1、第八章第八章 损伤患者的护理损伤患者的护理.第一节第一节 概述概述 损伤是外科常见的疾病之一，物理、化学、机械、生物等因素均可引起损伤。损伤是外科常见的疾病之一，物理、化学、机械、生物等因素均可引起损伤。不同致伤不同致伤因素可引起程度不一的损伤。轻者可无全身症状，重者可危及生命。掌握损伤的有关知识，因素可引起程度不一的损伤。轻者可无全身症状，重者可危及生命。掌握损伤的有关知识，有助于及时正确的抢救、治疗患者。有助于及时正确的抢救、治疗患者。损伤是外界致伤因素作用于机体造成组织结构的破坏和功能障碍。损伤是外界致伤因素作用于机体造成组织结构的破坏和功能障碍。按致伤因素，大致分按致伤因素，大致分为机
2、械性、物理性、化学性和生物性损伤。有一种致伤因素同时引发多部位或脏器的损伤，为机械性、物理性、化学性和生物性损伤。有一种致伤因素同时引发多部位或脏器的损伤，被称为多发伤。被称为多发伤。由两种以上性质不同的因素同时或相继作用于同一个体所致的损伤，则由两种以上性质不同的因素同时或相继作用于同一个体所致的损伤，则称称为复合伤。为复合伤。.一、一、病因与分类病因与分类【致伤因素】【致伤因素】1.机械性损伤机械性损伤 指暴力作用于人体引起的损伤，如锐器切割、重力挤压、钝器打击、指暴力作用于人体引起的损伤，如锐器切割、重力挤压、钝器打击、枪弹伤等，是损伤中最常见的类型，又称为创伤。枪弹伤等，是损伤中最常见
3、的类型，又称为创伤。2.物理性损伤物理性损伤 指由高温、低温、电流、放射线、激光、声波等造成的损伤。指由高温、低温、电流、放射线、激光、声波等造成的损伤。3.化学性损伤化学性损伤 如强酸、强碱、黄磷、毒气等造成的损伤。如强酸、强碱、黄磷、毒气等造成的损伤。4.生物性损伤生物性损伤 指毒蛇、犬、猫、昆虫等咬抓或螫伤，可带入毒素和致病微生物。指毒蛇、犬、猫、昆虫等咬抓或螫伤，可带入毒素和致病微生物。.【损伤的分类】【损伤的分类】1.按致伤原因分类按致伤原因分类 此种分类方法有利于评估伤后的病理变化。如烧伤、冻伤、锐器此种分类方法有利于评估伤后的病理变化。如烧伤、冻伤、锐器切割伤、钝器打击伤、挤压伤
4、、火器伤、爆震伤和核放射伤等。切割伤、钝器打击伤、挤压伤、火器伤、爆震伤和核放射伤等。2.按受伤部位分类按受伤部位分类 此种分类方法有利于判断损伤可能涉及的软组织、骨骼或脏器。此种分类方法有利于判断损伤可能涉及的软组织、骨骼或脏器。可分为颅脑损伤、颈部伤、胸部伤、腹部伤、四肢损伤等。可分为颅脑损伤、颈部伤、胸部伤、腹部伤、四肢损伤等。3.按皮肤完整性分类按皮肤完整性分类 此种分类方法有利于了解损伤部位有无污染。可分为闭合性损此种分类方法有利于了解损伤部位有无污染。可分为闭合性损伤和开放性损伤。皮肤尚保持完整者，称伤和开放性损伤。皮肤尚保持完整者，称闭合性损伤闭合性损伤；凡有皮肤破损者，称；凡有
5、皮肤破损者，称开放性损伤。开放性损伤。.二、二、伤口修复过程及影响因素伤口修复过程及影响因素【伤口修复过程】【伤口修复过程】1.修复过程修复过程 损伤的修复分为损伤的修复分为纤维蛋白充填、细胞增生、组织塑纤维蛋白充填、细胞增生、组织塑形形三个阶段。组织的修复功能是伤口愈合的基础。修复是创伤病理三个阶段。组织的修复功能是伤口愈合的基础。修复是创伤病理过程的最后阶段。人体各组织细胞的增生能力不同，如表皮、黏膜、过程的最后阶段。人体各组织细胞的增生能力不同，如表皮、黏膜、血管内皮细胞等的增生能力较强，而骨骼肌、脂肪等则较弱，因此，血管内皮细胞等的增生能力较强，而骨骼肌、脂肪等则较弱，因此，不同组织伤
6、后修复结果不同。理想的修复是由完全与创伤组织相同不同组织伤后修复结果不同。理想的修复是由完全与创伤组织相同性质的细胞来修复其原来的结构和功能，但大多数修复不能达到原性质的细胞来修复其原来的结构和功能，但大多数修复不能达到原有的形态，只能以纤维细胞增生替代形成瘢痕愈合，达到结构和功有的形态，只能以纤维细胞增生替代形成瘢痕愈合，达到结构和功能的稳定。能的稳定。.2.伤口愈合类型伤口愈合类型 （1）I期愈合期愈合：指损伤组织的结构和功能都得到恢复。见于组织缺损少、创缘整齐、无：指损伤组织的结构和功能都得到恢复。见于组织缺损少、创缘整齐、无感染、创面对合严密的伤口。感染、创面对合严密的伤口。（2）II
