1、急性前壁心肌梗死护理查房定义定义 在冠状动脉病在冠状动脉病变的基础上发生变的基础上发生冠状动脉血供急冠状动脉血供急剧减少和中断，剧减少和中断，使相应的心肌严使相应的心肌严重而持久地急性重而持久地急性缺血导致心肌坏缺血导致心肌坏死。死。定义定义 急性前壁心肌急性前壁心肌梗死是通常是左主梗死是通常是左主干或左前降支的冠干或左前降支的冠状动脉堵塞，引起状动脉堵塞，引起的急性心肌梗死。的急性心肌梗死。临床表现临床表现 先兆：多数病人发病前数多数病人发病前数天有乏力、胸部不适，活天有乏力、胸部不适，活动时心急、烦躁、心绞痛动时心急、烦躁、心绞痛等前驱症状。等前驱症状。疼痛：是最先出现的症状是最先出现的症
2、状，疼痛部位和性质与心绞，疼痛部位和性质与心绞痛相同，痛相同，休息或含用硝酸休息或含用硝酸甘油多不缓解甘油多不缓解，多有大汗，多有大汗，烦躁不安，恐惧及濒死，烦躁不安，恐惧及濒死感感。临床表现临床表现全身症状：发热，：发热，心动心动过速，血过速，血沉沉增快增快胃肠道症状：恶心，呕吐，上腹胀痛恶心，呕吐，上腹胀痛低血压和心源性休克：皮肤湿冷，脉细而：皮肤湿冷，脉细而 快快，尿量减少，面色苍白，血压下降，尿量减少，面色苍白，血压下降心力衰竭：主要是急性左心衰，呼吸困难，：主要是急性左心衰，呼吸困难，发绀，咳嗽发绀，咳嗽特征性心电图特征性心电图急性心肌梗死的心电图特征性改变急性心肌梗死的心电图特征性
3、改变ST段弓背向上抬高段弓背向上抬高T波倒置波倒置病理性病理性Q波（宽而深的波（宽而深的Q波）波）定位诊断定位诊断ST段抬高性心肌梗死的定位和范围可根据出现特征段抬高性心肌梗死的定位和范围可根据出现特征性改变的导联数来判断。性改变的导联数来判断。前间壁心肌梗死：前间壁心肌梗死：V1V3导联导联ST段抬高段抬高局限前壁心肌梗死：局限前壁心肌梗死：V3V5导联导联ST段抬高段抬高广泛前壁心肌梗死：广泛前壁心肌梗死：V1V5导联导联ST段抬高段抬高检验 心肌肌钙蛋白（特异性指标）心肌肌钙蛋白（特异性指标）肌红蛋白（出现最早）肌红蛋白（出现最早）诊断标准诊断标准典型临床表现典型临床表现特征性的心电图改
4、变特征性的心电图改变心肌酶谱的改变心肌酶谱的改变 病例导入病例导入病人基本情况病人基本情况 床号床号：c-6 姓名：王庆文姓名：王庆文 性别：男性别：男 年龄：年龄：70岁岁 诊断：冠心病诊断：冠心病 急性广泛前壁心肌梗死急性广泛前壁心肌梗死 心功能心功能1级级病病 情情 简简 介介 患者于患者于2016年年4月月6日日3时许在睡眠中突发剑突下疼痛，伴有大汗时许在睡眠中突发剑突下疼痛，伴有大汗，持续不能缓解，随之程度加重，持续不能缓解，随之程度加重，120车送至市中医院，在急诊科做车送至市中医院，在急诊科做心电图检查示：急性前壁心肌梗死，随即收住于我科急诊行冠脉造影心电图检查示：急性前壁心肌梗
5、死，随即收住于我科急诊行冠脉造影术，造影结果提示：三支病变，累及前降支、回旋支及右冠，前降支术，造影结果提示：三支病变，累及前降支、回旋支及右冠，前降支近段完全闭塞。在前降支置入近段完全闭塞。在前降支置入2枚支架。术后剑突下不适，给予抑酸枚支架。术后剑突下不适，给予抑酸等对症治疗，血压较低，给予多巴胺升压及补液治疗，化验危急值提等对症治疗，血压较低，给予多巴胺升压及补液治疗，化验危急值提示：肌红蛋白（示：肌红蛋白（1736.8ug/L);肌钙蛋白肌钙蛋白I(81.00ug/L)。病病 情情 简简 介介 术后第二日下午突发快速房颤，给予胺碘酮应用后心室率降低，术后第二日下午突发快速房颤，给予胺碘
