1、中枢神经系统感染中枢神经系统感染(Infections of the Central Nervous System) 概述概述一、概念一、概念 : :中枢神经系统感染中枢神经系统感染：指各种生物性病原体（包括病毒、细菌、立克次：指各种生物性病原体（包括病毒、细菌、立克次体、螺旋体、寄生虫、朊蛋白等）侵犯中枢神经系统实质、被膜及血体、螺旋体、寄生虫、朊蛋白等）侵犯中枢神经系统实质、被膜及血管等引起的急性或慢性炎症性（或非炎症性）疾病。管等引起的急性或慢性炎症性（或非炎症性）疾病。二、分类二、分类（一）根据受累的部位分为三类：1. 脑炎、脊髓炎、脑脊髓炎：主要侵犯脑和脊髓实质。2. 脑膜炎、脑脊膜
2、炎：主要侵犯脑膜。3. 脑膜脑炎：脑实质与脑膜合并受累。（二）根据病原体分： 病毒性、 细菌性、 真菌性、 寄生虫性等。（三）根据发病情况和病程分： 急性、亚急性、慢性。（四）根据病理特点分： 包涵体性、出血性、坏死性、脱髓鞘性等。（五）按病变位置分： 大脑炎、小脑炎、间脑炎、脑干炎、脑脊髓炎、脑膜脑炎等。（六）根据流行情况分： 流行性、散发性等。三、病原体感染途径三、病原体感染途径l 血行感染l 直接感染l 神经干逆行感染问题一：是不是感染性疾病？问题一：是不是感染性疾病？中枢神经系统感染性疾病的常见症状及体征： 发热 意识障碍 抽搐 脑膜刺激征 局限性神经损害体征 问题二：什么部位的感染？
3、问题二：什么部位的感染？l 脑膜炎l 脑炎l 脑膜脑炎l 脊髓炎l 脑脊髓膜炎l 脑脓肿l 硬膜下脓肿l 硬膜外脓肿l 颅内化脓性血栓性静脉炎问题三：病原体是什么？问题三：病原体是什么？ 细菌 病毒 真菌 寄生虫 其它 中枢神经系统中枢神经系统病毒性病毒性感染感染l 脑炎？l 脑膜炎？l 脑膜脑炎？病毒性脑炎病毒性脑炎l 致病机制 病毒直接侵犯？病毒直接侵犯？ 感染后免疫介导？感染后免疫介导？病毒性病原体病毒性病原体l 多种不同病毒均可引起感染，大多数病毒既可能引起脑膜炎也可能引起脑炎。但一般说来，某种特定病毒更可能引起其中一种综合征l 1型HSV是常见病原体l 流行病学线索（禽流感）、暴露史
4、（狂犬病）、临床线索（西尼罗病毒，严重的无力和皮疹）、性接触史和吸毒（HIV）临床表现临床表现l 脑炎 精神意识状态改变、癫痫发作，局灶性神经功能异常l 脑膜炎 非特异性的，发热、头痛、恶心、呕吐，体查脑膜刺激征体格检查的特异线索体格检查的特异线索l 对于未接受疫苗接种，伴精神状态改变的患者，腮腺炎强烈提示腮腺腮腺炎病毒性脑炎炎病毒性脑炎的诊断；l 弛缓性麻痹后发展为脑炎，强烈提示西尼罗河病毒西尼罗河病毒感染。同时注意病人有无斑丘疹（约50%的患者出现，而其他病毒性脑炎中则预期不会出现）；l 恐水、高空恐惧 、咽痉挛和活动过度提示狂犬病狂犬病。非典型表现包括典型发作、颅神经麻痹、肌阵挛；l 以
5、皮神经支配区域分布的成簇水泡提示水痘水痘-带状疱疹病毒。带状疱疹病毒。影像学影像学异常信号（如果存在）的位置有时可提示特定病因。1、颞叶受累强烈提示HSV脑炎（虽然其他病毒，如水痘-带状疱疹病毒、EB病毒也可引起）；2、丘脑或基底节受累，提示呼吸道病毒感染、克雅氏病、虫媒病毒引起的脑炎；3、存在基底节、丘脑、颞叶内侧、脑干、小脑多处异常，西尼罗河病毒；4、出现脑积水可能提示非病毒性原因，如细菌、真菌。 CT scan with contrast of a middle-aged man with a one-week history of a flu-like illness, severe
6、headache and increasing confusion, who had HSV encephalitis confirmed by CSF PCR. (A) A low density area in the left temporal lobe, with swelling and some contrast enhancement. (B) The same patient four days later with more marked changes T2-weighted MRI brain scan showing right temporal lobe hyperi
