1、 授课目标授课目标v说出说出AMI的定义的定义v描述描述AMI的临床表现和诊断的临床表现和诊断v叙述叙述AMI的治疗方法的治疗方法v叙述叙述AMI的院前急救护理措施的院前急救护理措施2 心肌梗死是在冠心肌梗死是在冠状动脉病变的状动脉病变的基础上，发生基础上，发生冠状动脉血供冠状动脉血供急剧减少或中急剧减少或中断，使相应的断，使相应的心肌严重而持心肌严重而持久地急性缺血久地急性缺血而导致心肌坏而导致心肌坏死死。（右侧冠脉阻塞）（心肌缺血区）AMI的概念的概念3 发病机制：发病机制：最基本的病因是冠状动脉粥样硬化 临床特征：临床特征：持久的胸骨后剧烈疼痛、心肌酶增高及心电图进行性改变，甚至发生心律
2、失常、休克及心力衰竭等。是冠心病的严重类型（全开放内腔）（部分开放内腔）4病理生理病理生理v粥样斑块形成粥样斑块形成v血小板聚积血小板聚积v冠状动脉痉挛冠状动脉痉挛5v 先兆先兆 临床表现临床表现发病前数日有乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状心绞痛发作较以往频繁、性质较剧、持续时间长，硝酸甘油疗效差，诱发因素不明显6 临床表现临床表现疼痛 全身 症状 胃肠 道症状 心律 失常休克心衰 症状 v 症症 状状7 临床表现临床表现疼痛：疼痛：为最早最突出的症状。持续时间较长,可达 数小时或数日,休息和含服硝酸甘油多不能缓解全身症状：全身症状：发病12天后可有发热,心动过速,白细
3、胞增高及血沉增快等,体温一般在38左右，很少超过39，持续1周左右胃肠道症状：胃肠道症状：疼痛剧烈时常伴恶心、呕吐、上腹部胀痛，及迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低，组织灌注不足等有关8室性期前收缩以室性心律失常最多，室颤是急性心肌梗死早期，特别是入院前主要的死因。前壁心肌梗死易发生室性心律失常，下壁心肌梗死易发生房室传导阻滞及窦性心动过缓。心律失常：心律失常：9休克：休克：起病后数小时至1周内发生，表现为收缩压低80mmHg，烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉搏细速、尿量减少、神志迟钝甚至昏厥心力衰竭：心力衰竭：主要为急性左心衰竭，可在起病最初几日内发生，或在疼痛、休克好转阶段发生。表现为呼
4、吸困难、咳嗽、发绀及烦躁等，重者出现肺水肿10 临床表现临床表现 心浊音界增大。心率增快或减慢；心尖区第一心音减弱；可闻及舒张期奔马律；部分病人出现心包摩擦音。血压下降。出现心律失常、休克及心力衰竭时有相应的体征v体体 征征11 乳头肌功能失调或断裂,为AMI少见的合并症，发生率1%。二尖瓣乳头肌因缺血、坏死使其收缩功能发生障碍，造成二尖瓣脱垂及关闭不全，轻者可恢复,重者可严重损害左心功能至发生急性左心功能不全，最终导致死亡 心脏破裂，在起病一周内出现，多为心室游离壁破裂，偶有室间隔破裂 栓塞，发生率1%-6%，起病一到两周出现，为左心室附壁血栓脱落所致，引起脑肾脾四肢动脉血栓 心室壁瘤，AM
5、I患者20%并发室壁瘤，多发生在梗塞后5天至3个月。较大的室壁瘤，体检时可有心脏扩大，超声心动图可见心室局部有反常运动，心电图ST段持续抬高 心肌梗死后综合征，于梗后数周或数月出现，表现为心包炎，胸膜炎或肺炎，有发热，胸痛症状 并发症并发症12（三）诊断（三）诊断心电图检查心电图检查 实验室检查实验室检查冠状动脉造影冠状动脉造影 放射性核素检查放射性核素检查超声心动图超声心动图诊断诊断13心电图特征性改心电图特征性改变变14心电图演变过程呈动态改变心电图演变过程呈动态改变 15心电图特征性改变心电图特征性改变 v 有有QQ波心肌梗死者波心肌梗死者，表现为：宽而深的Q波（病理性Q波）ST段抬高呈
