1、有机磷农药中毒有机磷农药中毒 2有机磷农药中毒护理有机磷农药中毒护理v 一、概述一、概述v 二、毒物的体内过程二、毒物的体内过程v 三、中毒机制三、中毒机制v 四、临床表现四、临床表现v 五、诊断五、诊断v 六、辅助检查六、辅助检查v 七、中毒救治七、中毒救治v 八、护理八、护理3概 述 1、定义：、定义：有机磷中毒是指有机磷类（主要指农业用药：甲拌磷有机磷中毒是指有机磷类（主要指农业用药：甲拌磷(3911)、内吸磷、内吸磷(1059)、对硫磷、对硫磷(1605)、敌敌畏、乐果、敌百虫、马拉硫磷、敌敌畏、乐果、敌百虫、马拉硫磷(4049)等）等）误服误用、经呼吸道吸入或直接皮肤接触等途径进入体
2、内引起相应的临床症状。误服误用、经呼吸道吸入或直接皮肤接触等途径进入体内引起相应的临床症状。2.按其毒性程度分类：按其毒性程度分类：剧毒剧毒：对硫磷（：对硫磷（1605）内吸磷内吸磷 （LD 50）（）（1059）甲拌磷、氧化乐果。）甲拌磷、氧化乐果。高毒高毒：敌敌畏：敌敌畏 中毒中毒：乐果、敌百虫。：乐果、敌百虫。低毒低毒：马拉硫磷。：马拉硫磷。4毒物的体内过程毒物的体内过程v毒物进入人体的途径：主要经过毒物进入人体的途径：主要经过消化道，呼吸道，消化道，呼吸道，皮肤粘膜皮肤粘膜三条途径三条途径v毒物的代谢：毒物的代谢：肝脏肝脏内浓度最高内浓度最高v主要由主要由肾脏肾脏排出排出5中毒机制中毒
3、机制主要毒理作用：抑制神经系统胆碱酯酶活性，使乙酰胆碱堆积。主要毒理作用：抑制神经系统胆碱酯酶活性，使乙酰胆碱堆积。水水 解解 正常生理状态下：乙酰胆碱正常生理状态下：乙酰胆碱 乙酸乙酸+胆碱胆碱 胆碱酯酶胆碱酯酶 有机磷农药有机磷农药 +6临床表现临床表现毒蕈碱（毒蕈碱（M)样症状样症状：腺体分泌增加，平滑肌收缩腺体分泌增加，平滑肌收缩，括约肌松弛，括约肌松弛 表现：表现：1.多汗，流涎，流泪，流涕，多痰，肺部湿罗音多汗，流涎，流泪，流涕，多痰，肺部湿罗音 2.胸闷，气短，呼吸困难胸闷，气短，呼吸困难3、瞳孔缩小，视力模糊、瞳孔缩小，视力模糊4、恶心呕吐，腹痛腹泻；、恶心呕吐，腹痛腹泻；尿、
4、便失禁。尿、便失禁。四流四流7临床表现烟碱（烟碱（N）样症状：）样症状：交感神经兴奋，肾上腺髓质分泌。交感神经兴奋，肾上腺髓质分泌。表现：皮肤苍白，心率加快，血压高；表现：皮肤苍白，心率加快，血压高；骨骼肌神经骨骼肌神经-肌肉接头阻断，表现为肌颤，肌无肌肉接头阻断，表现为肌颤，肌无力，肌麻痹，呼吸肌麻痹，导致呼吸衰竭。力，肌麻痹，呼吸肌麻痹，导致呼吸衰竭。8临床表现临床表现中枢神经系统症状中枢神经系统症状：轻者头晕，头痛，情绪不稳；：轻者头晕，头痛，情绪不稳；重者抽搐昏迷；重者抽搐昏迷；严重者呼吸、循环中枢抑制而死亡。严重者呼吸、循环中枢抑制而死亡。9中毒分级：中毒分级：（1）轻度中毒：有头晕
5、、头痛、恶心、呕吐、多汗、胸闷、视物模糊、）轻度中毒：有头晕、头痛、恶心、呕吐、多汗、胸闷、视物模糊、无力等症状，瞳孔可能缩小。全血胆碱酯酶活性一般为无力等症状，瞳孔可能缩小。全血胆碱酯酶活性一般为50%70%。（2）中度中毒：上述症状加重，尚有肌束颤动、瞳孔缩小、轻度呼吸困）中度中毒：上述症状加重，尚有肌束颤动、瞳孔缩小、轻度呼吸困难、流涎、腹痛、腹泻、步态蹒跚、意识清或模糊。全血胆碱酯酶活性一难、流涎、腹痛、腹泻、步态蹒跚、意识清或模糊。全血胆碱酯酶活性一般在般在30%50%。（3）重度中毒：除上述症状外，尚有肺水肿、昏迷、呼吸麻痹或脑水肿。）重度中毒：除上述症状外，尚有肺水肿、昏迷、呼吸