6、酮应用后心室率降低，血压偏低，予多巴胺升压后血压平稳，之后反复出现室性心动过速于血压偏低，予多巴胺升压后血压平稳，之后反复出现室性心动过速于快速房颤交替，经多次电复律，美托洛尔注射液应用后病情平稳，恢快速房颤交替，经多次电复律，美托洛尔注射液应用后病情平稳，恢复窦性心律。复窦性心律。术后第二日晚上左心衰急性发作，给予利尿，平喘等对症治疗后术后第二日晚上左心衰急性发作，给予利尿，平喘等对症治疗后好转。之后几天反复窦性心律转为快速房颤率，急性左心衰发作，经好转。之后几天反复窦性心律转为快速房颤率，急性左心衰发作，经治疗后，目前病情平稳。治疗后，目前病情平稳。护护 理理 问问 题题 1、疼痛：与心肌
7、缺血坏死有关、疼痛：与心肌缺血坏死有关 2、活动无耐力：与氧的供需失调有关、活动无耐力：与氧的供需失调有关 3、并发症：心律失常、并发症：心律失常 心力衰竭心力衰竭 4、自理缺陷：与胸痛及卧床休息有关、自理缺陷：与胸痛及卧床休息有关 5、烦躁：与术肢制动，长期卧床有关、烦躁：与术肢制动，长期卧床有关 6、有出血的危险有出血的危险 与低分子肝素钠使用有关与低分子肝素钠使用有关护护 理理 措措 施施一、绝对卧床休息，保持病室安静，减少探视，防止交叉感染。一、绝对卧床休息，保持病室安静，减少探视，防止交叉感染。二、给予低流量持续鼻导管吸氧。二、给予低流量持续鼻导管吸氧。三、心电、血压、血氧饱和度监测
8、，密切观察心电图变化。三、心电、血压、血氧饱和度监测，密切观察心电图变化。四、生活护理：协助患者床上大小便，保持大便通畅，四、生活护理：协助患者床上大小便，保持大便通畅，3天未解大便天未解大便则应遵医嘱给予缓泻剂，避免用力排便。注意观察受压皮肤情况预防则应遵医嘱给予缓泻剂，避免用力排便。注意观察受压皮肤情况预防压疮。压疮。五、心理护理：耐心向病人解释术肢制动及严格卧床的必要性，给予五、心理护理：耐心向病人解释术肢制动及严格卧床的必要性，给予病人语言上的安慰及精神上的支持，平复病人因长期卧床而产生的焦病人语言上的安慰及精神上的支持，平复病人因长期卧床而产生的焦虑及烦躁情绪。虑及烦躁情绪。护护 理
9、理 措措 施施六、饮食：六、饮食：进易消化、低热量、低脂、低盐、高纤维素饮食，多食进易消化、低热量、低脂、低盐、高纤维素饮食，多食蔬菜、水果，不宜食用过热、辛辣及刺激性食物。忌饱餐，要少量多蔬菜、水果，不宜食用过热、辛辣及刺激性食物。忌饱餐，要少量多餐餐,避免过饱避免过饱,以免加重心脏负担。以免加重心脏负担。七、活动：穿刺右上肢桡动脉处加压包扎七、活动：穿刺右上肢桡动脉处加压包扎4-64-6小时，观察术侧穿刺处小时，观察术侧穿刺处敷料有无渗血，避免过早活动上肢，穿刺处肢体保持平直，避免弯曲敷料有无渗血，避免过早活动上肢，穿刺处肢体保持平直，避免弯曲注意观察肢体远端供血、皮肤的颜色、温度、有无疼
10、痛麻木及刺痛。注意观察肢体远端供血、皮肤的颜色、温度、有无疼痛麻木及刺痛。八、防止出血：严格遵医嘱用药，按时按量，各种医疗护理穿刺后延八、防止出血：严格遵医嘱用药，按时按量，各种医疗护理穿刺后延长局部压迫止血的时间严密监测患者的生命体征、皮肤黏膜、大便情长局部压迫止血的时间严密监测患者的生命体征、皮肤黏膜、大便情况，注意有无牙龈及消化道出血情况，注意个人卫生，保持口腔皮肤况，注意有无牙龈及消化道出血情况，注意个人卫生，保持口腔皮肤清洁。清洁。九、指导患者进行康复训练，训练中注意监测病人的血压、心率及自九、指导患者进行康复训练，训练中注意监测病人的血压、心率及自感劳累程度，如有不适，暂停运动。感
