1、心力衰竭病人心力衰竭病人的护理的护理心力衰竭心力衰竭 马启蒙马启蒙 1 教学内容教学内容:1.概念概念 2.心力衰竭病因及机理心力衰竭病因及机理 3.临床表现临床表现 4.辅助检查辅助检查 5.诊断要点诊断要点 6.治疗要点治疗要点 7.护理评估护理评估 8.常用护理诊断常用护理诊断 9.护理措施及依据护理措施及依据 教学目的教学目的 1.熟悉心衰的概念、病因、诊断及治疗要点熟悉心衰的概念、病因、诊断及治疗要点 2.掌握临床表现掌握临床表现;护理诊断及护理措施护理诊断及护理措施2 3概念：各种心脏疾病导致心肌收缩力下降，心排血量减少，出现肺循环和（或）体循环静脉瘀血的临床综合征。概述临床临床类
2、型类型按发展速度分按发展速度分按发生部位分按发生部位分按有无舒缩功按有无舒缩功 能的障碍能的障碍4 慢性心力衰竭慢性心力衰竭病因病因（1 1）心肌损害）心肌损害 缺血性心肌损害缺血性心肌损害 心肌炎、心肌病心肌炎、心肌病 心肌代谢障碍性疾病心肌代谢障碍性疾病（2 2）心脏负荷过重）心脏负荷过重 前负荷过重 后负荷过重 5 2.2.诱因诱因 诱诱 因因 感染感染心律失常心律失常 过度体劳及过度体劳及 情绪激动情绪激动 妊娠与分娩妊娠与分娩血容量增加血容量增加 治疗不当治疗不当其他其他6 2、神经体液的代偿机制、神经体液的代偿机制 1）交感神经兴奋性增加）交感神经兴奋性增加 2）肾素）肾素-血管紧
3、张素系统（血管紧张素系统（RAS）激活）激活 3）体液因子的改变：）体液因子的改变：（1 1）心钠肽和脑钠肽（）心钠肽和脑钠肽（ANPANP和和BNPBNP）房压增高房压增高 ANPANP分泌增加，对抗肾上腺素、分泌增加，对抗肾上腺素、RASRAS的钠水的钠水 潴留效应。潴留效应。BNPBNP储存于心室肌内，和储存于心室肌内，和ANPANP作用相同作用相同 心衰：循环中的心衰：循环中的ANPANP和和BNPBNP降解很快，排钠、降解很快，排钠、利尿扩血管作用减弱利尿扩血管作用减弱7 （2 2）加压素（）加压素（AVPAVP）垂体分泌，抗利尿垂体分泌，抗利尿、周围血管收缩，维持血将渗透压。释放受
4、、周围血管收缩，维持血将渗透压。释放受心房牵张受体的调控，心衰时，受体敏感性心房牵张受体的调控，心衰时，受体敏感性下降，下降，AVPAVP释放不能受到相应的抑制释放不能受到相应的抑制血浆血浆AVPAVP升高，水潴留，血管收缩升高，水潴留，血管收缩 （3 3）内皮素：）内皮素：心衰时，受血管活性物（去心衰时，受血管活性物（去甲肾、血管紧张素、血栓素）影响，分泌增甲肾、血管紧张素、血栓素）影响，分泌增加加n 强烈收缩血管；细胞肥大增生，参与心脏强烈收缩血管；细胞肥大增生，参与心脏重塑重塑8 3、心肌损害与心室重构、心肌损害与心室重构 心室扩大与心室肥厚心室扩大与心室肥厚在此过程中，在此过程中，心肌
5、细胞、胞外基质、胶原纤维网等心肌细胞、胞外基质、胶原纤维网等均有相应变化，即心室重构过程。均有相应变化，即心室重构过程。最终心肌细胞变性坏死、纤维化最终心肌细胞变性坏死、纤维化-收收缩力下降、顺应性降低、重构更明显，缩力下降、顺应性降低、重构更明显，形成恶性循环，最终发展至不可逆转形成恶性循环，最终发展至不可逆转的终末阶段的终末阶段9 临床表现临床表现 1 1左心衰左心衰 呼吸困难呼吸困难 (劳力、夜间阵发、劳力、夜间阵发、端坐呼吸端坐呼吸)症状症状 咳嗽、痰、咯血咳嗽、痰、咯血 心排血量降低表现：心排血量降低表现：肾：尿少、肾功减退肾：尿少、肾功减退10 体征体征心脏：左室大心脏：左室大 H