6、弓背向上型 T波倒置v 在无无QQ波的心肌梗死者波的心肌梗死者中，心内膜下的心肌梗死,特点为 无病理性Q波，有普遍性ST段压低0.1mV，但aVR导联ST段抬高,或有对称性T波倒置 根据出现特征性改变的导联数来判断心肌缺血的部位 高侧壁 I，AVL 广泛前壁 V1V5 前间隔 1 3 下壁 aVF 后壁V7V916前壁梗塞前壁梗塞17侧壁梗塞侧壁梗塞18下壁梗塞下壁梗塞19实验室检查：实验室检查：肌钙蛋白（cTn）I或T 出现和增高血清心肌酶高CK ASK LDH血肌红蛋白增高20实验室检查实验室检查v起病2448小时后白细胞可增至10109/L；血沉增快。v心肌酶出现（小出现（小时）时）高峰
7、（小时）高峰（小时）消失消失（天）（天）CK46123624CK-MB36122412AST68244857dLDH244836d714d21超声心动图检查超声心动图检查了解心室各壁的运动了解心室各壁的运动情况，评估左心室梗情况，评估左心室梗塞面积，测量左心功塞面积，测量左心功能，为临床治疗和预能，为临床治疗和预后提供重要依据后提供重要依据22诊断要点：诊断要点：诊断主要依靠典型的临床表现、特征性心电诊断主要依靠典型的临床表现、特征性心电图及血清心肌酶谱检查。图及血清心肌酶谱检查。上述三项具备上述三项具备2项即可确诊。但临床表现可项即可确诊。但临床表现可不典型，故凡年龄在不典型，故凡年龄在40
8、岁以上，发生原因不明岁以上，发生原因不明的胸闷伴恶心、呕吐、出汗、心功能不全、心的胸闷伴恶心、呕吐、出汗、心功能不全、心律失常等，或原有高血压者血压突然显著下降，律失常等，或原有高血压者血压突然显著下降，应考虑应考虑AMI的可能的可能23（四）治疗（四）治疗u解除疼痛解除疼痛 u再灌注心肌再灌注心肌 u对症治疗对症治疗 u其他治疗其他治疗 治疗治疗24（四）治疗要点（四）治疗要点 哌替啶（杜冷丁）肌内注射或吗啡皮下注射。疼痛较轻者可用可待因、罂粟碱，曲马多 或再试用硝酸甘油或硝酸异山梨酯等u解除疼痛解除疼痛治疗要点治疗要点25治疗（治疗（四）治四）治疗要点疗要点u再灌注心肌再灌注心肌 冠脉介入
9、治疗溶栓治疗起病36h最多在12h内闭塞的冠状动脉再通心肌再灌注治疗要点治疗要点26溶栓治疗溶栓治疗溶栓治疗：溶栓治疗：在起病在起病6小时内使用纤溶酶激活剂溶解冠脉内的血栓。小时内使用纤溶酶激活剂溶解冠脉内的血栓。常用的药物有：常用的药物有：尿激酶尿激酶(urokinase,UK)、链激酶、链激酶(streptokinase,SK)。新。新型溶栓剂有重组组织型纤维蛋白酶原激活剂（型溶栓剂有重组组织型纤维蛋白酶原激活剂（rt-PA）。给药途径有静脉）。给药途径有静脉给药和冠脉内给药，静脉给药剂量为：给药和冠脉内给药，静脉给药剂量为：UK：150万单位万单位/30分钟内泵入。分钟内泵入。SK：75
10、150万单位万单位/3060分钟内静滴分钟内静滴。v 治疗前治疗前:询问有无活动性出血、消化性溃疡、脑血管病、近期手术、询问有无活动性出血、消化性溃疡、脑血管病、近期手术、外伤史等禁忌症，检查血小板、出凝血时间和血型外伤史等禁忌症，检查血小板、出凝血时间和血型v 治疗后：治疗后：询问胸痛有无缓解，监测心肌酶、心电图及出凝血时间；观询问胸痛有无缓解，监测心肌酶、心电图及出凝血时间；观察有无发热、皮疹等过敏现象，皮肤黏膜及内脏有无出血察有无发热、皮疹等过敏现象，皮肤黏膜及内脏有无出血v 判断溶栓治疗是否成功：判断溶栓治疗是否成功：胸痛胸痛2h2h内基本消失。内基本消失。心电图心电图STST段于段于
