1、护理不良事件相关知护理不良事件相关知识培训教材识培训教材一、护理不良事件的定义一、护理不良事件的定义l 是指不符合常规护理和治疗，预期结果之外所发生的非正是指不符合常规护理和治疗，预期结果之外所发生的非正常事件，包括护理差错及事故、严重护理并发症（非难免常事件，包括护理差错及事故、严重护理并发症（非难免压疮、静脉炎等）、严重输血、输液反应、特殊感染、跌压疮、静脉炎等）、严重输血、输液反应、特殊感染、跌倒、坠床、管路滑脱、意外事件（烫伤、自杀、倒、坠床、管路滑脱、意外事件（烫伤、自杀、走失等）等情况。l（要注意不良事件与不良反应的区别要注意不良事件与不良反应的区别，不良反应是指按正，不良反应是指
2、按正常用法、用量应用药物预防、诊断或治疗疾病的过程中，常用法、用量应用药物预防、诊断或治疗疾病的过程中，发生与治疗目的无关的有害反应。其特定的发生条件是按发生与治疗目的无关的有害反应。其特定的发生条件是按正常剂量与正常用法用药，在内容上排除了因正常剂量与正常用法用药，在内容上排除了因药物滥用药物滥用、超量误用、不按规定方法使用药品及质量问题等情况所引超量误用、不按规定方法使用药品及质量问题等情况所引起的反应。）起的反应。）2护理不良事件相关知识培训教材二、护理不良事件定性二、护理不良事件定性l1、护理事故：一级、二级、三级事故。、护理事故：一级、二级、三级事故。l2、护理差错：一般护理差错、护
3、理差错：一般护理差错l 严重护理差错严重护理差错l3、护理不良行为：、护理不良行为：l4、无责上报、无责上报3护理不良事件相关知识培训教材三、护理事故三、护理事故l 定义：定义：凡在护理工作中，由于不负责任，凡在护理工作中，由于不负责任，不遵守规章制度和技术操作规程，作风粗不遵守规章制度和技术操作规程，作风粗暴或业务不熟悉而给病人带来严重痛苦，暴或业务不熟悉而给病人带来严重痛苦，造成残废或死亡等不良后果者。造成残废或死亡等不良后果者。4护理不良事件相关知识培训教材护理事故分类护理事故分类l一级事故：由于护理人员的过失，直接造一级事故：由于护理人员的过失，直接造成病人死亡者。成病人死亡者。l二级
4、事故：促使病人死亡或造成残废者。二级事故：促使病人死亡或造成残废者。l三级事故：造成轻度残废或严重痛苦者。三级事故：造成轻度残废或严重痛苦者。5护理不良事件相关知识培训教材四、护理差错四、护理差错l 定义：凡在护理工作中因责任心不强，粗定义：凡在护理工作中因责任心不强，粗心大意不按规章制度办事或技术水平低而心大意不按规章制度办事或技术水平低而发生差错，对病人产生直接或间接影响，发生差错，对病人产生直接或间接影响，但未造成严重后果者，称为差错。但未造成严重后果者，称为差错。6护理不良事件相关知识培训教材护理差错分级护理差错分级l1、一般护理差错：未对病人造成影响，或一般护理差错：未对病人造成影响
5、，或对病人有轻度影响，但未造成后果。对病人有轻度影响，但未造成后果。l2、严重护理差错：指护理人员的失职行为、严重护理差错：指护理人员的失职行为或技术过失，给病人造成一定的痛苦，延或技术过失，给病人造成一定的痛苦，延长治疗时间。长治疗时间。7护理不良事件相关知识培训教材护理差错评定标准护理差错评定标准l 1.一般差错标准：一般差错标准：l 1）违反各项护理工作的操作规程，质量未到达标准要求，）违反各项护理工作的操作规程，质量未到达标准要求，但未造成后果。但未造成后果。l 2）各种护理记录不准确，项目填写不全，不签全名，医）各种护理记录不准确，项目填写不全，不签全名，医学术语不当，但尚无不良影响
6、。学术语不当，但尚无不良影响。l 3）不认真执行查对制度，打错针、放错药，未发生任何）不认真执行查对制度，打错针、放错药，未发生任何反应（一般性药物），无不良影响。反应（一般性药物），无不良影响。l 4）标本留取不及时或留取方法不正确，尚未影响诊断治）标本留取不及时或留取方法不正确，尚未影响诊断治疗。疗。l 5）监护失误，静脉注射外渗漏液，面积达）监护失误，静脉注射外渗漏液，面积达33以下者。以下者。l 6）各种检查前准备未达到要求，尚未影响诊断。）各种检查前准备未达到要求，尚未影响诊断。8护理不良事件相关知识培训教材护理差错评定标准护理差错评定标准l 2.严重差错标准：严重差错标准：l 1）