7、期愈合期愈合：瘢痕性愈合，只恢复损伤组织的结构，功能缺欠。见于组织缺损大、有：瘢痕性愈合，只恢复损伤组织的结构，功能缺欠。见于组织缺损大、有感染、创面对合不良或无法整齐对合者。感染、创面对合不良或无法整齐对合者。【影响伤口愈合的因素】【影响伤口愈合的因素】1.局部因素局部因素 包括伤口有感染、异物存留或失活组织过多，局部血运障碍、制动不良及包括伤口有感染、异物存留或失活组织过多，局部血运障碍、制动不良及局部处理不当等。局部处理不当等。2.全身性因素全身性因素 包括年龄、营养状况、免疫功能低下、内分泌影响和药物作用等。包括年龄、营养状况、免疫功能低下、内分泌影响和药物作用等。.第二节第二节 创伤
8、患者的护理创伤患者的护理 创伤是指由机械性致伤因子引起的损伤，为动力作用造成的人体组织结构连续性破坏创伤是指由机械性致伤因子引起的损伤，为动力作用造成的人体组织结构连续性破坏和功能障碍。和功能障碍。多见于交通或工伤事故、自然灾害和战伤等，可导致皮肤、软组织破损、多见于交通或工伤事故、自然灾害和战伤等，可导致皮肤、软组织破损、出血、脏器破裂、骨折等。出血、脏器破裂、骨折等。【分类】【分类】根据受伤部位皮肤和黏膜是否完整，可分为闭合性创伤和开放性创伤两类。根据受伤部位皮肤和黏膜是否完整，可分为闭合性创伤和开放性创伤两类。1.闭合性损伤闭合性损伤 是指受伤部位皮肤或黏膜仍保持完整，无开放性伤口。多由
9、钝性暴力是指受伤部位皮肤或黏膜仍保持完整，无开放性伤口。多由钝性暴力引起。引起。（1）挫伤：为钝器或钝性暴力引起。轻者局部疼痛、肿胀、皮肤青紫；重者皮下筋）挫伤：为钝器或钝性暴力引起。轻者局部疼痛、肿胀、皮肤青紫；重者皮下筋膜、肌纤维断裂，形成血肿。胸、腹部挫伤严重时常合并内脏损伤。膜、肌纤维断裂，形成血肿。胸、腹部挫伤严重时常合并内脏损伤。（2）扭伤：外力作用使关节异常扭转超过正常的活动范围，致关节囊、肌腱、皮下）扭伤：外力作用使关节异常扭转超过正常的活动范围，致关节囊、肌腱、皮下组织等组织撕裂。关节部位的皮肤青紫、关节肿胀、疼痛、功能障碍，常见于踝关节。组织等组织撕裂。关节部位的皮肤青紫、
10、关节肿胀、疼痛、功能障碍，常见于踝关节。（3）挤压伤挤压伤：肢体或躯干肌肉丰富部位较长时间受重物挤压所致的损伤。伤处广泛：肢体或躯干肌肉丰富部位较长时间受重物挤压所致的损伤。伤处广泛软组织破坏、出血和坏死。解压后受伤部位迅速肿胀、麻木、运动功能障碍、皮下瘀斑，软组织破坏、出血和坏死。解压后受伤部位迅速肿胀、麻木、运动功能障碍、皮下瘀斑，重者可发生休克、重者可发生休克、急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭，临床称为，临床称为挤压综合征挤压综合征，常危及生命。，常危及生命。（4）爆震伤：爆炸产生强大的冲击波形成的高压及高速气流对胸、腹部等脏器造成）爆震伤：爆炸产生强大的冲击波形成的高压及高速气流对胸、腹部
11、等脏器造成的损伤，胸、腹腔器官或鼓膜可发生出血、破裂、水肿等病理改变。的损伤，胸、腹腔器官或鼓膜可发生出血、破裂、水肿等病理改变。（5）震荡伤：由钝力冲击或打击，使组织一时性的功能障碍，而无明显的组织器质）震荡伤：由钝力冲击或打击，使组织一时性的功能障碍，而无明显的组织器质性损伤。多见于脆弱的组织器官，如脑、脊髓等。性损伤。多见于脆弱的组织器官，如脑、脊髓等。.挫伤挫伤扭伤扭伤挤压伤挤压伤冲击伤冲击伤.2.开放性创伤开放性创伤 受伤部位的皮肤或黏膜的完整性受到破坏，有伤口和出血，深部组织与受伤部位的皮肤或黏膜的完整性受到破坏，有伤口和出血，深部组织与外界相通。常见的有：外界相通。常见的有：（1
12、）擦伤擦伤：粗糙物擦过皮肤造成表层的损伤，有擦痕、点状出血、渗液，有轻度炎：粗糙物擦过皮肤造成表层的损伤，有擦痕、点状出血、渗液，有轻度炎症反应，是最轻的创伤。症反应，是最轻的创伤。（2）刺伤刺伤：由尖锐的致伤物穿入组织所致。伤口小而深，可有异物存留，易并发感：由尖锐的致伤物穿入组织所致。伤口小而深，可有异物存留，易并发感染，尤其是厌氧菌感染。染，尤其是厌氧菌感染。（3）切割伤切割伤：是由锐利器具造成的损伤。伤口边缘较整齐，深浅不一，可伤及深部：是由锐利器具造成的损伤。伤口边缘较整齐，深浅不一，可伤及深部组织。组织。（4）裂伤裂伤：由钝器打击造成的皮肤和皮下组织裂开，创缘不整齐，周围组织破坏较