7、ntensity in a patient with herpes encephalitis 核磁增强核磁增强脑脊液检查脑脊液检查脑脊液检查确证炎症的存在，但对病毒性感染不具特异诊断性l 白细胞白细胞计数增加，但通常小于250，分类计数显示淋巴细胞占优势（极早期感染可能显示中性粒细胞占优势，但8小时后重复一般会出现从中性粒为主到淋巴细胞为主的转变）；l 蛋白蛋白升高，但通常小于150mg/dl；l 葡萄糖葡萄糖浓度通常正常（大于血中葡萄糖浓度的50%）。但在HSV、腮腺炎或肠道病毒感染时偶然会出现轻到中度下降；l 通常无红细胞红细胞（在非损伤性穿刺时）；但HSV-1感染或其他坏死性脑炎可出现。
8、脑脊液检查脑脊液检查病毒性脑病毒性脑膜（脑）膜（脑）炎炎急性细急性细菌性脑菌性脑膜炎膜炎结核性结核性脑膜炎脑膜炎真菌性真菌性脑膜炎脑膜炎正常正常开放压开放压N/HN/HH HH HH-H-Very HVery H100-100-200mm200mm颜色颜色清清混浊混浊混浊混浊/ /黄黄清清/ /混浊混浊清清细胞数细胞数mm3mm35-10005-1000100-100-500005000025-50025-5000-10000-100055分类分类淋巴细胞淋巴细胞中性粒中性粒细胞细胞淋巴细淋巴细胞胞淋巴细淋巴细胞胞淋巴淋巴细胞细胞脑脊液、脑脊液、/ /血浆血浆含糖量含糖量比值比值正常正常低低低
9、、很低、很低低（30%111.0-51.0-50.2-50.2-50.450.45电生理检查电生理检查脑电图：非特异性高波幅慢波。 诊断诊断l 脑脊液检查，记录压力，常规、生化l PCR，针对HSV-1，HSV-2和肠道病毒基因l 培养，PCR检查之后大多数仍不能明确，所以还应当进行针对细菌、真菌、结核的培养培养l 血清学检查血清学检查l 脑活检脑活检 对于脑炎患者，需要排除的最重要的对于脑炎患者，需要排除的最重要的病毒性病因是病毒性病因是HSV鉴别诊断鉴别诊断l 非感染性原因非感染性原因：颅内肿瘤、血管炎、肿瘤性疾病、药物不良反应（表（表3）l 非病毒性感染性原因：脑脓肿、梅毒、结核、真菌经
10、验性治疗经验性治疗l 抗病毒治疗抗病毒治疗l 颅内压增高颅内压增高怀疑脑炎怀疑脑炎急性发热伴有：急性发热伴有：行为异常或意识水平下降行为异常或意识水平下降新出现的癫痫发作新出现的癫痫发作局灶性神经体征局灶性神经体征伴伴/不伴脑膜炎不伴脑膜炎腰穿前是否需要腰穿前是否需要CT检查？检查？Glasgow12或意识水平进行性下降或意识水平进行性下降或新出现的癫痫发作，或局灶性神经体征，或新出现的癫痫发作，或局灶性神经体征，或视神经乳头水肿，或免疫抑制或视神经乳头水肿，或免疫抑制CT显示：脑肿胀、脑组织显示：脑肿胀、脑组织移位或其他占位性损伤移位或其他占位性损伤开始试验性治疗：开始试验性治疗：抗病毒抗病
11、毒+抗细菌抗细菌适时复查适时复查CT及腰穿及腰穿行腰穿检查：压力、常规、生化、病原学检查行腰穿检查：压力、常规、生化、病原学检查YesNoNoYes？如果患者意识清楚如果患者意识清楚伴有脑膜刺激征或紫癜、休克伴有脑膜刺激征或紫癜、休克考虑脑膜炎考虑脑膜炎并依据不列颠感染协会指南进行下一并依据不列颠感染协会指南进行下一步处置步处置中枢神经系统结核中枢神经系统结核l 脑膜炎、结核瘤、椎管内结核性蛛网膜炎l 发病机制：发病机制：原发感染或体内原有的其他部位结核病再激活后可引起结核杆菌血症，室管膜下偶然形成结核结节室管膜下偶然形成结核结节并伴有进展、破裂进入蛛网进展、破裂进入蛛网膜下腔膜下腔，这是发生
12、结核性脑膜炎的关键事件结核性脑膜炎的关键事件l 病理学病理学主要主要特点特点 1、增生性蛛网膜炎增生性蛛网膜炎 2、血管炎血管炎 3、交通性脑积水交通性脑积水结核性脑膜炎结核性脑膜炎l 临床表现临床表现，结核性脑膜炎患者一般表现为亚急性发热性疾病亚急性发热性疾病，病情进展经历3个时期： 前驱期前驱期：持续2-3周，以不适、疲倦、头痛、低热及人格变化为特点，起病隐匿。 脑膜炎期脑膜炎期：出现显著神经系症状及体征，如脑膜刺激征、持续性头痛、呕吐、嗜睡、不同程度颅神经征及长束征。 麻痹期：麻痹期：昏睡或昏迷、癫痫发作、轻偏瘫 。l 非典型表现：非典型表现：急性、快速发展的脑膜炎（化脑）；以人格变化、