6、RHR 心尖心尖s s3 3、P P2 2脉搏：交替脉脉搏：交替脉 肺部肺部：湿罗音：湿罗音 原有原有心脏病心脏病的的体征体征11 2 2右心衰右心衰 症状症状:体循环淤血体循环淤血胃肠道：食欲减退、胃肠道：食欲减退、恶心、呕吐、腹胀等恶心、呕吐、腹胀等 肝淤血：肝肿大和右肝淤血：肝肿大和右季肋部胀痛等季肋部胀痛等肾淤血：尿少、夜尿肾淤血：尿少、夜尿增多增多12 13颈静脉充盈或怒颈静脉充盈或怒张是右心张是右心 衰衰最早的体征最早的体征 肝肿大、肝肿大、肝颈静脉返流肝颈静脉返流征（）征（）水肿和浆膜腔积液（较晚）水肿和浆膜腔积液（较晚）原有心脏病体征、三尖瓣原有心脏病体征、三尖瓣区吹风样区吹风
7、样SM体征体征 143全心功能不全全心功能不全 4心功能分级：心功能分级：心功能心功能级级：患者有心脏病，但平时一般活动不：患者有心脏病，但平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难、心绞痛等症状。引起疲乏、心悸、呼吸困难、心绞痛等症状。心功能心功能级级：患者有心脏病，以至于体力活动轻：患者有心脏病，以至于体力活动轻度受限。休息时无自觉症状，但平时一般活动可度受限。休息时无自觉症状，但平时一般活动可出现上述症状，休息后很快缓解。出现上述症状，休息后很快缓解。心功能心功能级级：患者有心脏病，以至于体力活动明：患者有心脏病，以至于体力活动明显受限。休息时无症状，低于平时一般活动量时显受限。休息时无症状
8、，低于平时一般活动量时即可引起上述症状，休息较长时间后症状方可缓即可引起上述症状，休息较长时间后症状方可缓解。解。心功能心功能级级：患者有心脏病，不能从事任何体力：患者有心脏病，不能从事任何体力活动。休息时亦有心力衰竭症状，体力活动后加活动。休息时亦有心力衰竭症状，体力活动后加重。重。图15 16图 血液、尿液常规检查血液、尿液常规检查 X X线检查线检查 心电图心电图 超声心动图超声心动图：EFEF50%50%心心-肺吸氧运动试验肺吸氧运动试验：1 1）最大耗氧量）最大耗氧量 （VOVO2 2maxmax）正常）正常20 20 ml/(min.kg)ml/(min.kg)2 2）无氧阈值，正
9、常）无氧阈值，正常1414ml/(min.kg)ml/(min.kg)创伤性血流动力学检查创伤性血流动力学检查 放射性核素与磁共振放射性核素与磁共振 (PCWPPCWP12mmHg12mmHg、COCO：5-6L/min5-6L/min、CICI2.5L/min2.5L/min m m2 2、CVP:50-120mmHCVP:50-120mmH2 2O)O)当当PCWPPCWP18mmHg-18mmHg-肺淤血肺淤血 PCWPPCWP达达30mmHg-30mmHg-肺水肿肺水肿 实验室及其他检查实验室及其他检查17 治疗要点治疗要点1病因和诱因的治疗病因和诱因的治疗2 2减轻心脏负荷减轻心脏负
10、荷（1 1）休息）休息（2 2）饮食）饮食 （3 3）利尿剂：制剂与用法利尿剂：制剂与用法18 （4）血管扩张剂血管扩张剂 1 1）扩张小静脉，降低前负荷为主：）扩张小静脉，降低前负荷为主：硝酸甘油硝酸甘油 硝酸异山梨醇硝酸异山梨醇 2 2）同时扩张动静脉降低前后负荷：）同时扩张动静脉降低前后负荷：ACE-IACE-I、硝普钠、硝普钠19 3 3增强心排血量增强心排血量（1 1）洋地黄类药物）洋地黄类药物 制剂与用法：制剂与用法：1 1）地高辛：）地高辛：0 0.25mg,1/d,2-3h.25mg,1/d,2-3h血浓度达血浓度达 高峰高峰,4-8h,4-8h获最大效应获最大效应 2 2）毛