13、：由钝器打击造成的皮肤和皮下组织裂开，创缘不整齐，周围组织破坏较严重，易发生组织坏死和感染。严重，易发生组织坏死和感染。.擦伤擦伤切割伤切割伤裂伤裂伤刺伤刺伤.（5）撕脱伤撕脱伤：由暴力卷拉或撕扯导致皮肤、皮下组织、肌肉、：由暴力卷拉或撕扯导致皮肤、皮下组织、肌肉、肌腱等组织的剥脱。损伤较重，出血多，易感染。肌腱等组织的剥脱。损伤较重，出血多，易感染。（6）火器伤火器伤：由弹片、枪弹或意外的爆炸事故所致，可为贯：由弹片、枪弹或意外的爆炸事故所致，可为贯通伤或盲管伤，伤口沾染较严重，常有异物存留。通伤或盲管伤，伤口沾染较严重，常有异物存留。【临床表现】【临床表现】1.局部表现局部表现 常有疼痛、
14、肿胀、瘀斑和功能障碍。开放性创伤常有疼痛、肿胀、瘀斑和功能障碍。开放性创伤可有伤口和出血，如合并重要的神经、血管、内脏损伤，各具有其可有伤口和出血，如合并重要的神经、血管、内脏损伤，各具有其相应的临床表现。相应的临床表现。2.全身表现全身表现 轻者无明显全身表现，严重者可发生创伤性休克。轻者无明显全身表现，严重者可发生创伤性休克。由于出血及损伤组织分解产物的吸收，体温可升高，一般不超过由于出血及损伤组织分解产物的吸收，体温可升高，一般不超过38，称为吸收热，如并发感染，体温可更高。脉搏、呼吸、血压，称为吸收热，如并发感染，体温可更高。脉搏、呼吸、血压均可改变，尿量常减少。均可改变，尿量常减少。
15、.【辅助检查】【辅助检查】1.实验室检查实验室检查 血常规和红细胞比容可提示贫血，尿常规提示泌尿系损伤；血电解质、血常规和红细胞比容可提示贫血，尿常规提示泌尿系损伤；血电解质、血气分析有助于判断体液失衡和血氧情况。血气分析有助于判断体液失衡和血氧情况。2.影像学检查影像学检查 （1）X线：检查各部位有无骨折，胸、腹伤或异物存留。线：检查各部位有无骨折，胸、腹伤或异物存留。（2）B超：体腔内有无积液，肝、脾、肾、胰腺等脏器有无损伤。超：体腔内有无积液，肝、脾、肾、胰腺等脏器有无损伤。（3）CT：检查颅脑、肝、脾、肾、胰等器官有无损伤。：检查颅脑、肝、脾、肾、胰等器官有无损伤。3.穿刺试验和导管检
16、查穿刺试验和导管检查 胸穿、腹穿有利于了解有无内脏破裂，导尿检查有助于了解胸穿、腹穿有利于了解有无内脏破裂，导尿检查有助于了解有无尿道、膀胱损伤。有无尿道、膀胱损伤。4.内镜检查内镜检查 直接观察有无内腔脏器损伤。直接观察有无内腔脏器损伤。.【治疗原则】【治疗原则】对各种类型的创伤，妥善的现场救护是挽救生命的保证。因此对各种类型的创伤，妥善的现场救护是挽救生命的保证。因此对损伤者应采取积极的治疗措施，抢救生命，防止感染，尽快修复对损伤者应采取积极的治疗措施，抢救生命，防止感染，尽快修复组织器官和恢复生理能力。组织器官和恢复生理能力。1.急救急救 原则是抢救生命，重点检查，包扎伤口，固定，搬运。
17、原则是抢救生命，重点检查，包扎伤口，固定，搬运。2.全身治疗全身治疗 （1）保持呼吸道通畅。）保持呼吸道通畅。（2）防止休克，补充血容量，纠正水、电解质及酸碱失衡。）防止休克，补充血容量，纠正水、电解质及酸碱失衡。（3）使用有效的抗生素，防治感染。）使用有效的抗生素，防治感染。（4）加强支持疗法。）加强支持疗法。（5）镇静止痛，对症护理。）镇静止痛，对症护理。3.局部治疗局部治疗 （1）闭合性损伤：局部制动，理疗，消肿止痛。）闭合性损伤：局部制动，理疗，消肿止痛。（2）开放性损伤：尽早清创，换药，注射破伤风抗毒素）开放性损伤：尽早清创，换药，注射破伤风抗毒素（TAT）。）。.【护理问题】【护理
18、问题】1.疼痛疼痛 与局部受伤及创伤性炎症反应有关。与局部受伤及创伤性炎症反应有关。2.组织完整性受损组织完整性受损 与组织器官受损、结构破坏有关。与组织器官受损、结构破坏有关。3.体液不足体液不足 与组织出血、体液丢失有关。与组织出血、体液丢失有关。4.躯体移动障碍躯体移动障碍 与肢体受伤、组织结构破坏有关。与肢体受伤、组织结构破坏有关。5.有感染的危险有感染的危险 与伤口污染、异物存留、机体免疫力低下有关。与伤口污染、异物存留、机体免疫力低下有关。.【护理措施】【护理措施】1.急救急救 现场急救时，应遵循现场急救时，应遵循保存生命第一，恢复功能第二，顾全解保存生命第一，恢复功能第二，顾全解
19、剖完整性第三的原则剖完整性第三的原则。要优先解决危及生命的紧急问题，如心跳呼吸骤。要优先解决危及生命的紧急问题，如心跳呼吸骤停、窒息、大出血、开放性或张力性气胸、休克、内脏脱出等问题，以停、窒息、大出血、开放性或张力性气胸、休克、内脏脱出等问题，以挽救生命。挽救生命。（1）去除致伤因素以避免继续损伤去除致伤因素以避免继续损伤。（2）保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅：应立即清理口腔、通畅气道。：应立即清理口腔、通畅气道。（3）控制外出血控制外出血：对伤口进行加压包扎与止血。对开放性伤口用清：对伤口进行加压包扎与止血。对开放性伤口用清洁敷料或干净布类覆盖包扎伤口，以防进一步污染。洁敷料或干净布类覆盖包
