1、制作人：阿呆制作人：阿呆 目录目录一、病史介绍二、疾病概述三、护理体检四、护理程序五、健康教育一、病史介绍一、病史介绍 1212床，陈某某，男，床，陈某某，男，5050岁，安徽滁州市全岁，安徽滁州市全椒县人椒县人 因因“发现胆囊结石发现胆囊结石9 9月，发现胆总管结石半月，发现胆总管结石半月余月余”于于20132013年年9 9月月1111日日9 9时时4747分诊断为分诊断为“胆囊结石伴慢性胆囊炎、胆总管结石胆囊结石伴慢性胆囊炎、胆总管结石”，患者为求手术治疗入住我科。患者为求手术治疗入住我科。平素身体健康，状况良好。否认冠心病，平素身体健康，状况良好。否认冠心病，发现高血压病两年。发现高血
2、压病两年。T T：36.4 P P：72次/分R R：18次/分 BPBP：108/82mmHg 中医望闻切：中医望闻切：神志清，动作灵敏，目光有神，面色红润，表情自然，呼吸均匀，形体中等，营养中等，舌质淡红，苔薄白，脉弦。9月月11日日 入院时给予二级护理、低脂饮食，入院时给予二级护理、低脂饮食，测血压。测血压。9月月13日日 （1）晨起给予术前指导（晨起给予术前指导（2）经）经腹腔镜胆囊切除术腹腔镜胆囊切除术+胆总管探查术胆总管探查术+T管引流管引流术后，遵医嘱予一级护理、禁食水，吸痰术后，遵医嘱予一级护理、禁食水，吸痰吸氧，心电监护，吸氧，心电监护，T管引流，腹腔引流外接管引流，腹腔引流
3、外接低负压吸引低负压吸引 9月月13日日21时时 停吸氧停吸氧 现现 T管通畅管通畅,引流液的色、质、量正常引流液的色、质、量正常二、疾病概述二、疾病概述：胆道感染胆道感染:胆汁瘀滞、细菌或寄生虫入侵胆汁瘀滞、细菌或寄生虫入侵胆道梗阻：胆道梗阻：结石、肿瘤结石、肿瘤代谢因素代谢因素:主要与脂代谢有关主要与脂代谢有关胆囊功能异常：胆囊功能异常：胆囊收缩功能减退，胆囊内胆汁胆囊收缩功能减退，胆囊内胆汁瘀滞利于结石形成瘀滞利于结石形成致石基因致石基因解剖生理解剖生理胆囊位于腹部的右侧，胆囊位于腹部的右侧，肝脏的下面肝脏的下面胆囊储存和浓缩肝脏胆囊储存和浓缩肝脏产生的胆汁，胆汁经胆产生的胆汁，胆汁经胆
4、囊管及胆总管排入十二囊管及胆总管排入十二指肠内指肠内解剖生理解剖生理三、护理查体三、护理查体治疗治疗 非手术治疗非手术治疗 禁食禁食,胃肠减压胃肠减压 输液，纠正水，电解质及酸碱代谢失衡输液，纠正水，电解质及酸碱代谢失衡 使用维生素使用维生素K,解痉、止痛；应用抗菌素解痉、止痛；应用抗菌素*：患者苔薄白，脉弦，综合考虑患者苔薄白，脉弦，综合考虑属于胆石症，湿热之邪蕴结肝胆，日久胆汁不畅淤积成石属于胆石症，湿热之邪蕴结肝胆，日久胆汁不畅淤积成石给予给予十二味疏肝利胆颗粒十二味疏肝利胆颗粒 成分成分：生大黄、金钱草、车前草、柴胡、石苇、厚朴等 功能主治功能主治：疏肝理气、利胆排石，主治胆囊炎、胆囊
