1、异常产褥病人的护理异常产褥病人的护理素质目标素质目标能力目标能力目标知识目标知识目标1.1.能对产褥感染病人、晚期产后出血病人进行能对产褥感染病人、晚期产后出血病人进行判断、护理及健康指导判断、护理及健康指导2.2.能进行会阴擦洗、坐浴红外线烘烤等操作技术。能进行会阴擦洗、坐浴红外线烘烤等操作技术。能说产褥感染、晚期产后出血的病因、治疗能说产褥感染、晚期产后出血的病因、治疗与效果、临床表现及护理措施与效果、临床表现及护理措施培养学生语言表达能力以及沟通技巧；各角色培养学生语言表达能力以及沟通技巧；各角色之间并能很好的相互合作。能运用冬梅护理精之间并能很好的相互合作。能运用冬梅护理精神指导护理实
2、践，不断提高护理质量神指导护理实践，不断提高护理质量 教学目标教学目标异常产褥病人的护理2 第一节第一节 产褥感染的护理产褥感染的护理3【病例导入病例导入】产妇产后产妇产后1212天，发热及下腹疼痛天，发热及下腹疼痛2 2天，一直血天，一直血性恶露，前来就诊。性恶露，前来就诊。查体：查体：T T3 39.1,Bp1409.1,Bp14080mmHg80mmHg，P108P108次次/分，双乳房无红肿及压痛，下腹有压痛及分，双乳房无红肿及压痛，下腹有压痛及反跳痛。反跳痛。妇检：妇检：阴道粘膜充血，脓血性分泌物，宫颈阴道粘膜充血，脓血性分泌物，宫颈闭合，子宫闭合，子宫8cm8cm6cm6cm大小，
3、质略软，压痛大小，质略软，压痛（+），双附件触痛。），双附件触痛。异常产褥病人的护理4思考思考1、该产妇的表现是不是正常？如果不正常，表现在哪些方面？2、对该产妇怎样护理课前复习课前复习 1.1.产后判断子宫复旧因素有哪些产后判断子宫复旧因素有哪些2.2.产后重点观察哪些内容？产后重点观察哪些内容？异常产褥病人的护理5产褥感染产褥感染:是指分娩时及产褥期生殖道受到病原体感染，引起局部和全身的炎性变化。发病率约为6，是产妇死亡的四大原因之一。产褥病率产褥病率：分娩2424小时小时以后的1010日内日内口表每日测量4次，体温有2 2次达到或超过次达到或超过3838产褥病率的大部分原因是产褥感染,但
4、也包括生殖道以外的感染,例如：乳腺炎乳腺炎,上呼吸道感染上呼吸道感染,泌尿系感染泌尿系感染 异常产褥病人的护理6 易受病原感染易受病原感染厌氧菌厌氧菌 大肠杆菌大肠杆菌 链球菌链球菌 葡萄球菌葡萄球菌【病因病因】（一）诱因（一）诱因自然防御能力在妊娠期及分娩期降低抵抗力自然防御能力在妊娠期及分娩期降低抵抗力产妇伴有病理情况：贫血、产程延长、胎膜早破产妇伴有病理情况：贫血、产程延长、胎膜早破（二）病原体（二）病原体产褥感染以混合感染混合感染多见。以厌氧菌厌氧菌为主。异常产褥病人的护理7（三）感染途径（三）感染途径1 1、内源性感染、内源性感染：寄生于女性生殖道的病原体多数并不致寄生于女性生殖道的
5、病原体多数并不致病，当机体抵抗力下降、细菌数量增多、毒力增强等病，当机体抵抗力下降、细菌数量增多、毒力增强等感染因素出现时可致病。感染因素出现时可致病。2 2、外源性感染、外源性感染：由外界病原菌进入生殖道引起的感染。：由外界病原菌进入生殖道引起的感染。可由污染衣物、用具、各种手术器械及产妇妊娠后期可由污染衣物、用具、各种手术器械及产妇妊娠后期性生活等途径侵入生殖道引起感染。性生活等途径侵入生殖道引起感染。异常产褥病人的护理8【护理评估护理评估】（一）健康史（一）健康史 评估产褥感染的诱发因素，了解产妇营养状况、全身评估产褥感染的诱发因素，了解产妇营养状况、全身疾病情况。疾病情况。有无慢性疾病
6、史、体质虚弱、孕期贫血等。有无慢性疾病史、体质虚弱、孕期贫血等。评估个人卫生情况、有无妊娠晚期性生活、胎膜早破、评估个人卫生情况、有无妊娠晚期性生活、胎膜早破、产程延长、产前产后出血等。产程延长、产前产后出血等。阴道检查及其他产科手术操作中有否严格执行无菌操作阴道检查及其他产科手术操作中有否严格执行无菌操作等情况。等情况。异常产褥病人的护理9（二）身体状况（二）身体状况(1)(1)外阴伤口感染外阴伤口感染(2)2)急性阴道炎、宫颈炎急性阴道炎、宫颈炎 (3)3)急性子宫内膜炎、子宫肌炎急性子宫内膜炎、子宫肌炎（最常见）（最常见）1 1症状症状 产褥感染三大主要症产褥感染三大主要症状为状为发热、