7、执行查对制度不认真，打错针、放错药，给病人增加痛苦者。）执行查对制度不认真，打错针、放错药，给病人增加痛苦者。l 2）护理措施未落实，发生非难免性二度压疮。）护理措施未落实，发生非难免性二度压疮。l 3）实施热敷时造成二度烫伤，面积）实施热敷时造成二度烫伤，面积体表体表0.2%。l 4）抢救时执行医嘱不及时，影响治疗但未造成严重不良后果者。）抢救时执行医嘱不及时，影响治疗但未造成严重不良后果者。l 5）监护失误，引流不畅，未及时发现、影响治疗；各种记录不准确，）监护失误，引流不畅，未及时发现、影响治疗；各种记录不准确，影响诊断治疗。影响诊断治疗。l 6）监护失误，静脉注射外渗漏液，面积达）监护
8、失误，静脉注射外渗漏液，面积达33以上者，局部坏死以上者，局部坏死者。者。l 7）术前未做准备或术前准备不合格，而推迟手术，尚未造成严重后）术前未做准备或术前准备不合格，而推迟手术，尚未造成严重后果。果。9护理不良事件相关知识培训教材五、护理不良事件上报及管理制度五、护理不良事件上报及管理制度l1.护理不良事件分为护理差错、护理事故、护理不良事件分为护理差错、护理事故、在院跌倒或坠床、护理并发症（压疮、烫在院跌倒或坠床、护理并发症（压疮、烫伤、管道滑脱）、护理投诉及其他意外或伤、管道滑脱）、护理投诉及其他意外或突发事件等。突发事件等。l2.护理部及各科室具备防范、处理护理不良护理部及各科室具备
9、防范、处理护理不良事件的应急预案，并不断修改完善。事件的应急预案，并不断修改完善。10护理不良事件相关知识培训教材l3.发生护理不良事件后，当班护士应密切观发生护理不良事件后，当班护士应密切观察病情，立即通知医生查看病人、评估伤察病情，立即通知医生查看病人、评估伤情，本着病人安全第一的原则，迅速采取情，本着病人安全第一的原则，迅速采取补救措施，必要时报告医务科组织院内会补救措施，必要时报告医务科组织院内会诊进行救治，尽量避免或减轻对病人健康诊进行救治，尽量避免或减轻对病人健康的损害，或将损害降到最低程度。的损害，或将损害降到最低程度。11护理不良事件相关知识培训教材l4.护士长要逐级上报不良事
10、件的经过、原因、护士长要逐级上报不良事件的经过、原因、后果，并按规定填写对应的报告单。情节后果，并按规定填写对应的报告单。情节严重的差错、投诉或病人自杀等突发事件严重的差错、投诉或病人自杀等突发事件应立即报告护理部，其他不良事件应立即报告护理部，其他不良事件24小时小时内上报护理部，护理部及时了解情况，给内上报护理部，护理部及时了解情况，给予处理意见，尽量降低对病人的损害。予处理意见，尽量降低对病人的损害。12护理不良事件相关知识培训教材l5.发生护理不良事件的各种有关记录、检验发生护理不良事件的各种有关记录、检验报告、药品、器械等均应妥善保管，不得报告、药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改
11、、销毁，必要时封存，以备鉴定。擅自涂改、销毁，必要时封存，以备鉴定。l6.严格按照护理投诉管理制度热情接待、认严格按照护理投诉管理制度热情接待、认真调查、尊重事实、耐心沟通、端正处理真调查、尊重事实、耐心沟通、端正处理态度，一周内给予答复。重大护理投诉，态度，一周内给予答复。重大护理投诉，上报医院备案。上报医院备案。13护理不良事件相关知识培训教材l7.科室组织护士进行讨论，分析发生原因，科室组织护士进行讨论，分析发生原因，提出处理意见和改进措施。提出处理意见和改进措施。l8.执行非惩罚性护理不良事件报告制度，鼓执行非惩罚性护理不良事件报告制度，鼓励科室积极上报。如不按规定报告或有意励科室积极