5、结石、胰腺炎及胆石症术后 开腹胆囊切除术开腹胆囊切除术 OCOC腹腔镜胆囊切除术腹腔镜胆囊切除术 LCLC小切口胆囊切除术小切口胆囊切除术腹腔镜手术腹腔镜手术缺点缺点？腹腔镜缺点腹腔镜缺点 1.腹腔镜设备昂贵操作较复杂。2.术前难以估计手术时间，特殊情况需要术中改为开腹手术。3.腹腔镜手术在特殊情况下手术危险增加 4.腹腔镜手术指征和禁忌症比开腹手术要求更严格。四、护理程序四、护理程序 1、护理诊断、护理诊断/问题问题 疼痛疼痛 ：与结石嵌顿致胆道胆囊梗阻、感染及与结石嵌顿致胆道胆囊梗阻、感染及Oddi括约括约肌痉挛有关肌痉挛有关 体温过高：与胆管结石梗阻导致急性胆囊炎有关体温过高：与胆管结石
6、梗阻导致急性胆囊炎有关 有皮肤完整性受损的危险：与胆管梗阻、胆盐沉积致皮有皮肤完整性受损的危险：与胆管梗阻、胆盐沉积致皮肤黄疸、瘙痒及术后胆汁渗漏有关肤黄疸、瘙痒及术后胆汁渗漏有关 知识缺乏：缺乏胆石症和腹腔镜手术的相关知识知识缺乏：缺乏胆石症和腹腔镜手术的相关知识 潜在并发症：胆瘘、出血及感染等潜在并发症：胆瘘、出血及感染等 2、护理目标、护理目标 1）患者术后疼痛缓解或得到控制）患者术后疼痛缓解或得到控制 2）患者体温降至正常范围）患者体温降至正常范围 3）保持患者住院期间皮肤完整）保持患者住院期间皮肤完整 4）患者掌握与疾病及康复有关的知识）患者掌握与疾病及康复有关的知识 5）及时发现患
7、者出现的并发症并给予治疗）及时发现患者出现的并发症并给予治疗3、护理措施、护理措施 疼痛疼痛：提供适宜的环境，做好患者的心理护理提供适宜的环境，做好患者的心理护理 禁食，胃肠减压及指导病人深呼吸放松禁食，胃肠减压及指导病人深呼吸放松观察疼痛的程度性质及时告知医生，抗感观察疼痛的程度性质及时告知医生，抗感染，遵医嘱给予消炎利胆、解染，遵医嘱给予消炎利胆、解 痉止痛的治痉止痛的治疗疗协助患者取舒适体位协助患者取舒适体位 体温过高：体温过高：采用物理或药物降温法，观察疗效及不良采用物理或药物降温法，观察疗效及不良反应反应 补充营养和水分，给予高热量高蛋白高维补充营养和水分，给予高热量高蛋白高维生素易
8、消化流质或半流质饮食，多饮水生素易消化流质或半流质饮食，多饮水保证充足的休息做好口腔及皮肤护理促进保证充足的休息做好口腔及皮肤护理促进患者舒适患者舒适做好患者的心理护理做好患者的心理护理 有皮肤完整性受损的危险：有皮肤完整性受损的危险：向病人及家属说明预防皮肤破损、压疮等向病人及家属说明预防皮肤破损、压疮等的重要性及措施的重要性及措施协助患者修剪指（趾）甲协助患者修剪指（趾）甲保持皮肤清洁保持皮肤清洁保持床单位清洁干燥保持床单位清洁干燥做好各引流管周围皮肤的护理做好各引流管周围皮肤的护理 知识缺乏知识缺乏：经常与病人交流，了解病人的真实感受，经常与病人交流，了解病人的真实感受，满足病人的需求满
9、足病人的需求根据病人掌握知识的程度，有针对性的介根据病人掌握知识的程度，有针对性的介绍和手术相关的知识绍和手术相关的知识讲解各引流管引流的目的，及简单的护理讲解各引流管引流的目的，及简单的护理注意事项注意事项讲解疾病的相关知识，消除因知识缺乏而讲解疾病的相关知识，消除因知识缺乏而导致的焦虑。导致的焦虑。并发症的预防和护理：并发症的预防和护理：出血：出血：多由于术中结扎线脱落所致，应加强观察。术后早期多由于术中结扎线脱落所致，应加强观察。术后早期腹腔引流引出血性液体腹腔引流引出血性液体 100ml/h 100ml/h，3 3小时以上或有休克征小时以上或有休克征象，提示有腹腔内出血，应立即汇报医生
