1、 病历汇报45床王某 女 51岁 患者因发作性晕厥3天以心律失常 三度房室传导阻滞于2014-04-23入心脏内科，既往有先天性房间隔缺损病史，于2013-09-16行房间隔缺损介入封堵术。患者三天前无明显诱因出现发作性晕厥，每次持续2-3分钟，可自行恢复。入院后给予一级护理、低盐低脂饮食、心电监测，并给及心宝丸、异丙肾上腺素提升心率等治疗，于04-24行永久性心脏起搏器植入术，现患者病情稳定，心率60次/分，为起搏心率及自主心律交替，刀口无渗血渗液。2查房目标1.掌握心脏起搏器置入术前、术后护理要点2.了解心脏起搏器的适应症了解其起搏原理3.掌握心脏起搏器的组成3.掌握心脏起搏器的健康宣教3
2、 洗手测量生命体征视诊：心尖搏动位置，切口处皮肤情况听诊：心音、心率、心律、心脏杂音、肺部罗音叩诊：心脏浊音界触诊：心包摩擦音洗手4二尖瓣区：正常位于心尖部，即左侧第5肋间锁骨中线稍内侧肺动脉瓣区：胸骨左缘第2肋间主动脉瓣区：胸骨右缘第2肋间主动脉瓣第二听诊区：胸骨左缘第3、4肋间三尖瓣区：胸骨左缘4、5肋间5主要护理问题1.舒适的改变 及术后切口疼痛及肢体制动有关2.潜在并发症 出血感染3.潜在并发症 电极脱落和移位4.有便秘的危险 及活动少、不习惯床上排便有关6心脏起搏器（）是一种植入于体内的电子治疗仪器，通过脉冲发生器发放由电池提供能量的电脉冲，通过导线电极的传导，刺激电极所接触的心肌，
3、使心脏激动和收缩，从而达到治疗由于某些心律失常所致的心脏功能障碍的目的。7 人工心脏起搏器主要有两部分组成：脉冲发生器和起搏电极导线。常将脉冲发生器单独称为起搏器。起搏系统除了起搏功能外，尚具有将心脏自身心电活动回传至脉冲发生器的感知功能。电极导线是外有绝缘层包裹的导电金属线，其功能是将起搏器的电脉冲传递到心脏，并将心脏的腔内心电图传输到起搏器的感知线路。8910 脉冲发生器定时发放一定频率的脉冲电流，通过导线和电极传输到电极所接触的心肌（心房或心室），使局部心肌细胞受到外来电刺激而产生兴奋，并通过细胞间的缝隙连接向周围心肌传导，导致整个心房或心室兴奋并进而产生收缩活动。需要强调的是，心肌必须
4、具备有兴奋、传导和收缩功能，心脏起搏方能发挥其作用。作用：主要是纠正心律失常，保持正常的房室传导顺序，改善生活质量，降低死亡率。1112（1）心房按需（）型电极置于心房。起搏器按规定的周长或频率发放脉冲起搏心房，并下传激动心室，以保持心房和心室的顺序收缩。如果有自身的心房搏动，起搏器能感知自身的P波，起抑制反应，并重整脉冲发放周期，避免心房节律竞争。13（2）心室按需（）型电极置于心室。起搏器按规定的周长或频率发放脉冲起搏心室，如果有自身的心搏，起搏器能感知自身心搏的波，起抑制反应，并重整脉冲发放周期，避免心律竞争。但这型起搏器只保证心室起搏节律，而不能兼顾保持心房及心室收缩的同步、顺序、协调
5、，因而是非生理性的。14 （3）双腔（）起搏器 心房和心室都放置电极。如果自身心率慢于起搏器的低限频率，导致心室传导功能有障碍，则起搏器感知P波触发心室起搏（呈工作方式）如果心房（P）的自身频率过缓，但房室传导功能是好的，则起搏器起搏心房，并下传心室（呈工作方式）。这种双腔起搏器的逻辑，总能保持心房和心室得到同步、顺序、协调的收缩。15（4）频率自适应（R）起搏器 本型起搏器的起搏频率能根据机体对心排血量（即对需氧量）的要求而自动调节适应，起搏频率加快，则心排血量相应增加，满足机体生理需要。目前使用的频率自适应起搏器，多数是体动型的，也有一部分 是每分钟通气量型的。具有频率自适应的起搏器，称为
