1、 成人心脏外科的疾病主要有：先天性心脏病、瓣膜疾病（风湿性、细菌性、老年性）、冠心病、胸主动脉瘤和主动脉夹层，以及心脏肿瘤、心包炎、心脏创伤等。瓣膜置换围手术期临床观察要点及护理瓣膜置换围手术期临床观察要点及护理（一）、临床表现：活动后胸闷气急，双下肢水肿，二尖瓣面容，口唇紫绀，夜间不能平卧，咳痰，端坐呼吸，肝脾肿大、腹水，全身营养及皮肤。(二)、实验室检验：血常规,电解质,肝肾功能(三)、影像学检查：胸片肺部淤血、心胸比例 心超射血分数、肺动脉压力、有无心脏血栓或赘生物 心电图有无心律异常，重点是房颤(四)、生命体征：HR、Bp、RR、T、尿量、血糖等 1、一般护理（1）必须协助患者做好术前
2、的必要检查。包括（三大常规，电解质，凝血酶原时间，肝肾功能，抗“O”，冷抗体，两对半，HIV及梅毒，喉试培养，血型）（2）术前支持治疗。应用强心、利尿、补钾及血管扩张等药物，改善心脏功能。（3）采取严格治疗措施预防上呼吸道及肺部感染。（4）营养支持。指导患者加强术前营养的摄入，以增强机体的抵抗力。（5）有左房血栓的患者要避免剧烈活动、咳嗽、保持大便通畅，防止栓塞的发生（6）心内膜炎患者应密切观察体温变化，配合抗生素治疗，要注意严重心衰的发生（1）备皮。范围：左腋中线右腋中线，包括双侧腋下。上颌下下腹部，包括会阴。（2）采集配血。（3）青霉素皮试。（4）测量身高，体重，血压。（1）自身准备：沐浴
3、，更衣，剪短头发，指甲，除去饰品和活动假牙。（2）物品准备：包括术后备用的一些生活用品。（3）功能准备：做深呼吸，练习有效咳嗽，床上大小便。（4）术后配合：制动，口插管的配合，疼痛，饮食。取半卧位低流量持续吸氧遵医嘱监测血压，心率，心律及24小时尿量强心，利尿，扩血管治疗定期监测血气电解质，以保持电解质平衡控制补液总量和每小时输入量，以减轻心脏负担卧床休息，减少活动量，从而降低心肌氧耗量饮食指导：以高蛋白，低脂，低盐易消化饮食为主。注意少量多餐，忌辛辣及刺激性食品。有水肿的病人特别加强皮肤护理，防止褥疮的发生。1、注意观察神志变化。、注意观察神志变化。要呼唤病人，观察瞳孔要呼唤病人，观察瞳孔大
4、小及对光反射，确认患者是否意识清醒。大小及对光反射，确认患者是否意识清醒。2、注意体温变化。、注意体温变化。低温术后可用复温毯，温度低温术后可用复温毯，温度维持维持30-35摄氏度左右，帮助患者逐渐恢复正常体摄氏度左右，帮助患者逐渐恢复正常体温，以改善末梢循环。使用期间应密切观察患者温，以改善末梢循环。使用期间应密切观察患者体温，防止升温过高引起高热。体温，防止升温过高引起高热。3、建立血液动力学监测、建立血液动力学监测 动态、持续地监测心律、心率、动脉压、动态、持续地监测心律、心率、动脉压、中心静脉压，严格控制输血输液总量及输中心静脉压，严格控制输血输液总量及输注速度，严格保证正心肌力药物和
5、血管活注速度，严格保证正心肌力药物和血管活性药物微量、匀速、持续地输注，以维持性药物微量、匀速、持续地输注，以维持患者术后早期的循环稳定。患者术后早期的循环稳定。对于左心功能不全患者，可尽早使用主动脉内球对于左心功能不全患者，可尽早使用主动脉内球囊反搏（囊反搏（IABP），以降低心脏后负荷，增加冠脉），以降低心脏后负荷，增加冠脉血流，从而改善心功能，防止低心排综合症的发血流，从而改善心功能，防止低心排综合症的发生。同时，可置生。同时，可置SWAN-GANS导管持续检测心排导管持续检测心排量、心排指数、肺血管阻力、外周血管阻力、右量、心排指数、肺血管阻力、外周血管阻力、右心房右心室压力及肺动脉契
