1、慢性肾脏病与营养治疗慢性肾脏病与营养治疗.肾脏是肾脏是第二颗心脏第二颗心脏 垃圾车垃圾车 废品回收站废品回收站.肾脏的结构肾脏的结构n外形:两个、蚕豆状、拳头大小n位置：腹膜后脊柱两侧n结构：肾皮质肾髓质肾盂输尿管肾动脉肾静脉.集合管肾小球肾小管入球小动脉出球小动脉肾脏过滤生成尿液的基本单位，200万潜力巨大，但受损后很难再生.肾脏能为我们做什么肾脏能为我们做什么?.肾脏的生理功能丧失 无法清除废物(蛋白质)无法调节体内的水和盐分 无法产生和分解某些激素由于肾脏的代偿能力，体内出现毒素蓄积时，肾功能已丢失50%以上如果肾单位(肾小球)破坏，则肾功能一般不再能恢复；进行性恶化，不可逆转.1970
2、年的患病率1998年的患病率300500/106 1100-1300/106 在人类死亡原因中的位置：第在人类死亡原因中的位置：第5 59 9位位.肾炎肾炎糖尿病肾病糖尿病肾病高血压肾病高血压肾病其它其它.消化系统消化系统:厌食，恶心，呕吐，出血和溃疡厌食，恶心，呕吐，出血和溃疡血液系统：贫血，血小板和凝血机制异常血液系统：贫血，血小板和凝血机制异常心血管系统：心肌损害，高血压心血管系统：心肌损害，高血压+水潴留水潴留 心衰心衰神经系统：乏力，注意力不集中，精神症状神经系统：乏力，注意力不集中，精神症状皮肤：骚痒，牛奶咖啡色样皮肤皮肤：骚痒，牛奶咖啡色样皮肤骨骼系统：继发性甲旁亢，肾性骨病骨骼
3、系统：继发性甲旁亢，肾性骨病其它其它:水、电解质、代谢紊乱，酸、碱失衡水、电解质、代谢紊乱，酸、碱失衡.蛋白质代谢紊乱：蛋白质营养不良，必需氨基酸（蛋白质营养不良，必需氨基酸（EAAEAA）少，）少，非必需氨基酸（非必需氨基酸（NEAANEAA）多）多糖代谢紊乱：胰岛素抵抗，糖耐量降低胰岛素抵抗，糖耐量降低高脂血症：以甘油三脂升高为主以甘油三脂升高为主.I 期(肾功能不全代偿期)分期肾功能丢失8.0 毫克/分升表现.加速肾衰进展的因素疾病的分期与治疗营养治疗必要性营养不良的危害营养治疗的目的.高蛋白饮食：1.2克/公斤体重/天营养不良：尿毒症毒素：如甲状旁腺素持续蛋白尿代谢性酸中毒(血液或体内
4、酸性增高)血酯高危险因素！.慢性肾衰患者受损的肾功能肾脏无法排泄出所有源于蛋白质的毒素毒素在体内蓄积导致自体中毒(尿毒症/代谢性酸中毒)限制蛋白.III期II期替代治疗：血液透析(人工肾)腹膜透析 肾移植IV期(尿毒症期)保守治疗：营养治疗 调节水,盐代谢 降压和其它对症治疗I期治疗分期.改善营养不良状况改善营养不良状况 延缓肾脏病进展 减轻尿毒症症状 提高生存率营养治疗.慢性肾功能不全代偿期 无统计数据慢性肾功能不全失代偿期 1040%腹膜透析患者 1856%:重度8%；轻、中度32.6%血液透析患者 轻度45%；中度21%；重度10%.增加住院率，延长住院日临床预后差，心衰、心梗等并发症严
5、重而多发肾功能恶化进展加速，生存期缩短。血清白蛋白每降低1g死亡相对危险性增加0.4伴随营养不良的患者进入透析后，死亡率比营养状况良好的患者会明显增高.营养不良可使肾脏GFR下降和肾血流量下降晚期营养不良可出现低蛋白血症，进而出现血容量及心输出量下降肾功能下降或透析不充分又可加重营养不良.提供优质蛋白(少而精),减少肾单位负担减轻蛋白尿。改善钙磷代谢,纠正继发性甲旁亢 减少酸性代谢产物,缓解酸血症提供酮酸,促成氨基酸再合成,减轻氮质血症.酸中毒缓解减少酸性物质产生肾衰进展速度减慢减轻肾脏工作负担骨病等并发症得到防治减少磷的摄入尿毒症症状减轻减少蛋白质代谢废物益处作用.过分限制蛋白质，带来营养不