6、型；具有频率自适应的起搏器，称为型；具有频率自适应的起搏器，称为型。以上心房按需起搏器、双腔起搏器、频率自适应起搏器都属于生理性起搏器。16 一、方式 是最基本的心脏起搏方式，优点是简单、方便、经济、可靠。适用于：一般性的心室率缓慢，无器质性心脏病，心功能良好者；间歇性发生的心室率缓慢及长R 一R 间隔。但有下列情况者不适宜应用：起搏时血压下降20 以上；心功能代偿不良；已知有起搏器综合征，因 起搏干扰了房室顺序收缩及室房逆传导致心排血量下降等出现的相关症状群。二、方式 简单、方便、经济、可靠等优点可及 方式比拟，且能保持房室顺序收缩，属生理性起搏，适合我国国情，适用于房室传导功能正常的病窦综
7、合征。不适宜应用者：有房室传导障碍，包括有潜在发生可能者（用心房调搏检验）；慢性房颤。17三、方式 是双腔起搏器中对心房和心室的起搏和感知功能最完整者，故称为房室全能型。但不如单腔起搏器那么方便、经济，适用于房室传导阻滞伴或不伴窦房结功能障碍。不适宜应用者：慢性房颤一房扑。四、频率自适应（R）方式 起搏器可通过感知体动、血 值判断机体对心排血量的需要而自动调节起搏频率，以提高机体运动耐量，适用于：需要从事中至重度体力活动者。可根据具体情况选用、方式。但心率加快后心悸等症状加重，或诱发心衰、心绞痛症状加重者，不宜应用频率自适应起搏器。18总之，最佳起搏方式选用原则为：窦房结功能障碍而房室传导功能
8、正常者，以 方式最好；完全性房室传导阻滞而窦房结功能正常者，以 方式最好；窦房结功能和房室传导功能都有障碍者，方式最好；需要从事中至重度体力活动者，考虑加用频率自适应功能。19 指埋藏在体内的起搏器，可以在体外用程序控制器改变其工作方式及工作参数。埋植起搏器后，可以根据机体的具体情况，规定一套最适合的工作方式和工作参数，使起搏器发挥最好的效能，资金节省上能而保持最长的使用寿限，有些情况下还可无创性地排除一些故障，程控功能的扩展，可使起搏器具有贮存资料、监测心律、施行电生理检查的功能。201.1.心脏传导阻滞心脏传导阻滞 完全性房室传导阻滞完全性房室传导阻滞,二度二度型房室传导阻滞型房室传导阻滞
9、,双侧分支和三分支传导阻滞双侧分支和三分支传导阻滞,伴心动过缓引起的伴心动过缓引起的症状尤其有综合征发作或心力衰竭者症状尤其有综合征发作或心力衰竭者.2.2.病态窦房结综合征病态窦房结综合征 心率极慢引起心力衰竭心率极慢引起心力衰竭,黑朦黑朦,晕厥或心绞痛等症状晕厥或心绞痛等症状,待或有心动过缓待或有心动过缓-心动过速综合征者心动过速综合征者.3.3.反复发作的颈动脉窦性昏厥和心室停顿反复发作的颈动脉窦性昏厥和心室停顿.21禁忌症1.恶性肿瘤晚期全身严重衰竭者2.心肺功能严重损害或双侧心室明显扩大者3.凝血机制明显障碍者，不宜行锁骨下静脉穿刺222324心内膜电极安置手术的并发症：心内膜电极安
10、置手术的并发症：感染：感染：出血：出血：皮肤压迫坏死：皮肤压迫坏死：插入电极时心肌穿孔：插入电极时心肌穿孔：25脉冲发生器有关的并发症：脉冲发生器有关的并发症：外环境干扰外环境干扰脉冲发生器埋藏处肌肉跳动脉冲发生器埋藏处肌肉跳动脉冲发生器无脉冲发出脉冲发生器无脉冲发出按需不良按需不良电池过早耗尽：起搏次数减少电池过早耗尽：起搏次数减少起搏器频率奔放起搏器频率奔放26脉冲发生器有关的并发症：脉冲发生器有关的并发症：外环境干扰外环境干扰脉冲发生器埋藏处肌肉跳动脉冲发生器埋藏处肌肉跳动脉冲发生器无脉冲发出脉冲发生器无脉冲发出按需不良按需不良电池过早耗尽：起搏次数减少电池过早耗尽：起搏次数减少起搏器频