7、疼痛和异常恶露。发热、疼痛和异常恶露。阴道炎阴道炎子宫内膜炎子宫内膜炎子宫肌炎子宫肌炎异常产褥病人的护理10（4 4）急性盆腔结缔组织炎、急性输卵）急性盆腔结缔组织炎、急性输卵管炎管炎 （5 5）急性盆腔腹膜炎及弥漫性腹膜炎）急性盆腔腹膜炎及弥漫性腹膜炎 （6 6）血栓性静脉炎）血栓性静脉炎 （7 7）脓毒血症及败血症）脓毒血症及败血症 急性盆腔炎急性盆腔炎弥漫性腹膜炎弥漫性腹膜炎盆腔血栓性静脉炎盆腔血栓性静脉炎盆腔脓肿盆腔脓肿异常产褥病人的护理112 2、体征、体征（1 1）局部感染：会阴侧切或腹部伤口触痛。）局部感染：会阴侧切或腹部伤口触痛。（2 2）子宫内膜炎、肌炎：子宫复旧差，有轻触痛
8、。）子宫内膜炎、肌炎：子宫复旧差，有轻触痛。（3 3）子宫周围结缔组织炎、盆腔腹膜炎和弥漫性腹膜炎：）子宫周围结缔组织炎、盆腔腹膜炎和弥漫性腹膜炎：下腹部一侧或两侧有明显压痛、反跳痛、肌紧张，肠下腹部一侧或两侧有明显压痛、反跳痛、肌紧张，肠鸣音减弱或消失。宫旁一侧或两侧结缔组织增厚、鸣音减弱或消失。宫旁一侧或两侧结缔组织增厚、压压痛和（或）触及炎性包块，严重者侵及整个盆腔形成痛和（或）触及炎性包块，严重者侵及整个盆腔形成“冰冻骨盆冰冻骨盆”。异常产褥病人的护理12下腹血栓性静脉炎表现下腹血栓性静脉炎表现为为下肢局部静脉可有压下肢局部静脉可有压痛或触及硬索状。痛或触及硬索状。下肢下肢水肿，皮肤发
9、白和疼痛水肿，皮肤发白和疼痛。来自胎盘剥离处的感染来自胎盘剥离处的感染性栓子经血行传播引起性栓子经血行传播引起盆腔血栓性静脉炎。盆腔血栓性静脉炎。小腿深静脉栓塞时可出现腓肠肌小腿深静脉栓塞时可出现腓肠肌及足底部疼痛和压痛。及足底部疼痛和压痛。护理评估护理评估（4 4）血栓性静脉炎）血栓性静脉炎患者多于产后患者多于产后1212周周出现反复发作寒战、高热，持续数周。出现反复发作寒战、高热，持续数周。异常产褥病人的护理13股股 白白 肿肿异常产褥病人的护理143 3、辅助检查、辅助检查（1 1）血液检查）血液检查 外周血白细胞计数增高，血沉加快。外周血白细胞计数增高，血沉加快。（2 2）后穹隆穿刺）
10、后穹隆穿刺 有脓肿在直肠子宫陷凹形成，如急有脓肿在直肠子宫陷凹形成，如急 性盆性盆腔腹膜炎时可在后穹隆穿刺取脓液并作细菌培养和药敏腔腹膜炎时可在后穹隆穿刺取脓液并作细菌培养和药敏试验。试验。（3 3）B B超、彩色多普勒超声、超、彩色多普勒超声、CTCT等对感染形成的炎性包块、等对感染形成的炎性包块、脓肿及静脉血栓做定位及定性诊断。脓肿及静脉血栓做定位及定性诊断。（4)4)分泌物或穿刺物培养和药敏试验。分泌物或穿刺物培养和药敏试验。异常产褥病人的护理15（三）心理（三）心理-社会状况社会状况 疾病对产妇生理和心理都造成一定困扰。面对疾病的影响和疾病对产妇生理和心理都造成一定困扰。面对疾病的影响
11、和新生儿的照顾双重压力可使产妇心理应对困难而产生焦虑与新生儿的照顾双重压力可使产妇心理应对困难而产生焦虑与恐慌。恐慌。丈夫与其他家庭成员的态度、经济状况和社会支持系统均可丈夫与其他家庭成员的态度、经济状况和社会支持系统均可对产妇心理造成较大影响。对产妇心理造成较大影响。异常产褥病人的护理16【护理诊断及医护合作性问题护理诊断及医护合作性问题】1.1.体温过高体温过高与感染因素的存在以及产后机体抵抗力下降有关2.2.急性疼痛急性疼痛与产褥感染有关3.3.体液不足体液不足与发热消耗，摄入降低有关4.4.营养失调营养失调：低于机体需要量与发热消耗增多，摄入量降低有关5.5.焦虑焦虑与担心疾病预后有关
12、6.6.知识缺乏：知识缺乏：缺乏预防和治疗产褥感染的相关知识异常产褥病人的护理171病人体温逐渐降至正常。2病人具备一定的疾病护理知识和技能。3病人主诉疼痛减轻至消失。4病人心态良好。【预期目标预期目标】异常产褥病人的护理18【处理与护理措施处理与护理措施】(一一)处理原则处理原则1、清除宫腔残留物；正确使用抗生素，控制感染；2、加强产妇营养、增加机体抵抗力、缓解症状。（二）护理措施（二）护理措施 1 1一般护理一般护理（1）卧床休息，采取半卧位或抬高床头半卧位或抬高床头，促进恶露引流，炎症局限，防止感染扩散。（2）保证营养的摄入，给予高蛋白、高热量、高维生素饮食；保证足够的液体摄入（3）保持
13、外阴清洁，及时更换会阴垫；用消毒液如0.1%新洁尔灭擦洗外阴，每日2次 异常产褥病人的护理19（4）病情观察：严密观察体温、脉搏，每小时测1次。若有高热可物理降温。此时应停止哺乳，并用吸奶器吸出乳汁。（5）伤口与恶露的观察 会阴伤口感染者，给予局部热敷或红外线照射，已化脓者应拆线引流，产后10天起可用1：5000高锰酸钾坐浴；盆腔脓肿可经后穹窿或腹部切开引流。观察子宫复旧子宫复旧情况，了解宫底的高度、硬度及有无压痛；观察产妇恶露情况，如恶露的量、颜色、性状、持续时间发生改变，提示有感染的可能。异常产褥病人的护理20减轻疼痛减轻疼痛向产妇解释疼痛的原因向产妇解释疼痛的原因保持外阴清洁干燥，每日保