11、劳累程度，如有不适，暂停运动。急性前壁心肌梗死的并发症急性前壁心肌梗死的并发症心力衰竭心力衰竭为什么急性前壁心肌梗死易并发心力衰竭？为什么急性前壁心肌梗死易并发心力衰竭？冠脉供血关系冠脉供血关系根据冠状动脉分支的走向及分布的位置，不难推测其营养心脏的部位。根据冠状动脉分支的走向及分布的位置，不难推测其营养心脏的部位。1、右房、右室：由右冠状动脉供血。、右房、右室：由右冠状动脉供血。2、左室：其血液供应、左室：其血液供应50%来自于左前降支，主要供应左室前壁和室间隔，来自于左前降支，主要供应左室前壁和室间隔，30%来自回旋支，主要供应左室侧壁和后壁，来自回旋支，主要供应左室侧壁和后壁，20%来自
12、右冠状动脉来自右冠状动脉(右优势型右优势型)，供应范围包括左室下壁供应范围包括左室下壁(膈面膈面)、后壁和室间隔。但左优势型时这些部位由左旋、后壁和室间隔。但左优势型时这些部位由左旋支供血，均衡型时左右冠脉同时供血。支供血，均衡型时左右冠脉同时供血。3、室间隔：前上、室间隔：前上2/3由前降支供血，后下由前降支供血，后下1/3由后降支供血。由后降支供血。4、传导系统：窦房结的血液、传导系统：窦房结的血液60%由右冠状动脉供给，由右冠状动脉供给，40%由左旋支供给；房由左旋支供给；房室结的血液室结的血液90%由右冠状动脉供给，由右冠状动脉供给，10%由左旋支供给；右束支及左前分支由由左旋支供给；
13、右束支及左前分支由前降支供血，左后分支由左旋支和右冠状动脉双重供血，所以，临床上左后分前降支供血，左后分支由左旋支和右冠状动脉双重供血，所以，临床上左后分支发生传导阻滞较少见。左束支主干由前降支和右冠状动脉多源供血。支发生传导阻滞较少见。左束支主干由前降支和右冠状动脉多源供血。急性前壁心肌梗死的并发症急性前壁心肌梗死的并发症心力衰竭心力衰竭急性前壁心肌梗死的并发症急性前壁心肌梗死的并发症心力衰竭心力衰竭急性左心衰表现急性左心衰表现 如突然胸闷、气急、端坐呼吸、面色苍白、口唇发绀如突然胸闷、气急、端坐呼吸、面色苍白、口唇发绀、阵咳、咯出大量粉红色泡沫痰、严重时咯血，听诊两肺有、阵咳、咯出大量粉红
14、色泡沫痰、严重时咯血，听诊两肺有广泛湿性啰音和哮鸣音；广泛湿性啰音和哮鸣音；警惕！警惕！急性前壁心肌梗死的并发症急性前壁心肌梗死的并发症心力衰竭心力衰竭护理护理1 1、卧位：立即让患者取坐位或半坐位，两腿下垂以减少下肢静脉回流、卧位：立即让患者取坐位或半坐位，两腿下垂以减少下肢静脉回流，降低心脏前负荷，同时由于坐位时横膈下降有利于肺的换气功能。，降低心脏前负荷，同时由于坐位时横膈下降有利于肺的换气功能。2 2、吸氧：、吸氧：一般情况下可用鼻导管供氧，严重缺氧者亦可采用面罩高浓一般情况下可用鼻导管供氧，严重缺氧者亦可采用面罩高浓度、大剂量吸氧度、大剂量吸氧6-86-8升升/分，待缺氧纠正后改为常
15、规供氧。湿化瓶内加分，待缺氧纠正后改为常规供氧。湿化瓶内加2030%2030%酒精；酒精；降低肺泡内泡沫的表面张力使泡沫破裂，改善肺通气功能降低肺泡内泡沫的表面张力使泡沫破裂，改善肺通气功能。3 3、控制静脉补液速度：、控制静脉补液速度：20302030滴滴/分；分；4 4、迅速建静脉通道：保证静脉给药及及时采取血标本。尽快送检血气、迅速建静脉通道：保证静脉给药及及时采取血标本。尽快送检血气标本。标本。5 5、密切观察生命体征变化。、密切观察生命体征变化。急性前壁心肌梗死的并发症急性前壁心肌梗死的并发症心力衰竭心力衰竭药物治疗药物治疗1.吗啡：立即吗啡吗啡：立即吗啡3mg iv。吗啡不仅具有镇
