1、心律失常风险评估和心律失常风险评估和护理对策危重症学习护理对策危重症学习班班学学 习习 重重 点点n 掌握心律失常的概念n 熟悉心律失常的病因、分类 n 掌握常见心律失常心电图特点n 掌握心律失常的风险评估与护理策略n 病例分析心律失常风险评估和护理对策危重症学习班2一、概一、概 念念v 心律失常：心律失常：由于心脏冲动的由于心脏冲动的频率、节律、起搏部位、传导频率、节律、起搏部位、传导速度速度与与激动次序激动次序的异常而使心脏活动的规律发生紊乱的异常而使心脏活动的规律发生紊乱。心律失常风险评估和护理对策危重症学习班3v 常见病因常见病因各种器质性心血管病药物中毒电解质和酸碱平衡失调植物神经功
2、能紊乱所致二、心律失常病因、分类二、心律失常病因、分类心律失常风险评估和护理对策危重症学习班4窦房阻滞窦房阻滞房内阻滞房内阻滞房室阻滞房室阻滞室内阻滞室内阻滞生理性传导障碍：干扰与房室分离生理性传导障碍：干扰与房室分离窦性心律失常窦性心律失常：停搏、过缓、过速、不齐：停搏、过缓、过速、不齐被动性：逸搏与逸搏心律被动性：逸搏与逸搏心律早搏：早搏：单个出现，房性、房室交界和室性单个出现，房性、房室交界和室性非阵发性与阵发性心动非阵发性与阵发性心动过速过速:连续连续3 3个以上，个以上，房性、房室交界性和室性房性、房室交界性和室性扑动与颤动扑动与颤动（心房、心室）（心房、心室）房室间传导途径异常：房
3、室间传导途径异常：预激综合征预激综合征激动激动起源起源异常异常激动激动传导传导异常异常异位异位心律心律主动性主动性病理性传导障碍病理性传导障碍 心律失常分类心律失常分类 心律失常风险评估和护理对策危重症学习班5简而言之分为：简而言之分为：l“乱乱”跳跳l“快快”跳跳l“慢慢”跳跳l“不不”跳跳心律失常风险评估和护理对策危重症学习班6抗心律失常药物分类抗心律失常药物分类类别类别代表药物代表药物主要作用主要作用I类类IA类类奎尼丁、普鲁卡因胺奎尼丁、普鲁卡因胺 室上性、室性心律室上性、室性心律失常失常IB类类利多卡因、利多卡因、美西律、美西律、苯妥英钠苯妥英钠 室性心律失常室性心律失常IC类类普罗
4、帕酮、氟卡尼、普罗帕酮、氟卡尼、恩卡尼恩卡尼 室上性、室性心律室上性、室性心律失常失常 II类类普萘洛尔、美托洛尔普萘洛尔、美托洛尔等等室上性心律失常室上性心律失常III类类胺碘酮、胺碘酮、溴苄溴苄 室上性、室性心律室上性、室性心律失常失常心律失常风险评估和护理对策危重症学习班7三、常见心律失常三、常见心律失常心电图特点心律失常风险评估和护理对策危重症学习班8正常心电图的基本知识正常心电图的基本知识 三波：三波：P P波、波、T T波、波、U U波波 两段：两段：PRPR段、段、STST段段 一波群：一波群：QRSQRS波群波群 两间期：两间期：PRPR间期间期、QTQT间期间期参考值0.06
5、-0.12s0.06-0.12s0.06-0.1s抬高0.05mv压低0.1mv0.36-0.44s心律失常风险评估和护理对策危重症学习班9 心电图各波段的组成心电图各波段的组成窦房结窦房结心房心房心房除极心房除极P波波房室结房室结浦肯野浦肯野纤维纤维心室肌心室肌细胞细胞房室传导时间房室传导时间PR段段QRS波群波群心室复极的缓心室复极的缓慢期与快速期慢期与快速期ST段与段与T波波心室除极心室除极左右束支左右束支窦房结房室结浦肯野纤维左右束支心律失常风险评估和护理对策危重症学习班10正常窦性心律n起源于窦房结，P波在I、II、avF、V4-V6 导联直立，avR导联倒置，P-R间期0.12-0