14、持外阴清洁干燥，每日2次擦洗外阴。次擦洗外阴。水肿者，局部用水肿者，局部用50%硫酸镁湿热敷，硫酸镁湿热敷，取健侧卧位。取健侧卧位。下肢血栓性静脉炎下肢血栓性静脉炎-抬高患肢抬高患肢，局局部保暖并给予热敷部保暖并给予热敷。2 2做好症状护理做好症状护理，如高热护理、疼痛护理。体温过高超过体温过高超过3939以上者，给予物理以上者，给予物理降温，鼓励产妇多饮水。必要时遵医降温，鼓励产妇多饮水。必要时遵医嘱静脉补充液体，以维持机体水、电嘱静脉补充液体，以维持机体水、电解质平衡。解质平衡。体温过高护理体温过高护理异常产褥病人的护理21(1)清除宫腔内残留物，脓肿切开引流、取半 卧位有利于引流。(2)
15、正确使用有效抗生素。注意注意 抗生素使用间隔时间、抗生素使用间隔时间、维持血液有效浓度、维持血液有效浓度、注意注意 需氧菌与厌氧菌及耐药菌株需氧菌与厌氧菌及耐药菌株 的问题，首选广谱高效抗生素。的问题，首选广谱高效抗生素。(3)血栓性静脉炎应用大量抗生素同时应用大量抗生素同时加用肝素、尿激酶等溶栓药加用肝素、尿激酶等溶栓药3、配合医生治疗、配合医生治疗异常产褥病人的护理224、心理护理 （1）了解产妇和家属的心理状态，对于产妇及家属的疑问、焦虑与恐惧，应给予充分的解释，消除其疑问，减轻产妇因母婴分离而导致的焦虑情绪。（2）及时向产妇提供新生儿的信息，鼓励产妇与新生儿进行交流、接触，增加产妇的自
16、信心，使其更好的配合治疗。（3）改善家庭关系，发挥社会支持系统的作用。异常产褥病人的护理23有诱因用抗生素预防感染。有诱因用抗生素预防感染。5 5、预防、预防妊娠期妊娠期加强孕期保健，做好健康指导。加强孕期保健，做好健康指导。分娩期分娩期减少肛门检查的次数。减少肛门检查的次数。严格执行无菌操作。严格执行无菌操作。严密观察，防止产程延长。严密观察，防止产程延长。做好胎膜早破的护理。做好胎膜早破的护理。软产道撕裂应及时缝合。软产道撕裂应及时缝合。产褥期产褥期保持外阴清洁保持外阴清洁,加强营养。加强营养。产后产后 1010天内不宜坐浴。天内不宜坐浴。异常产褥病人的护理246 6、健康指导、健康指导
17、（1）指导产妇进食高热量、高蛋白、高维生素饮食，保证足够的液体摄入，增强机体抵抗力，纠正水、电解质失衡；（2）建立良好的个人卫生习惯，保持会阴清洁干燥，及时更换会阴垫，使用单独的便盆及会阴清洁用具；（3）采取半卧位，促进恶露引流，炎症局限，防止感染扩散，鼓励产妇早期下床活动；异常产褥病人的护理25【护理评价护理评价】经过治疗与护理，产妇是否达到：经过治疗与护理，产妇是否达到：1、产妇体温维持在正常范围。2、产妇主诉疼痛减轻或消失。3、产妇能表达焦虑，与医护人员讨论疾病，积极参与治疗、护理活动。4、产妇能叙述感染的可能原因及预防感染的措施，回复自我护理的知识、技能。异常产褥病人的护理26 第二节
18、第二节 晚期产后出血病人的护理晚期产后出血病人的护理27【病例导入病例导入】产妇产后产妇产后1212天，恶露天，恶露血性血性，1 1天前阴道出血量天前阴道出血量增多前来就诊。增多前来就诊。查体：查体：T T3 36.5,Bp1006.5,Bp10060mmHg60mmHg，P108P108次次/分，双乳房无红肿及压痛，下腹有压痛，分，双乳房无红肿及压痛，下腹有压痛，无反跳痛。无反跳痛。妇检：妇检：阴道粘膜充血，有少量血液，宫颈未阴道粘膜充血，有少量血液，宫颈未闭，子宫闭，子宫8cm8cm6cm6cm大小，质略软，压痛大小，质略软，压痛（+），双附件为触及。），双附件为触及。异常产褥病人的护理2
19、8思考思考提出问题提出问题 1 1、该产妇的表现是不是正常？如、该产妇的表现是不是正常？如果不正常，表现在哪些方面？果不正常，表现在哪些方面？2 2、对该产妇怎样护理、对该产妇怎样护理课前复习课前复习 1 1、正常产后恶露的表现怎样？、正常产后恶露的表现怎样？2 2、产后出血病因有哪些？、产后出血病因有哪些？异常产褥病人的护理29 晚期产后出血晚期产后出血（late puerperal hemorrhage)late puerperal hemorrhage)是指是指分娩分娩2424小时后，在产褥期内发生的子宫大量出血。小时后，在产褥期内发生的子宫大量出血。产后产后1 12 2周最为常见，亦有
