1、内镜下黏膜剥离术（ESD）患者的护理查房周君洁 查房目的查房目的 了解责任护士病情掌握、护理措施落实情况 学习ESD相关知识 总结经验，为患者提供更专业优质的护理内容内容 病例汇报 存在的护理问题及措施 ESD知识回顾 讨论病例汇报无高血压糖尿病史，无过敏史，两年前有右侧锁骨骨折病史 因间歇性上腹部隐痛不适一年，03-19拟糜烂性胃炎收治入院，患者发病以来睡眠食纳欠佳生命体征平稳，步入病房.一般资料、现病史既往史5 5床床 缪某缪某 男男 工人工人 47 47岁岁 小学文化小学文化病例汇报全身皮肤粘膜及巩膜无黄染及出血点，未见肝掌及蜘蛛痣；腹平，无腹壁静脉曲张，未见肠型、蠕动波。腹软，中上腹轻
2、压痛，无肌卫，未及异常包块，肝、脾肋下未及，全腹叩诊鼓音，肝、肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音约4次/分。病史腹部体检患者初次住院，自诉疼痛不规律，偶有进餐痛，喝水后能缓解。体位改变后无缓解。长海痛尺3分。入院前体重77kg，术后体重74kg。入院饮食改变后时有饥饿感。病例汇报治疗入院时给予抑酸、营养治疗03-23静脉麻醉下行ESD手术,手术耗时460分钟，术中钛夹止血，术后胃肠减压、抑酸、抗炎辅助检查03-04胃镜示糜烂性胃炎，病理示粘膜慢性炎，重度急性炎症活动，部分腺体中-重度异型增生全腹部CT示肝内脂肪浸润手术情况n 染色：靛胭脂染色，标记染色：靛胭脂染色，标记n 病灶粘膜下病灶粘膜
3、下注射生理盐注射生理盐水、靛胭脂、水、靛胭脂、肾上腺素混肾上腺素混合液，抬起合液，抬起病灶病灶沿边缘切开沿边缘切开切除组织切除组织 切开后的创面切开后的创面予氩气止血，予氩气止血，部分钛夹夹闭部分钛夹夹闭实验室检查 日日 期期项项 目目术前术前3-22术后术后3-253-29血常规WBC5.98*109/LRBC5.24*1012/LHGB 159 g/LWBC 12.25*109/LRBC 4.23*1012/LHGB 129 g/LWBC 6.94*109/LRBC 3.8*1012/LHGB 115g/LPT、生化未见异常淀粉酶159 U/L137U/L附：WBC4-10*109/L R
4、BC4-5.5*1012/L HGB120-160 g/L病例汇报 03-23患者行ESD术，术后于禁食抗感染，抑酸止血，胃肠减压等治疗。03-26（术后72h）患者拔除胃管，27日解成形黑便一次，28日进食流质饮食，并逐渐过度到半流，食欲可 现患者生命体征平稳，无腹痛，无呕血黑便护理问题 就上述病例，该患者存在哪些护理诊断护理诊断入院时存在诊断：入院时存在诊断：疼痛：上腹部隐痛。与胃粘膜炎性病变有关营养失调：低于机体需要。与纳差，消化不良有关焦虑：与病情反复及手术有关知识缺乏：缺乏对病情及手术相关知识护理诊断术后诊断：术后诊断：潜在并发症：出血和穿孔疼痛：上腹隐痛。与手术有关活动无耐力：与手
5、术创伤有关营养失调：与术后出血禁食有关有感染的危险：与留置尿管有关护理措施一）疼痛：一）疼痛：1、卧床休息，避免劳累 2、保证充足睡眠 3、指导患者分散注意力 4、减少食用对胃黏膜刺激性强的食物 5、对于手术痛，必要时镇痛药护理措施二）营养失调二）营养失调1、规律饮食，少食多餐，忌辛辣刺激性食物2、高热量、高蛋白、高维生素易消化饮食3、依据患者喜好，制定饮食计划，刺激患者食欲4、营养状况评估：每周称体重；监测营养指标变化如血红蛋白、血清清蛋白等护理措施三）焦虑三）焦虑1、解释护理措施的目的，缓解病人紧张情绪2、沟通与交流，倾听患者主诉。3、家庭社会支持系统。4、讲解成功治愈的先例，树立信心。护
6、理措施四）知识缺乏四）知识缺乏1、讲解疾病知识，手术注意事项。2、告知患者预后，做好健康教育。五）术后护理：五）术后护理：执行ESD术后护理常规（此处略）ESD知识回顾1、概述、概述ESD即内镜下粘膜整片切除术（Endoscopic Submucosal Dissedtion)。方法：在内镜粘膜下注射基础上利用几种特殊的高频电刀，将病变所在黏膜剥离切除深度：粘膜全层，粘膜肌层及大部分粘膜下层ESD知识回顾2 2、适应症、适应症：主要适用于EMR不能整片切除的超过 2cm的癌前病变或无淋巴结转移的早期癌，以及超过2cm的平坦型病变。食管病变、胃病变、大肠病变ESD知识回顾3 3、禁忌症：、禁忌症