11、2h2h内回降大于内回降大于50%50%。2h2h内出现再灌注性心律失常。内出现再灌注性心律失常。血清血清CK-MBCK-MB酶峰值提前出现（酶峰值提前出现（14h14h内）内）27溶栓前冠脉狭窄溶栓前冠脉狭窄溶栓后冠脉再通溶栓后冠脉再通28介入治疗：冠状动脉内球囊介入治疗：冠状动脉内球囊成形成形术术（PTCA）v 经皮腔内冠状动脉成形术（经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA）是冠状动脉介入治疗的基本手段。其它）是冠状动脉介入治疗的基本手段。其它方法都是在此基础上发展起来的。方法都是在此基础上发展起来的。v 目的：目的：采用特制的球囊扩张狭窄的冠状动脉，解除其痉挛，使响应的心肌供采用特制的球囊扩张
12、狭窄的冠状动脉，解除其痉挛，使响应的心肌供血增加，缓解症状，改善心功能血增加，缓解症状，改善心功能v 术前准备：术前准备：基本及冠状动脉造影者相同。但做基本及冠状动脉造影者相同。但做PTCA患者术前应服用抗血小患者术前应服用抗血小板凝集药物，如：阿司匹林及波利维等。板凝集药物，如：阿司匹林及波利维等。v 术后处理：术后处理：坚持抗凝治疗坚持抗凝治疗，继续服用硝酸酯类和钙拮抗剂类，继续服用硝酸酯类和钙拮抗剂类，应用抗生素应用抗生素预防感染预防感染，定时观察足背动脉搏动情况，定时观察足背动脉搏动情况29冠状动脉内支架置入术（冠状动脉内支架置入术（STENTSTENT）v 其重要意义在于使许多过去曾
13、认为其重要意义在于使许多过去曾认为PTCA极为危险的复杂冠状动脉病极为危险的复杂冠状动脉病变得到治疗。变得到治疗。v 目的：目的：为防止和减少为防止和减少PTCA后急性冠状动脉闭塞和后期再狭窄后急性冠状动脉闭塞和后期再狭窄,在血管在血管病变部位植入一金属支架以保持通畅病变部位植入一金属支架以保持通畅。30冠状动脉介入治疗冠状动脉介入治疗PCIPCI前降支中段狭窄置入3.0 x13mm支架最后结果31（四）治疗要点（四）治疗要点其他治疗：如抗凝疗法，应用受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂，极化液疗法等对症治疗：消除心律失常，控制休克，治疗心力衰竭治疗要点治疗要点32消除心律失常消除
14、心律失常：心肌梗死后的室性心律失常可引起猝死,必须及时消除,首选利多卡因，发生室颤时应立即行非同步直流电除颤,发生II或IIIAVB,心室率缓慢时,应尽早使用经静脉右心室心内膜临时起搏治疗休克：治疗休克：AMI后的休克多为心源性休克,常伴有外周血管舒缩障碍或血容量不足,应使用升压药及血管扩张剂，补充血容量，纠正酸中毒.上述处理无效的情况下,应即刻行PTCA术或支架植入,使冠脉及时再通治疗心力衰竭：治疗心力衰竭：主要是治疗左心功能不全。除应用吗啡、利尿剂外，应选用血管扩张剂减轻左心室前后负荷，如心衰程度较轻，可用硝酸甘油静脉泵入；如心衰较重，可选用硝普钠。AMI发作24h内尽量避免使用洋地黄制剂
15、。血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：能改善心功能，降低心力衰竭的发生率，减少心梗后死亡率，目前已广泛应用33其其 它它 治治 疗：疗：抗凝治疗：抗凝治疗：目前多用在溶栓治疗法之后，对防止梗塞面积扩大及再梗塞有积极疗效。肝素钠12500U0.9%生理盐水500ml泵入或低分子肝素5000U皮下注射，维持凝血时间在正常的1.52 倍左右，一般抗凝疗法不超过4周。抗血小板聚集药物的使用：常用的药物有阿司匹林150300mg/d 极化治疗：极化治疗：对恢复心肌细胞膜极化状态，改善心肌收缩功能，减少心律失常有益。伴有II以上的AVB者禁用。（10%葡萄糖500ml10%氯化钾10ml25%硫酸镁20m
