1、急性有机磷农药中毒护理 有机磷农药中毒在农药中毒中最常见。有机磷农药属有机磷脂类化合物，其被吸收后，很快分布到胆碱能神经的神经突触和神经-肌肉接头部位，与胆碱酯酶结合形成磷酰化酶(中毒酶)。被抑制的胆碱酯酶(磷酰化酶)失去水解胆碱酯酶的能力，导致胆碱酯酶在突触间隙大量积聚。积聚的胆碱酯酶对胆碱受体产生过度的激动，导致中枢和外周强烈的胆碱效应，即出现有机磷中毒的症状和体征。急性有机磷农药中毒护理2 有机磷农药可通过呼吸道.消化道及皮肤粘膜接触而进入体内。有机磷农药一般经皮肤中毒者26 h出现中毒症状，经口服发病急促，可在10 min2 h内发病。其典型症状和体征主要有：流涎、大汗、瞳孔缩小和肌颤
2、。根据出现的中毒症状和体征以及全血胆碱酯酶活力测定，一般分为轻、中、重度。急性有机磷农药中毒护理3 轻度中毒主要出现轻度毒蕈碱样症状和中枢症状。表现为：头痛、头晕、流涎、出汗、恶心、呕吐、腹痛和无力等。全血胆碱酯酶活力下降到正常值的50%70%。中度中毒在毒蕈样碱症状和中枢症状加重的同时，出现较明显的烟碱样症状。表现为：多汗、呕吐、腹泻、轻度缩瞳、视力模糊、胸闷、气短、乏力、表情淡漠和出现肌颤，步态蹒跚等。全血胆碱酯酶活力下降正常值的30%50%。重度中毒在上述症状进一步加重，中枢症状更为突出。表现为神志不清或昏迷，有的可出现抽搐、大汗淋漓、瞳孔极度缩小、全身肌颤、两肺出现啰音、呼吸困难、心跳
3、减慢、心律失常、血压下降、大小便失禁等。全血胆碱酯酶活力下降到正常值的30%以下。急性有机磷农药中毒护理4 急性重度有机磷中毒是临床常见的急症。多数患者病情凶险，变化迅速，若处理不及时容易引起死亡。我国每年发生人数约57万人，死亡率达10%以上。急性重度有机磷农药中毒必须及早 积极彻底洗胃，合理、有效地应用解毒剂及复能剂，同时进行密切观察与护理。重度有机磷中毒患者能否有效迅速地清除体内毒物，及时足量、持续、有效地应用解毒剂和胆碱酶复能剂是抢救的关键。系统的内科治疗可提高急性重度有机磷中毒患者治愈率，降低死亡率及并发症发生率，严密的病情观察及护理是抢救成功的关键。急性有机磷农药中毒护理5 1.急
4、救与护理 1.1.基本生命支持 急性重度有机磷中毒患者入院时即出现呼吸循环衰竭。首先应该给予基本的生命支持，维持血压、呼吸，才能赢得进一步治疗的时间。有机磷中毒患者呼吸道分泌物较多，应及时清理呼吸道分泌物，开放气道，保持呼吸道通畅，才能有效地改善通气，同时给予氧气吸入46 L/min，纠正缺氧症状。迅速建立两路稳妥的静脉通路，保证能及时给予静脉注射阿托品、解磷定及其他抢救药物。急性有机磷农药中毒护理6 1.2 维持基本生命 同时应尽早彻底清除胃肠道毒药 因此无论患者服毒时间长短均应洗胃。常见的洗胃液有2碳酸氢钠、1 5000高锰酸钾液、生理盐水和清水等。敌百虫中毒禁用碳酸氢钠，因其遇碱会变成毒
5、性更强的敌敌畏。高锰酸钾可使1605、乐果氧化后毒性更强。在紧急情况下毒物性质难以肯定时，应用大量清水或生理盐水。洗胃液要掌握适宜的温度，以3035为宜，过高过低均可加重患者病情及不适。急性有机磷农药中毒护理7 无论患者服毒时间长短均应洗胃。因有机磷口服后，一部分残留在胃黏膜皱襞内，毒物经肝肠循环后可重新入胃，毒性会增加，故主张口服中毒一律洗胃。洗胃是治疗急性重度有机磷中毒的关键.而快速和有效地插入胃管又是实施洗胃的关键 .清醒患者多能够配合插管，在患者做吞咽动作的同时将胃管插入。有报道插管时，嘱患者口含温开水连同胃管一起插入，不仅增加了一次插入率，还增加了患者的舒适度，减少了并发症。还有报道
6、则在插入胃管57cm达咽喉部时喂患者温水，借助其正常吞咽动作时，迅速将胃管插入。可以减少胃管误入气管的机会，减少窒息和吸入性肺炎的发生。急性有机磷农药中毒护理8 经鼻腔插管近年来越来越多的学者报道 使用经鼻腔插管的方法。对于清醒患者，先由一侧鼻孔插入，如遇阻力可改换另外一侧鼻孔插入，至咽喉部时，嘱合作的患者作吞咽动作，迅速将胃管插入至所需长度。昏迷或不合作的患者，头向后仰，当胃管插入15cm（会厌部）时，托起患者头部，使下颌靠近胸骨柄，然后徐徐插入至所需长度。他们认为经鼻插管洗胃有如下优点：（1）清醒患者很少引起恶性呕吐；（2）口腔分泌物明显减少；（3）胃管相对容易固定；（4）不需要护士用手专