7、：严重的心肺疾病、血液病、凝血功能障碍病变抬举症阴性有胃肠镜检查禁忌症者肿物表面有明显溃疡或瘢痕者；超声内镜提示癌已侵润粘膜下23以上者不具备无痛内镜条件的医疗单位，对于一般状态差的患者，不主张ESD治疗。食管病变食管病变1）Barrett食管2）早期食管癌：局限在粘膜层和没有淋巴结转移的粘膜下层早期食管癌3）食管癌前病变：直径2cm的病灶采用EMR，直径2cm的病灶推荐ESD治疗4）食管良性肿瘤：包括息肉、平滑肌瘤、食管乳头状瘤等胃病变胃病变1）早期胃癌 肿瘤直径 2cm，无合并 存在溃疡的未分化型粘膜内癌；不论病灶大小，无合并存在溃疡的分化型粘膜内癌；肿瘤直径3cm，合并存在溃疡的分化型粘
8、膜内癌；肿瘤直径3cm，无合并溃疡的分化型粘膜下层癌。2）癌前病变直径2cm的病灶采用EMR，直径2cm的病灶推荐ESD治疗3）良性肿瘤 如胃息肉、胃间质瘤、异位胰腺、脂肪瘤等，包括部分来源于固有肌层的肿瘤。大肠病变大肠病变 1）巨大平坦息肉 直径2cm的息肉采用EMR，直径2cm的平坦息肉建议采用ESD治疗，可一次性完整切除病灶，降低复发率。2）粘膜下肿瘤 来源于粘膜肌层或位于粘膜下层的肿瘤，通过ESD可以完整剥离;来源于固有肌层的肿瘤，不主张勉强剥离。3）类癌 尚未累及肌层的直径2cm类癌可以通过ESD完整切除，位于直肠的类癌一般可以切除。ESD知识回顾 4 4、优势、优势 衡量一家医院内
9、镜水平高低的标志 可完整地切除病变，达到根治消化道肿瘤的效果。与外科手术相比，ESD创伤小，患者易耐受 同一患者可接受多次ESD治疗，同时一次也可以进行多部位治疗。ESD知识回顾4、术前准备、术前准备1）受检查者术前禁饮禁食6-8h，促使胃排空，便于检查及手术。2）心理护理3）鲁米那0.1g阿托品0.5mg肌注，必要时备血4）建立静脉通道，备心电监护、吸氧装置等 ESD知识回顾 5 5、ESDESD手术过程手术过程边界清楚边界清楚-电凝刀标记电凝刀标记边界不清边界不清-先染色，再标记先染色，再标记边缘切开（出血穿孔常在此过程发生）边缘切开（出血穿孔常在此过程发生）剥离剥离创面处理创面处理粘膜下
10、注射粘膜下注射病变与肌层分离病变与肌层分离标记标记促使病灶抬起ESD知识回顾6、术后护理、术后护理（重在病情观察和预防并发症）1一般护理 2专科护理ESD术后护理一）一般护理一）一般护理1、卧位：卧床休息2-3d，一周内避免剧烈运动2、饮食：禁食24-48h,48h后酌情进冷流、3天后半流或遵医嘱。3、心理护理：树立信心4、健康指导二）专科护理二）专科护理 病情观察（预防并发症）药物护理1、病情观察床边备心电监护、吸氧装置及吸引装置观察：生命体征，有无心率增快，血压波动。呼吸：观察有无呼吸困难，胸闷气促等，保持呼吸道通畅，防止因呕吐误吸引起窒息。消化：观察有无剧烈腹痛、呕血、黑便等，胃管引流液
11、性状、量，并观察有无钛夹排出。如有以上情况发生，及时抢救并汇报医生。2、药物护理 术后根据医嘱予抑酸、止血、抗炎、黏膜保护剂,促进创伤的愈合。观察用药过程有无不适，巡视有无渗出 用药效果及不良反应等 咽喉部不适时使用润喉片含化。护理评价 经护理后经护理后 1、患者疼痛缓解，消失。2、营养满足日常生活需要，各项营养指标未出现明显下降。3、患者情绪放松，焦虑解除。4、患者能说出胃炎相关知识及术后的注意事项，家属掌握健康教育内容 5、患者术后预后良好，无并发症。讨论通过此次护理查房，对该患者及ESD术的护理，尚有哪些不足之处？敬请大家提出宝贵意见。改进记录 1 2 3规范化护理查房规范化护理查房 护
12、理查房护理查房 通过病案的讨论、学习等形式，来提高护理人员业务水平及护理质量，其内容包括护理措施的落实情况、专科疾病护理内容、心理护理、技术操作、护理制度的落实等。护理查房目的与意义 通过案例学习，促进护士的学习积极性，提高教学质量 解决临床护理工作中的实际问题 评价护理措施的落实与效果，确保护理工作质量、护理安全 提高护理实习生及带教老师的综合素质护理查房的基本要求 要有目的性 做好查房前的准备：病人、资料、主持人、参加者、带教老师、实习生、物品等 体现以病人为中心 遵守保护性医疗制度 注重护理查房的实效性 实习查房注重指导老师的 自身素质我院护理查房的几种常用方式护理教学查房护理疑难病例查
13、房危重病人查房新技术查房实习教学查房按护理能级分类 护理处（科护士长）主持查房病例选择：目前护理上存在问题/困难的危重、疑难、大手术等特殊病例目标：1.检查病人护理措施的落 实与效果2.对存在问题提出改进措施3.解决病人的实际问题4.提高科室护理工作质量按护理能级分类护士长主持查房：病例选择：疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等目标：1.掌握病人的护理要点、重点、难点 2.解决病人实际问题 3.提高护士业务能力及科室护理质量按护理能级分类带教老师（高级责任护士）主持查房:病例选择：以典型病例为主目标：1.提高带教老师（高级责任护士）的业务能力2.掌握基础与专科护理知识、护理操作技能3.解决