6、嵌压等。心房右心室压力及肺动脉契嵌压等。护理要点护理要点：（1）保持各种监测管道通畅、固定，防止滑脱）保持各种监测管道通畅、固定，防止滑脱或阻塞。或阻塞。（2）定时给予传感器归零，防止数据飘移，产）定时给予传感器归零，防止数据飘移，产生较大的偏差。生较大的偏差。（3）密切观察各项监测指标，并及时、准确地）密切观察各项监测指标，并及时、准确地记录记录 4、机械通气的观察和护理、机械通气的观察和护理 （1）密切监测呼吸模式、潮气量、呼吸频率、）密切监测呼吸模式、潮气量、呼吸频率、气道压力、氧浓度、每份通气量等。气道压力、氧浓度、每份通气量等。（2）保持各接口牢固、管道通畅，防止漏气。）保持各接口牢
7、固、管道通畅，防止漏气。（3）定时测血气电解质。）定时测血气电解质。（4）维持呼吸道适宜的温度和湿度，给与适当）维持呼吸道适宜的温度和湿度，给与适当的拍背吸痰，保持呼吸道通畅。的拍背吸痰，保持呼吸道通畅。（5）拔管后，给与面罩或鼻导管供氧，注意监）拔管后，给与面罩或鼻导管供氧，注意监测外周血氧饱和度和血气，倾听两肺呼吸音，协测外周血氧饱和度和血气，倾听两肺呼吸音，协助患者咳嗽咳痰，以防缺氧或二氧化碳蓄积。助患者咳嗽咳痰，以防缺氧或二氧化碳蓄积。5、胸腔引流的监护、胸腔引流的监护 出血是瓣膜置换术后常见的并发症，严重的可出血是瓣膜置换术后常见的并发症，严重的可引起心包填塞，必须做到早发现，早处理
8、。因此引起心包填塞，必须做到早发现，早处理。因此早期监测早期监测ACT，尽快中和血中肝素含量，给予胸，尽快中和血中肝素含量，给予胸腔引流负压吸引，保持胸管引流通畅，每小时监腔引流负压吸引，保持胸管引流通畅，每小时监测引流量，遵医嘱合理使用止血药。床旁摄片，测引流量，遵医嘱合理使用止血药。床旁摄片，及时处理心包填塞。及时处理心包填塞。6、密切观察尿量、密切观察尿量 保持导尿管通畅，注意尿液的色、质、量，一保持导尿管通畅，注意尿液的色、质、量，一般患者每小时尿量约等于患者的公斤体重值。如般患者每小时尿量约等于患者的公斤体重值。如果出现急性肾功能衰竭的症状，应及时给与持续果出现急性肾功能衰竭的症状，
9、应及时给与持续性肾脏替代疗法（性肾脏替代疗法（CRRT）。）。CRRT的原理是利用超滤作用，清除体内过多水的原理是利用超滤作用，清除体内过多水分；以对流方式清除中、小分子溶质；利用吸附分；以对流方式清除中、小分子溶质；利用吸附清除炎症介质。具有自限性（平均动脉压降低，清除炎症介质。具有自限性（平均动脉压降低，超滤自动减量），稳定性（对心血管影响小），超滤自动减量），稳定性（对心血管影响小），简便性（可床边进行，不用搬动病人）等优势。简便性（可床边进行，不用搬动病人）等优势。7、心律失常的预防护理、心律失常的预防护理 术后早期补充钾镁合剂，纠正低钾；补充术后早期补充钾镁合剂，纠正低钾；补充5%碳
10、碳酸氢钠，纠正酸中毒，术中安置临时起搏导线，酸氢钠，纠正酸中毒，术中安置临时起搏导线，术后给与临时起博器保护，术后给与临时起博器保护，24小时小时EKG，常备抗，常备抗心律失常药物，如利多卡因、乙胺碘呋酮、异搏心律失常药物，如利多卡因、乙胺碘呋酮、异搏定等，除颤仪呈备用状态。定等，除颤仪呈备用状态。8、基础护理、基础护理 保持患者卧位舒适，床单位整洁平整，定时改保持患者卧位舒适，床单位整洁平整，定时改变体位，预防压疮；加强与患者的非语言沟通，变体位，预防压疮；加强与患者的非语言沟通，以更好地了解并满足患者的需求；协助护工作好以更好地了解并满足患者的需求；协助护工作好患者的生活护理；加强对患者的