20、扎伤口，以防进一步污染。（4）迅速补充血容量迅速补充血容量：应立即开放静脉通路，输入平衡盐液或血浆：应立即开放静脉通路，输入平衡盐液或血浆代用品。必要时可使用抗休克裤。代用品。必要时可使用抗休克裤。（5）有效固定骨折、关节脱位：有效固定骨折、关节脱位：对有骨折和关节损伤的肢体用夹板对有骨折和关节损伤的肢体用夹板或就地取材临时固定，注意肢端血运。疑有或就地取材临时固定，注意肢端血运。疑有脊柱骨折者脊柱骨折者，以平托法或滚，以平托法或滚动法将其动法将其平卧在硬板床或硬地上平卧在硬板床或硬地上，以缓解疼痛，利于修复。，以缓解疼痛，利于修复。（6）搬运转送：）搬运转送：经现场急救后，应迅速将患者转送到
21、医院进一步治经现场急救后，应迅速将患者转送到医院进一步治疗。在转送过程中，要保持适当体位、尽量避免巅峰，防止再损伤。同疗。在转送过程中，要保持适当体位、尽量避免巅峰，防止再损伤。同时保证有效输液，给予止痛，预防休克。要密切观察生命体征、意识等时保证有效输液，给予止痛，预防休克。要密切观察生命体征、意识等的变化，并做好记录。的变化，并做好记录。.2.体位和局部制动体位和局部制动 较重创伤者应卧床休息。待生命体征稳定后取半卧位，有利于呼较重创伤者应卧床休息。待生命体征稳定后取半卧位，有利于呼吸和循环。患肢抬高可减轻肿胀。伤处适当制动，小范围的软组织挫伤，伤后早期局部冷吸和循环。患肢抬高可减轻肿胀。
22、伤处适当制动，小范围的软组织挫伤，伤后早期局部冷敷，以减轻组织内出血，敷，以减轻组织内出血，24小时后可热敷和理疗，以利于炎症消退。对于血肿较大者，应小时后可热敷和理疗，以利于炎症消退。对于血肿较大者，应在无菌操作下抽出积血后加压包扎。在无菌操作下抽出积血后加压包扎。3.饮食与营养饮食与营养 有开放性伤口等需迅速手术的患者应禁饮禁食，术后给予高蛋白、高热有开放性伤口等需迅速手术的患者应禁饮禁食，术后给予高蛋白、高热量、高维生素饮食，促进伤口愈合。对严重损伤者、应遵医嘱输液输血，维持体液平衡，量、高维生素饮食，促进伤口愈合。对严重损伤者、应遵医嘱输液输血，维持体液平衡，补充血容量，防治休克。伤后
23、血清钾浓度常有高低波动，应及时测定和做心电图检查，纠补充血容量，防治休克。伤后血清钾浓度常有高低波动，应及时测定和做心电图检查，纠正钾的紊乱。正钾的紊乱。4.防治感染防治感染 尽早对伤口实行无菌术处理，并根据伤情选用合适的抗生素，尽量早用，达尽早对伤口实行无菌术处理，并根据伤情选用合适的抗生素，尽量早用，达到预防用药的目的。到预防用药的目的。开放性损伤者，应注射破伤风抗毒素。开放性损伤者，应注射破伤风抗毒素。.5.严密观察病情变化严密观察病情变化 由于创伤病情的复杂多变，应重点观察。由于创伤病情的复杂多变，应重点观察。（1）意识、血压、脉搏、呼吸、皮肤色泽等情况。）意识、血压、脉搏、呼吸、皮肤
24、色泽等情况。（2）对颅脑、胸、腹部损伤者，要注意瞳孔、反常呼吸、腹膜炎等相应的体征。）对颅脑、胸、腹部损伤者，要注意瞳孔、反常呼吸、腹膜炎等相应的体征。（3）对挤压伤者，应观察其尿量、尿色、尿相对密度，以判断）对挤压伤者，应观察其尿量、尿色、尿相对密度，以判断是否发生急性肾功能衰竭是否发生急性肾功能衰竭。6.开放性伤口的处理开放性伤口的处理 原则上要求在伤后原则上要求在伤后68小时内小时内对伤口进行清创缝合，术后加强换对伤口进行清创缝合，术后加强换药，以达到药，以达到I期愈合。感染伤口须经引流、换药和肉芽组织形成，逐渐达到期愈合。感染伤口须经引流、换药和肉芽组织形成，逐渐达到II期愈合。此期愈
25、合。此外，有异物存留时原则上应取出，尤其是感染病灶内的异物。外，有异物存留时原则上应取出，尤其是感染病灶内的异物。7.镇静止痛和心理支持镇静止痛和心理支持 遵医嘱合理使用镇静、镇痛药物，使患者安静休息，遵医嘱合理使用镇静、镇痛药物，使患者安静休息，诊断未诊断未明者禁用麻醉性止痛剂，明者禁用麻醉性止痛剂，防止掩盖病情防止掩盖病情。加强心理护理，缓解心理压力。加强心理护理，缓解心理压力。.8.维护各器官功能维护各器官功能 对严重创伤者，除了积极处理局部，还要考虑其对全身的影响，密切对严重创伤者，除了积极处理局部，还要考虑其对全身的影响，密切观察，采取相应的措施防治休克和多器官功能不全。加强心、肺、