12、上报。如不按规定报告或有意隐瞒不报，一经查实，视情节轻重给予处隐瞒不报，一经查实，视情节轻重给予处理。理。l9.对科室上报的不良事件，护理部成员查看对科室上报的不良事件，护理部成员查看和认定，每月进行分析，制定防范措施。和认定，每月进行分析，制定防范措施。14护理不良事件相关知识培训教材护理差错事故管理制度护理差错事故管理制度l1.建立护理差错、事故登记本，如实记录，建立护理差错、事故登记本，如实记录，规范管理。规范管理。l2.发生差错或事故后，要本着患者安全第一发生差错或事故后，要本着患者安全第一的原则，迅速采取补救措施，避免和减轻的原则，迅速采取补救措施，避免和减轻对患者身体健康的损害或将
13、损害降低到最对患者身体健康的损害或将损害降低到最低程度。低程度。15护理不良事件相关知识培训教材l3.一旦发生差错或事故，当事人要立即向护一旦发生差错或事故，当事人要立即向护士长汇报，护士长要将发生差错经过、原士长汇报，护士长要将发生差错经过、原因及后果在因及后果在24小时内上报护理部，严重差小时内上报护理部，严重差错或事故先立即口头报告后填错或事故先立即口头报告后填不良事件不良事件报告单报告单上报。如不按规定时间报告或有上报。如不按规定时间报告或有意隐瞒，事后经领导或他人发现，视情节意隐瞒，事后经领导或他人发现，视情节轻重给予处理。轻重给予处理。16护理不良事件相关知识培训教材l4.发生严重
14、差错或事故的各种有关记录、检发生严重差错或事故的各种有关记录、检查报告、药品、物品、器械等均应妥善保查报告、药品、物品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改，销毁，以备鉴定。管，不得擅自涂改，销毁，以备鉴定。l5.发生严重差错或事故的各种有关记录、检发生严重差错或事故的各种有关记录、检查报告、药品、物品、器械等均应妥善保查报告、药品、物品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改，销毁，以备鉴定。管，不得擅自涂改，销毁，以备鉴定。l6.护理部定期（每月或每季度）进行差错分护理部定期（每月或每季度）进行差错分析，制定防范措施。析，制定防范措施。17护理不良事件相关知识培训教材不良事件报告的意义不良事件报告的
15、意义l（1）通过报告不良事件，及时发现潜在的不安）通过报告不良事件，及时发现潜在的不安全因素，可有效避免护理差错与纠纷，保障病人全因素，可有效避免护理差错与纠纷，保障病人安全。安全。l（2）不良事件的主动报告，有利于发现护理安）不良事件的主动报告，有利于发现护理安全系统存在的不足，提高护理系统安全水平，促全系统存在的不足，提高护理系统安全水平，促进主管部门及时发现事故隐患，不断提高对错误进主管部门及时发现事故隐患，不断提高对错误的识别能力。的识别能力。l（3）不良事件报告后的信息共享，可以使相关）不良事件报告后的信息共享，可以使相关人员能从他人的过失中吸取经验教训，以免重蹈人员能从他人的过失中
16、吸取经验教训，以免重蹈覆辙。覆辙。19护理不良事件相关知识培训教材不良事件报告的原则不良事件报告的原则l 坚持非惩罚性、主动报告的原则。鼓励护坚持非惩罚性、主动报告的原则。鼓励护理人员主动、自愿报告护理不良事件，包理人员主动、自愿报告护理不良事件，包括报告本人的或本科室的，也可以报告他括报告本人的或本科室的，也可以报告他人的或其他科室的，可以实名报告也可以人的或其他科室的，可以实名报告也可以匿名报告。对主动报告的科室和个人的有匿名报告。对主动报告的科室和个人的有关信息，护理部将严格保密。关信息，护理部将严格保密。20护理不良事件相关知识培训教材不良事件报告的时限不良事件报告的时限l早发现早报告
17、，一般不良事件报告时间为早发现早报告，一般不良事件报告时间为24小时内；严重不良事件或情况紧急者应小时内；严重不良事件或情况紧急者应立即报告，在处理事件的同时先口头上报立即报告，在处理事件的同时先口头上报相关部门，事后在相关部门，事后在2448小时内填写对应小时内填写对应的不良事件报告单。的不良事件报告单。21护理不良事件相关知识培训教材不良事件报告处置流程不良事件报告处置流程l 采取护士长采取护士长护理部逐级上报的原则。当护理部逐级上报的原则。当发生护理不良事件后，当事人或知情人应发生护理不良事件后，当事人或知情人应立即向护士长报告，护士长填写对应的不立即向护士长报告，护士长填写对应的不良事