6、良滥用静脉氨基酸，带来严重副作用对热卡的摄入重视不够.限制蛋白饮食，补充：酮酸、必需氨基酸控制血压：ACEI、AIIB、钙离子拮抗剂等免疫调节：干扰素、白细胞介素-2纠正肾性贫血：EPO其他对症药物：避免肾毒性药物：消炎痛、庆大霉素、磺胺类、阿司匹林、各种血管造影剂、利福平及中药木通等.酮酮 酸酸必需氨基酸必需氨基酸.食物蛋白机体蛋白未利用的氨基酸.未利用的氨基酸碳的骨架被氧化(燃烧)氮以尿素的形式排除.食物蛋白+EAAEAA机体蛋白未使用的氨基酸.食物蛋白+酮酸未使用的酮酸机体蛋白.开同的组成Aimmermann配方，专门为肾衰患者设计的独特配方 酮 酸 必 需 氨 基 酸-酮异亮氨酸 67
7、 mg L-赖氨酸 75 mg -酮亮氨酸 101 mg L-苏氨酸 53 mg-酮苯丙氨酸 68 mg L-色氨酸 23 mg-酮缬氨酸 86 mg L-组氨酸 38 mg-羟蛋氨酸 59 mg L-酪氨酸 30 mg钙盐 50 mg 总氮量 36 mg.酮酸结合氨基(体内废物)合成必需氨基酸(人体必需营养)+酮酸氨基(含氮废物)转氨酶氨基酸(营养).改变肾脏血流动力学，引起高滤过，损害残存肾单位不改变肾脏血流动力学，不引起高滤过效果显著弱于开同配合低蛋白饮食，显著延缓肾衰进展，推迟透析无高效补钙，防治肾性骨病无结合血中含氮废物合成营养成分,减轻尿毒症病人症状含氮量高，肾脏的负担重酮酸含氮量
8、低,肾脏的负担轻肾病氨基酸开同.研究背景：研究结果：美国国立卫生院主持，历时六年，观察840例慢性肾衰病人，采取三种饮食方案在肾衰较重的病人，蛋白质的摄入量每公斤体重每天减少0.2克，肾功能下降速度减慢29%，且营养状况保持良好。同样吃低蛋白饮食的病人，补充酮酸（开同）的比补充必需氨基酸的肾衰进展明显变慢.Clin.Nephrol,1998;50,27320-2-4-6-8-10Change in GFR(ml/min)fromthe baselineMonths0 4 8 12 160.575 g protein/kg bw/d0.28 g protein/kg bw/d+KA0.28 g
9、protein/kg bw/d+AA.研究背景：研究结果：Pedrini医生等综合分析了欧美5个不同的研究共1413例病人应用低蛋白饮食治疗的病人发展到透析或死亡的危险减少了33%。糖尿病肾病的病人透析或死亡的风险减少了44%.危险性危险性研究Ihle et al.Rosman et al.Locatelli et al.Williams et al.Klahr et al.总计时间19891989199119911994病例数64248456605851413支持 LPD 支持普通饮食0.1 0.2 0.5 2 5 10.衡量肾功能的指标营养状态的评估.衡量肾功能的指标GFRGFRCCrCC
10、rCrCrBUNBUN.人体测量生化指标其他：膳食调查 机体组成测定 免疫功能的测定.理想体重：身高-105cm体重指数：体重(kg)身高(m2)28 （肥胖）.方法:正常值:判定:在肩峰与尺骨鹰嘴中点上约 2厘米处,以左手拇食指将皮肤连同皮下组织捏起,再测量拇指下皮褶厚度。女性15.3 mm 男性8.3 mm营养正常 90%以上 轻度消耗 80-90%中度消耗 60-80%重度消耗 60%以下 肥胖 超过正常值20%以上.意义正常值评价标准较好地反映血中蛋白质水平变化，当血清白蛋白低于28g/L时，87%患者的上臂肌围将缩小，故可用做患者营养状态好转或恶化的指标。男性 25.3cm;女性 2