26、肾、脑等器官功能的监观察，采取相应的措施防治休克和多器官功能不全。加强心、肺、肾、脑等器官功能的监测，这是减低创伤死亡率的关键。测，这是减低创伤死亡率的关键。9.功能锻炼功能锻炼 治疗创伤不仅要求修复损伤的组织器官，而且要尽可能的恢复其生理功能。治疗创伤不仅要求修复损伤的组织器官，而且要尽可能的恢复其生理功能。因此，待病情稳定后，在促进组织修复的前提下，应鼓励并协助患者进行早期活动，指导因此，待病情稳定后，在促进组织修复的前提下，应鼓励并协助患者进行早期活动，指导其进行身体各部位的功能锻炼，其进行身体各部位的功能锻炼，预防因制动引起关节僵硬、肌肉萎缩等并发症预防因制动引起关节僵硬、肌肉萎缩等并
27、发症。【健康教育】【健康教育】1.加强生产、交通安全的教育，加强劳动保护，避免创伤的发生。加强生产、交通安全的教育，加强劳动保护，避免创伤的发生。2.加强营养，促进组织器官功能修复。加强营养，促进组织器官功能修复。3.指导患者加强功能锻炼，尽可能恢复其生理功能。指导患者加强功能锻炼，尽可能恢复其生理功能。.第三节第三节 烧伤患者的护理烧伤患者的护理烧伤泛指由热力、电流、化学物质、激光、放射线等所致的组织损害。烧伤泛指由热力、电流、化学物质、激光、放射线等所致的组织损害。通常所称的或狭义通常所称的或狭义的烧伤，一般指电力所造成的烧伤，此种烧伤最常见。烧伤仅局限于皮肤，还可深达基层、的烧伤，一般指
28、电力所造成的烧伤，此种烧伤最常见。烧伤仅局限于皮肤，还可深达基层、骨骼。严重者可导致休克、感染而危及生命。骨骼。严重者可导致休克、感染而危及生命。病理过程病理过程 根据烧伤病理生理特点，一般将烧伤临床发展过程分为三期，各期之间相互交错，烧伤根据烧伤病理生理特点，一般将烧伤临床发展过程分为三期，各期之间相互交错，烧伤越重，其关系就越密切。越重，其关系就越密切。.1.休克期休克期 此期主要发生在此期主要发生在伤后伤后48小时以内小时以内。烧伤后热力作用，致使毛细血管扩展，大量。烧伤后热力作用，致使毛细血管扩展，大量血浆外渗进组织间隙及自创面丢失，引起有效血量锐减，导致低血容量性休克。尤以大面血浆外
29、渗进组织间隙及自创面丢失，引起有效血量锐减，导致低血容量性休克。尤以大面积烧伤为明显。体液渗出的速度，一般以伤后积烧伤为明显。体液渗出的速度，一般以伤后6-12小时内最快并达到高峰，持续小时内最快并达到高峰，持续36-48小小时。一般伤后时。一般伤后48小时起，组织水肿液体开始回吸收。小时起，组织水肿液体开始回吸收。重点提示：重点提示：休克休克是烧伤早期的并发症和死亡原因，是烧伤早期的并发症和死亡原因，防治休克防治休克是此期的关键，尤其是对大面积烧是此期的关键，尤其是对大面积烧伤者。伤者。.2.感染期感染期 伤后伤后48小时开始渗出液回吸收，细菌、毒素和各种有害小时开始渗出液回吸收，细菌、毒素
30、和各种有害物质被吸收至血液。由于伤后低蛋白血症及炎症因子的释放，使机体物质被吸收至血液。由于伤后低蛋白血症及炎症因子的释放，使机体免疫功能低下；又因皮肤失去防御功能，而引起全身感染。在伤后免疫功能低下；又因皮肤失去防御功能，而引起全身感染。在伤后34周，周，III度烧伤的焦痂开始溶解，创面暴露，细菌入侵而发生创面度烧伤的焦痂开始溶解，创面暴露，细菌入侵而发生创面脓毒症。烧伤后脓毒症。烧伤后1个月后，创面经久不愈，机体抵抗力下降，也可发个月后，创面经久不愈，机体抵抗力下降，也可发生全身性感染。生全身性感染。重点提示：重点提示：防治感染防治感染是此期的关键。是此期的关键。3.修复期修复期 组织烧伤
31、后在炎症反应的同时，创面已开始自我修复过程。组织烧伤后在炎症反应的同时，创面已开始自我修复过程。III度烧伤，可自行修复。但度烧伤，可自行修复。但III度和发生严重感染的深度和发生严重感染的深II度烧伤，则需度烧伤，则需要植皮修复。要植皮修复。重点提示：重点提示：此期的关键是此期的关键是加强营养加强营养，扶持机体修复功能和抵抗力，积极消灭，扶持机体修复功能和抵抗力，积极消灭创面和防治感染。创面和防治感染。.【伤情判断】伤情判断】1.烧伤面积的估计烧伤面积的估计 面积以烧伤区占全身体表面积的百分比表示。面积以烧伤区占全身体表面积的百分比表示。（1）新九分法）新九分法:主要适用于主要适用于成人成人