18、件报告单报告护理部，一般不良事件良事件报告单报告护理部，一般不良事件要求要求24h内报告，事件重大、情况紧急者应内报告，事件重大、情况紧急者应立即口头汇报，事后再补填对应的护理不立即口头汇报，事后再补填对应的护理不良事件报告单。良事件报告单。22护理不良事件相关知识培训教材不良事件报告的奖惩措施不良事件报告的奖惩措施 l（1）对主动、及时上报不良事件的人员和）对主动、及时上报不良事件的人员和科室，将根据不良事件的具体情况给予免科室，将根据不良事件的具体情况给予免责、减轻处罚或奖励处理。责、减轻处罚或奖励处理。l（2）凡发生不良事件不按规定报告或有意）凡发生不良事件不按规定报告或有意隐瞒不报的科
19、室和个人，一经查实，视情隐瞒不报的科室和个人，一经查实，视情节轻重给予当事人和科室相应的行政和经节轻重给予当事人和科室相应的行政和经济处罚。济处罚。l（3）对不良事件首先提出建设性意见的科）对不良事件首先提出建设性意见的科室或个人将给予一定奖励。室或个人将给予一定奖励。23护理不良事件相关知识培训教材护理不良事件主动报告与管理办法护理不良事件主动报告与管理办法l 不良事件分级：不良事件分级：l（一）警告事件（一）警告事件 非预期的死亡，或是非疾病非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。自然进展过程中造成永久性功能丧失。l（二）不良事件（二）不良事件在疾病医疗过程中是因诊疗在疾
20、病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。l（三）未造成后果事件（三）未造成后果事件 虽然发生的错误事实，虽然发生的错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。后果而不需任何处理可完全康复。l（四）隐患事件（四）隐患事件 由于及时发现错误，未形成由于及时发现错误，未形成事实。事实。24护理不良事件相关知识培训教材接收报告单位接收报告单位 l护理安全（不良）事件上报护理部，由护护理安全（不良）事件上报护理部，由护理部登记、处理，将不良事件汇总报医务理部登记
21、、处理，将不良事件汇总报医务科，由医务科对全院不良事件分析评价，科，由医务科对全院不良事件分析评价，并与相关部门讨论，提出改进意见。并与相关部门讨论，提出改进意见。25护理不良事件相关知识培训教材上报流程上报流程l（一）上报形式一）上报形式 l 1书面报告：发生护理安全（不良）事件后书面报告：发生护理安全（不良）事件后48h内，当事人或其他发现人员按照要求填写书面内，当事人或其他发现人员按照要求填写书面医疗安全（不良）事件报告表医疗安全（不良）事件报告表一式两份，上一式两份，上报至相关职能科室，职能科室处理后上报医务科报至相关职能科室，职能科室处理后上报医务科汇总。汇总。l 2紧急电话报告：仅
22、限于在护理安全（不良）紧急电话报告：仅限于在护理安全（不良）事件可能迅速引发严重后果的紧急情况使用，并事件可能迅速引发严重后果的紧急情况使用，并随后履行书面补报。夜间及节假日应统一上报医随后履行书面补报。夜间及节假日应统一上报医院总值班人院总值班人26护理不良事件相关知识培训教材l（二）发生或者发现护理安全（不良）事件时，（二）发生或者发现护理安全（不良）事件时，医务人员除了立即采取有效救治措施，防止损害医务人员除了立即采取有效救治措施，防止损害扩大外，应立即向所在病区护士长报告，同时采扩大外，应立即向所在病区护士长报告，同时采取适宜的形式上报至主管职能科室。取适宜的形式上报至主管职能科室。l
23、（三）各职能部门在接到报告后应登记备案，及（三）各职能部门在接到报告后应登记备案，及时调查核实，做出处理，督促相关科室限期整改、时调查核实，做出处理，督促相关科室限期整改、落实，消除隐患。必要时上报分管院领导。落实，消除隐患。必要时上报分管院领导。l（四）如上报护理安全（不良）事件涉及（四）如上报护理安全（不良）事件涉及2个或个或2个以上部门，由医务科协调相应职能部门共同解个以上部门，由医务科协调相应职能部门共同解决，必要时召开部门间联席会议。决，必要时召开部门间联席会议。27护理不良事件相关知识培训教材护理安全（不良）事件报告的自愿护理安全（不良）事件报告的自愿性、保密性、非惩罚性性、保密性