10、，并配合医生给予象，提示有腹腔内出血，应立即汇报医生，并配合医生给予相应的急救处理。相应的急救处理。胆漏：胆漏：胆管损伤、胆总管下端梗阻、胆管损伤、胆总管下端梗阻、T T管引流不畅等引起。管引流不畅等引起。加强观察：有无发热、腹痛、腹胀等腹膜炎的表现；腹腔引加强观察：有无发热、腹痛、腹胀等腹膜炎的表现；腹腔引流呈黄绿色胆汁样，常提示发生胆漏。流呈黄绿色胆汁样，常提示发生胆漏。妥善固定引流管，保持引流通畅，观察引流情况。妥善固定引流管，保持引流通畅，观察引流情况。感染：感染：肺部感染、切口感染、腹腔感染、尿路感染等。肺部感染、切口感染、腹腔感染、尿路感染等。半卧位，指导深呼吸、有效咳嗽咳痰，给予
11、雾化吸入，保持半卧位，指导深呼吸、有效咳嗽咳痰，给予雾化吸入，保持切口清洁干燥，做好引流管的护理，遵医嘱应用抗生素。切口清洁干燥，做好引流管的护理，遵医嘱应用抗生素。T管引流护理管引流护理 保持通畅，妥善固定保持通畅，妥善固定 防止打折、扭曲、受压，避免脱落。防止打折、扭曲、受压，避免脱落。T T管不管不宜太短，尽可能不固定在床上，宜太短，尽可能不固定在床上，严防因翻严防因翻身搬动、身搬动、起床活动时，牵拉而脱落。起床活动时，牵拉而脱落。T管引流护理管引流护理 保持保持T T管有效引流管有效引流 定时挤压引流管，保持通畅。引流液量较多时及时倾倒定时挤压引流管，保持通畅。引流液量较多时及时倾倒并
12、记录，防止逆行感染。并记录，防止逆行感染。引流袋放置的位置：病人平卧时，不能高于腋中线；引流袋放置的位置：病人平卧时，不能高于腋中线；下床活动，应低于腹部切口高度，防止胆汁反流逆行感染下床活动，应低于腹部切口高度，防止胆汁反流逆行感染 引流袋放置也不宜太低，以免胆汁流失过度。长期引引流袋放置也不宜太低，以免胆汁流失过度。长期引流易造成胆汁流失，影响脂肪消化和吸收。流易造成胆汁流失，影响脂肪消化和吸收。术后术后5757天内禁止加压冲洗引流管。若阻塞，用细硅天内禁止加压冲洗引流管。若阻塞，用细硅胶管插入胶管插入T T管内行负压吸引，管内行负压吸引，一周后可行低压冲洗。一周后可行低压冲洗。T管引流护
13、理管引流护理 观察并记录引流液的颜色、性状和量观察并记录引流液的颜色、性状和量 观察有无鲜血或浑浊、碎石及沉淀物，必要时送检查观察有无鲜血或浑浊、碎石及沉淀物，必要时送检查和细菌培养。和细菌培养。术后术后2424小时内引流量约小时内引流量约300300500ml500ml，恢复饮食后可增，恢复饮食后可增至至600700ml600700mld d，以后渐减少至，以后渐减少至200ml200mld d左右。若量少，左右。若量少，可能因可能因T T管阻塞、受压、扭曲、折叠、脱出或肝功能衰竭管阻塞、受压、扭曲、折叠、脱出或肝功能衰竭所致；量多，提示有胆道梗阻或损伤可能。所致；量多，提示有胆道梗阻或损伤