20、延至产后周最为常见，亦有延至产后6 6周发病者。周发病者。异常产褥病人的护理301胎盘、胎膜残留：最常见 2蜕膜残留 3子宫胎盘附着面感染或复旧不全 胎盘娩出后其附着面血管即有血栓形成，继而血栓机化，出现玻璃样变，血管上皮增厚，管腔变窄、堵塞。4剖宫产术后子宫伤口裂开【病因病因】(1)切口局部因素(2)横切口选择过低或过高(3)缝合技术不当(4)切口感染 上述因素均可因肠线溶解脱落，血窦重新开放，出现大量上述因素均可因肠线溶解脱落，血窦重新开放，出现大量阴道流血，甚至引起休克。常发生在术后阴道流血，甚至引起休克。常发生在术后2 23 3周。周。异常产褥病人的护理315感染 常见子宫内膜炎，炎症
21、可引起胎盘附着面复旧不全及子宫收缩不佳，导致子宫大量出血。6其他 产后子宫滋养细胞肿瘤、子宫黏膜下肌瘤等均可引起晚期产后出血。异常产褥病人的护理32【护理评估】【护理评估】（一）健康史（一）健康史 了解产妇分娩过程，阴道流血情况。若为阴道分娩者分娩时胎盘、胎膜是否完整娩出，剖宫产术式及术后恢复情况，子宫复旧情况，恶露有无异常，既往有无子宫肌瘤史等。晚期产后出血病因常为：（二）身体状况（二）身体状况1症状症状（1 1）阴道流血阴道流血胎盘、胎膜残留表现为血性恶露持续时间延长，以后反复出血或突然大量流血。检查发现子宫复旧不全，宫口松弛，有时可触及残留组织。异常产褥病人的护理33（2 2）腹痛与发热
22、：腹痛与发热：见于合并感染者，常伴恶露量增多、有恶臭。2 2体征体征 子宫变大、变软，宫口松弛，内有血块或组子宫变大、变软，宫口松弛，内有血块或组织，伴有感染者子宫明显压痛。织，伴有感染者子宫明显压痛。蜕膜残留宫腔刮出物病理检查可见坏死蜕膜，混以纤维素、玻璃样变的蜕膜细胞和红细胞，但不见绒毛。子宫胎盘附着面感染或复旧不全表现为突然大量阴道流血，检查发现子宫大而软，宫口松弛，阴道及宫口有血块堵塞。剖宫产术后子宫伤口裂开多发生在术后23周，出现大量阴道流血，甚至引起休克。异常产褥病人的护理34（四）心理（四）心理-社会状况社会状况 反复阴道流血、发热使患者及亲属产生焦虑情绪，反复阴道流血、发热使患
23、者及亲属产生焦虑情绪，发生阴道大量流血可引起患者恐慌的心理反应。发生阴道大量流血可引起患者恐慌的心理反应。（三）辅助检查（三）辅助检查1.血常规了解贫血和感染情况。2.超声检查了解子宫大小，宫腔有无残留物及子宫切口愈合情况。3.病原体和药敏试验选择有效广谱抗生素。4.血hCG测定有助于排除胎盘残留及绒毛膜癌。5.病理检查：宫腔刮出物或切除子宫标本应送病理检查。异常产褥病人的护理35【护理诊断及医护合作性问题护理诊断及医护合作性问题】1.1.体液不足与产后出血有关体液不足与产后出血有关2.2.有感染的危险与阴道流血时间过长、侵入性操作、贫血有感染的危险与阴道流血时间过长、侵入性操作、贫血易造成感
24、染有关易造成感染有关3.3.焦虑与担心自身健康和婴儿喂养有关焦虑与担心自身健康和婴儿喂养有关4.4.潜在并发症：失血性休克潜在并发症：失血性休克【护理目标护理目标】1.1.病人出血停止病人出血停止2.2.患者无感染及其他并发症。患者无感染及其他并发症。异常产褥病人的护理36【处理与护理措施处理与护理措施】（一）处理原则（一）处理原则 根据出血原因采取相应措施，药物治疗可给予足量广谱抗生素、子宫收缩剂等；手术治疗可行刮宫术或酌情进行髂内动脉、子宫动脉结扎止血或行髂内动脉栓塞术，甚至行低位子宫次全切除术、子宫全切术。（二）护理措施（二）护理措施1 1、预防、预防（1）术前预防剖宫产时做到合理选择切
25、口，避免子宫下段横切口两侧角部撕裂及合理缝合。（2）产后应仔细检查胎盘、胎膜，如有残缺，应及时刮宫。（3）预防感染术后应用抗生素，严格无菌操作。异常产褥病人的护理373 3、配合医师进行积极救治、配合医师进行积极救治 清宫术髂内动脉结扎术介入治疗子宫切除术是一种有效的紧急止血方法 2、失血性休克病人的护理 为病人提供安静的环境，保证舒适和休息。严密观察出血征象，观察皮肤颜色、血压、脉搏。观察子宫复旧情况，有无压痛等。遵医嘱使用抗生素防治感染，遵医嘱进行输血。异常产褥病人的护理384 4、病情观察、病情观察（1）密切观察产妇的生命体征、子宫收缩、阴道流血及伤口情况；（2）督促产妇及时排空膀胱，以