6、.20秒，频率60-100次/分。n心电图纸上小方格，横格为0.04s，纵格为0.1mv。n心律:健康人绝大多数时间为正常窦性心律，偶有早搏。心律失常风险评估和护理对策危重症学习班11读图四部曲读图四部曲n 一看一看轮廓轮廓 导联是否接错导联是否接错 n 二看二看快慢快慢 30:2S 30:2S 1010大格大格 60:1S 60:1S 5 5大格大格 75:0.4S 475:0.4S 4大格大格 100:0.6S 100:0.6S 3 3大格大格n 三看三看胖瘦胖瘦 QRSQRS波时限波时限n 四看四看细节细节 三波两段两间期三波两段两间期心律失常风险评估和护理对策危重症学习班12心率估算法
7、心率估算法 一个RR间期的大格数 心率 1 300 2 150 3 100 4 75 5 60 6 50 7.5 40 心律失常风险评估和护理对策危重症学习班13不同类型不同类型心律失常心律失常判别与护理判别与护理n（一）（一）缓慢缓慢性心律失常判别与护理性心律失常判别与护理n（二）（二）快速快速性心律失常判别与护理性心律失常判别与护理心律失常风险评估和护理对策危重症学习班14（一）常见（一）常见缓慢缓慢性心律失常判别性心律失常判别窦性心动过缓窦性停搏病窦综合症传导阻滞快慢综合症心律失常风险评估和护理对策危重症学习班15心律失常风险评估和护理对策危重症学习班16p 窦性窦性P P波或波或P P
8、波与波与QRSQRS波群缺如波群缺如p 出现一个较长的出现一个较长的P-PP-P间距间距p 长长P-PP-P与窦律周期不呈整倍数关系与窦律周期不呈整倍数关系心律失常风险评估和护理对策危重症学习班17心律失常风险评估和护理对策危重症学习班18度度AVBl ECG：pP-R间期大于间期大于0.20S,无无QRS波群的脱落。波群的脱落。p节律规则，心率正常节律规则，心率正常。心律失常风险评估和护理对策危重症学习班19度度I型型AVB（文氏现象）（文氏现象）l ECG：“长更长脱落”p P-R间期逐渐延长间期逐渐延长,直至直至QRS波群脱落，心房节律规则波群脱落，心房节律规则；p心室节律不规则；心室节
9、律不规则；p一般心室率较慢。一般心室率较慢。心律失常风险评估和护理对策危重症学习班20 度度II型型AVBl ECG：pP-R间期固定,可正常或延长,间歇性的QRS波群脱落节律规则，数个P波才有一个QRS波群。p心房与心室率不一样，一般心室率较慢心律失常风险评估和护理对策危重症学习班21度度AVBl ECG：“各自独立”pP-P间期相等,R-R间期相等,P波与QRS波群无关；pP波频率大于QRS波群；p一般心室率较慢。心律失常风险评估和护理对策危重症学习班22由窦房结及周围组织病变导致窦房结功能减退，产生多种心律失常的综合表现。心律失常风险评估和护理对策危重症学习班23与心动过缓相关的心脑脏器
10、供血不足的表现，如头晕、乏力、黑蒙、心绞痛等。无症状：不必治疗 有症状：安装心脏起搏器慢快综合症：安装心脏起搏器后，应用抗快速心律失常药 心律失常风险评估和护理对策危重症学习班24缓慢性缓慢性心律失常心律失常风险评估和护理对策风险评估和护理对策护理评估护理评估一般护理一般护理病情观察病情观察护理应急准备护理应急准备心律失常风险评估和护理对策危重症学习班25n 心律失常类型：度型AVB、度AVB、窦性停搏、长间隙3秒n 心室率：0.12S）提前出现，完全性代偿间歇心律失常风险评估和护理对策危重症学习班51n ECG：提前出现的提前出现的QRS-TQRS-T波群波群 前后可见逆型前后可见逆型P P