6、麻痹或脑水肿。全血胆碱酯酶活性一般在全血胆碱酯酶活性一般在30%以下。以下。（4）迟发性猝死：在乐果、敌百虫等严重中毒恢复期，可发生突然死亡。）迟发性猝死：在乐果、敌百虫等严重中毒恢复期，可发生突然死亡。常发生于中毒后常发生于中毒后315日。多见于口服中毒者。日。多见于口服中毒者。10其他表现其他表现中间综合征：中间综合征：发生于中毒后发生于中毒后2496h或或27d，在胆碱能危，在胆碱能危 象和迟发性神经病之间，故称中间综合征。象和迟发性神经病之间，故称中间综合征。主要表现以肌无力为突出，涉及颈肌，肢体近端肌，颅神经主要表现以肌无力为突出，涉及颈肌，肢体近端肌，颅神经-和和所支配的肌肉，重者
7、累及呼吸肌。所支配的肌肉，重者累及呼吸肌。表现为：抬头困难，眼睑下垂，睁眼困难，复视，颜面表现为：抬头困难，眼睑下垂，睁眼困难，复视，颜面肌咀嚼肌无力，声音嘶哑，吞咽困难，呼吸肌麻痹，进行性肌咀嚼肌无力，声音嘶哑，吞咽困难，呼吸肌麻痹，进行性缺氧致意识障碍，昏迷以致死亡缺氧致意识障碍，昏迷以致死亡11 迟发性多发性神经病迟发性多发性神经病：常在急性中毒恢复后：常在急性中毒恢复后12w开始发病。开始发病。首先累及感觉神经，逐渐发展至运动首先累及感觉神经，逐渐发展至运动N。趾端发。趾端发麻、疼痛，脚不能着地，手不能触物，麻、疼痛，脚不能着地，手不能触物，2w 后延后延缓性麻痹足缓性麻痹足/腕下垂。
8、腕下垂。12中毒后反跳中毒后反跳：某些有机磷农药如：乐果和马拉硫磷某些有机磷农药如：乐果和马拉硫磷口服中毒，经急救后临床症状好转，可在数日至一口服中毒，经急救后临床症状好转，可在数日至一 周后突然急剧恶化，重新出现有机磷急性中毒的症周后突然急剧恶化，重新出现有机磷急性中毒的症状，甚至发生肺水肿和突然死亡。状，甚至发生肺水肿和突然死亡。原因：残留在皮肤、毛发和胃肠道有机磷农药重新原因：残留在皮肤、毛发和胃肠道有机磷农药重新吸收或解毒停药过早所致。吸收或解毒停药过早所致。13诊诊 断断v 有机磷农药接触史或口服史。有机磷农药接触史或口服史。v 典型的临床表现：毒蕈碱样症状，烟碱样症状，中枢神经系典
9、型的临床表现：毒蕈碱样症状，烟碱样症状，中枢神经系统症状统症状,特殊气味，肌束震颤为特异性，四肢内侧、颈部和特殊气味，肌束震颤为特异性，四肢内侧、颈部和胸部较易观察。胸部较易观察。v 阳性的实验室检查结果。阳性的实验室检查结果。（1）全血胆碱酯酶活性测定。（）全血胆碱酯酶活性测定。（轻度中毒：正常值的轻度中毒：正常值的 70-50%；中度：中度：50-30%；重度：重度：30%；）（2）毒物检测。）毒物检测。（3）尿中有机磷代谢产物测定。）尿中有机磷代谢产物测定。14中毒救治中毒救治救治原则救治原则 首先处理危及生命的情况，维持呼吸，保证呼吸道首先处理危及生命的情况，维持呼吸，保证呼吸道通畅，
10、予气管插管，人工呼吸机辅助通气，维持血压。通畅，予气管插管，人工呼吸机辅助通气，维持血压。给予解毒，复能，抑制胃酸分泌，保肝，抗炎，补液给予解毒，复能，抑制胃酸分泌，保肝，抗炎，补液等治疗。等治疗。15中毒救治中毒救治1.清洗：清洗：1)经口中毒者应选用胃管反复洗胃，持续经口中毒者应选用胃管反复洗胃，持续引流，由于引流，由于有机磷中毒存在胃有机磷中毒存在胃血血胃及肝肠循胃及肝肠循环，应小量反复彻底洗胃，环，应小量反复彻底洗胃，洗至洗出液澄清，无洗至洗出液澄清，无味为止味为止，洗胃液总量，洗胃液总量 10L左右，洗胃后，可予持左右，洗胃后，可予持续胃肠减压，通过负压吸引胃内容物，减少毒续胃肠减压