26、免影响宫缩导致产后出血。（3）若持续少量或中等量流血，可给予缩宫素促进子宫收缩，减少出血，同时应用广谱抗生素及支持疗法。5 5、预防感染、预防感染（1）保持环境清洁，定期消毒；（2）保持床单位及衣物、用物清洁干燥，经常更换卫生垫，保持会阴清洁；异常产褥病人的护理39（3）遵医嘱按时、按量给予有效抗生素预防感染，常用的广谱抗生素有青霉素、头孢菌素类，待病原菌和药物敏感试验结果明确后，可选用敏感抗生素。同时，观察用药后的效果。6、心理护理、心理护理（1）护士应保持镇静的态度，做好心理疏导，使产妇保持安静，增加安全感；（2）详细向产妇和家属解释各种处理措施的目的，教会产妇放松的方法，鼓励产妇说出内心
27、感受，允许家属陪伴，提供心理支持，以缓解产妇焦虑不安的情绪。异常产褥病人的护理40（三）健康指导（三）健康指导（1）加强对阴道分娩方式的宣传，减少社会因素的影）加强对阴道分娩方式的宣传，减少社会因素的影响；响；（2）鼓励产妇进食营养丰富、易消化的饮食，多吃富）鼓励产妇进食营养丰富、易消化的饮食，多吃富含铁的食物如瘦肉、动物内脏等，少量多餐，增强含铁的食物如瘦肉、动物内脏等，少量多餐，增强机体抵抗力；机体抵抗力；（3）教会产妇有关自我保健的技巧，继续观察子宫复）教会产妇有关自我保健的技巧，继续观察子宫复旧及恶露情况，及时发现问题，以免导致严重后果。旧及恶露情况，及时发现问题，以免导致严重后果。异
28、常产褥病人的护理41【护理评价护理评价】经过治疗和护理，产妇是否达到：经过治疗和护理，产妇是否达到：生命体征恢复正常，并稳定；生命体征恢复正常，并稳定；无发热、白细胞增加等感染征象；无发热、白细胞增加等感染征象；生理、心理的舒适感加强。生理、心理的舒适感加强。异常产褥病人的护理42 第三节第三节 高危儿的护理高危儿的护理43素质目标素质目标能力目标能力目标知识目标知识目标1.1.能对能对胎儿窘迫、新生儿窒息胎儿窘迫、新生儿窒息进行判断、观察及护理进行判断、观察及护理2.2.能协助医生对急诊进行诊断及处理能协助医生对急诊进行诊断及处理能说高危围生儿病因、治疗与效果、临床表现及能说高危围生儿病因、
29、治疗与效果、临床表现及护理措施护理措施培养学生语言表达能力以及沟通技巧；各角色培养学生语言表达能力以及沟通技巧；各角色之间并能很好的相互合作。能运用冬梅护理精之间并能很好的相互合作。能运用冬梅护理精神指导护理实践，不断提高护理质量神指导护理实践，不断提高护理质量 教学目标教学目标异常产褥病人的护理44 一一 胎儿窘迫胎儿窘迫45【病例导入病例导入】王某，女，王某，女，25岁，岁，G1P0孕孕38周，自觉胎动周，自觉胎动减少一天，来医院就诊。减少一天，来医院就诊。【展开讨论展开讨论】.该孕妇发生什么？怎样诊断该孕妇发生什么？怎样诊断?2.胎儿是否正常？胎儿是否正常？异常产褥病人的护理46正常胎动
30、、胎心正常胎动、胎心率是多少，怎样率是多少，怎样监测？监测？胎儿营养供应胎儿营养供应怎样？怎样？课课 前前 提提 问问异常产褥病人的护理47 胎儿窘迫是指胎儿在宫内缺氧并伴有酸中毒缺氧并伴有酸中毒危及胎儿健康和生命的综合症。胎儿窘迫是一种综合症状，是当前剖宫产剖宫产的主要适应症之一。多数发生在临产后，但也可发生在妊娠后期。发生在临产过程者，可以是发生在妊娠后期的延续和加重。发生率：2.7%38.5%异常产褥病人的护理48【病因及病理病因及病理】1、母体因素 重要的原因是母体血液含量不足，有微小动脉供血不足（高血压、妊娠高血压疾病等）、红细胞携带氧量不足（贫血、心脏病等）、子宫的血运受阻（产程处
31、延长、急产、缩宫素使用不当等）、产前出血性疾病、创伤等。2、胎儿因素 胎儿心血管系统功能障碍、胎儿畸形，如严重的先天性心血管病、母婴血型不合引起的胎儿溶血，胎儿宫内感染等。3、脐带、胎盘因素 脐带长度异常、缠绕、打结、扭转等；胎盘功能低下、过期妊娠、胎盘发育不良、循环障碍等。（一）病因（一）病因异常产褥病人的护理49（二）病理生理（二）病理生理CO2呼吸性酸中毒交感N兴奋初期肾上腺儿茶酚胺 皮质醇分泌BP、心率 迷走N 心率血O2再次交感N兴奋心率变O2晚期无氧糖哮解丙酮酸、乳酸代谢性酸中毒羊水混有胎便脑肾肠肺异常产褥病人的护理50（一）（一）健康史：评估孕妇年龄、孕产史，有无妊娠合并症和并发