24、、非惩罚性l（一）自愿性：医院各科室、部门和个人（一）自愿性：医院各科室、部门和个人有自愿参与（或退出）的权利，提供信息有自愿参与（或退出）的权利，提供信息报告是报告人（部门）的自愿行为。报告是报告人（部门）的自愿行为。l（二）保密性：报告人可通过各种形式记（二）保密性：报告人可通过各种形式记名或匿名报告，相关职能部门将严格保密。名或匿名报告，相关职能部门将严格保密。l（三）非惩罚性：报告内容不作为对报告（三）非惩罚性：报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，也不作为对所人或他人违章处罚的依据，也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据。涉及人员和部门处罚的依据。28护理不良事件相关知识培训教材
25、护理安全（不良）事件监管护理安全（不良）事件监管l 护理安全（不良）事件上报管理实行医院质量与安全管理护理安全（不良）事件上报管理实行医院质量与安全管理委员会，护理部等相关职能部门、临床科室及病区参与的委员会，护理部等相关职能部门、临床科室及病区参与的管理体系。管理体系。l 各临床科室、病区应积极主动上报，全院年上报护理安全各临床科室、病区应积极主动上报，全院年上报护理安全（不良）事件案例，每百张床应至少（不良）事件案例，每百张床应至少10例。对于护理安例。对于护理安全（不良）事件科室应及时总结，提出科室质量与安全改全（不良）事件科室应及时总结，提出科室质量与安全改进措施。进措施。l 职能部门
26、应对科室上报护理安全（不良）事件及时给予调职能部门应对科室上报护理安全（不良）事件及时给予调查及核实，提出改进措施，每季度进行汇总，并提交医院查及核实，提出改进措施，每季度进行汇总，并提交医院质量与安全管理委员会。医院质量与安全管理委员会应针质量与安全管理委员会。医院质量与安全管理委员会应针对各职能部门上报的安全（不良）事件，每半年召开一次对各职能部门上报的安全（不良）事件，每半年召开一次评估总结会议，分析结果及时反馈各职能部门，保证医疗评估总结会议，分析结果及时反馈各职能部门，保证医疗质量持续改进。质量持续改进。29护理不良事件相关知识培训教材主动报告激励机制主动报告激励机制l医院鼓励职工主
27、动上报医疗安全（不良）医院鼓励职工主动上报医疗安全（不良）事件，每上报事件，每上报1例，奖励例，奖励20元元30护理不良事件相关知识培训教材护理（不良）事件报告流程：护理（不良）事件报告流程：发生不良事件发生不良事件 立即报告医生立即报告医生 查看患者情况查看患者情况 采取补救措施采取补救措施 严密观察病情变化严密观察病情变化 上报护士长上报护士长 加强巡视加强巡视 填写不良事件报告填写不良事件报告 准确记录准确记录 逐级上报（科护士长、护理部）逐级上报（科护士长、护理部）做好交接班做好交接班31护理不良事件相关知识培训教材不良事件报告的方式：不良事件报告的方式：l1书面报告：发生护理安全（不
28、良）事件书面报告：发生护理安全（不良）事件后后48h内，当事人或其他发现人员按照要求内，当事人或其他发现人员按照要求填写书面填写书面医疗安全（不良）事件报告表医疗安全（不良）事件报告表一式两份，上报至相关职能科室，职能科一式两份，上报至相关职能科室，职能科室处理后上报医务科汇总。室处理后上报医务科汇总。l2紧急电话报告：仅限于在护理安全（不紧急电话报告：仅限于在护理安全（不良）事件可能迅速引发严重后果的紧急情良）事件可能迅速引发严重后果的紧急情况使用，并随后履行书面补报。夜间及节况使用，并随后履行书面补报。夜间及节假日应统一上报医院总值班假日应统一上报医院总值班32护理不良事件相关知识培训教材33护理不良事件相关知识培训教材