11、人文关怀，做好患者的生活护理；加强对患者的人文关怀，做好心理护理。心理护理。抗凝护理：瓣膜置换术后第三天起开始服用抗凝抗凝护理：瓣膜置换术后第三天起开始服用抗凝药物药物-华法林。须做到：华法林。须做到：（1）告之病人口服华法林的必要性，要求终身服）告之病人口服华法林的必要性，要求终身服用，用，（2）定时监测）定时监测PT（凝血酶元时间），（凝血酶元时间），INR（国际（国际标准化单位），以调整华法林用量。一般要求标准化单位），以调整华法林用量。一般要求PT18-26秒，秒，INR2.0-3.0，(3)将将PT，INR及华法林用量抄写在病人自备的小及华法林用量抄写在病人自备的小本子上，以寻找服药
12、规律，逐步将口服剂量常规本子上，以寻找服药规律，逐步将口服剂量常规化，化，（4）嘱患者做到按时，按量，不要漏服。）嘱患者做到按时，按量，不要漏服。（5）服药期间嘱患者自我监测有无皮下出血，牙）服药期间嘱患者自我监测有无皮下出血，牙龈出血，鼻出血，血尿等，及时汇报，及时处理。龈出血，鼻出血，血尿等，及时汇报，及时处理。功能锻炼：功能锻炼：除医嘱特别关照卧床天数外，瓣膜置换术后一除医嘱特别关照卧床天数外，瓣膜置换术后一般三天即可下床活动。活动能促进全身血液循环，般三天即可下床活动。活动能促进全身血液循环，肺扩张，神经肌肉张力恢复，防止深静脉栓塞。肺扩张，神经肌肉张力恢复，防止深静脉栓塞。嘱患者依据
13、循序渐进的原则，同时根据自己的身嘱患者依据循序渐进的原则，同时根据自己的身体状况及心功能恢复状况，逐步增加活动量。体状况及心功能恢复状况，逐步增加活动量。对心功能恢复情况的观察：对心功能恢复情况的观察：瓣膜置换术后，虽然患者的心脏功能得到了较瓣膜置换术后，虽然患者的心脏功能得到了较大的改善，但是要维持心功能的稳定还须较长时大的改善，但是要维持心功能的稳定还须较长时间的药物支持及观察护理。因此在康复期间应指间的药物支持及观察护理。因此在康复期间应指导患者学会数脉搏，听心率，对每天尿量的观察。导患者学会数脉搏，听心率，对每天尿量的观察。同时要指导患者坚持服用强心，利尿，扩血管药同时要指导患者坚持服
14、用强心，利尿，扩血管药物，不能擅自停服。如遇到心悸，胸闷，下肢水物，不能擅自停服。如遇到心悸，胸闷，下肢水肿等症状，应及时告之，了解是否存在心功能不肿等症状，应及时告之，了解是否存在心功能不良。良。主动脉换瓣术后早期，应嘱患者避免剧烈主动脉换瓣术后早期，应嘱患者避免剧烈的运动和咳嗽，用力屏气等动作，防止胸的运动和咳嗽，用力屏气等动作，防止胸内压突然增加而造成局部吻合口的损伤。内压突然增加而造成局部吻合口的损伤。应注意控制血压，保持情绪平稳，大便通应注意控制血压，保持情绪平稳，大便通畅。畅。瓣膜置换术后比较常见的并发症是心律失瓣膜置换术后比较常见的并发症是心律失常，以房颤最多见，要仔细听心律，重
15、视常，以房颤最多见，要仔细听心律，重视患者主诉，配合进行对症治疗患者主诉，配合进行对症治疗 饮食护理：饮食护理：术后早期宜进少量，清淡，易消化的半流质饮术后早期宜进少量，清淡，易消化的半流质饮食，以减轻胃肠道负荷，进而减轻心脏的负担。食，以减轻胃肠道负荷，进而减轻心脏的负担。冠状动脉旁路移植术是用来治疗冠状动脉阻塞性心脏病的外科治疗方法。它是取患者自身的血管（常用大隐静脉，乳内动脉，桡动脉等）作为桥血管，一端与主动脉吻合，一端与阻塞的冠状动脉远端吻合，从而达到心肌供血通路的重建，改善心肌的营养状况，促进心功能的恢复。冠心病外科在近10年的发展变化很大，表现在：病例数每年递增，动脉血管桥以及全动
