1、 皮肤科皮肤科 主要内容主要内容事件定义事件定义事件分级事件分级事件分类事件分类原因分析原因分析报告系统报告系统一、护理一、护理不良事件不良事件用药错误用药错误跌倒跌倒走失走失坠床坠床压疮压疮其他其他二、护理不良事件的分类二、护理不良事件的分类 参照广东省临床护理文书规范（专科篇）护理不良事件报告单中护理不良事件分为10类42种。不良治疗类：不良治疗类：给药错误、输液输给药错误、输液输血反应血反应意外事件类：意外事件类：跌倒、坠床、走失、跌倒、坠床、走失、烫伤烫伤医患沟通事件：医患沟通事件：医患争吵、暴力事件饮食、皮肤护理类：饮食、皮肤护理类：误吸误吸/窒息、窒息、院类压疮院类压疮 1234护
2、理不良事件的分类护理不良事件的分类辅助诊查事件：辅助诊查事件：标本错误、运送标本错误、运送病人中出现意外病人中出现意外管道护理类：管道护理类：管道滑脱、病人自管道滑脱、病人自拔拔职业暴露：职业暴露：针刺伤、割伤针刺伤、割伤 567护理不良事件的分类护理不良事件的分类公共设施类：公共设施类：病房设施故障病房设施故障医疗设备器械事件：医疗设备器械事件：仪器故障仪器故障供应室不良事件：无菌物品不供应室不良事件：无菌物品不合格合格 8910护理不良事件的分类护理不良事件的分类三、不良事件等级划分三、不良事件等级划分 采用香港医院管理局关于采用香港医院管理局关于不不良事件管理办法良事件管理办法的分级标准
3、，分的分级标准，分为为0-60-6级。级。不良事件等级划分不良事件等级划分0 0级：事件确实发生，级：事件确实发生，病人没有受伤害病人没有受伤害1 1级：事件确实发生，级：事件确实发生，病人不察觉有伤害病人不察觉有伤害2 2级：患者轻度伤害，级：患者轻度伤害，需要观察或医学检验，需要观察或医学检验，生命体征没变化生命体征没变化不良事件等级划分不良事件等级划分3 3级：间歇性身体机能不健全，级：间歇性身体机能不健全，需要观察及或医学检验，生命需要观察及或医学检验，生命体征发生改变体征发生改变4级：显著性身体机能不健全，级：显著性身体机能不健全，需转送上级医疗单位救治，需转送上级医疗单位救治，生命
4、体征显著改变生命体征显著改变不良事件等级划分不良事件等级划分5 5级：造成器官、组织损伤，导级：造成器官、组织损伤，导致功能障碍或丧失致功能障碍或丧失6级：患者死亡级：患者死亡四、不良事件发生的原因四、不良事件发生的原因引发护理不良事件的四个引发护理不良事件的四个基本要素基本要素护理不良事件护理不良事件医嘱有关因素医嘱有关因素护理人员护理人员设备、设施设备、设施患者自身因素患者自身因素护理人员因素分析：护理人员因素分析：B BD DF FA AC CE E 评估不足评估不足 沟通不良 查对不严 责任心不强 知识缺乏知识缺乏 违规操违规操作作五、护理不良事件报告制度1、强制性报告 严重的、可预防
5、的医疗差错和可以确定的问题 应遵照国务院医疗事故处理条例、卫生部重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定2 2、自愿报告 未造成伤害的事件和近似失误报告形式报告形式1 1、口头报告、口头报告2 2、电话报告、电话报告3 3、书面报告、书面报告处理流程 评估评估发生的原因、过程及结果等。发生的原因、过程及结果等。采取补救措施采取补救措施1、积极采取有效措施，降低或控制损害程度，减、积极采取有效措施，降低或控制损害程度，减 少或消除不良后果。少或消除不良后果。2、妥善保管有关证据，不得擅自涂改、销毁。、妥善保管有关证据，不得擅自涂改、销毁。3、安抚患者，维持科室秩序，必要时报告保卫科、安抚患者，维
6、持科室秩序，必要时报告保卫科控制事态发展。控制事态发展。逐级上报逐级上报1、报告形式：口头、电话、书面。、报告形式：口头、电话、书面。2、报告内容：时间、地点、当事人、事件发生经过、报告内容：时间、地点、当事人、事件发生经过、原因、后果、报告人等。原因、后果、报告人等。3、报告时间：严重的不良事件，立即报告护士长、报告时间：严重的不良事件，立即报告护士长、科主任，同时向护理部及相关部门报告。一般不良科主任，同时向护理部及相关部门报告。一般不良事件事件24小时内报护理部。小时内报护理部。发发生生不不良良事事件件 讨论分析讨论分析填写不良事件报告填写不良事件报告1、严重不良事件发生后、严重不良事件
7、发生后13日内、一般日内、一般不良事件发生不良事件发生7日内组织全科人员进行日内组织全科人员进行分析讨论，查明原因，提出处理意见及分析讨论，查明原因，提出处理意见及防范措施。防范措施。2、填写、填写“护理不良事件报告表护理不良事件报告表”一式一式两份，一份报护理部，一份留科室。两份，一份报护理部，一份留科室。记录记录 事实经过、原因及后果等。事实经过、原因及后果等。持续改进持续改进1、科室组织质控人员每月检查整改后、科室组织质控人员每月检查整改后的效果，及时调整完善各项制度。的效果，及时调整完善各项制度。2、护理部每月对上报的不良事件组织、护理部每月对上报的不良事件组织分析讨论，提出整改与防范措施，记录分析讨论，提出整改与防范措施，记录存档。存档。感谢聆听2021