7、门固定胃管和牙垫，减轻了劳动强度；（5）洗胃过程中，医护人员可以和患者进行语言的沟通交流；（6）可以采取强行洗胃；（7）可以较长时间留管。急性有机磷农药中毒护理9 1.3胃管插入的长度一般胃管插入的长度为4555cm，但这个长度仅达贲门下或胃体部，不能完全到达胃底部，不能完全冲洗出胃内毒物。采用插入4070cm的方法，有研究认为上提到40cm处可吸出食管中下段黏膜上的毒物，下移到70cm处胃管顶端达胃窦部，胃管侧孔全在胃内，洗胃液流出通畅，缩短洗胃时间，对胃黏膜损伤明显减少。急性有机磷农药中毒护理10 1.4洗胃时的体位多数学者认为应采用左侧卧位.对于清醒患者，患者自感不适时，可以变换体位。在
8、洗胃过程中血压稳定时方可不断变化体位.洗胃时注意经常适度压力逆时针按揉胃部，使附着在胃壁上的毒物容易与洗胃液混合而吸出。按揉胃部避免冲击式按压，避免在机器“进胃”时按压；对于昏迷患者，应当经常观察患者口腔分泌物的情况，及时更改体位解除或减少对气道的干扰，避免分泌物过多阻塞气道。要有预见性的准备抢救，如有呼吸衰竭，要及时使用气管插管机械通气。如有患者躁动，应使用约束带，以防坠床。还有学者采用头低脚高左侧卧位，认为胃大弯位于左侧，水流方向与其一直，能充分稀疏胃壁上的毒物，使洗胃更彻底。急性有机磷农药中毒护理11 1.5洗胃的次数与方法有报道留管后每812h再用洗胃机冲洗1次，每次10001500m
9、l，一般保留2448h拔管的方法，经与非留管组的对照性研究，前者在阿托品化量、阿托品化时间和住院时间方面明显少于后者；对反跳、中间综合征、死亡数的影响方面，前者也有明显优势。还有报道在常规洗胃后，留置胃管，再注入生理盐水，接负压器引流，每4h用农药速测卡定性测定，阳性者再洗胃，直至阴性为止。经与常规洗胃对照，差异明显。认为间断反复洗胃联合胃肠负压引流可以及时、有效地清除胃肠道毒物，提高抢救成功率，降低死亡率，缩短住院时间。急性有机磷农药中毒护理12 2.解毒剂的应用护理 2.1抗胆碱药物：阿托品是有机磷农药中毒的特效解毒剂，能阻断乙酰胆碱对交感神经的作用，控制毒蕈碱样症状和中枢神经系统症状，解
10、除平滑肌痉挛，抑制气管腺体分泌利于呼吸道通畅，防止肺水肿。给药应在洗胃同一时间，应早期、足量、反复使用，以达到“阿托品化”，收到最大疗效而避免中毒的原则。静脉推注阿托品是抢救有机磷农药中毒的重要措施。传统的阿托品给药方式为510min静脉推注阿托品510mg，直至阿托品化 。其弊端是护理工作量大，准确性差。同时静脉推注给药可造成瞬间血药浓度过高，患者容易发生阿托品过量表现，干扰对病情的判断。因此，近年来国内众多学者使用微量泵给药的方法注射阿托品，使用时分为静脉推注和维持两个阶段，分别根据医嘱调节输液泵速度，经与对照组比较，治疗组无阿托品中毒或过量表现，抢救成功率明显提高。其最大优点是节约医疗资
11、源，减少工作强度，提高治疗精度，避免误治疗.急性有机磷农药中毒护理14 阿托品化的指征：2.1.1瞳孔较前散大并不再缩小（d=5mm）；2.1.2颜面潮红，皮肤干燥，口干，腺体分泌减少。2.1.3肺部湿啰音显著减少或消失；2.1.4意识障碍减轻或昏迷者开始苏醒，轻度烦躁不安；急性有机磷农药中毒护理15 2.1.5 心率达120140次/min，四肢末梢由冷变暖。一般在1.56h之间达阿托品化。阿托品化时阿托品剂量已接近正常，在观察阿托品化的同时要特别注意阿托品中毒的表现，如果高热达40，无汗脉搏大于160次/min，烦躁不安，甚至出现狂躁、谵妄、幻觉等精神症状，瞳孔明显散大，对光反射迟钝或消失