11、3.2cm营养正常 标准值90%轻度消耗 80-90%中度消耗 60-80%重度消耗 60%以下MAMC（cm）=MAC-3.14TSF.体重丢失率=(原体重-现体重)/原体重100%评价标准(无水肿状态下):体重丢失1周内2%1月内5%3月内7.5%6月内10%意义 均存在蛋白质-热能营养不良.优点缺点方法简易、安全、无创伤性检测值经标准化后准确性高可用于鉴别轻、中重度营养不良可作为筛查营养不良的高危人群灵敏度低，不易早期发现营养不良不能明确营养素的缺乏种类个体差异较大.最常用的指标，是营养状况的关键参数；与患者的死亡率及营养状态密切相关半衰期18-20天,主要在肠道及血管内皮代谢欠敏感、影
12、响因素多：.前白蛋白前白蛋白 转铁蛋白转铁蛋白.优点缺点白蛋白的测定与其他营养指标相关性均较好前白蛋白与运铁蛋白为较敏感指标，可发现早期营养不良或预示营养不良检测数值准确性高需抽血检测受影响因素较多不能全面反映患者营养状况.饮食指南饮食指南.低蛋白饮食：低蛋白饮食：0.30.30.80.8克克/公斤体重公斤体重/天天(体重体重6060公斤公斤)20205050克克/天天 (0.4(0.41 1两两)蛋白蛋白摄入足够的热量：摄入足够的热量：3030 3535大卡大卡/公斤体重公斤体重/天天(体重体重6060公斤公斤)1800180021002100千卡千卡/天天碳水化合物：碳水化合物：67%67
13、%脂肪：脂肪：30%30%蛋白质：蛋白质：3%3%.低磷饮食：5-7毫克/公斤体重/(体重60公斤)300-420毫克/天控制水，盐分(钾，钠)的摄入液体：尿量+500毫升钠：18002300毫克/天钾：12001600毫克/天.补充营养成分：复方-酮酸(开同)钙维生素D铁12片/天0.51.0克/天1000国际单位/天1015毫克/天.功用：代谢：种类：来源：机体结构和功能的重要物质，维持生长和补充新陈代谢的消耗 摄取 吸收 合成-分解 排泄（食物）（肠道）（肝脏）（肾脏）20种氨基酸必需氨基酸（EAA）非必需氨基酸动物蛋白（含有较多EAA，高生物效价）植物蛋白.低蛋白饮食应在限制总蛋白的基
14、础上尽量提高优质蛋白质的比例（占50-70%），而限制主食中植物蛋白质的入量。.可采用麦淀粉代替部分普通面粉、大米优质蛋白质食品：鸡蛋、牛奶、瘦肉类（豆制品、硬果类也含有植物蛋白，但其含必需氨基酸也较多，也属于优质蛋白质）。含热能高而含蛋白质相对低的食品：土豆、白薯、山药、芋头、藕、荸荠、南瓜、粉丝、藕粉、菱角粉等进食量减少时，可适当增加一些食糖或植物油以增加热能，满足身体基本需要.GFR 20-50ml/分 建议低蛋白饮食0.5-0.6克/kg/日应摄入高生物效价蛋白添加-酮酸（开同）GFR 30-35Kcal/Kg/d（4）膳食中无机盐的供给要随病情的变化而及时调整）膳食中无机盐的供给要随
15、病情的变化而及时调整 （钾、钠、镁、铁、钙、磷），维生素供给充足（钾、钠、镁、铁、钙、磷），维生素供给充足（5）水分：根据尿量多少决定）水分：根据尿量多少决定（6）补充）补充-酮酸类似物，每酮酸类似物，每5Kg体重体重1片片.执行执行LPD方案的步骤方案的步骤男性，56岁，身高170厘米，体重55公斤，职业，会计。诊断为慢性肾脏病IV期，血肌酐2.6-4.5mg/dl，尿素氮35-50mg/dl，按计划进行LPD营养治疗170170105=65105=65（公斤）（公斤）实际体重实际体重5555公斤，低于标准体公斤，低于标准体重的重的1818，接近消瘦，接近消瘦该患者每日应摄入蛋白质的标准为6
