1、慢性心力衰竭慢性心力衰竭 治疗与护理新进展治疗与护理新进展 904区区 莫秋鹃莫秋鹃概述慢性心衰(CHF)是一种以呼吸困难，无力，和液体潴留为主要表现的复杂的临床综合征。它是由于任何原因的初始心肌损伤（如心肌梗死，心肌病，血液动力学负荷过重，炎症等），激活神经内分泌，引起心肌结构和功能的变化，最后导致心室泵血和（或）充盈功能低下。慢性心力衰竭病因慢性心力衰竭病因 原发性心肌损害原发性心肌损害 缺血性心肌损害 心肌炎和心肌病 心肌代谢障碍性疾病 心脏负荷过重心脏负荷过重 容量负荷过重 压力负荷过重 慢性心力衰竭诱因慢性心力衰竭诱因感染心律失常血容量增加情绪激动或过劳药物使用不当并发其他疾病或原有
2、心脏疾病加重诊断心衰的常规检查胸片是心衰初步诊断的重要部分 心脏超声是现在的“金标准”（仍不能完全解决急性呼吸困难的鉴别问题）到目前为止，由美国和欧洲心脏病协会推荐使用的BNP或NT-proBNP是唯一用于诊断心力衰竭的实验室检测指标胸片、心脏超声和BNP/NT-proBNP检测是诊断心衰的三大常规 级，日常活动无心衰症状；级，日常活动出现心衰症状（呼吸困难、乏力）级，低于日常活动出现心衰症状；级，在休息时出现心衰症状。反映左室收缩功能的LVEF与心功能分级症状并非完全一致。1928年美国纽约心脏病学会（NYHA）分级 心力衰竭新的分类方法2001年年12月月,在美国心脏病学会在美国心脏病学会
3、/美国心脏协会美国心脏协会(ACC/AHA)制定的成人慢性心力衰竭制定的成人慢性心力衰竭(CHF)的治的治疗指南中疗指南中,首次提出了一种新的心力衰竭分期法首次提出了一种新的心力衰竭分期法 按按疾病的发生发展过程疾病的发生发展过程,将心力衰竭分为将心力衰竭分为A、B、C和和D共共4个阶段个阶段 新分期方法是对传统的心力衰竭新分期方法是对传统的心力衰竭NYHA分级的分级的补补充充,而不是替代而不是替代 此分期法患者只能向更高一级发展或缓慢此分期法患者只能向更高一级发展或缓慢/停止发停止发展展 心力衰竭新的分类方法A期期:发生心力衰竭的高危患者。即仅存在发生心力衰竭的高危患者。即仅存在心衰危险因素
4、，但尚无结构性心脏病，无心衰危险因素，但尚无结构性心脏病，无心衰症状心衰症状 B期期:存在心脏结构的异常但无心衰症状存在心脏结构的异常但无心衰症状C期期:有结构性心脏病并有或曾有心衰症状有结构性心脏病并有或曾有心衰症状D D期期:难治性终末期心力衰竭患者难治性终末期心力衰竭患者Adapted from Dzau V,Braunwald E.Am Heart J.1991;121:1244-1263.A A心功能不全的程度判断心功能不全的程度判断：NYHA心功能分级：心功能分级：、级；级；6分钟步行实验：规定的时间内的步行分钟步行实验：规定的时间内的步行距离。意义在于评价运动耐量、预后。距离。意
5、义在于评价运动耐量、预后。6分钟距离分钟距离150m 属于重度属于重度 150425m属于中度属于中度 426550m属于轻度属于轻度90年代-2001年：修复心肌的生物学性质 90年代后，由于逐步认识到心肌重塑引起的心肌结构和功能改变是心 衰发生发展的机制，而神经激素-细胞因子系统激活对心肌重塑起重要的促发作用，心肌损伤又进一步激活神经激素-细胞因子，如此形成恶性循环。因此阻滞神经内分泌激素激活，阻断心肌重塑的恶性循环是心衰治疗的关键，从而使心衰治疗的观念有了根本性转变。即从短期的血液动力学/药理学措施转变为长期的、修复性策略，目的是改变衰竭心脏的生物学性质2001年-目前及将来：逆转心肌异