12、，应警惕阿托品中毒，及时报告医生予以处理。还要详细记录用药时间和剂量，防止因剂量不足致病情反复，而影响预后。其弊端是护理工作量大，准确性差。同时静脉推注给药可造成瞬间血药浓度过高，患者容易发生阿托品过量表现，干扰对病情的判断。因此，近年来国内众多学者使用微量泵给药的方法注射阿托品，使用时分为静脉推注和维持两个阶段，分别根据医嘱调节输液泵速度，经与对照组比较，治疗组无阿托品中毒或过量表现，抢救成功率明显提高。其最大优点是节约医疗资源，减少工作强度，提高治疗精度，避免耽误治疗.急性有机磷农药中毒护理16 2.2胆碱酯酶复活剂：常选用解磷定、氯磷定。此类药物可使抑制的胆碱酯酶恢复活性，缓解烟碱样症状
13、，消除肌纤维颤动，促使昏迷患者苏醒。解磷定应与阿托品同时应用，大剂量时有口苦、咽痛、恶心、乏力、视力模糊、复视、头痛、头晕、血压增高等不良反应。剂量过大可使神经肌肉接头失去极化，引起暂时性呼吸抑制反应。注意观察外漏时可刺激组织，解磷定忌与碱性药物配伍，因其能分解为剧毒的氰化物。使用原则是：尽早给药、重复给药、首次足量。使用解毒剂要慎重，防止发生“反跳”和外周呼吸肌麻痹。一旦发生“反跳”，需用大量解毒剂，所用阿托品量比反跳前大5倍，且减量要慢。一旦发生呼吸肌麻痹，多在短时间内发生呼吸停止，如不及时给予有效的呼吸支持，将迅速出现心搏骤停，故依病情在继续解毒的基础上，早期气管插管或气管切开，给予呼吸
14、机辅助呼吸是抢救成功的关键。急性有机磷农药中毒护理17 3.基础护理 3.1 静脉通路的护理 在抢救和洗胃的同时迅速建立两条稳妥的静脉通道。均采用一次性静脉留置针，及时按医嘱补液，根据药物性质调节输液速度，防止发生心衰和肺水肿，详细记录出入量，注意观察穿刺部位的反应，及时处理，每日更换输液管。急性有机磷农药中毒护理18 3.2 皮肤护理 中毒患者常多汗，保持皮肤清洁，及时擦干汗液，及时更换床单.在洗胃过程中若患者呕吐物污染衣物、床单或皮肤，应及时清理、清洗，以防止再吸收中毒。昏迷者每2 h翻身一次，并按摩受压处，防止压疮发生。急性有机磷农药中毒护理19 3.3 口腔护理 每日常规口腔护理2次，
15、定时用生理盐水湿润口腔，嘴唇、口唇起皮、干裂时可涂石蜡油或香油，保护干裂嘴唇。口唇起皮不可撕掉，剪以防出血感染必要时用小刀剪去。急性有机磷农药中毒护理20 3.4 排泄护理 导尿者每日进行2次尿道口护理，保持引流管通畅，进行间歇性引流夹管，防止尿液逆流，每日更换引流袋。便秘者可给予缓泻剂或灌肠，注意观察大便的颜色、量及性质。急性有机磷农药中毒护理21 3.5 饮食护理 一般禁食13天。有机磷农药中毒反跳与进食时间具有相关性，中毒48h以后进食较合理，对于乐果、对硫磷等半衰期较长的毒物应适当延长禁食时间，最好72h后进食。早期宜进高热量、高维生素宜消化的食物，不宜进食高蛋白、高脂肪、高糖类食物，
16、量由少到多，由流质、半流质逐渐过渡到普食，昏迷者可给予鼻饲流食，每日15003 000 ml。急性有机磷农药中毒护理22 3.6 安全护理 对有意识障碍者要注意保护，防止坠床或拔除各种导管，对情绪低落，行为反常者注意保护，防止再次发生意外。急性有机磷农药中毒护理23 3.7 心理护理 急性有机磷农药中毒患者多有各种原因的隐情，患者治疗期间房内各种机器及自身病情危重而使氛围紧张，使其产生强烈的复杂的恐惧心理对治疗不配合，或畏惧洗胃。因此，正确的心理疏导是必要的。要介绍清楚各种治疗的必要性和重要性，使患者在短期内达到心理顺应状态；鼓励患者倾诉，为患者隐私保密；勤与患者沟通，以热情真诚的态度和精湛细致的医护技术及无微不至的生活照顾，取得患者的信赖，建立良好的护患关系。鼓励家属及朋友多给予关心和抚慰，创造和谐的生活环境，使患者体会到人世间的温情，使患者恢复重新生活的信心和勇气。急性有机磷农药中毒护理24 谢谢大家！谢谢大家！急性有机磷农药中毒护理25互动题1.本文中提到的胃管插入的长度是：急性有机磷农药中毒护理26 2.常见的洗胃液有哪些？急性有机磷农药中毒护理27