16、50.639g其中优质蛋白质应占6070，约为2328g，其余由植物蛋白提供.根据该患者体态和活动强度根据该患者体态和活动强度:每日应摄入热能标准为每日应摄入热能标准为3535千卡千卡/公斤体重公斤体重*/日。日。则全天所需总热量：则全天所需总热量：656535 35 22752275千卡千卡*：这里所指的公斤体重为上述计算后得出的这里所指的公斤体重为上述计算后得出的标准体重标准体重，而不是自己的，而不是自己的实际体重。实际体重。成人慢性肾脏病患者每日热能供给量（千卡/公斤标准体重）劳动（活动）强度劳动（活动）强度 消瘦消瘦 理想理想 肥胖肥胖轻体力活动（如坐式工作,日常生活）35-38 30
17、-35 25-30休息状态（如卧床）30-35 25-30 20-25.食品交换份：食品交换份：将食物按照来源、性质分成几大类。同类食物在一定重量内，将食物按照来源、性质分成几大类。同类食物在一定重量内，所含的蛋白质、脂肪、碳水化合物和热量相似。所含的蛋白质、脂肪、碳水化合物和热量相似。食品交换份的应用将大大丰富日常生活，并使食谱设计趋于简单化，更便于执行食品交换份的应用将大大丰富日常生活，并使食谱设计趋于简单化，更便于执行计算食品交换份份数：计算食品交换份份数：227590 25份，用食品交换份法计划食谱份，用食品交换份法计划食谱.食品交换份食品交换份使用特点使用特点;易于达到平衡：易于达到
18、平衡：只要每日膳食包括四大类食品，即可构成平衡膳食。;便于了解和控制总热能便于了解和控制总热能：除了谷类食物外，每份所含热能均约为90千卡，便于快速估算每日摄取多少热能、蛋白质。;做到食品多样化做到食品多样化;应用食品交换份，同类食品可以互换应用食品交换份，同类食品可以互换;同类食品当营养素结构相似时，也可以互换同类食品当营养素结构相似时，也可以互换.能量从哪来能量从哪来1.糖类2.脂肪3.蛋白质 主主要要食食物物米饭面面包蛋糕蔬菜水果色拉油猪油奶油酪梨腰果核桃猪牛羊肉鸡肉鱼肉海鲜蛋豆制品.能量有多高？能量有多高？.等值谷薯类交换表（等值谷薯类交换表（1/2份）份）蛋白质蛋白质2克，碳水化合物
19、克，碳水化合物20克，热量克，热量90千卡千卡.等值蔬菜类交换表等值蔬菜类交换表供蛋白质供蛋白质3-53-5克，碳水化合物克，碳水化合物1717克，热量克，热量9090千卡千卡.等值水果类交换表等值水果类交换表供蛋白质供蛋白质1克，碳水化合物克，碳水化合物21克，热量克，热量90千卡千卡.等值肉蛋类食品交换表等值肉蛋类食品交换表供蛋白质供蛋白质9克，脂肪克，脂肪6克，热量克，热量90千卡千卡 .等值大豆食品交换表等值大豆食品交换表供蛋白质供蛋白质9克，脂肪克，脂肪4克，碳水化合物克，碳水化合物4克，热量克，热量90千卡千卡.等值奶类食品交换表等值奶类食品交换表供蛋白质供蛋白质5克，脂肪克，脂肪
20、5克，碳水化合物克，碳水化合物6克，热量克，热量90千卡千卡.等值油脂类食品交换表等值油脂类食品交换表供脂肪供脂肪10克（坚果类含蛋白质克（坚果类含蛋白质4克）热量克）热量90千卡千卡.一份蛋白质含有一份蛋白质含有7 7克克.各食物蛋白质含量各食物蛋白质含量一碗饭 6克四片面包 10克一碗蔬菜 1克一两肉 7克一颗蛋 7克二平匙肉丝、绞肉 7克板豆腐 7克240cc 豆浆 7克240cc 牛奶 8克.一份蛋白质一份蛋白质概算法概算法 一碗一碗 饭、面饭、面 一两一两 肉肉(家畜家畜)、鸡鸭、鸡鸭(家禽家禽)、鱼、鱼(海鲜海鲜)一杯一杯 豆浆、鲜奶豆浆、鲜奶 一个一个 鸡蛋、田字豆腐鸡蛋、田字豆