11、，通过负压吸引胃内容物，减少毒 物吸收。我们给予患者温开水物吸收。我们给予患者温开水400ml洗胃洗胃4次。次。16常用洗胃液常用洗胃液2)洗胃液洗胃液高锰酸钾：对硫磷（高锰酸钾：对硫磷（1605）禁用）禁用2%SB：敌百虫禁用敌百虫禁用清水清水172.解毒治疗解毒治疗 抗胆碱药抗胆碱药-与乙酰胆碱争夺胆碱能受体，拮抗乙酰胆碱的作用。与乙酰胆碱争夺胆碱能受体，拮抗乙酰胆碱的作用。-对抗呼吸中枢抑制，支气管痉挛，肺水肿，循环衰竭。对抗呼吸中枢抑制，支气管痉挛，肺水肿，循环衰竭。常用药为常用药为阿托品阿托品：其用量根据病情轻重及用药后的效应：其用量根据病情轻重及用药后的效应而定。同时配伍胆碱酯酶复
12、能剂，重复给药，直至毒蕈碱而定。同时配伍胆碱酯酶复能剂，重复给药，直至毒蕈碱症状消失，达到阿托品化（须维持阿托品化症状消失，达到阿托品化（须维持阿托品化13天）。天）。18胆碱酯酶复能剂胆碱酯酶复能剂 对恢复胆碱酯酶活性，对抗肌颤，肌无力，肌麻痹有效，应早期应对恢复胆碱酯酶活性，对抗肌颤，肌无力，肌麻痹有效，应早期应用，在形成用，在形成“老化酶老化酶”之前使用。之前使用。常用的氯解磷定常用的氯解磷定-自动活化：自动脱落整个磷酰基，需数小时或数十小时。自动活化：自动脱落整个磷酰基，需数小时或数十小时。-老化反应：脱落部分磷酰基团，仍无酶的活性老化反应：脱落部分磷酰基团，仍无酶的活性。-重活化反应
13、重活化反应:用药物置换作用，使整个磷酰基脱落，恢复酶用药物置换作用，使整个磷酰基脱落，恢复酶 活性，是治疗有机磷农药中毒的根本措施。活性，是治疗有机磷农药中毒的根本措施。解毒药使用原则：合并、尽早、足量、重复解毒药使用原则：合并、尽早、足量、重复 19其他：其他：1.血液净化，尤其是血液灌流（注意阿托品等的血药血液净化，尤其是血液灌流（注意阿托品等的血药浓度维持）浓度维持）2.输血浆输血浆 3.防治并发症：脑水肿，感染，水电紊乱等防治并发症：脑水肿，感染，水电紊乱等综合对症治疗：综合对症治疗：-中间型综合征的治疗：以机械通气为主。中间型综合征的治疗：以机械通气为主。-迟发性多发性神经病的治疗：
14、以营养神经为主：迟发性多发性神经病的治疗：以营养神经为主：以皮质以皮质激素减毒、消炎、消除神经水肿，激素减毒、消炎、消除神经水肿，B族维生素等促进神经族维生素等促进神经细胞代谢药，改善微循环及针灸、理疗、运动疗法为主。细胞代谢药，改善微循环及针灸、理疗、运动疗法为主。20v1.护理过程中要特别注意护理过程中要特别注意严密观察病情和生命体严密观察病情和生命体征征：意识、瞳孔、呼吸、血压、尿量、皮肤、流：意识、瞳孔、呼吸、血压、尿量、皮肤、流涎、肌颤等，严格区分阿托品化和阿托品中毒的涎、肌颤等，严格区分阿托品化和阿托品中毒的标准标准21有机磷中毒病人护理有机磷中毒病人护理阿托品化阿托品化 神经系统
15、：神经系统：意识清楚或模糊意识清楚或模糊皮皮 肤：肤：颜面潮红或干燥颜面潮红或干燥瞳瞳 孔：孔：由小扩大后不再缩小由小扩大后不再缩小体体 温：温：正常或轻度升高正常或轻度升高 心心 率：率：120次次/分分 脉搏脉搏 快而有力快而有力 阿托品中毒阿托品中毒谵妄，狂躁不安，抽搐、幻觉昏迷谵妄，狂躁不安，抽搐、幻觉昏迷紫红、干燥紫红、干燥极度散大极度散大高热（高热（40）心动过速，甚至有室颤发生心动过速，甚至有室颤发生 22v2.维护呼吸功能维护呼吸功能：维护呼吸功能是救治重症患者的维护呼吸功能是救治重症患者的主要措施。重度中毒患者均有不同程度的肺水肿、主要措施。重度中毒患者均有不同程度的肺水肿、