32、，是将人体体表面积分为若干个，是将人体体表面积分为若干个9%的等分，便于记忆。的等分，便于记忆。12岁以下小儿头部面积相对较大，双下肢面积相对较小，测算方法应结合年龄进行计算。岁以下小儿头部面积相对较大，双下肢面积相对较小，测算方法应结合年龄进行计算。新九分法各部位体表面积的估计新九分法各部位体表面积的估计 成人各部位体表面积成人各部位体表面积 .（2）手掌法手掌法：以伤者本人的：以伤者本人的1个手掌（五指并拢）面积占全身体表面积的个手掌（五指并拢）面积占全身体表面积的1%来估计。此法不论年龄大小与性别，常用于小面积的烧伤估计或作为九来估计。此法不论年龄大小与性别，常用于小面积的烧伤估计或作为
33、九分法的补充。分法的补充。2.烧伤深度的估计烧伤深度的估计 通常采用三度四分法，即分为通常采用三度四分法，即分为I度、浅度、浅II度、深度、深II度和度和III度烧伤。度烧伤。I度和浅度和浅II度属于浅度烧伤；深度属于浅度烧伤；深II度和度和III度属于深度烧伤。度属于深度烧伤。3.烧伤严重程度判断烧伤严重程度判断（1）轻度烧伤：）轻度烧伤：II度烧伤面积度烧伤面积9%以下。以下。（2）中度烧伤：）中度烧伤：II度烧伤面积度烧伤面积10%29%；或；或III度烧伤面积度烧伤面积10%。（3）重度烧伤：总面积）重度烧伤：总面积30%49%；或；或III度烧伤面积度烧伤面积10%19%，或，或II
34、度、度、III度度烧伤面积虽不达上述百分比，但已发生休克、窒息等并发症或有较重的复烧伤面积虽不达上述百分比，但已发生休克、窒息等并发症或有较重的复合伤。合伤。（4）特重烧伤：总面积）特重烧伤：总面积50%以上；或以上；或III度烧伤度烧伤20%以上，或已有严重并发症。以上，或已有严重并发症。重点提示：重点提示：烧伤程度判断不包括烧伤程度判断不包括I度烧伤。度烧伤。.烧伤深度烧伤深度 (1)I度烧伤度烧伤：又称红斑烧伤，仅伤及表皮浅层。：又称红斑烧伤，仅伤及表皮浅层。（2）浅浅II度烧伤度烧伤：又称水泡性烧伤，伤及表皮的生发层及真皮的浅层。局部红肿明显，大：又称水泡性烧伤，伤及表皮的生发层及真皮
35、的浅层。局部红肿明显，大小不一的水泡形成，内含淡黄色澄清液体，水泡皮如剥脱，创面红润、潮湿、小不一的水泡形成，内含淡黄色澄清液体，水泡皮如剥脱，创面红润、潮湿、疼痛剧烈疼痛剧烈。两周左右愈合，有色素沉着，无瘢痕形成。两周左右愈合，有色素沉着，无瘢痕形成。（3）深深II度烧伤度烧伤：伤及真皮层，可有小水疱，疱壁较厚、基底苍白与潮红相间、湿润，：伤及真皮层，可有小水疱，疱壁较厚、基底苍白与潮红相间、湿润，痛痛觉迟钝觉迟钝，34周愈合，常有瘢痕增生。周愈合，常有瘢痕增生。（4）III度烧伤度烧伤：全皮层烧伤甚至达到皮下、肌肉及骨骼。：全皮层烧伤甚至达到皮下、肌肉及骨骼。痛觉消失痛觉消失，创面无水疱，
36、呈蜡白，创面无水疱，呈蜡白或焦黄色甚至碳化或焦痂，痂下水肿并可显树枝状栓塞的血管。或焦黄色甚至碳化或焦痂，痂下水肿并可显树枝状栓塞的血管。.【辅助检查】【辅助检查】1.实验室检查实验室检查 严重烧伤可出现血红蛋白尿，尿量减少。感染时，白细胞计数及中性粒严重烧伤可出现血红蛋白尿，尿量减少。感染时，白细胞计数及中性粒细胞比例明显增高。细胞比例明显增高。2.其他检查其他检查 血肌酐、尿素氮检查，可了解肾功能情况；血气分析可了解体内的酸碱平血肌酐、尿素氮检查，可了解肾功能情况；血气分析可了解体内的酸碱平衡情况等。衡情况等。【治疗原则】【治疗原则】轻度烧伤的治疗主要是处理创面和防止局部感染。中度以上烧伤
37、需局部治疗和全身治轻度烧伤的治疗主要是处理创面和防止局部感染。中度以上烧伤需局部治疗和全身治疗并重。积极抗休克、控制抗感染、及时进行创面清创是烧伤治疗的三个主要环节，其中疗并重。积极抗休克、控制抗感染、及时进行创面清创是烧伤治疗的三个主要环节，其中创面处理是贯穿始终的，对抗感染的效果和恢复有决定性意义。创面处理是贯穿始终的，对抗感染的效果和恢复有决定性意义。.【护理问题】【护理问题】1.皮肤完整性受损皮肤完整性受损 与烧伤的严重程度有关。与烧伤的严重程度有关。2.体液不足体液不足 与大量体液渗出、血容量减少有关。与大量体液渗出、血容量减少有关。3.疼痛疼痛 与创面烧伤、痛觉敏感及局部炎症反应有
