1、特发性血小板减少性紫癜特发性血小板减少性紫癜中医科中医科-刘丹刘丹2015年年11月月1 特发性血小板减少性紫癜特发性血小板减少性紫癜（ITPITP）又称自又称自身免疫性血小板减少性紫癜，是最常见的身免疫性血小板减少性紫癜，是最常见的一种血小板减少性疾病。主要由于血小板一种血小板减少性疾病。主要由于血小板受到免疫性破坏，导致外周血中血小板减受到免疫性破坏，导致外周血中血小板减少的出血性疾病。临床主要表现为皮肤、少的出血性疾病。临床主要表现为皮肤、粘膜、内脏出血。分急性及慢性两种，急粘膜、内脏出血。分急性及慢性两种，急性多见于儿童，慢性多见于成人。性多见于儿童，慢性多见于成人。概念2病因及发病机
2、制病因及发病机制 感染感染 免疫因素免疫因素 肝、脾与骨髓因素肝、脾与骨髓因素 遗传遗传 其他因素其他因素:雌激素雌激素病因及发病机制至今为未明，可能与以下因素有关：病因及发病机制至今为未明，可能与以下因素有关：3临床表现临床表现 急性型：儿童常见，多有呼吸道感染史，特急性型：儿童常见，多有呼吸道感染史，特别是病毒感染史，起病急骤。以皮肤粘膜或内别是病毒感染史，起病急骤。以皮肤粘膜或内脏出血为主要表现，严重者可有其它部位出血脏出血为主要表现，严重者可有其它部位出血如鼻出血、牙龈渗血、妇女月经量过多或严重如鼻出血、牙龈渗血、妇女月经量过多或严重吐血、咯血、便血、尿血等症状，并发颅内出吐血、咯血、
3、便血、尿血等症状，并发颅内出血是本病致死的主要病因血是本病致死的主要病因。急性型病程多为自。急性型病程多为自限性，常在数周内恢复，少数病程超过半年转限性，常在数周内恢复，少数病程超过半年转为慢性。为慢性。根据起病缓急，分为急性型和慢性型两种根据起病缓急，分为急性型和慢性型两种4 慢性型：以慢性型：以40岁以下女性多见。起病缓慢，出岁以下女性多见。起病缓慢，出血症状相对较轻，常反复发生皮肤黏膜瘀点、瘀血症状相对较轻，常反复发生皮肤黏膜瘀点、瘀斑，女性病人月经过多较常见，每次发作常持续斑，女性病人月经过多较常见，每次发作常持续数周或数月、甚至数年，长期月经过多可出现贫数周或数月、甚至数年，长期月经
4、过多可出现贫血。反复发作者常有轻度脾大血。反复发作者常有轻度脾大。临床表现临床表现5病史简介病史简介 杨副勇，男，杨副勇，男，4747岁，住院号岁，住院号xxxx516xxxx516。发现反复皮肤瘀点发现反复皮肤瘀点瘀斑一年，再发瘀斑一年，再发2 2周，于周，于20152015年年4 4月月9 9日日1010：0000入院，神志入院，神志清，精神良好，血常规：清，精神良好，血常规：WBCWBC：8.37X108.37X109 9/L/L，HGBHGB：149g/L149g/L，PLTPLT：2X102X109 9/L/L 。给予抑制免疫、止血、保护脏器、升血小板等对症支持治给予抑制免疫、止血、
5、保护脏器、升血小板等对症支持治疗。疗。4 4月月2929日病情好转出院。日病情好转出院。6现病史现病史 患者于患者于1 1年前无明显诱因出现四肢皮肤自发性瘀点瘀斑，年前无明显诱因出现四肢皮肤自发性瘀点瘀斑，瘀点呈暗红色，不高于皮肤表面，可自行消退，偶尔有牙瘀点呈暗红色，不高于皮肤表面，可自行消退，偶尔有牙龈出血，量不多，能直止。当地治疗无效后转入我科治疗，龈出血，量不多，能直止。当地治疗无效后转入我科治疗，多次血常规显示血小板明显减少、骨穿检查显示多次血常规显示血小板明显减少、骨穿检查显示“有核增有核增生活跃，巨核细胞生活跃，巨核细胞314314只，颗粒型只，颗粒型20/25”20/25”，B
6、 B超示超示“脾脾大大”，诊断为，诊断为“特发性血小板减少性紫癜可能特发性血小板减少性紫癜可能”“”“脾功能脾功能亢进待排亢进待排”，予，予“机采血小板注射、糖皮质激素机采血小板注射、糖皮质激素”等对症等对症支持治疗后皮肤瘀点瘀斑消失，血小板正常出院。出院后支持治疗后皮肤瘀点瘀斑消失，血小板正常出院。出院后定期复查血常规，至门诊治疗调整激素用量，现泼尼松片定期复查血常规，至门诊治疗调整激素用量，现泼尼松片20mg20mg每天。每天。2 2周前再次出现双下肢皮肤瘀点瘀斑，量不多，周前再次出现双下肢皮肤瘀点瘀斑，量不多，无发热、头疼，咳嗽、咳痰、胸闷、气促，无恶心、呕吐、无发热、头疼，咳嗽、咳痰、