32、症；是否为多胎、有无胎儿畸形及脐带与胎盘异常；分娩过程有无产程延长或使用缩宫素不当等。【护理评估护理评估】（二）身体评估一般根据胎儿窘迫发生的速度，可以分为急性和慢性两大类。1 1急性胎儿窘迫急性胎儿窘迫 通常所说的胎儿窘迫都是指急性胎儿窘迫。主要发生在分娩期。异常产褥病人的护理51 (1)(1)胎心率的变化：胎心率的变化：胎心率是了解胎儿是否正常的一个重要的标志，胎心率的改变是急性胎儿窘迫最明显的一个临床表现。缺氧早期在无宫缩时胎心率加快，160次/分；缺氧严重时胎心率120次/分。(2)(2)胎动计数：胎动计数：急性胎儿窘迫的初期，最早表现为胎动频繁，继而变弱及次数减少，进而消失。胎动消失
33、后1228小时胎心消失。(3)(3)羊水胎粪污染：羊水胎粪污染：胎儿缺氧时，肠蠕动加快，肛门括约肌松弛，胎粪排入羊水中，使得羊水呈现浅绿色、黄绿色、进而呈现混浊棕黄色。异常产褥病人的护理52羊水胎粪污染分类：羊水胎粪污染分类：度、浅绿色度、浅绿色 度、黄绿色度、黄绿色 度、棕黄色、稠厚度、棕黄色、稠厚 (4)(4)酸中毒：破膜后，采集胎儿头皮血进行血气分析。酸中毒：破膜后，采集胎儿头皮血进行血气分析。pHpH7.207.20，（，（7.25-7.357.25-7.35）POPO2 21010mmHg mmHg（15-3015-30）PCOPCO2 2 6060mmHgmmHg （35-5535
34、-55）2 2慢性胎儿窘迫慢性胎儿窘迫 大多数发生在妊娠末期，往往延续至临产并且加重。常因胎盘功能减退引起，主要表现为胎动减少或消失、胎儿生长发育受限、羊水被胎粪污染等。异常产褥病人的护理53（三）辅助检查（三）辅助检查 1胎心电子监测 在无胎动与宫缩时，胎心率160次/分或胎心率120次/分持续10分钟以上，NST无反应型，基线变异频率5次/分，OCT频繁出现晚期减速、变异减速等。2胎盘功能检查 孕妇24小时尿雌三醇（E3）10mg/L或连续监测急骤减少3040；尿雌三醇/肌酐比值10；胎盘生乳素4mg/L提示胎盘功能下降。3胎儿头皮血气分析 血pH7.20，提示酸中毒。4羊膜镜检查 可了解
35、胎粪污染羊水程度。异常产褥病人的护理54【护理诊断及医护合作性问题护理诊断及医护合作性问题】1.气体交换受损（胎儿）与胎盘子宫的血流改变、血流中断（脐带受压）或血流速度减缓有关。2.焦虑 与胎儿宫内窘迫有关。3.预感性悲哀 与胎儿可能死亡有关。异常产褥病人的护理55应根据孕周、胎儿成熟度和窘迫程度决定处理方案。（一）治疗原则（一）治疗原则【处理与护理措施处理与护理措施】（二）护理措施（二）护理措施1 1、配合医生积极治疗、配合医生积极治疗（1 1）急性胎儿窘迫者）急性胎儿窘迫者积极寻找胎儿窘迫的胎儿窘迫的病因并排除某些疾病如心衰、贫血、呼吸困难、脐带脱垂等。及早纠正酸中毒纠正酸中毒 尽快终止妊
36、娠：异常产褥病人的护理56 宫颈尚未完全扩张，胎儿窘迫情况不严重者，左侧卧左侧卧位位，吸氧吸氧(面罩供氧，10L/分钟)2030分钟停510分钟，到第二产程时可持续吸氧。如果宫口开全，胎先露部已达坐骨棘平面以下3cm者，在吸氧吸氧的同时应尽快助产助产，经阴道娩出胎儿。（2 2）慢性胎儿窘迫者）慢性胎儿窘迫者 应针对病因，视窘迫的严重程度、窘迫的严重程度、胎儿成熟度胎儿成熟度和孕周孕周决定处理。期待疗法：能定期作产前检查者，估计胎儿的情况尚期待疗法：能定期作产前检查者，估计胎儿的情况尚可，可嘱孕妇采取可，可嘱孕妇采取左侧卧位休息，定时的休息，定时的吸氧，积极治，积极治疗孕妇的合并症，争取改善胎盘
37、的供血情况，尽量延长疗孕妇的合并症，争取改善胎盘的供血情况，尽量延长妊娠周数。妊娠周数。异常产褥病人的护理57 如果情况难以改善，已接近足月妊娠，估计胎儿娩出后生存机会极大者，可以考虑剖宫产。剖宫产。距离足月妊娠的时间越远，胎儿娩出后生存的机会越小，应把情况向家属说明，尽量保守治疗保守治疗以期延长孕周数。胎儿胎盘功能不佳者，胎儿发育必然会受到影响，所以一般预后较差。2、一般护理（1）首先孕妇应自我监测胎动，一般以每每1212小时胎动少小时胎动少于于3030次为异常。次为异常。（2）护理人员在观察产程中要做到严密观察产程的进展产程的进展、及胎心的变化胎心的变化，这是了解胎儿在宫内变化的关键。异常
38、产褥病人的护理58（3）密切观察孕妇的生命体征（4）嘱咐孕妇采取左侧卧位休息，一般采取间断吸氧，氧流量4 46 L/min6 L/min,并随时听胎心，掌握胎心的恢复情况。3 3、手术者做好术前准备、手术者做好术前准备 如果宫口开全、胎先露部已达到坐骨棘平面以下3cm者，应尽快助产娩出胎儿。作好抢救新生儿的准备4 4、心理护理、心理护理 将真实情况告知家属，同时将治疗过程及好转情况告知产妇，指导丈夫及其他家属陪伴产妇，有助于缓解其焦虑情绪 对于胎儿不幸死亡的父母亲，帮助他们使用适合自己的压力应对技巧和方法。异常产褥病人的护理59（三）健康指导（三）健康指导1、指导产前检查，教会孕妇自数胎动。2