14、病人实际问题 4.完成教学大纲要求护理查房的流程主查人说明查房目的主查人说明查房目的汇报病历汇报病历体查与指导体查与指导讨论、教学讨论、教学评价、总结评价、总结护理查房的实施 查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、快速手消毒液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求科内护士参加护理查房的实施查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由主查人说明本次查房的目的，责任护士汇报，然后由责任组长补充病例汇报重点：（1）病人基本情况（2）病人采取的治疗方法及效果（3）病人目前存在的主要护理诊断及依据，采取的护理措施
15、护理查房的实施 进出病房顺序责任护士责任护士护士长护士长中级责任护士中级责任护士高级责任护士高级责任护士初级责任护士初级责任护士实习护士实习护士护理查房的实施查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）病人右侧：主查人病人左侧：责任护士-责任组长-护士长（护理处人员）-护师-护士-实习护士护理查房的实施1、护理体查：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、高级责任护士指导：应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等护理查房的实施 讨论（在办公室进行）1、责任护士：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、主持者：
16、小结、答疑、评价、总结等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。护理教学查房的形式根据教学查房的内容分1、以病人为中心的护理程序查房：方式：以护理程序为框架进行分析、讨论及补充。以解决患者实际问题的能力。护理教学查房的形式2、以护理技术为中心的操作性查房：方式：有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：呼吸机的使用、PICC置管及维护。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。护理教学查房的形式3、以疾病知识为中心的护理查房：方式：讲解疾病知识作为教学查房内容，如：病因病理、主要检查、治疗方法及新进展、护理。目的：提高护士的疾病理论知识。护理疑难病例讨论的形式现有临床案例为主，患者在院目的
17、：通过讨论、解决 病人目前存在的 疑难护理问题护理疑难病例讨论的形式经验性讨论，患者出院或死亡目的：通过护理过的病案，总结经验，为以后类似病例提供护理指导危重患者护理查房对象：危重患者、大手术患者等目的：解决患者目前存在或潜在的护理问 题，落实护理措施，使患者度过危险期新技术护理查房对象：实施医院或科室新开展技术的患者目的：掌握新技术的方法、护理配合，提高护士的专科水平，确保新技术的开展实习教学查房对象：按教学目标选择病案目的：完成教学计划、实习生熟悉查房流程、了解病情、诊断、护理问题、护理措施、康复指导，培养学生思考能力护理查房注意事项1.病例的选择：查房对象选临床表现典型、合作病例、专科特
18、点强2.查房时间安排：不超过1个半小时，掌握各程序时间安排，重点是操作指导和临床分析护理查房注意事项3.教学：体现实践性、双向性，指导正确、规范，护患及护护讨论互动尽量轻松活跃4.准备：熟悉病人，与患者 及家属沟通好 护士要查阅资料护理查房注意事项5.分析讨论：要结合病例实际，运用启发式教育。注意掌握深度、广度，切忌漫无边际（2）分析紧扣查房目的，展开适度，并能体现一定的新进展或应用新成果。6.态度严谨、认真，注意医疗保护性措施护理查房存在的问题护理查房存在的问题1、目标不明确，范围太广，面面具到2、准备不充分：临阵发挥式3、只见疾病不见人，未解决实际问题4、与小讲课、病例分析区分不清5、独唱式6、引导、归纳不到位谢谢！谢谢！