6、常 虽然药物治疗可防止心衰进展，但任何措施 都不能使坏死的心肌细胞再生，而心肌细胞丧 失是心功能走向失代偿的根本原因。对于终末 期心衰患者，神经内分泌抑制剂的逆转作用是 极其有限的。进一步改善病人预后，要寄希望 于干细胞治疗。慢性心衰治疗原则慢性心衰治疗原则可改善心力衰竭预后的药物1.血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)2.血管紧张素血管紧张素II受体阻滞剂受体阻滞剂(ARB)3.受体阻滞剂受体阻滞剂4.醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂 经临床试验证实经临床试验证实,能够改善心力衰竭患者的预后能够改善心力衰竭患者的预后,即降低死亡率、心血即降低死亡率、心血管事件发生率以及因
7、心力衰竭的再住院率。管事件发生率以及因心力衰竭的再住院率。可改善心力衰竭症状及能长期应用的药物利尿剂洋地黄类一利尿剂一利尿剂（一）利尿剂应用要点1.利尿剂是惟一能充分控制心衰患者液体潴留的药物，是标准治疗中必不可少的组成部分。2.所有心衰患者有或原先有过液体潴留者，均应给予利尿剂。3.利尿剂必需最早应用。因利尿剂缓解症状最迅速,数小时或数天内即可发挥作用,而ACEI、受体阻滞剂需数周或数月。4.利尿剂应与ACEI和受体阻滞剂联合应用。5.襻利尿剂应作为首选。噻嗪类仅适用于轻度液体潴留、伴高血压和肾功能正常的心衰患者.利尿剂抵抗轻度心衰患者即使小剂量利尿剂也反应良好。心衰进展和恶化时常需加大利尿
8、剂剂量，最终则再大的剂量也无反应，即出现利尿剂抵抗。可用以下方法克服：静脉应用利尿剂，如呋塞米静脉注射40 mg，继以持续静脉滴注（1040 mg/h）；2种或2种以上利尿剂联合使用；应用增加肾血流的药物，如短期应用小剂量的多巴胺100250g/min。不良反应1电解质丢失：低钾、低镁、低钠血症，而诱发心律紊乱。并用ACEI，保钾利尿剂特别是醛固酮受体拮抗剂螺内酯常能预防钾盐、镁盐的丢失。2神经内分泌的激活：利尿剂的使用可激活内源性神经内分泌系统，特别是RAAS。利尿剂应与ACEI以及受体阻滞剂联合应用。3低血压和氮质血症：可降低血压，损伤肾功能，但低血压和氮质血症也可能是心衰恶化的表现。可以
9、用多巴胺。二二 血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂公认是治疗心衰的基石和首选。能降低死亡率。所有患者，包括 B、C、D各个阶段和NYHA各级患者，都必须使用ACEI，且需终身，除非有禁忌证或不能耐受;A人群可用预防心衰。医生患者都应坚信：应用的主要目的是减少死亡和住院，症状改善出现慢，即使症状改善不显著，仍可减少疾病进展。早期可能出现一些不良反应，一般不影响长期应用。ACEI在心衰的应用要点全部CHF患者必须应用ACEI，除非有禁忌证或不能耐受，ACEI需终身应用。一般与利尿剂合用，如无液体潴留亦可单独应用，一般不需补钾。合用受体阻滞剂有协同作用。合用阿司匹林无不良作用，对CHD患者
10、利大于弊。ACEI禁忌证：对ACEI曾有致命性不良反应，如曾有严重血管性水肿、无尿性肾功能衰竭或妊娠须绝对禁用。慎用情况：双侧肾动脉狭窄；血肌酐水平显著升高。高血钾症(5.5 mmol/L)。低血压(收缩压90 mmHg)，需经其他处理，待血流动力学稳定后再决定是否应用ACEI。左室流出道梗阻，如主动脉瓣狭窄，梗阻性肥厚型心肌病等。干咳发生率较高。三三受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂用于心衰治疗具有独特的生物学机制，开辟了心衰治疗的新时代。机制:1.抑制心脏和血管重构 2.拮抗儿茶酚胺对心肌的毒性作用 3.消除儿茶酚胺对外周血管的损害 4.上调心肌受体 5.减慢心率，减少心肌耗氧量，抗心律失常，