39、、高危妊娠应酌情增加产前检查次数，有异常征象及时汇报医生并处理。3、再次妊娠时，注意监测胎动情况，发现异常及时就诊。异常产褥病人的护理60 一一 新生儿窒息的护理新生儿窒息的护理异常产褥病人的护理61【病例导入病例导入】王某，女，王某，女，25岁，岁，G1P0孕孕38周娩出一女婴，周娩出一女婴，面色青紫，面色青紫，1分钟分钟Apgar评分评分5分。分。异常产褥病人的护理62Apgar评分包括评分包括哪些项目？正常哪些项目？正常评分为多少？评分为多少？新生儿娩出后新生儿娩出后首要处理措首要处理措施是什么？施是什么？课课 前前 提提 问问异常产褥病人的护理63 新生儿窒息新生儿窒息是指在胎儿娩出后
40、是指在胎儿娩出后1 1分钟，仅有心跳而无呼分钟，仅有心跳而无呼吸或未建立规律呼吸的缺氧状态。吸或未建立规律呼吸的缺氧状态。本病是导致新本病是导致新生儿脑瘫，智力障碍等生儿脑瘫，智力障碍等神经系统后遗症神经系统后遗症和死亡的主要原因之一，国内发病率为和死亡的主要原因之一，国内发病率为5%5%10%10%。应积极抢救，精心护理，以降低新生儿死亡率及减少智应积极抢救，精心护理，以降低新生儿死亡率及减少智力障碍等远期后遗症。力障碍等远期后遗症。异常产褥病人的护理641 1母亲因素母亲因素 母亲患糖尿病、严重贫血或心、肾疾病等全身性疾患；母亲患糖尿病、严重贫血或心、肾疾病等全身性疾患；患妊娠高血压疾病、
41、胎盘异常等产科疾病；多胎妊娠；吸患妊娠高血压疾病、胎盘异常等产科疾病；多胎妊娠；吸毒、吸烟；母亲年龄毒、吸烟；母亲年龄3535岁或岁或1616岁等。岁等。【病因及病理病因及病理】2 2分娩因素分娩因素 因脐带打结、受压、绕颈、脱垂等造成脐带血流中因脐带打结、受压、绕颈、脱垂等造成脐带血流中断；难产、手术产，如高位产钳、胎头吸引等使胎儿颅断；难产、手术产，如高位产钳、胎头吸引等使胎儿颅内出血及脑部长时间受压使呼吸中枢受到损害；产程中内出血及脑部长时间受压使呼吸中枢受到损害；产程中麻醉剂、宫缩剂等使用不当。麻醉剂、宫缩剂等使用不当。异常产褥病人的护理653 3胎儿因素胎儿因素 各种高危新生儿，如早
42、产儿、小于胎龄儿、巨大儿、各种高危新生儿，如早产儿、小于胎龄儿、巨大儿、有严重先天畸形的新生儿如肺发育不良，膈疝，心脏发育有严重先天畸形的新生儿如肺发育不良，膈疝，心脏发育畸形等；以及羊水或胎粪吸入、宫内感染等所致神经系统畸形等；以及羊水或胎粪吸入、宫内感染等所致神经系统受损者。受损者。异常产褥病人的护理66【护理评估护理评估】了解本次妊娠的经过，询问分娩过程，有无产程延长、羊了解本次妊娠的经过，询问分娩过程，有无产程延长、羊水污染、脐带缠绕、胎盘早剥及孕妇用药情况等。水污染、脐带缠绕、胎盘早剥及孕妇用药情况等。（一）健康史（一）健康史根据窒息程度分轻度窒息和重度窒息，以Apgar评分为其指标
43、，分别于出生后1分钟、5分钟、10分钟进行。（二）身体状况与分类（二）身体状况与分类异常产褥病人的护理67轻度窒息（青紫型）轻度窒息（青紫型）Apgar评分评分47分分面部及全身皮肤发绀面部及全身皮肤发绀呼吸表浅或不规则呼吸表浅或不规则心跳慢而有力心跳慢而有力肌张力正常肌张力正常喉反射存在喉反射存在重度窒息（苍白型）重度窒息（苍白型）Apgar评分评分03分分皮肤苍白，口唇青紫皮肤苍白，口唇青紫无呼吸或仅有喘息样微弱呼吸无呼吸或仅有喘息样微弱呼吸心跳不规则，慢而弱心跳不规则，慢而弱（心率（心率80次次/分）分）肌张力松弛肌张力松弛喉反射消失喉反射消失（心率（心率80120次次/分）分）异常产褥
44、病人的护理68（三）辅助检查（三）辅助检查（四）心理（四）心理-社会状况社会状况 产妇神情不安，担心新生儿发生意外或留下后遗症，表产妇神情不安，担心新生儿发生意外或留下后遗症，表现出焦虑、恐惧、悲伤等心理，急切询问新生儿情况。现出焦虑、恐惧、悲伤等心理，急切询问新生儿情况。血气分析可有血气分析可有PaCO2PaCO2升高，升高，PaO2PaO2降低，降低，pHpH下降。下降。异常产褥病人的护理69【护理诊断及医护合作性问题护理诊断及医护合作性问题】（一）新生儿1、气体交换受损 与呼吸道内存在羊水、粘液有关2、清理呼吸道无效 与呼吸道肌张力降低有关3、有受伤的危险 与抢救操作、新生儿脑外伤有关4