11、波，或看不见波，或看不见P P波波 多有完全性代偿间歇多有完全性代偿间歇心律失常风险评估和护理对策危重症学习班52n 临床表现：临床表现：反复短阵室速对血流动力学影响不大，临床症状不多。持续室速常伴随血流动力学障碍和心肌缺血，临床症状包括低血压、少尿、呼吸困难、严重心绞痛、晕厥、休克甚至猝死。n 治疗原则：治疗原则：（1 1）无器质性心脏病：）无器质性心脏病：非持续性室速：如无症状及晕厥，不需进行特别治疗非持续性室速：如无症状及晕厥，不需进行特别治疗。持续性室速发作：无论有无器质性心脏病，均应治疗持续性室速发作：无论有无器质性心脏病，均应治疗。（2 2）有器质性心脏病：）有器质性心脏病：非持续
12、性和持续性室速均治疗非持续性和持续性室速均治疗。心律失常风险评估和护理对策危重症学习班54治疗：治疗：终止急性发作终止急性发作 药物：利多卡因、普鲁卡因胺、胺碘酮或普罗帕酮。药物：利多卡因、普鲁卡因胺、胺碘酮或普罗帕酮。电复律电复律 洋地黄中毒所致室速，可用苯妥因钠、利多卡因。洋地黄中毒所致室速，可用苯妥因钠、利多卡因。特发性室速：可选用维拉帕米或特发性室速：可选用维拉帕米或阻滞剂静脉注射。阻滞剂静脉注射。n 预防复发预防复发 寻找及治疗诱发与维持室速的各种可逆病变，如缺血、低血压、低寻找及治疗诱发与维持室速的各种可逆病变，如缺血、低血压、低血钾、心衰。血钾、心衰。药物：可用药物：可用阻滞剂、
13、胺碘硐等阻滞剂、胺碘硐等 植入式心脏转律除颤器、导管消融植入式心脏转律除颤器、导管消融 心律失常风险评估和护理对策危重症学习班55n 临床表现：临床表现：意识丧失、抽搐、呼吸停顿，听诊心音消失，脉搏摸不到，血压测不到。若不及时治疗，几分钟内病人就会死亡。心律失常风险评估和护理对策危重症学习班56n ECG:没有P波，QRS与ST-T无从分辨。但尚有一定的波形时。节律规则，心室率150-250次/分，称心室扑动心律失常风险评估和护理对策危重症学习班57n ECG：频率达到频率达到250-500次次/分，波形及振幅均不规则，呈混乱的分，波形及振幅均不规则，呈混乱的波动时称为心室颤动（根据波形振幅的
14、大小可分为粗颤和波动时称为心室颤动（根据波形振幅的大小可分为粗颤和细颤）细颤）心律失常风险评估和护理对策危重症学习班58快速性快速性心律失常心律失常风险评估和护理对策风险评估和护理对策护理评估护理评估应急配合应急配合一般护理一般护理病情观察病情观察护理应急准备护理应急准备心律失常风险评估和护理对策危重症学习班59n 心律失常类型（频发二联律/三联律、室颤、室扑等）n 有无血流动力学障碍（血压、中心静脉压等)n 以前终止的措施n 评估电解质情况1 1、护理风险评估、护理风险评估心律失常风险评估和护理对策危重症学习班602.2.一般护理一般护理u 休息与活动休息与活动:卧床休息，卧床休息，避免采取
15、左侧卧位避免采取左侧卧位，以免加重不适感。，以免加重不适感。u 饮食护理饮食护理：摄入富含纤维素的食物，预防便秘的发生。避免饱餐及摄入富含纤维素的食物，预防便秘的发生。避免饱餐及摄入浓茶，咖啡等诱发心律失常的兴奋性食物。摄入浓茶，咖啡等诱发心律失常的兴奋性食物。u 吸氧：吸氧：根据病人心律失常类型及缺氧症状，对伴有血流动力学障碍根据病人心律失常类型及缺氧症状，对伴有血流动力学障碍出现胸闷，发绀的病人，给予低流量氧气吸入。出现胸闷，发绀的病人，给予低流量氧气吸入。u 用药护理用药护理：熟悉常用抗心律失常药物的名称及作用，遵医嘱正确使熟悉常用抗心律失常药物的名称及作用，遵医嘱正确使用抗心律失常药物