16、l胰岛素812U静脉滴注）-受体阻滞剂、钙通道阻滞剂：受体阻滞剂、钙通道阻滞剂：AMI早期应用-受体阻滞剂对伴有交感神经功能亢进者防止梗塞范围扩大、改善预后有利。34护理措施护理措施1234 535（一）一般护理（一）一般护理v休息及活动休息及活动 绝对卧床休息 12h 床上行肢体活动 24h病房内走动 3天 逐步增加活动45天一般护理一般护理36v 饮食护理饮食护理 在最初在最初2 23 3日应以流质为主，以后随着症状的日应以流质为主，以后随着症状的减轻而逐渐过渡到低钠、低脂、低胆固醇清淡饮食，提倡减轻而逐渐过渡到低钠、低脂、低胆固醇清淡饮食，提倡少量多餐。少量多餐。v 吸氧吸氧 鼻导管吸氧
17、，氧流量为鼻导管吸氧，氧流量为2 25L/min5L/min，以增加心肌氧的，以增加心肌氧的供应，减轻缺血和疼痛。供应，减轻缺血和疼痛。v 保持大便通畅保持大便通畅了解病人日常的排便习惯、排便次数及形态了解病人日常的排便习惯、排便次数及形态，指导病人养成每日定时排便的习惯，多食蔬菜和水果等，指导病人养成每日定时排便的习惯，多食蔬菜和水果等粗纤维食物，无糖尿病者可服用蜂蜜水；每日行腹部环形粗纤维食物，无糖尿病者可服用蜂蜜水；每日行腹部环形按摩以促进肠蠕动；遵医嘱给予缓泻剂，必要时给予甘油按摩以促进肠蠕动；遵医嘱给予缓泻剂，必要时给予甘油灌肠；嘱病人便时避免用力，以防诱发心力衰竭、肺梗死灌肠；嘱病
18、人便时避免用力，以防诱发心力衰竭、肺梗死甚至心脏骤停甚至心脏骤停（一）一般护理（一）一般护理一般护理一般护理37（二）病情观察（二）病情观察 安置病人于冠心病监护病房安置病人于冠心病监护病房(CCU)(CCU)，监测心电图、血压、呼，监测心电图、血压、呼吸、意识、皮肤黏膜色泽、心率、心律及尿量等吸、意识、皮肤黏膜色泽、心率、心律及尿量等 备好除颤器和各种急救药品备好除颤器和各种急救药品 若发现心律失常、心力衰竭和休克等早期征象应立即报告若发现心律失常、心力衰竭和休克等早期征象应立即报告医师并协助抢救医师并协助抢救（三）心理护理（三）心理护理 专人守护病人，给予心理支持。医护人员进行各项抢救操专
19、人守护病人，给予心理支持。医护人员进行各项抢救操作时，应沉着、冷静、正确和熟练，给病人以安全感协助作时，应沉着、冷静、正确和熟练，给病人以安全感协助病人和家属提高应对疾病的能力病人和家属提高应对疾病的能力38（四）用药护理（四）用药护理吗啡或哌替啶：吗啡或哌替啶：注意有无呼吸抑制、脉搏加快、血压下 降等不良反应。硝酸酯类药物硝酸酯类药物：随时监测血压变化，严格控制静脉输液 量和滴速。溶栓药物：溶栓药物：询问病人有无活动性出血、脑血管病等溶栓禁忌证，检查血常规、出凝血时间和血型；溶栓过程中应观察有无过敏反应如寒战、发 热、皮疹，低血压和出血等，严重时应立即终止治疗；用药后监测心电图、心肌酶及出凝
20、血时间。用药护理用药护理39 AMI的院前急救的院前急救 救援到来之前，患者家属应如何救援到来之前，患者家属应如何 自救？自救？（1）拨打）拨打120，尽快及急救站联系，尽快及急救站联系（2）就地平卧，双脚稍抬高，严禁搬动，因）就地平卧，双脚稍抬高，严禁搬动，因为任何搬动会增加心脏负担，增加心肌耗氧为任何搬动会增加心脏负担，增加心肌耗氧量加重心肌缺血，继而引起严重的心律失常量加重心肌缺血，继而引起严重的心律失常，甚至猝死。，甚至猝死。（3）镇静：如有家用常备药箱，立即取出硝）镇静：如有家用常备药箱，立即取出硝酸甘油片让病人含化。同时口服酸甘油片让病人含化。同时口服1-2片安定片片安定片，使病人