11、率奔放起搏器频率奔放271 心理护理 由于患者对安装心脏起搏器知识不了解，均产生不同程度的紧张、恐惧和疑虑心理，护士应针对不同表现，向患者逐一耐心、细致地讲解安装永久起搏器的必要性和安全性、安装方法、过程。可告知患者手术大约需要的时间，使其心中有数，消除顾虑，积极配合治疗。2 协助检查，指导病人完成必要的实验室及其他检查如血常规、肝肾功能、出凝血时间、凝血酶原、胸部X线、心电图、动态心电图等。3 术前35天停用抗凝血、抗血小板药及活血、扩血管药物。4 训练病人平卧于床上大小便，以免术后由于卧床体位而出现排便困难。5 建立静脉通路，做好皮肤准备及抗生素皮试。6 必要时应用镇静剂并排空小便入导管室
12、。281 心电监测术后入病房常规监测72 h，严密观察起搏心电图，观察起搏感知和起搏功能，并每日描记全导联心电图1次，注意观察是否是有效起搏心律，以便尽早发现电极移位，注意观察病人有无胸闷和胸痛等不适，早期发现并发症，以便及时处理。2 切口护理术后用砂袋压迫切口6 h8 h，观察切口有无红、肿、热、痛、渗血及有无血肿，及时更换切口敷料。术后常规使用抗生素5 d7 d，连续测量体温3 d，每日4次，注意观察体温的变化和有无感染现象，一般术后7 d9 d拆线。293 体位及活动术后24 h取平卧位或左侧卧位，动作应轻柔，以免电极移位，72 h后方可下床轻微活动，指导病人适当进行上肢及肩关节的前后活
13、动。4 饮食及排便的护理给予高蛋白、高维生素、粗纤维、易消化的低脂饮食，使病人术后能得到充分营养，防止便秘。日常大便干燥的病人可适当给予缓泻剂。据报道，13%病人不习惯床上排便而引起便秘，其中5%病人应用药物才缓解。301 重视术后随访一般术后1个月内应每周复查心电图2次，3个月可每月复查心电图1次，可以通过心电图观察起搏器工作情况。术后1个月需监测阈值是否正常，每年拍胸片1次，观察有无电极的移位。若病人自觉心悸、胸闷、黑蒙等现象，应立即就医。2 自查自测心率每日2次，每次至少3，求其平均值并做记录，每分钟少于阈值心率5次即为异常，应及时到医院就诊3。3 出院指导病人出院后应随身携带起搏器识别
14、卡，写明个人资料、安装起搏器的时间、产品型号、起搏方式、预制频率等，以便就医或通过机场安全门时顺利通过检查。314 避开磁场和高压电如高压电缆、核磁、激光、理疗、电灼设备等。接听手提电话时应离起搏器30 以上。家用电器一般不影响起搏器工作，但病人一旦接触某种环境或电器后出现头晕、胸闷等不适，应立即离开现场或不再使用该种电器。5 建立良好的生活习惯戒烟酒，保持乐观的情绪，避免激动，适当参加体育锻炼，防止受凉。人工心脏起搏器的安装只是解决了心率慢的问题，病人本身若有心脏病或心功能不全者应根据病情坚持用药，从而提高病人的生活质量。321958年第一台心脏起搏器植入人体以来，起搏器制造技术和工艺快速发展，功能日趋完善。在应用起搏器成功地治疗缓慢性心律失常、挽救了成千上万患者生命的同时，起搏器也开始应用到快速性心律失常及非心电性疾病，如预防阵发性房性快速心律失常、颈动脉窦晕厥、双室同步治疗药物难治性充血性心力衰竭等。33在起搏器置入术发展迅速的今天，对病人的精心护理和适当的健康指导尤为重要，这就要求护士不断更新护理观念，探索新的护理及指导方法，从而使病人早日康复并提高病人的生活质量。34