11、降低心源性猝死的危险 6.部分受体阻滞剂具有抗氧化作用，清除氧自由基 受体阻滞剂应用要点适用于所有NYHA、级病情稳定患者，以及部分级心衰患者在病情稳定（4天内未静脉用药，已无液体潴留并体重恒定）后，严密监护下由专科医师指导应用。且需终身使用，除非有禁忌证或不能耐受。应在利尿剂和ACEI的基础上加用受体阻滞剂。应用低或中等剂量ACEI时即可及早加用受体阻滞剂，既易于使临床状况稳定，又能早期发挥受体阻滞剂降低猝死的作用和两药的协同作用。禁忌证：（1)支气管痉挛性疾病、心动过缓（心率60次/分）、度及以上房室阻滞（除非已按装起搏器），均不能应用。（2)心衰患者有明显液体潴留，需大量利尿者，暂时不能
12、应用，应先利尿，达到干体重后再开始应用。不能应用于“抢救”急性左心衰。四四洋地黄洋地黄地高辛在心衰的应用要点对总死亡率的影响为中性。它是正性肌力药中惟一的长期治疗不增加死亡率的药物。适用于已应用ACEI（或ARB）、受体阻滞剂和利尿剂后仍持续有症状者。地高辛不能明显的降低死亡率，用于心衰的主要益处是改善临床状况，不主张早期应用，亦不用于NYHA级患者。一旦应用也不宜轻易停药,因为可能加重病情。与医师的传统观念相反，地高辛是安全的，耐受性良好。不良反应见于大剂量时，治疗心衰并不需要大剂量。多采用维持量疗法（0.1250.25 mg/d），较大剂量0.3750.50 mg/d（如为了控制Af的心室
13、率）不适用于心衰伴窦律者。血清浓度与疗效无关，不需用于监测剂量。血清浓度范围为0.51.0 ng/ml。五醛固酮受体拮抗剂五醛固酮受体拮抗剂醛固酮可以促进心肌、血管纤维化和器官重构；引起水钠潴留；激活交感神经系统；这些都会促进心衰的发展和加重心肌重构，心衰时醛固酮分泌增加35倍，同时醛固酮灭活减少（肝功减退）造成体内蓄积，且与心衰严重程度成正比。短期使用ACEI或ARB可降低循环中醛固酮水平，但长期应用时，醛固酮水平却不能保持稳定、持续的降低，即出现“醛固酮逃逸现象”因此需要应用醛固酮受体拮抗剂。醛固酮受体拮抗剂在心衰应用的要点：适用于中、重度心衰，NYHA 或级患者，AMI后并发心衰，且LV
14、EF40%的患者亦可应用。主要危险是高钾血症和肾功能异常。患者的血肌酐浓度应在176.8(女性)221.0(男性)mol/L(2.02.5mg/dl)以下，血钾低于5.0 mmol/L，方可应用。不推荐在没有其他利尿剂时单独应用。一旦开始应用，应立即加用襻利尿剂，停用钾盐，ACEI减量。有较弱的利尿作用。螺内酯可出现男性乳房增生症，为可逆性。用法为起始量10 mg/d,最大剂量为20 mg/d。依普利酮安全性更好，推荐起始剂量为25 mg/d，逐渐加量至50 mg/d。六血管紧张素六血管紧张素受体拮抗剂（受体拮抗剂（ARBARB）ARB临床应用的要点：ARB适用于不能耐受ACEI的各种心衰患者
15、。对轻、中度心衰且LVEF低下者，特别因其他指征已用ARB者，ARB可代替ACEI作为一线治疗。常规治疗后心衰症状持续存在，且LVEF低下者，可考虑加用ARB。对心衰高发危险的人群，ARB和ACEI一样有助于预防心衰的发生。小剂量起用，在患者耐受的基础上逐步增加剂量至推荐剂量或最大耐受量。ARB应用的注意事项与ACEI相似，如可能引起低血压、肾功能不全和高血钾等，但不良反应少且轻，患者耐受性好，适合长期维持治疗。心衰非药物治疗进展在优化药物治疗基础上，在优化药物治疗基础上，非药物治疗非药物治疗（CRT、ICD）或心脏再同步除颤治疗）或心脏再同步除颤治疗（CRT-D）进一步降低全因死亡率达进一步