16、脉桥再血管化来提高远期通畅率普遍得到重视。手术病例的年龄增大；女性病例较过去增加约3%，达到29%左右；急诊手术占20%，上升到手术总数的50%。合并糖尿病、高血压、慢性肺阻塞性病变、肝肾功能不全等高危病例增加。再次或多次冠状动脉旁路移植术增加。微创手术现已发展至内镜和机器人手术。总手术死亡率降低。激光打孔血运重建术的近期效果明显，远期有待进一步观察。手术适应症 选择性冠状动脉造影示管腔狭窄超过50%，狭窄远端通畅且直径大于1毫米以上，为手术治疗的基本条件和要求。手术禁忌证 狭窄远端血管内径小于1毫米，另外，狭窄或阻塞区已完全无存活心肌，长期慢性心衰的晚期患者，缺血性心肌病由弥漫性心肌纤维化引
17、起等都是手术禁忌证。女性和高龄患者。严重左室功能不全，心腔明显扩大。不稳定心绞痛，心梗后心绞痛。近期发生过急性心梗。广泛多支病变。多脏器功能不全。PTCA引起血管破裂或阻塞 1、患者以卧床休息为主，减少活动量，保持情绪平稳，注意饮食合理，保持大便通畅。必要时给与低流量吸氧，增加氧供。2、服用-肾上腺素能受体阻断剂，以降低心肌耗氧量（心肌张力、心率、心肌收缩性），减少心绞痛发生。3、协助完成选择性冠状动脉造影，进一步明确病变的支数和程度。4、协助完成术前常规检查，如心电图、胸片、B超、心动超声以及血液生化检查、心肌放射免疫检查等，全面了解患者各脏器功能。5、积极治疗并控制合并症，如糖尿病、高血压
18、、痛风、慢性肺阻塞性病变等。6、术前应用低分子肝素皮下注射以控制不稳定性心绞痛。心绞痛发作期应加强抗心绞痛综合治疗。术中取大隐静脉的患者，术前应双侧下肢内侧皮肤准备。备好弹力绷带带入手术室。备好罂粟碱带入手术室 1、维持循环稳定 术后应严密监测动脉压、中心静脉压，重症患者应置SWAN-GANS导管监测心排量。注意观察患者的神志、皮肤色泽、四肢温度、脉搏质量、静脉充盈及尿量，以了解循环质量。对于严重左心功能不良（LVEF小于30%）应尽早使用IABP。控制高血压。严密观察胸管引流色、泽、量，注意血红蛋白及血球压积，及时补充血容量。2、心律失常的预防护理 常见的心律失常为房颤、室性早搏等，严重的可
19、发生室颤、心脏骤停。应做到24小时连续EKG监护，观察ST段变化，必要时每天做全导联心电图检查；监测血气电解质，及时纠正低钾酸中毒；临时起搏器保护；为防止桥血管痉挛引起心肌缺血而导致严重心律失常，术后加强扩冠治疗。3、加强呼吸道护理 老年人居多，呼吸道功能减退。加强雾化，拍背，助咳，充分供氧，氧饱和度检测 平喘，化痰，消炎 4、密切监测血糖变化，可以4-6小时测血糖，血糖过高可按标准注射胰岛素，从而控制并治疗糖尿病 5、大隐静脉切口护理（1）术后用弹力绷带加压包扎切口，3天后更换敷料。（2）注意观察足背动脉搏动，及患侧肢体的色泽和温度。（3）若置皮下引流管要保持引流通畅，拔管后注意有无皮下积液
20、或瘀血。（4）协助患者尽早下床活动，防止深静脉栓塞。1、保持心情舒畅，嘱患者尽早开始有规律的活动。2、控制动脉粥样硬化的危险因素，如控制体重、限制热量、低脂低胆固醇饮食、戒烟、坚持每天适量运动等。3、手术后6-8周会出现胃纳不佳、失眠、情绪抑郁、记忆力下降等低能表现，告知患者是暂时的，以减轻患者的担心。4、坚持服用各种药物。如硝酸酯类、-肾上腺素能受体阻断剂、钙拮抗剂、ACEI及抗凝抗血小板制剂。服药期间可能会出现各种药物反应，如胃胀，面色潮红，皮疹等。可以对症处理，但绝不能擅自停药，以维持桥血管通畅，降低心肌氧耗，维护心功能的稳定。5、有心绞痛症状发生，应再次做运动试验或心肌灌注显像，以了解血管桥及心肌功能。