38、关。与创面烧伤、痛觉敏感及局部炎症反应有关。4.营养失调营养失调（低于机体需要量）（低于机体需要量）与机体分解代谢增高、摄入量不足有关。与机体分解代谢增高、摄入量不足有关。5.有感染的危险有感染的危险 与皮肤屏障功能丧失、免疫功能低下及炎症介质释放有关。与皮肤屏障功能丧失、免疫功能低下及炎症介质释放有关。6.躯体移动障碍躯体移动障碍 与肢体烧伤、功能改变有关。与肢体烧伤、功能改变有关。.【护理措施】【护理措施】（一）（一）现场急救现场急救 1.迅速脱离热源迅速脱离热源 火焰烧伤者，应脱去着火衣服，或就地打滚灭火，火焰烧伤者，应脱去着火衣服，或就地打滚灭火，禁止用手扑打禁止用手扑打。伤员衣服着火
39、时切忌站立或奔跑呼叫，以防增加头面部烧伤或吸入性损伤伤员衣服着火时切忌站立或奔跑呼叫，以防增加头面部烧伤或吸入性损伤。对热液引起。对热液引起的烫伤，不可强行剥脱伤处的衣裤，防止加重损伤。可采取剪开衣服的方法。对于中小面的烫伤，不可强行剥脱伤处的衣裤，防止加重损伤。可采取剪开衣服的方法。对于中小面积烧伤、特别是四肢烧伤，可将烧伤创面在自来水下淋洗或浸入水中冷疗，或冷敷创面。积烧伤、特别是四肢烧伤，可将烧伤创面在自来水下淋洗或浸入水中冷疗，或冷敷创面。若为电击伤，应迅速拔除电源。若为强酸、强碱烧伤，应先擦除黏附在皮肤上的强酸若为电击伤，应迅速拔除电源。若为强酸、强碱烧伤，应先擦除黏附在皮肤上的强酸
40、或强碱，再用清水长时间冲洗。或强碱，再用清水长时间冲洗。2.抢救生命抢救生命 将患者撤离现场后，检查有无心跳呼吸骤停、大出血、窒息、开放性气将患者撤离现场后，检查有无心跳呼吸骤停、大出血、窒息、开放性气胸及严重中毒等危及生命的情况。保持呼吸道通畅，必要时气管切开，心跳呼吸停止者，胸及严重中毒等危及生命的情况。保持呼吸道通畅，必要时气管切开，心跳呼吸停止者，现场复苏。现场复苏。.3.防治休克防治休克 及时建立静脉输液通道，快速补液；现场不具备输液条件者，及时建立静脉输液通道，快速补液；现场不具备输液条件者，可口服含盐饮可口服含盐饮料，不宜单纯大量饮水料，不宜单纯大量饮水。4.镇静、止痛镇静、止痛
41、 在热力烧伤时，用凉水冲洗或浸浴，可降低局部温度，减轻疼痛；在热力烧伤时，用凉水冲洗或浸浴，可降低局部温度，减轻疼痛；亦可亦可遵医嘱使用苯巴比妥钠、地西泮、哌替啶等药物（遵医嘱使用苯巴比妥钠、地西泮、哌替啶等药物（呼吸道烧伤或颅内损伤禁用）呼吸道烧伤或颅内损伤禁用）止痛。止痛。5.保护创面保护创面 初步估计烧伤面积和深度，判断伤情。用辅料或用清洁衣服、被单等包扎初步估计烧伤面积和深度，判断伤情。用辅料或用清洁衣服、被单等包扎创面，防治污染及搬用过程中在损伤。创面，防治污染及搬用过程中在损伤。6.迅速转运迅速转运 在现场急救后，轻症者即可转送。烧伤面积较大者，应在原单位积极抗休在现场急救后，轻症
42、者即可转送。烧伤面积较大者，应在原单位积极抗休克治疗，待休克被控制后再转送，在转送过程中总应严密观察意识、血压、脉搏、呼吸和克治疗，待休克被控制后再转送，在转送过程中总应严密观察意识、血压、脉搏、呼吸和尿量的变化，并做好记录和处理。尿量的变化，并做好记录和处理。.（二）（二）静脉补液的护理静脉补液的护理 1.轻度烧伤轻度烧伤 可口服烧伤饮料，也可服用淡盐水（每可口服烧伤饮料，也可服用淡盐水（每200ML开水中加开水中加氯化钠约氯化钠约1g），但），但每次不要超过每次不要超过200mL，避免引起恶心、呕吐等反应。，避免引起恶心、呕吐等反应。2.中度以上烧伤中度以上烧伤 及时补足血容量是中度以上烧
43、伤休克期的首要护及时补足血容量是中度以上烧伤休克期的首要护理措施。理措施。伤后应迅速建立有效的静脉通道，确保有效的补液。伤后应迅速建立有效的静脉通道，确保有效的补液。（1）补液量估计：我国目前常用的补液方案是：）补液量估计：我国目前常用的补液方案是：伤后第伤后第1个个24小时补小时补液量（液量（mL）=每每1%烧伤面积（烧伤面积（IIIII）体重（）体重（kg）1.5mL（儿童（儿童1.8mL，婴儿，婴儿2.0mL）2000mL（儿童约儿童约80mL/kg体重，婴儿约体重，婴儿约100mL/kg体重）。其含义是烧伤第体重）。其含义是烧伤第1个个24小时，每小时，每1%的的II度、度、III度烧
44、伤度烧伤面积，成人需要补充电解质和胶体溶液总量面积，成人需要补充电解质和胶体溶液总量1.5mL/kg，再加日需量，再加日需量2000mL。晶体液和胶体液的比例，根据烧伤面积和深度决定，中、重。晶体液和胶体液的比例，根据烧伤面积和深度决定，中、重度烧伤为度烧伤为2：1，特重度烧伤为，特重度烧伤为1:1，生理需要量为，生理需要量为5%葡萄糖溶液。例：葡萄糖溶液。例：成人体重成人体重50kg，II度、度、III度烧伤面积为度烧伤面积为40%，则第，则第1 个个24小时的补液量小时的补液量（mL）=40501.5+2000=5000mL。伤后伤后第第2个个24 小时小时，晶体液和胶体液一般为第晶体液和