16、，用药后注意观察心电变化。用抗心律失常药物，用药后注意观察心电变化。u 心理护理：心理护理：安慰患者，减轻其焦虑感。必要时可遵医嘱用镇静剂。安慰患者，减轻其焦虑感。必要时可遵医嘱用镇静剂。心律失常风险评估和护理对策危重症学习班61n 各种心律失常的类型的识别能力各种心律失常的类型的识别能力n 危险分层能力危险分层能力n 电除颤能力电除颤能力n 常规应急准备常规应急准备3 3、护理应急准备、护理应急准备心律失常风险评估和护理对策危重症学习班62n 阵发性室上速、房颤、房扑、室速（无明显血流动力学障碍）发作时：常规应急：开放静脉通道、吸氧、监护常规应急：开放静脉通道、吸氧、监护 用药护理：用药速度
17、、反应、效果用药护理：用药速度、反应、效果 房颤时，鉴于药物和电转复都有较高的栓塞并发症的发生，应房颤时，鉴于药物和电转复都有较高的栓塞并发症的发生，应指导病人应用抗凝药的注意事项。指导病人应用抗凝药的注意事项。电复律及经导管终止的准备与护理电复律及经导管终止的准备与护理4 4、护理应急配合、护理应急配合 心律失常风险评估和护理对策危重症学习班63n 室速（伴意识丧失）、室颤发作时：准确判断准确判断基础生命支持基础生命支持持续心肺复苏至除颤持续心肺复苏至除颤边抢救边通知医生边抢救边通知医生进一步生命支持进一步生命支持n 室颤，室扑发生时：立即进行有效地胸外按压，呼叫医生和其他护士，迅速准备除颤
18、器进行立即进行有效地胸外按压，呼叫医生和其他护士，迅速准备除颤器进行非同步除颤，一般为非同步除颤，一般为360J（单相波），（单相波），200J(双相波）。双相波）。转为窦律后，遵医嘱给予胺碘酮稀释后静脉泵入。转为窦律后，遵医嘱给予胺碘酮稀释后静脉泵入。心律失常风险评估和护理对策危重症学习班64n 心率及律心率及律 严密心电监测，正确识别心律失常类型，密切关注心率的变化。做好详细、准确的护理，及时报告医生。询问患者的感觉，重视病人的主诉。n 血压血压 当患者的BP低于90/60mmHg时尤其患者出现面色苍白、脉搏细速、四肢湿冷、尿量减少等休克表现时，应立即报告医师。n 呼吸呼吸 当患者出现呼吸
19、困难时应让患者吸氧高枕卧位或者半坐位同时报告医师。n 神志神志 密切关注患者有无头晕、黑朦等症状，尤其是房颤病人要特别注意！5 5、病情观察、病情观察心律失常风险评估和护理对策危重症学习班65快速性心律失常风险评估与紧急处理流程小结心律失常风险评估和护理对策危重症学习班66评估：血压、心律失常类型、症状、以前终止的措施室上速、房扑、房颤、室速发作时室扑室颤发作时快速性心律失常发作间歇期吸氧、心理护理开放静脉通道准确判断、吸氧基础心肺复苏直至除颤抗心律失常药物的护理病情观察与心理护理药物：（监护）稀释、速度、反应电复律腔内程序刺激开放静脉通道用药护理：肾上腺素继续CPR、电除颤气道与呼吸的维护射
20、频消融术护理ICD植入术护理协助病因检查避免诱发因素术前准备健康指导心律失常风险评估和护理对策危重症学习班67初级ABCD(基础CPR和除颤）3次除颤后仍为持续或复发室速/室颤次级ABCD(进一步评价和治疗）肾上腺素1mgiv，3-5min重复或加压素40iu iv，1次再次除颤1次抗心律失常药物（胺碘酮、利多卡）镁剂（低镁）、普鲁卡因胺考虑应用碱性药物再次除颤室颤/无脉搏室速处理程序心律失常风险评估和护理对策危重症学习班68 病例分析病例分析3 3n患者，王某，70岁，为风心二狭，出现预激伴房颤，护士用西地兰静推（5分钟推完）无效时改用心律平静推，推至50mg时突然心跳停止至一直线，立即给予抢救后转为窦性。n护理总结：1、快速性心律失常药物纠正时，需在心电监护且有医生在场进行，静推药物时速度要缓慢，同时密切观察心电图变化。2、对一些长期发作的快速性心律失常，尤其是老年病人，窦房结功能差，要防止用抗心律失常药物纠正时出现窦性静止。心律失常风险评估和护理对策危重症学习班69心律失常风险评估和护理对策危重症学习班70