16、降低全因死亡率达36%，非药物治疗成为心衰治疗不可或缺的方法，非药物治疗成为心衰治疗不可或缺的方法，也是药物治疗的重要补充也是药物治疗的重要补充2种方法种方法的应用是心衰现代治疗的标志的应用是心衰现代治疗的标志非药物治疗进展心脏再同步化治疗心脏再同步化治疗Cardiac resynchronization therapy,CRT植入式心律转复除颤器植入式心律转复除颤器Implantable Cardioverter Defibrillator，ICD植入心室辅助装置植入心室辅助装置Implantable ventricular assist devices心脏移植心脏移植 Heart Tran
17、splantation心脏再同步化治疗应用双心室起搏器通过同步激动左和右心应用双心室起搏器通过同步激动左和右心室，能够室，能够纠正不同步收缩纠正不同步收缩。这种治疗心衰。这种治疗心衰的方法，通常被称为心脏再同步化治疗的方法，通常被称为心脏再同步化治疗（CRT）心脏再同步化治疗（CRT）：大约大约1/3 的低射血分数、的低射血分数、NYHA级的患者级的患者QRS 超超过过120 毫秒毫秒心脏收缩不同步的机械效应包心脏收缩不同步的机械效应包括心室充盈不良、左室括心室充盈不良、左室dP/dt 下降、二尖瓣返流时间延长程下降、二尖瓣返流时间延长程度加重、反常室间隔运动度加重、反常室间隔运动 已显示在心
18、衰患者中心室收缩已显示在心衰患者中心室收缩不同步伴随死亡率的增加不同步伴随死亡率的增加 促进房室同步化促进房室同步化左室内同步化左室内同步化左右心室间同步化左右心室间同步化植入前后心电图变化植入前后心电图变化CRT适应证2009 年美国心脏病学会年美国心脏病学会/美国心脏协会美国心脏协会(A CC/AHA)指南推荐：凡是符合以下条件的指南推荐：凡是符合以下条件的CHF患者，患者，除非有禁忌证，均应该接受除非有禁忌证，均应该接受CRTLVEF35%，窦性节律窦性节律尽管使用了优化药物治疗，尽管使用了优化药物治疗，NHYA心功能仍为心功能仍为级或级或级，级，心脏不同步心脏不同步（目前标准为（目前标
19、准为QRS波群波群120 ms）（类，类，A级）级）左室辅助装置治疗用循环辅助装置治疗终末用循环辅助装置治疗终末期心衰是目前研究的热点期心衰是目前研究的热点 左室辅助装置原先只是作为心脏移植前的左室辅助装置原先只是作为心脏移植前的过渡性治疗过渡性治疗 植入式左室辅助装置可以长时间维持患者植入式左室辅助装置可以长时间维持患者血液循环于较理想的水平，病人可以带着血液循环于较理想的水平，病人可以带着它出院和活动它出院和活动 心脏移植Heart Transplantation心脏移植是目前治疗心脏移植是目前治疗顽固性心衰的唯一成顽固性心衰的唯一成熟有效的手术治疗方熟有效的手术治疗方法法 慢性心衰的护理
20、诊断慢性心衰的护理诊断 1.1.气体交换受损气体交换受损 2.2.体液过多体液过多 3.3.活动无耐力活动无耐力 4.4.营养失调营养失调:低于机体需要量低于机体需要量 5.5.睡眠形态紊乱睡眠形态紊乱 6.6.自理缺陷自理缺陷 7.7.潜在并发症：洋地黄中毒潜在并发症：洋地黄中毒 8.8.有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险 护理措施护理措施（一）一般护理休息与活动休息与活动 应根据病情轻重安排休息。心功能级时，避免剧烈运动及重体力劳动。心功能级时，停止比较剧烈的运动，保证充足的睡眠。心功能时，限制体力活动，日常生活可自理或在他人协作下自理。心功能级时，完全卧床休息，日常生活专人协助