7、胸闷、气促，无恶心、呕吐、腹痛、腹泻，血尿等不适，至当地医院血常规显示：腹痛、腹泻，血尿等不适，至当地医院血常规显示：WBCWBC：8.37X109/L8.37X109/L，HGBHGB：149g/L149g/L，PLTPLT：2X102X109 9/L/L。患者为进一。患者为进一步治疗至我院就诊，病程中患者精神、饮食、睡眠可，大步治疗至我院就诊，病程中患者精神、饮食、睡眠可，大小便正常，体重近期无变化。小便正常，体重近期无变化。7既往史既往史 既往史：体健，否认肝炎，伤寒，结核等传染病既往史：体健，否认肝炎，伤寒，结核等传染病史，否认手术，外伤史，否认食物药物过敏史史，否认手术，外伤史，否认
8、食物药物过敏史,有有输血史，否认放射线，化学毒物接触史，预防接输血史，否认放射线，化学毒物接触史，预防接种史不详种史不详 家族史：父母体健，非近亲婚配，否认家族性遗家族史：父母体健，非近亲婚配，否认家族性遗传病及传染病史。传病及传染病史。8护理体检护理体检 T:36.4 P:81T:36.4 P:81次次/分分 R:27R:27次次/分分 BPBP：120/70mmHg120/70mmHg 神志清，精神可，营养良好，无贫血貌，巩膜无神志清，精神可，营养良好，无贫血貌，巩膜无黄染，双下肢皮肤可见少量瘀点瘀斑，全身浅表黄染，双下肢皮肤可见少量瘀点瘀斑，全身浅表淋巴结未触及肿大，咽无充血，双侧扁桃体
9、无肿淋巴结未触及肿大，咽无充血，双侧扁桃体无肿大，胸骨无压痛，双肺呼吸音清晰，未问及干湿大，胸骨无压痛，双肺呼吸音清晰，未问及干湿啰音，心率啰音，心率8181次次/分，律齐，各瓣膜区无杂音，腹分，律齐，各瓣膜区无杂音，腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未及，双下肢无水平软，无压痛、反跳痛，肝脾未及，双下肢无水肿，神经系统检查正常。肿，神经系统检查正常。9治疗方案治疗方案 1.1.一般治疗一般治疗 血小板明显减少，告知病人卧床休息，避免血小板明显减少，告知病人卧床休息，避免用降低血小板数量及抑制血小板功能的药物。用降低血小板数量及抑制血小板功能的药物。2.2.药物治疗药物治疗 用肾上腺糖皮质激素降低毛
10、细血管脆性，刺用肾上腺糖皮质激素降低毛细血管脆性，刺激骨髓造血及向外周的释放。口服泼尼松激骨髓造血及向外周的释放。口服泼尼松30-30-60mg/60mg/天。天。3.3.输血及血小板输血及血小板10护理诊断护理诊断 1 1、有损伤的危险：出血。、有损伤的危险：出血。与血小板减少与血小板减少血小板生存时间缩短及抗血小板抗体有关。血小板生存时间缩短及抗血小板抗体有关。2 2、有感染的危险：与糖皮质激素治疗有关。、有感染的危险：与糖皮质激素治疗有关。3 3、恐惧：与血小板过低，随时有出血的危、恐惧：与血小板过低，随时有出血的危险有关。险有关。4 4、潜在并发症：内脏及颅内出血可能，与、潜在并发症：
11、内脏及颅内出血可能，与小板减少有关。小板减少有关。11护理措施护理措施1.1.病情监测。二级护理，每两小时巡视一次，重点病情监测。二级护理，每两小时巡视一次，重点注意出血部位和出血量，观察病人的血压，心率，注意出血部位和出血量，观察病人的血压，心率，面色，意识，瞳孔情况。观察病人有无生命体征面色，意识，瞳孔情况。观察病人有无生命体征及神志变化，监测血小板记数、出血时间、抗血及神志变化，监测血小板记数、出血时间、抗血小板抗体等小板抗体等12护理措施护理措施2.2.预防或避免加重出血。预防或避免加重出血。（1 1）皮肤出血的预防和护理）皮肤出血的预防和护理 在静脉注射或其他穿刺部位加压止血。在静脉