16、呼吸困难，有的甚至呼吸停止。呼吸困难，有的甚至呼吸停止。措施：措施：保持呼吸道通畅，患者呼吸道分泌物多，应立保持呼吸道通畅，患者呼吸道分泌物多，应立即用吸引器清除呼吸道内的痰液。同时将后坠的舌即用吸引器清除呼吸道内的痰液。同时将后坠的舌头拉出。头拉出。吸氧：氧流量一般为吸氧：氧流量一般为5Lmin。呼吸停止立即进行人工呼吸，气管插管使用呼呼吸停止立即进行人工呼吸，气管插管使用呼吸机进行机械通气，直至呼吸功能恢复正常吸机进行机械通气，直至呼吸功能恢复正常。23v3.维持循环功能维持循环功能：重症有机磷中毒患者循环障碍主：重症有机磷中毒患者循环障碍主要表现要表现3个方面，即心律失常、心跳停止或休克
17、，个方面，即心律失常、心跳停止或休克，故应对患者进行持续心电监护，动态观察，并监测故应对患者进行持续心电监护，动态观察，并监测生化和血气分析，详细记录结果，为医生补充电解生化和血气分析，详细记录结果，为医生补充电解质和用药提供依据。质和用药提供依据。24v4.防治脑水肿防治脑水肿：昏迷超过昏迷超过12h的患者均有脑水肿的患者均有脑水肿症状症状，护理措施有：使用冰帽头部降温，这样，护理措施有：使用冰帽头部降温，这样可以降低脑组织的代谢率，提高脑组织对毒物和可以降低脑组织的代谢率，提高脑组织对毒物和缺氧的耐受性，有利于脑水肿的纠正，防止后遗缺氧的耐受性，有利于脑水肿的纠正，防止后遗症的发生；按医嘱
18、正确有效地使用脱水剂；症的发生；按医嘱正确有效地使用脱水剂；尿潴留者给予导尿，并准确记录出入水量。尿潴留者给予导尿，并准确记录出入水量。25 5.其他一般护理(1)更换干净衣物更换干净衣物，保持床单及衣服的清洁干燥，保持床单及衣服的清洁干燥，定时翻身，按摩受压部位，预防褥疮。做好口腔定时翻身，按摩受压部位，预防褥疮。做好口腔护理，导尿管的护理。护理，导尿管的护理。(2)记录出入液量记录出入液量：频繁呕吐及腹泻可引起脱水、：频繁呕吐及腹泻可引起脱水、水电解质紊乱，应按医嘱及时补液，严重患者应水电解质紊乱，应按医嘱及时补液，严重患者应做好血型检查及输血准备。做好血型检查及输血准备。(3)饮食护理饮
19、食护理：洗胃后一般暂禁食，以便必要时再：洗胃后一般暂禁食，以便必要时再次洗胃，彻底清除毒物。根据病情次洗胃，彻底清除毒物。根据病情13d后开始后开始进流质饮食，以后逐渐改为普食。注意胃黏膜的进流质饮食，以后逐渐改为普食。注意胃黏膜的保护。保护。26(4)对危重患者应设专人护理对危重患者应设专人护理，并做好特护记录。烦躁不安时，并做好特护记录。烦躁不安时，应加以床档，必要时加用约束带，以防止坠床跌伤。应加以床档，必要时加用约束带，以防止坠床跌伤。(5)心理护理心理护理：加强护患交流。了解病人的中毒原因，针对不：加强护患交流。了解病人的中毒原因，针对不同的原因采取不同的沟通方式。服毒自杀者，应采取疏导、同的原因采取不同的沟通方式。服毒自杀者，应采取疏导、解释、支持、鼓励的手段，使病人树立正确的人生观，并加解释、支持、鼓励的手段，使病人树立正确的人生观，并加强安全保护措施，以防再次自杀。强安全保护措施，以防再次自杀。(6)恢复期护理恢复期护理：注意有机磷中毒反跳现象，其原因多与中毒：注意有机磷中毒反跳现象，其原因多与中毒原清除不彻底，或阿托品减量过快所致，其先兆症状是精神原清除不彻底，或阿托品减量过快所致，其先兆症状是精神萎靡、胸闷、食欲不振、唾液分泌明显增加，应及时对症处萎靡、胸闷、食欲不振、唾液分泌明显增加，应及时对症处理。理。27