45、胶体液一般为第1个个24小时的小时的1/2，日，日需水量不变。需水量不变。.（2）补液种类和安排：）补液种类和安排：电解质溶液首选平衡液电解质溶液首选平衡液，其次为等渗盐水。胶体常用血浆或全血，其次为等渗盐水。胶体常用血浆或全血，以血浆为主。烧伤后第以血浆为主。烧伤后第1个个8小时渗液最快，因此晶体液与胶体液总量的小时渗液最快，因此晶体液与胶体液总量的1/2应在应在伤后伤后8小时小时快速输入快速输入，另另1/2在其后在其后16小时均匀输入小时均匀输入，每日生理需要量在每日生理需要量在24小时内均匀输入。小时内均匀输入。输液时输液时一般先盐后糖、先晶后胶、先快后慢，不可同一时间内输入单一种类液体
46、。一般先盐后糖、先晶后胶、先快后慢，不可同一时间内输入单一种类液体。（3）病情观察：以下指标提示补液量足够：）病情观察：以下指标提示补液量足够：尿量保持尿量保持30mL/h以上，以上，有血红蛋白尿者，有血红蛋白尿者，尿量维持在尿量维持在50mL/h以上以上。脉搏脉搏120次次/分以下。分以下。收缩压在收缩压在90mmHg以上，脉压差在以上，脉压差在20mmHg以上以上。患者安静，外周静脉充盈良好，毛细血管充盈反应良好，四肢温暖。患者安静，外周静脉充盈良好，毛细血管充盈反应良好，四肢温暖。重点提示：重点提示：补足血容量是中度以上烧伤休克期的首要护理措施，补足血容量是中度以上烧伤休克期的首要护理措
47、施，烧伤补液的计算方法是重点。烧伤补液的计算方法是重点。.（三）（三）烧伤创面处理烧伤创面处理 正确处理创面是治愈烧伤的关键环节。其目的是保护创面、防治感正确处理创面是治愈烧伤的关键环节。其目的是保护创面、防治感染、促进愈合，最大限度地恢复功能。染、促进愈合，最大限度地恢复功能。1.创面初期处理创面初期处理 剃净创周毛发，剪短指（趾）甲，擦净创面周围皮剃净创周毛发，剪短指（趾）甲，擦净创面周围皮肤。先用灭菌水冲洗创面，再采用无菌纱布轻轻试干。浅肤。先用灭菌水冲洗创面，再采用无菌纱布轻轻试干。浅II创面的完创面的完整水疱予以保留，已脱落及深度创面上的水疱可去除。处理创面时动整水疱予以保留，已脱落
48、及深度创面上的水疱可去除。处理创面时动作轻柔，可用吗啡、哌替啶等药物（作轻柔，可用吗啡、哌替啶等药物（呼吸道烧伤或颅内损伤禁用）呼吸道烧伤或颅内损伤禁用）止止痛。若休克严重，应控制后再处理。遵医嘱注射破伤风抗毒素。痛。若休克严重，应控制后再处理。遵医嘱注射破伤风抗毒素。2.包扎疗法护理包扎疗法护理 适用于四肢的轻度烧伤。方法是在清创后用药液纱适用于四肢的轻度烧伤。方法是在清创后用药液纱布或凡士林纱布覆盖创面，外面加盖多层无菌纱布与棉垫，然后用绷布或凡士林纱布覆盖创面，外面加盖多层无菌纱布与棉垫，然后用绷带适当加压包扎。敷料要有一定厚度，一般需带适当加压包扎。敷料要有一定厚度，一般需35cm，包
49、扎后以渗液，包扎后以渗液不浸透到最外层为度。包扎时敷料要平整，用力均匀适当。包扎肢体不浸透到最外层为度。包扎时敷料要平整，用力均匀适当。包扎肢体应从肢体应从肢体远端向近端远端向近端，将各指（趾）隔开，指端外漏，便于观察血液，将各指（趾）隔开，指端外漏，便于观察血液循环。护理要点：循环。护理要点：抬高患肢，使肢体置于功能位。保持敷料清洁抬高患肢，使肢体置于功能位。保持敷料清洁干燥，包扎后干燥，包扎后35日再更换敷料，但敷料浸湿后应及时更换。观察日再更换敷料，但敷料浸湿后应及时更换。观察肢端末梢循环情况，如出现指（趾）端发凉、青紫、麻木等情况应立肢端末梢循环情况，如出现指（趾）端发凉、青紫、麻木等
50、情况应立即松开绷带。注意创面是否有感染，如发现敷料被渗湿，伤处疼痛即松开绷带。注意创面是否有感染，如发现敷料被渗湿，伤处疼痛加剧、臭味或脓性分泌物，发热、白细胞计数增高，表明创面有感染，加剧、臭味或脓性分泌物，发热、白细胞计数增高，表明创面有感染，可改为暴露疗法。协助患者翻身，以免发生压疮。可改为暴露疗法。协助患者翻身，以免发生压疮。.3.暴露疗法护理暴露疗法护理 此法是将创面完全暴露在空气中。其优点是便于观察创面变化、应用此法是将创面完全暴露在空气中。其优点是便于观察创面变化、应用药物和处理创面，有利于防治感染，也可避免换药带来的痛苦。药物和处理创面，有利于防治感染，也可避免换药带来的痛苦。