14、可能。正常胆汁色清亮，稠厚，呈黄或黄绿色。颜色过淡，正常胆汁色清亮，稠厚，呈黄或黄绿色。颜色过淡，过于稀薄表示肝功能不良；混浊提示有感染；有泥沙样沉过于稀薄表示肝功能不良；混浊提示有感染；有泥沙样沉淀提示有结石。淀提示有结石。T管引流护理管引流护理 观察黄疸消退情况及观察大小便颜色观察黄疸消退情况及观察大小便颜色，必要时监测胆色素，必要时监测胆色素。（胆汁是否引流入十二指肠内）。（胆汁是否引流入十二指肠内）观察病人是否有发热和严重腹痛观察病人是否有发热和严重腹痛，并及时与医生联系。并及时与医生联系。（可能是胆汁渗漏致胆汁性腹膜炎）（可能是胆汁渗漏致胆汁性腹膜炎）拔管护理拔管护理 一般术后两周，
15、无特殊情况可考虑拔管一般术后两周，无特殊情况可考虑拔管 拔管指征：黄疸消退，无腹痛、发热，大便颜色正常；胆拔管指征：黄疸消退，无腹痛、发热，大便颜色正常；胆汁引流量逐渐减少，颜色呈透明金黄色，无脓液、结石，汁引流量逐渐减少，颜色呈透明金黄色，无脓液、结石，无沉渣及絮状物，可以考虑拔管。无沉渣及絮状物，可以考虑拔管。T管引流护理管引流护理 拔管护理拔管护理拔管前，在饭前、饭后各夹闭管拔管前，在饭前、饭后各夹闭管1 1小时，拔管前小时，拔管前1 12 2日全日全日夹管，观察病人有无饱胀、腹痛、发热、黄疸出现，日夹管，观察病人有无饱胀、腹痛、发热、黄疸出现，如无，说明胆总管通畅，可予拔管。如无，说明
16、胆总管通畅，可予拔管。夹管期间夹管期间,病人无不适，行病人无不适，行T T管逆行胆道造影；管逆行胆道造影；之后开放之后开放引流造影剂（以减少造影后反应和继发感染）引流造影剂（以减少造影后反应和继发感染）2 23 3天后拔天后拔管。管。拔管时切忌使用暴力，以防撕裂胆管及瘘管。拔管时切忌使用暴力，以防撕裂胆管及瘘管。拔管后护理拔管后护理 局部伤口填塞凡士林纱布，局部伤口填塞凡士林纱布，1 12 2日后自行封日后自行封闭。拔管后一周内，警惕有无胆汁外漏甚至发生腹膜炎等闭。拔管后一周内，警惕有无胆汁外漏甚至发生腹膜炎等情况，观察病人体温、有无黄疸和腹痛再发作，以便及时情况，观察病人体温、有无黄疸和腹痛
17、再发作，以便及时处理处理。腹腔引流管的护理腹腔引流管的护理（1）妥善固定引流管和引流袋）妥善固定引流管和引流袋（2）保持引流通畅，确保持续有效的负压吸引，防止引流）保持引流通畅，确保持续有效的负压吸引，防止引流管被血细胞凝集块阻塞管被血细胞凝集块阻塞（3）注意观察引流液的颜色、量、气味及有无残渣等，若）注意观察引流液的颜色、量、气味及有无残渣等，若术后数日腹腔引流液变浑浊并带有异味同时伴有腹痛和体术后数日腹腔引流液变浑浊并带有异味同时伴有腹痛和体温下降后又上升，因疑为腹腔内感染，及时通知医生温下降后又上升，因疑为腹腔内感染，及时通知医生（4）注意观察引流管周围皮肤有无红肿、皮肤损伤等情况）注意
18、观察引流管周围皮肤有无红肿、皮肤损伤等情况。（5）疼痛观察：引起病人引流口处疼痛常是引流液对周围）疼痛观察：引起病人引流口处疼痛常是引流液对周围皮肤的刺激，或由于引流管过紧地压迫局部组织引起继发皮肤的刺激，或由于引流管过紧地压迫局部组织引起继发感染或迁移性脓肿所致，这种情况也可能会引起其他部位感染或迁移性脓肿所致，这种情况也可能会引起其他部位疼痛，局部固定点的疼痛一般是病变所在。剧烈腹痛突然疼痛，局部固定点的疼痛一般是病变所在。剧烈腹痛突然减轻，应高度怀疑脓腔或脏器破裂，注意观察病人腹部体减轻，应高度怀疑脓腔或脏器破裂，注意观察病人腹部体征的变化。征的变化。（6）每）每1周更换周更换23次无菌