45、、体温过低 与环境温度低及新生儿缺氧有关5、有感染的危险 有抢救操作、抵抗力降低有关（二）母亲1、预感性悲哀预感性悲哀 与预感失去孩子有关2、产后出血的可能产后出血的可能 与心理紧张影响子宫收缩有关3、恐惧 与新生儿的生命受到威胁有关异常产褥病人的护理70【处理与护理措施处理与护理措施】（一）治疗原则（一）治疗原则1.早期预测 估计胎儿出生后有窒息的危险时应做好充分准备如医生、护士、检验、药品、仪器、设备等的准备。2.争分夺秒进行复苏 按A、B、C、D、E步骤进行抢救。A.清理呼吸道；B.建立呼吸，增加通气；C.维持正常循环；D.药物治疗；E.评价。（二）护理措施（二）护理措施异常产褥病人的护
46、理711 1、配合医生处理、配合医生处理（1）清理呼吸道（A步骤）最初步骤：快速评估婴儿是否需要复苏：出生后快速评估新生儿是否为足月产，羊水是否清亮，新生儿有无呼吸或哭声，以及肌张力情况。如果这四个快速评估条件中只要有一条回答是否定的，则新生儿应进入到窒息复苏的步骤中。新生儿娩出后用预热的毯子裹住放在远红外辐射保暖台上；通过轻度仰伸颈部摆正体位；异常产褥病人的护理72清理呼吸道（先口腔后鼻腔）；擦干全身，挪走湿毛巾；给予触觉刺激，重新摆正体位。轻拍或轻弹足底轻拍或轻弹足底1 12 2次；次；轻柔摩擦新生儿背部轻柔摩擦新生儿背部2 2次。次。评价新生儿：呼吸、心率、肤色。评价新生儿：呼吸、心率、
47、肤色。异常产褥病人的护理73复苏时的正确卧位复苏时的正确卧位异常产褥病人的护理74异常产褥病人的护理75（2 2）建立呼吸（）建立呼吸（B B步骤）步骤）确认呼吸道通畅后，若每分钟心率100次，肤色红润或仅手足青紫，可观察；如果婴儿无呼吸或喘息样呼吸，心率100次/分，和（或）常压给氧后中心性发绀不缓解，应给予正压人工呼吸。正压人工呼吸的频率频率：4060次/分。正压人工呼吸有效有效的体征：心率迅速增加、面色转红和肌张力改善、听到呼吸音、看到胸廓运动。异常产褥病人的护理76 随着婴儿心率改善、肤色转红、肌张力改善，可逐步减少辅助通气的频率和压力，直到有效的自主呼吸出现。随肤色改善，逐渐减少给氧
48、，直至停氧。托背法托背法口对口人工呼吸口对口人工呼吸人工呼吸器人工呼吸器异常产褥病人的护理77（3 3）维持正常循环（）维持正常循环（C C步骤）步骤）3030秒有效人工呼吸后，如心率仍持续秒有效人工呼吸后，如心率仍持续60/60/分，应开始胸分，应开始胸外按压。外按压。胸外按压的操作：胸外按压的操作：按压按压部位：部位：为胸骨下为胸骨下1/31/3处。处。新生儿仰卧，用示、中指有节律地按压胸骨中段，每分钟在100次左右，按压深度为胸廓下陷12cm，每次按压后随即放松，按压时间与放松时间大致相同。异常产褥病人的护理78按压有效者可摸到按压有效者可摸到颈动脉和股动脉搏动颈动脉和股动脉搏动异常产褥
49、病人的护理80异常产褥病人的护理81（4 4）药物使用（）药物使用（D D步骤）步骤）在有效的在有效的3030秒正压人工呼吸及秒正压人工呼吸及3030秒胸外按压配合正压秒胸外按压配合正压人工呼吸后，心率仍人工呼吸后，心率仍6060次次/分，是给予肾上腺素的指征。分，是给予肾上腺素的指征。肾上腺素的使用：肾上腺素的使用：推荐用法推荐用法1 1：1000010000肾上腺素肾上腺素0.10.10.3ml/kg0.3ml/kg脐静脉快速脐静脉快速 推注，每隔推注，每隔3 35 5分钟可重复注入相同剂量。分钟可重复注入相同剂量。在静脉通路建立前，也可用在静脉通路建立前，也可用1 1：100001000
50、0肾上腺素肾上腺素0.30.3 1.0ml/kg 1.0ml/kg气管内滴注（只能用气管内滴注（只能用1 1次）。次）。异常产褥病人的护理82复苏过程中扩容剂的使用指征：新生儿对复苏反应不良。新生儿呈现休克（肤色苍白、脉搏微弱、持续心动过缓及循环状态无改善）。合并有胎儿失血情况的病史（如广泛的阴道出血、胎盘早剥、前置胎盘及双胎输血综合征等）。纠正酸中毒纠正酸中毒用用5%5%碳酸氢钠碳酸氢钠脐静脉缓慢注入脐静脉缓慢注入。异常产褥病人的护理83（5 5）气管插管）气管插管气管插管的指征：新生儿有羊水胎粪污染且无活力时需气管插管吸引胎粪。在数分钟气囊-面罩人工呼吸后或气囊-面罩人工呼吸无效，需改善人
