖酸洗必泰皮肤消毒4、穿刺部位的选择5、每日判断导管保留的必要性Eliminating Catheter-Associated Bloodstream Infections in an Intensive Care Unit 减少ICU导管相关的血流感染Study design:Prospective cohort study in a surgical ICU、Johns Hopkins Hospital、外科ICU群组性的前瞻性研究Intervention:Jan 1998-Dec 31,2002 Staff education 人
14、员教育 Catheter insertion cart 导管穿刺车 Daily removal reminders 每天移除导管的提示 Evidence-based guideline checklist 有循证依据的核对表 Nurse empowerment 护士的授权Measurement:CVC-BSIs and guideline adherence、感染率及规范依从性Results:CVC-BSI rate decreased from 11、3 to 0 per 1,000 CVC-days、43 CVC-BSIs,8 deaths,and$1,945,922 saved、中心静脉
15、的导管相关的血流感染从千导管日11、3降到了0,据估算在这个期间有幸免了43例的中心静脉的导管相关的血流感染,幸免了8人死亡,节约了超过190万美金 Berenholtz SM et al Crit Care Med 2004;32:2014-20、穿刺部位护理套餐Site Care Bundle手部清洁使用单一包装消毒剂(最好是2%Chlorhexidine)以不缝合的方式固定管路使用透明敷料,有渗血时使用纱布敷料污染或不服贴时更换敷料肝素帽/注射接口消毒,用力摩擦所有的用品放在一换药包减少护理人员操作的步骤与过程的差异医院静脉输液标准的建立每日检视伤口足够护理人力感谢您的聆听！感谢您的聆听！