19、袋，更换时应注意无菌操作，先次无菌袋，更换时应注意无菌操作，先消毒引流管口后再连接引流袋，以免引起逆行感染。消毒引流管口后再连接引流袋，以免引起逆行感染。4、护理评价、护理评价 1）患者疼痛缓解或得到控制）患者疼痛缓解或得到控制 2）患者体温降至正常范围）患者体温降至正常范围 3）患者住院期间无压疮发生）患者住院期间无压疮发生 4）患者掌握与疾病及康复有关的知识）患者掌握与疾病及康复有关的知识 5）患者未出现并发症）患者未出现并发症 五、健五、健 康康 教教 育育1.饮食指导饮食指导：低脂、高蛋白、高维生素易消化的饮：低脂、高蛋白、高维生素易消化的饮食，忌油食，忌油 腻食物，避免饱餐。腻食物，
20、避免饱餐。2.养成良好的工作、休息和饮食规律养成良好的工作、休息和饮食规律:避免劳累和精避免劳累和精神紧张。神紧张。3.指导病人了解有关胆道疾病的知识指导病人了解有关胆道疾病的知识:胆管结石复发胆管结石复发率高，如出现腹痛、高热、黄疸，应及早来院诊率高，如出现腹痛、高热、黄疸，应及早来院诊治。治。4.T管留置者的家庭护理管留置者的家庭护理 向病人和家属解释向病人和家属解释T管留置的意义和重要性。管留置的意义和重要性。病人尽量穿宽松柔软的衣服；避免盆浴，淋浴时病人尽量穿宽松柔软的衣服；避免盆浴，淋浴时用塑料薄膜覆盖置管处，保护引流管。用塑料薄膜覆盖置管处，保护引流管。病人避免提举重物或过度活动，
21、防止病人避免提举重物或过度活动，防止T管脱出，管脱出，拉扯伤口。拉扯伤口。指导病人及家属每天同一时间倾倒引流液；观察指导病人及家属每天同一时间倾倒引流液；观察并记录引流液颜色、性状及量。并记录引流液颜色、性状及量。指导换药：每日换药一次。一旦敷料污染，应马指导换药：每日换药一次。一旦敷料污染，应马上更换，局部用凡士林或氧化锌软膏涂擦，保持上更换，局部用凡士林或氧化锌软膏涂擦，保持置管处皮肤及伤口清洁干燥。置管处皮肤及伤口清洁干燥。T管若有异常或脱管、突然无液体流出时，应及管若有异常或脱管、突然无液体流出时，应及时就医。时就医。胆固醇结石胆固醇结石:80%位于胆囊内，外观灰黄色，位于胆囊内，外观
22、灰黄色，椭圆形，质硬，剖面呈放射状。椭圆形，质硬，剖面呈放射状。X线不显影。线不显影。胆色素结石胆色素结石:75%位于胆管，以胆红素为主。位于胆管，以胆红素为主。外观棕黑或棕红色，多为泥沙外观棕黑或棕红色，多为泥沙样，质软而脆，剖面呈层状。样，质软而脆，剖面呈层状。X线不显影。线不显影。混合性结石混合性结石:60%胆囊、胆囊、40%胆管，由胆固胆管，由胆固醇、胆色素和钙盐等混合而成。醇、胆色素和钙盐等混合而成。因含钙盐较多，因含钙盐较多，X线显影线显影(阳性阳性结石结石)。胆石类型胆石类型低盐低脂饮食低盐低脂饮食 1、低盐饮食指每日食盐量、低盐饮食指每日食盐量2g，禁食腌制，禁食腌制食品，如咸菜、皮蛋、火腿、香肠、虾米食品，如咸菜、皮蛋、火腿、香肠、虾米、咸肉等。、咸肉等。2、低脂饮食指脂肪含量、低脂饮食指脂肪含量50g/d，对于该患，对于该患者建议脂肪者建议脂肪40g/d术前备皮范围术前备皮范围