16、静、解除患者焦虑状态和减吗啡不仅具有镇静、解除患者焦虑状态和减慢呼吸的作用，且能扩张静脉和动脉，从而减轻心脏前、后负荷，改善慢呼吸的作用，且能扩张静脉和动脉，从而减轻心脏前、后负荷，改善肺水肿。对高龄、哮喘、昏迷、严重肺部病变、呼吸抑制和心动过缓、肺水肿。对高龄、哮喘、昏迷、严重肺部病变、呼吸抑制和心动过缓、房室传导阻滞者则应慎用或禁用。房室传导阻滞者则应慎用或禁用。2 2、洋地黄制剂：常首选毛花苷、洋地黄制剂：常首选毛花苷C(C(西地兰西地兰)，近期无用药史者，近期无用药史者，0.40.40.6mg0.6mg稀释后缓慢静脉注射。洋地黄对压力负荷过重的心源性肺水肿治疗稀释后缓慢静脉注射。洋地黄
17、对压力负荷过重的心源性肺水肿治疗效果好，对伴有快速心房颤动的二尖瓣狭窄急性肺水肿更具救命效益。效果好，对伴有快速心房颤动的二尖瓣狭窄急性肺水肿更具救命效益。并快速型房颤或室上性心动过速所致左房衰应首选毛花苷并快速型房颤或室上性心动过速所致左房衰应首选毛花苷C C，也可酌用，也可酌用受体阻滞药受体阻滞药。急性前壁心肌梗死的并发症急性前壁心肌梗死的并发症心力衰竭心力衰竭药物治疗药物治疗3 3、利尿药：应立即选用快作用强利尿药，常用髓袢利尿药，如静注呋、利尿药：应立即选用快作用强利尿药，常用髓袢利尿药，如静注呋塞米塞米(速尿速尿)20)2040mg 40mg 以减少血容量和降低心脏前负荷。以减少血容
18、量和降低心脏前负荷。4 4、血管扩张药：简便急救治疗可先舌下含服硝酸甘油、血管扩张药：简便急救治疗可先舌下含服硝酸甘油0.5mg0.5mg，5 510min/10min/次，最多可用次，最多可用8 8 次。若疗效不明显可改为静脉滴注血管扩张药，次。若疗效不明显可改为静脉滴注血管扩张药，血管扩张剂应在足够的有效血容量前提下使用，常用制剂有硝酸甘油、血管扩张剂应在足够的有效血容量前提下使用，常用制剂有硝酸甘油、硝普钠、等。若应用血管扩张药过程中血压硝普钠、等。若应用血管扩张药过程中血压90/40mmHg(12/5.3kPa)90/40mmHg(12/5.3kPa)，可加用多巴胺以维持血压，并酌减血
19、管扩张药用量或滴速。可加用多巴胺以维持血压，并酌减血管扩张药用量或滴速。5 5、多巴胺和多巴酚丁胺：适用于急性左心衰伴低血压者，可单独使用、多巴胺和多巴酚丁胺：适用于急性左心衰伴低血压者，可单独使用或两者合用，一般应中、小剂量开始，根据需要逐渐加大用量，血压显或两者合用，一般应中、小剂量开始，根据需要逐渐加大用量，血压显著降低者可短时联合加用间羟胺著降低者可短时联合加用间羟胺(阿拉明阿拉明)，以迅速提高血压保证心、脑，以迅速提高血压保证心、脑血液灌注。血液灌注。急性前壁心肌梗死的并发症急性前壁心肌梗死的并发症心力衰竭心力衰竭预防预防1 1、及时控制或祛除心内外的感染病灶，、及时控制或祛除心内外
20、的感染病灶，2 2、迅速纠正心律失常、迅速纠正心律失常 ：当心脏病患者发生心律失常时，：当心脏病患者发生心律失常时，应迅速给予纠正，异位心律恢复至正常窦性心律，或使过缓应迅速给予纠正，异位心律恢复至正常窦性心律，或使过缓、过速的心室率控制在安全范围，以防止心衰的发生。、过速的心室率控制在安全范围，以防止心衰的发生。3 3、纠正水电解质紊乱及酸碱平衡失调。、纠正水电解质紊乱及酸碱平衡失调。5 5、避免输液过多、过快。、避免输液过多、过快。6 6、停用或慎用某些抑制心肌收缩力的药物。、停用或慎用某些抑制心肌收缩力的药物。7 7、其他、其他 避免过度劳累、情绪激动避免过度劳累、情绪激动等诱发因素等诱发因素。谢谢！