11、花甙丙）毛花甙丙（西地兰）：静注后（西地兰）：静注后1010minmin 起效，起效，1-21-2h h达高峰，总量达高峰，总量0 0.8-1.2mg .8-1.2mg 3 3）毒毛花甙）毒毛花甙K K:静注后静注后5 5minmin起效，起效，0 0.5-.5-1 1h h 达高峰，总量达高峰，总量0 0.5-0.75mg.5-0.75mg20 （2）非）非洋地黄类正性肌力药物洋地黄类正性肌力药物1）肾上腺能受体兴奋剂）肾上腺能受体兴奋剂 多巴胺和多巴酚丁胺多巴胺和多巴酚丁胺70年代研究出来年代研究出来用于临床，小剂量扩血管、增加心肌收缩用于临床，小剂量扩血管、增加心肌收缩力，而不增加心率，
12、主要短期用于慢性心力，而不增加心率，主要短期用于慢性心衰急性加重衰急性加重2）磷酸二酯酶抑制剂：短期用）磷酸二酯酶抑制剂：短期用 4抗肾素抗肾素-血管紧张素系统药物血管紧张素系统药物（1）血管紧张素转换酶抑制剂（）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）1）作用：）作用：21 扩血管扩血管 抑制醛固酮抑制醛固酮 抑制交感抑制交感兴奋性兴奋性 改善心室及血管重构改善心室及血管重构 2 2）制剂：）制剂：卡托普利（开博通）卡托普利（开博通）1212.5-.5-2 25mg,2/d,5mg,2/d,贝那普利（洛汀新）贝那普利（洛汀新）5-105-10mg 1/dmg 1/d 培哚普里（雅施达）培哚普里（雅
13、施达）2-4mg 1/d2-4mg 1/d（2）抗醛固酮制剂）抗醛固酮制剂螺内酯小剂量应用螺内酯小剂量应用5受体阻滞剂：受体阻滞剂：22 23护理评估护理评估病史（症状）病史（症状）评估心衰的病因诱因，病程发展评估心衰的病因诱因，病程发展经过经过心理心理-社会状况社会状况身体评估（体征）身体评估（体征）生命体征，一般状态（发绀、体生命体征，一般状态（发绀、体位）位）心肺：啰音、心脏大小、心率、心肺：啰音、心脏大小、心率、奔马律奔马律其他：肝大、水肿、胸水、腹水其他：肝大、水肿、胸水、腹水相关检查：相关检查：X线、心超、电解质、血线、心超、电解质、血气分析气分析 常用的护理诊常用的护理诊断断气体
14、交换受损（气体交换受损（impaired gas exchange）/与左心衰竭致肺淤血有关与左心衰竭致肺淤血有关体液过多（体液过多（fluid volume excess）/与右心衰竭致体静脉淤血、与右心衰竭致体静脉淤血、水钠潴留有关水钠潴留有关活动无耐力（活动无耐力（activity intolerance）/与心排血量下降有关与心排血量下降有关潜在并发症：洋地黄中毒潜在并发症：洋地黄中毒24 护理措施护理措施 1 1一般护理一般护理（1)1)休息与活动休息与活动（2)2)饮食饮食 （3)3)排便的护理排便的护理2 2、病情观察、病情观察3 3、吸氧、吸氧25 4 4、用药护理、用药护理
15、（1）洋地黄类药物：）洋地黄类药物：预防洋地黄中毒（预防洋地黄中毒（遵医嘱，监测脉搏遵医嘱，监测脉搏心律心律 心电图心电图脉搏脉搏6060次次/分或节律不规则应停药分或节律不规则应停药并告诉医生，必要时监测血清地高辛浓度）；并告诉医生，必要时监测血清地高辛浓度）；观察洋地黄中毒表现（观察洋地黄中毒表现（心脏反应，心脏反应，胃肠道反胃肠道反应、神经系统反应）；应、神经系统反应）；协助处理（协助处理（停用洋地停用洋地黄和排钾利尿剂；补充钾盐：纠正心律失常）黄和排钾利尿剂；补充钾盐：纠正心律失常）（2）利尿剂）利尿剂 遵医嘱使用利尿剂，观察用药后尿量、遵医嘱使用利尿剂，观察用药后尿量、体重变化、水肿