13、社交退缩、记忆力障碍为特点的缓慢进展的（痴呆）；脑炎型。诊断诊断l 临床分期 I期：患者神志清醒，不伴有神经系统定位体征或脑积水证据； II期：患者表现为嗜睡、意识模糊；可能有轻微神经系统定位体征，如颅神经麻痹、轻偏瘫； III期：表现为谵妄、昏睡、昏迷、癫痫发作、多发颅神经损害或重度偏瘫。l 脑脊液检查l 胸片l PPDl CNS以外存在活动性结核病的体征脑脊液检查脑脊液检查l 常规及生化。常规及生化。细胞数100-500，蛋白1000-5000（蛛网膜下腔黏连的患者极高，20000，黄变，预后较差），糖和氯化物降低。细胞数增加以单个核细胞为主（淋巴细胞反应），但在病程早期细胞反应不典型，仅
14、有少数细胞或以多形核白细胞为主（启动抗结核治疗时，部分患者也可暂时转变回这种反应，可伴有一过性临床表现恶化。）l 涂片、培养及敏感性涂片、培养及敏感性：强调反复和培养，一般而言，应最少进行3次连续腰穿（1日1次）。注意以下几条原则可能提高检查敏感性：1、采用最后抽出的脑脊液，量大一点（10-15ml）；2、微生物最容易在凝块或沉积物涂片中被发现，故离心时加入2ml 95%的酒精使形成蛋白沉淀；3、用标准的抗酸染色；4、应在200-500的高倍镜下检查约30分钟，最好由1名以上的观察者进行检查。l 核酸检测（核酸检测（PCR）、）、T-spot影像学影像学l 发现蛛网膜炎、脑水肿、脑梗死、脑积水
15、等异常。约30%的I期脑膜炎患者检查结果正常，且这部分患者经治疗后几乎都能完全恢复；基底脑膜强化并合并任何程度的脑积水，强烈提示结核性脑膜炎；明显的基底脑膜强化合并脑积水提示预后差，与血管炎密切相关，与发生基底节梗死的风险也密切相关。鉴别诊断鉴别诊断l 隐球菌性脑膜炎、神经梅毒、脑膜旁化脓性感染等治疗治疗化疗l 一线用药：一线用药：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺均为杀菌剂，可口服用药，透过血脑屏障，在脑脊液中达到治疗浓度。 异烟肼异烟肼:对快速分裂的细菌比对半休眠的细菌更有效，300mg/d 利福平：利福平：对快速分裂和半休眠的细菌都有活性，600mg/d 吡嗪酰胺吡嗪酰胺：高度有效对抗胞内分支杆菌
16、，能增强疗效而不增加肝毒性，750-1500mg/d,不超过2个月 链霉素：链霉素：对异烟肼耐药可能时，750mg 肌注 乙胺丁醇：乙胺丁醇：在脑脊液中达到中等浓度，较高剂量时有视神经炎风险，治疗过程中注意眼毒性。750mg/d 利奈唑胺：利奈唑胺：治疗治疗l 糖皮质激素 具体临床指证具体临床指证： 化疗开始时疾病从一个阶段进展到下一个阶段的患者，即抗结核治疗后病情仍在发展；出现急性“脑炎”表现的患者，尤其是当颅内压明显升高，或者有脑积水证据时；存在“治疗矛盾”（和第一条类似）；脊髓黏连、蛋白明显升高；脑膜明显强化或中度以上脑积水；结核瘤且占位效应明显。 地塞米松：地塞米松：0.3-0.4mg
17、/(kg.d),2周，0.2mg/(kg.d),2周，随后4mg/d，且每周将日剂量减少1mg，总疗程约8周。 强的松强的松：60mg/d，2周，随后在6周内逐渐减量至停药。腰椎穿刺术腰椎穿刺术l 腰穿技术腰穿技术 体位 穿刺针 位置 消毒、铺巾、局麻 操作技术腰穿适应症及禁忌症腰穿适应症及禁忌症l 适应症适应症 紧急腰椎穿刺 非紧急腰椎穿刺l 禁忌症禁忌症 颅内占位或颅内高压有脑疝风险的；疑似硬脊膜外脓肿或拟穿刺部位有感染的；血小板明显减少或有其他出血倾向的腰穿并发症腰穿并发症l 腰穿后腰穿后头痛头痛l 脑疝脑疝l 感染感染 脑膜炎、椎间盘炎、椎骨骨髓炎l 出血（脊髓血肿）出血（脊髓血肿）l 腰痛腰痛l 神经根痛神经根痛l 表皮样脊髓瘤表皮样脊髓瘤PPT模板下载：