21、镇静下来，周围人勿大声讲话。，使病人镇静下来，周围人勿大声讲话。40 AMI的院前急救的院前急救 （4）吸氧：如有供氧条件，应立即给予吸氧）吸氧：如有供氧条件，应立即给予吸氧 （5）人工呼吸：如病人心脏突然停止跳动，）人工呼吸：如病人心脏突然停止跳动，家人勿要抱起晃动呼叫，应立即心肺复苏，家人勿要抱起晃动呼叫，应立即心肺复苏，直到医生到来。直到医生到来。41 AMI的院前急救的院前急救 院前急救护理内容：院前急救护理内容：（1）保证急救物资、药品的齐全和设备的完）保证急救物资、药品的齐全和设备的完好，接入呼救电话简明扼要询问病情，明确好，接入呼救电话简明扼要询问病情，明确患者所在位置并在患者所
22、在位置并在5min内出门，专人专职。内出门，专人专职。（2）出诊途中，联系患者家属并指导其对患）出诊途中，联系患者家属并指导其对患者进行自救治疗。者进行自救治疗。（3）到达后，快速对病情进行评估，询问家）到达后，快速对病情进行评估，询问家属患者的发病症状和原因，了解发病时间和属患者的发病症状和原因，了解发病时间和病情并监测患者生命体征，进行心电图检查病情并监测患者生命体征，进行心电图检查，观察有无病理性，观察有无病理性Q波，有无波，有无S-T断的改变，断的改变，42 AMI的院前急救的院前急救 （3）给予心电、血压、呼吸和血氧饱和度并）给予心电、血压、呼吸和血氧饱和度并观察患者的意识情况，除颤
23、仪放置合理的位观察患者的意识情况，除颤仪放置合理的位置，迅速用留置针开通静脉通道，选用粗大置，迅速用留置针开通静脉通道，选用粗大其直的肘正中静脉，便于及时给予抢救用药其直的肘正中静脉，便于及时给予抢救用药治疗。治疗。（4）送诊途中进行吸氧治疗并保持患者绝对）送诊途中进行吸氧治疗并保持患者绝对卧床处于平躺姿势，维持患者生命体征的平卧床处于平躺姿势，维持患者生命体征的平稳，给予心理护理，向患者解释病情，减轻稳，给予心理护理，向患者解释病情，减轻疼痛所带来的恐惧感和紧张感，增强患者的疼痛所带来的恐惧感和紧张感，增强患者的依从性，避免情绪激动增加心肌耗氧量而加依从性，避免情绪激动增加心肌耗氧量而加重病
24、情重病情.43 AMI的院前急救的院前急救 （5）镇静止痛：）镇静止痛：AMI患者均有心前区疼痛伴患者均有心前区疼痛伴濒死感，如不及时止痛，会加重心肌缺血。濒死感，如不及时止痛，会加重心肌缺血。应立即给予硝酸甘油应立即给予硝酸甘油0.5mg舌下含服，如不舌下含服，如不缓解可肌注杜冷丁缓解可肌注杜冷丁50100mg。44 安全转运安全转运 据文献报道，据文献报道，AMI患者转运途中发生心律失患者转运途中发生心律失常及心脏猝死者占院前死亡的常及心脏猝死者占院前死亡的10%20%,安安全转运非常重要。全转运非常重要。转运前准备：转运前准备：做好解释，取得患者合作。有的做好解释，取得患者合作。有的患者
25、经现场处理后，疼痛缓解，认为没必要患者经现场处理后，疼痛缓解，认为没必要去医院；有的患者病情危重，担心搬动有危去医院；有的患者病情危重，担心搬动有危险，对转运存在顾虑。因此，对患者及家属险，对转运存在顾虑。因此，对患者及家属做好解释工作，说明去医院进一步检查的必做好解释工作，说明去医院进一步检查的必要性，同时交代转运风险并签字。要性，同时交代转运风险并签字。45安安全全转转运运 安全转运安全转运 转运途中注意事项及监护：监测患者生命转运途中注意事项及监护：监测患者生命体征；给氧，持续心电监护，保持静脉通道体征；给氧，持续心电监护，保持静脉通道通畅。通畅。注意运输安全，救护车运行时尽量选择路注意运输安全，救护车运行时尽量选择路程近、路况好的路线，避免突然刹车，防止程近、路况好的路线，避免突然刹车，防止车辆剧烈颠簸车辆剧烈颠簸 迅速及医院急救中心联系，预报病情，迅速及医院急救中心联系，预报病情，做好抢救准备工作，开通生命绿色通道。做好抢救准备工作，开通生命绿色通道。46 AMI的院前急救的院前急救47Thank You世界触手可及世界触手可及携手共进，齐创精品工程携手共进，齐创精品工程