16、消退情况及副作用体重变化、水肿消退情况及副作用5 5、心理护理、心理护理 26 6、健康健康 指指 导导1 1积极治疗原发病和诱因积极治疗原发病和诱因2 2注意饮食注意饮食3 3合理安排活动与休息合理安排活动与休息4 4遵医嘱用药遵医嘱用药5 5教育家属给于积极支持教育家属给于积极支持6 6定期门诊随访定期门诊随访27 急性左心衰竭急性左心衰竭1 1病因：病因：（1 1）急性弥漫性心肌损害）急性弥漫性心肌损害AMIAMI，急性心肌炎急性心肌炎 （2 2）心脏排血受阻）心脏排血受阻重度二狭，左重度二狭，左房粘液瘤房粘液瘤 （3 3）严重心律失常）严重心律失常尤其快速性的尤其快速性的28 （4 4
17、）急性瓣膜口血液返流）急性瓣膜口血液返流SBESBE或心或心梗引起瓣膜穿孔，乳头肌断裂或功梗引起瓣膜穿孔，乳头肌断裂或功能不全能不全（5 5）快速或过量输液）快速或过量输液（6 6）高血压危象）高血压危象2 2机制：机制：导致左心排血量急剧下降或导致左心排血量急剧下降或充盈障碍引起肺循环压力骤然升高充盈障碍引起肺循环压力骤然升高出现急性肺水肿出现急性肺水肿 29 临床表现临床表现 症状：症状：突发严重呼吸困难，粉红色泡沫痰突发严重呼吸困难，粉红色泡沫痰 烦躁不安，伴恐慌、窒息感烦躁不安，伴恐慌、窒息感 心源性休克或心脏骤停心源性休克或心脏骤停 体征体征 ：两肺满布湿罗音和哮鸣音，第二心音亢进：
18、两肺满布湿罗音和哮鸣音，第二心音亢进 急性肺水肿的处理急性肺水肿的处理 1 1体位体位;轮流结扎四肢轮流结扎四肢 2 2吸氧吸氧 3 3迅速建立静脉通道，遵医嘱用药迅速建立静脉通道，遵医嘱用药（1 1）吗啡）吗啡（2 2）快速利尿剂）快速利尿剂30 （3 3）血管扩张剂：血压维持）血管扩张剂：血压维持100mmHg100mmHg左右左右 1 1）硝普钠：连续用药不宜超过）硝普钠：连续用药不宜超过2424h h 2 2）或硝酸甘油静滴，血压降低）或硝酸甘油静滴，血压降低-多巴胺，多巴胺，多巴酚丁胺或合用多巴酚丁胺或合用 3 3）酚托拉明）酚托拉明0.1mg/0.1mg/minmin开始，开始，5
19、-105-10minmin调整一次，最大调整一次，最大1.5-2.0mg/1.5-2.0mg/minmin（4 4）洋地黄制剂）洋地黄制剂（5 5）氨茶碱）氨茶碱31 4 4用药注意事项用药注意事项5 5监测病情、保持监测病情、保持 呼吸道通畅呼吸道通畅 6 6心理护理心理护理32 总总 结结n1、心衰的定义、心衰的定义n2、慢性心衰的病因、表现、慢性心衰的病因、表现n3、慢性心衰主要用药、慢性心衰主要用药n4、护理、护理n5、急性心衰的表现及处理措施、急性心衰的表现及处理措施33 34患者，女，患者，女，69岁，农民岁，农民心悸，胸闷心悸，胸闷8年，下肢浮肿年，下肢浮肿2年，加重伴尿少年，加
20、重伴尿少3天天患者患者8年前开始出现间断性心悸，胸闷，劳累后明显，年前开始出现间断性心悸，胸闷，劳累后明显，由于经济条件差未曾医治，症状逐年加重，由于经济条件差未曾医治，症状逐年加重，2年前开年前开始出现下肢浮肿，以下午较重，始出现下肢浮肿，以下午较重，3天前心悸胸闷加重，天前心悸胸闷加重，伴有呼吸困难，夜间不能平卧而来院伴有呼吸困难，夜间不能平卧而来院查体：查体：T、Bp正常，脉搏正常，脉搏110bpm，呼吸喘促，口唇，呼吸喘促，口唇发绀，颈静脉怒张，双肺底闻细湿罗音，心界向左发绀，颈静脉怒张，双肺底闻细湿罗音，心界向左右增大，心率右增大，心率120次分，律不齐，心尖区闻次分，律不齐，心尖区闻级吹级吹风样风样SM及隆隆样及隆隆样DM，向左腋下传导，向左腋下传导病例分析病例分析 35Q：1、写出该患者完整的诊断、写出该患者完整的诊断2、提出主要的护理诊断、提出主要的护理诊断3、制定完整的护理措施、制定完整的护理措施病例分析病例分析再见再见36