21、。为避免长期卧床形成静脉血栓或褥疮，可根据病情安排床上肢体运动，床边活动等。饮食饮食 给予低盐、低热量、高蛋白、高维生素的清淡易消化饮食。避免产气的食物及浓茶、咖啡或辛辣刺激食物，少量多餐。食盐一般控制在每日5g以下，中度心衰每日摄入量为2.53g,重度心衰控制在1g以下。排便的护理排便的护理 养成每天按时排便的习惯，预防便秘。排便时切忌用力，以免增加心脏负担，诱发心率失常。长期卧床病人定期变换体位，腹部行顺时针按摩，必要时使用缓泻剂。（二）病情观察 密切观察病人症状有无减轻：呼吸困难有无减轻，给氧后发绀有无改善，水肿变化情况，控制输液量及速度，滴数以15-30滴为宜，防止输液过多过快。详细记
22、录24小时出入水量，准确测量体重并记录。（三）吸氧 一般采用持续吸氧，流量24LMin，保持气道通畅，观察呼吸频率、节律、深度的变化，随时评估呼吸困难的情况并做好记录。（四）用药护理（四）用药护理1.洋地黄类药物洋地黄类药物 1）向病人讲解洋地黄类药物治疗的必要性及洋地黄中毒的表现。2）给药前应检查心率心律情况，若心率低于60次每分，或发生节律改变，应暂停给药。3）静脉注射用药应稀释后缓慢注射，一般需1015min。注射后注意观察心率，心律改变及病人反应。4）毒性反应的观察：胃肠道症状最常见，表现为厌食恶心呕吐；神经精神症状，常见头痛、烦躁、疲乏、易激动;视觉症状，表现为视力模糊，黄视、绿视等
23、。心脏表现主要是心律失常，常见室性期前收缩呈二联律或三联律、房性期前收缩、心动过速、心房颤动、房室传导阻滞等。5）洋地黄中毒的处理：洋地黄中毒的处理：立即停药，报告医生，针对心律失常及特异性抗体的治疗。可口服或静脉补充氯化钾，门冬氨酸钾镁，停用排钾利尿药。若有快速性心律失常，可用利多卡因或苯妥英钠。心动过缓可用阿托品或临时起搏器。地高辛中毒可用抗地高辛抗体。2利尿剂利尿剂 1）使用利尿剂之前测量病人体重，时间尽量选在早晨或日间，以免夜间频繁排尿影响病员休息；用药后准确记录出入量，以判断利尿效果；2）观察利尿剂的副作用：噻嗪类利尿剂主要副作用有电解质紊乱（低钾，低钠，低氯）高尿酸血症及高血糖；袢
24、利尿剂主要有水与电解质紊乱，消化道症状，听力障碍等；潴钾利尿剂主要副作用有胃肠道反应，嗜睡，乏力，皮疹等，不宜同时服用钾盐，高钾血症禁用。3.受体阻滞剂受体阻滞剂 此药可以产生心脏收缩力减弱，心率减慢，房室传导时间延长，支气管痉挛，低血糖，血脂升高的副作用，因此应检测病员的心音、心律、心率和呼吸，定期查血糖和血脂。4.非洋地黄类正性肌力药物及非洋地黄类正性肌力药物及ACEI 长期使用非洋地黄类正性肌力药物可引起心律失常；应用ACEI药物可出现低血压、高血钾、干咳、肾功能减退等，故应密切观察病情变化，发现异常及时处理。五五 心理护理心理护理 鼓励患者讲出焦虑的感受及原因，加强护患沟通，建立良好的
25、护患关系，指导病员保持良好的心态。六六.皮肤护理皮肤护理 保持床褥的柔软,平整,干燥.嘱病人穿柔软,宽松的衣服.按时为病人翻身,按摩骨隆突处,翻身时避免损伤皮肤.严重水肿病人可使用气垫床.慢性心衰健康指导慢性心衰健康指导 疾病知识指导疾病知识指导 给病人讲解心衰的诱发因素，如感染，心率失常，体力过劳，情绪激动，饮食不当等。注意保暖，防止受凉感冒，保持乐观情绪忽，避免激动紧张。活动指导活动指导 合理休息与活动，活动应循序渐进，活动以不出现心悸气急为原则。保证充足的睡眠。饮食指导饮食指导 坚持合理饮食，进食低盐，低脂，低热量，高蛋白，高维生素，清淡易消化的饮食；少量多餐，避免过饱；戒烟酒；避免浓茶，咖啡及辛辣刺激性食物。慢性心衰健康指导慢性心衰健康指导自我检测指导自我检测指导 教会病人及家属自我检测脉搏额，观察病情变化，若足踝部出现浮肿，忽然气急加重，夜尿增多，体重增加，有厌食饱胀感，提示心衰复发。用药指导用药指导 告诉病人及家属强心剂，利尿剂等药物的名称，服用方法，剂量，副作用及注意事项。定期复查，如有不适及时复诊。