12、注射或其他穿刺部位加压止血。尽尽量避免肌内注射、皮下注射，提高穿刺准确度，量避免肌内注射、皮下注射，提高穿刺准确度，穿刺针头宜选小号的，减小穿刺次数。动作轻柔。穿刺针头宜选小号的，减小穿刺次数。动作轻柔。勤剪指甲，不搔抓皮肤勤剪指甲，不搔抓皮肤 沐浴或清洗时避免水温过高和过于用力擦沐浴或清洗时避免水温过高和过于用力擦洗皮肤洗皮肤 休息活动：多休息，注意防护，避免创伤休息活动：多休息，注意防护，避免创伤引起出血引起出血 衣服应柔软、宽松，以免加重皮肤紫癜。衣服应柔软、宽松，以免加重皮肤紫癜。13护理措施护理措施（2 2）预防消化道出血及护理）预防消化道出血及护理 饮食以高蛋白、饮食以高蛋白、高维
13、生素及易消化软食为主。避免进食粗硬食物高维生素及易消化软食为主。避免进食粗硬食物及油炸或有刺激的食物，以免诱发消化道出血。及油炸或有刺激的食物，以免诱发消化道出血。多食含维生素多食含维生素C C的食物。观察记录呕吐物、大便颜的食物。观察记录呕吐物、大便颜色，呕吐时头偏向一侧。色，呕吐时头偏向一侧。（3 3）预防颅内出血）预防颅内出血 血小板计数小于血小板计数小于2020303010109 9L L 时，则有脑出血危险，应卧床休息，注意观时，则有脑出血危险，应卧床休息，注意观察有无头痛、恶察有无头痛、恶 心、呕吐等脑出血先兆。预防便心、呕吐等脑出血先兆。预防便秘、剧烈咳嗽引起颅内压升高，诱发脑出
14、血，所秘、剧烈咳嗽引起颅内压升高，诱发脑出血，所以多食高纤维高的食物，便秘时要用泻药或开塞以多食高纤维高的食物，便秘时要用泻药或开塞露，可用抗生素及镇咳药积极治疗咳嗽露，可用抗生素及镇咳药积极治疗咳嗽。143.3.用药的护理：教会病人认识所用药物的名称、剂用药的护理：教会病人认识所用药物的名称、剂量，按量，按 时按量服用。时按量服用。避免使用引起血小板减少或抑制其避免使用引起血小板减少或抑制其功能的药物，如阿司匹林等。功能的药物，如阿司匹林等。注意倾听病人的主诉，及时发现不注意倾听病人的主诉，及时发现不良反应。良反应。15护理评价护理评价 患者血小板恢复正常，未出现出血现象未发生颅内出血。患者
15、血小板恢复正常，未出现出血现象未发生颅内出血。患者焦虑减轻，对预后充满信心。治疗前后对比：患者焦虑减轻，对预后充满信心。治疗前后对比：治疗前治疗前治疗后治疗后16健康教育健康教育 给病人讲述本病有关的知识，使其能正确认识疾病，避免给病人讲述本病有关的知识，使其能正确认识疾病，避免情绪紧张及波动，保持乐观的生活态度，积极配合治疗。情绪紧张及波动，保持乐观的生活态度，积极配合治疗。注意休息和营养，增强机体抵抗力。慢性病人适当活动，注意休息和营养，增强机体抵抗力。慢性病人适当活动，血小板在血小板在50X1050X109 9/L/L以下时，避免强体力活动，可适当散步、以下时，避免强体力活动，可适当散步
16、、打太极拳、下象棋等，预防各种外伤。打太极拳、下象棋等，预防各种外伤。用药指导，不滥用药物，特别是对血小板有损伤作用的药用药指导，不滥用药物，特别是对血小板有损伤作用的药物。长期服用糖皮质激素者应该告知按医嘱服药，不可自物。长期服用糖皮质激素者应该告知按医嘱服药，不可自行减量或突然停药，否则易出现反跳现象。服药期间注意行减量或突然停药，否则易出现反跳现象。服药期间注意个人卫生，防止感染；低盐饮食，每周测体重，防止水钠个人卫生，防止感染；低盐饮食，每周测体重，防止水钠潴留，加重肾脏负担；注意观察其不良反应。潴留，加重肾脏负担；注意观察其不良反应。定期门诊复查血小板，出现出血征象应及时就医。定期门诊复查血小板，出现出血征象应及时就医。自我保护方法自我保护方法:住院期间不与感染患儿接触，出院后去公住院期间不与感染患儿接触，出院后去公共场所尽量戴口罩，注意穿衣，避免受凉，预防感冒。指共场所尽量戴口罩，注意穿衣，避免受凉，预防感冒。指导家长识别出血征象，如瘀点、黑便，一旦发现出血立即导家长识别出血征象，如瘀点、黑便，一旦发现出血立即回院复查及治疗。回院复查及治疗。1718