21、腐 1匙匙 吻鱼、小鱼干吻鱼、小鱼干 2匙匙 肉丝、绞肉肉丝、绞肉 2碗碗 稀饭稀饭 4片片 面包面包.小麦淀粉饮食的制作与应用小麦淀粉饮食的制作与应用.淀粉类食物仅含极少量蛋白质，但提供机体所需能量淀粉类食物仅含极少量蛋白质，但提供机体所需能量.使使用用麦麦淀淀粉粉制制感谢北大一院营养科杨丽华，孙孟里老师提供感谢北大一院营养科杨丽华，孙孟里老师提供.使用使用麦淀粉麦淀粉制作的各类食品制作的各类食品感谢北大一院营养科杨丽华，孙孟里老师提供感谢北大一院营养科杨丽华，孙孟里老师提供.让患者坚持让患者坚持LPD的管理的管理;讲解讲解LPD的重要意义及注意事项的重要意义及注意事项;根据个体饮食习惯制定
22、个性化食谱根据个体饮食习惯制定个性化食谱;讲授食品交换份的原则和应用方法讲授食品交换份的原则和应用方法;指导麦淀粉食品制作，尽量满足受试指导麦淀粉食品制作，尽量满足受试者口感，保证食品多样化者口感，保证食品多样化;加强营养摄入监控加强营养摄入监控.指导患者填写饮食日记指导患者填写饮食日记饮食日记的记录时间及填写方法饮食日记的记录时间及填写方法;计算、分析、评价饮食日记计算、分析、评价饮食日记;对依从性好的受试者给予表扬及鼓励对依从性好的受试者给予表扬及鼓励;对依从性较差者及时纠正饮食偏差对依从性较差者及时纠正饮食偏差;电话随访，进行饮食指导电话随访，进行饮食指导.24小时膳食回顾表格小时膳食回
23、顾表格.LPD安排示范安排示范.快算蛋白质小窍门快算蛋白质小窍门膳食要求40g蛋白质；1600Kcal;50-70%来源于优质蛋白来源于优质蛋白：0.70 x 40=28 g（肉蛋奶类（肉蛋奶类);28g=3-4 份肉蛋奶类份肉蛋奶类(1 份份=7-9 g蛋白质蛋白质);40-28=12g 来自非优质蛋白来自非优质蛋白(淀粉淀粉,主食，蔬菜，水果主食，蔬菜，水果);8g 来自谷类来自谷类=2 份（份（2两）谷类交换份两）谷类交换份;3g 来自蔬菜来自蔬菜=1份蔬菜份蔬菜(500 g);1g 来自水果来自水果=1 个（个（200g）(1份份=1 g 蛋白质蛋白质)总蛋白质总蛋白质=40 g 剩余
24、热能：剩余热能：3-4份淀粉（份淀粉（3-4两）两）+植物油植物油30g.11 011 10.50.5 111 40g蛋白质蛋白质(1500-1600千卡千卡)301.51.5谷薯类谷薯类 肉蛋类肉蛋类蔬菜类蔬菜类水果水果淀粉淀粉 油脂油脂食物类别食物类别 早早 午午晚晚11 1份数份数 2 033奶类奶类11.专用主食粉米（麦淀粉的工业产品）成分：小麦淀粉、玉米淀粉、红薯淀粉、麦芽糊精等。适宜制作发面类主食.饺子面条专用主食粉饺子面条专用主食粉食用方法：1水饺：取饺子粉，加水和成面团，和普通面粉一样包饺子，水煮。2蒸饺：用开水烫面，再揉入生面，像普通饺子一样煮熟。3锅贴：同水饺，包好后，在锅
25、中用油煎熟。.应用辅助工具做好应用辅助工具做好LPD宣传资料食物模型营养计算器食物量具营养配餐称食谱书籍与光盘.食物模型海报食物模型海报.食物量具食物量具食品称食品称.40 套早餐套早餐+中餐中餐+晚餐晚餐简单组合了解蛋简单组合了解蛋白质摄入白质摄入详细原材料详细原材料+烹烹调方法，更加实调方法，更加实用用标注蛋白质、热标注蛋白质、热量，便于膳食回量，便于膳食回顾的执行顾的执行慢性肾脏病患者食谱书慢性肾脏病患者食谱书.推荐食谱推荐食谱计算每日蛋白质计算每日蛋白质+能量需要量能量需要量计算计算GFR/Ccr推荐每日食谱（一周）推荐每日食谱（一周）配合食品交换份，方便调整食谱配合食品交换份，方便调整食谱计算计算DPI/PCR/PNA了解氮平衡了解氮平衡输入个人数据，推算应摄入营养量，写出推荐食谱和推荐交换输入个人数据，推算应摄入营养量，写出推荐食谱和推荐交换份，安排份，安排1周三餐周三餐.愿所有肾脏病患者享受幸福生活愿所有肾脏病患者享受幸福生活 营养早餐营养早餐丰富午餐丰富午餐清淡晚餐清淡晚餐吃吃=健康健康+快乐快乐.
