1、主要内容主要内容病情简介病情简介1疾病介绍疾病介绍2重点评估重点评估3护理诊断护理诊断4病情简介病情简介v患者，女性，患者，女性，45岁，因反复咳嗽、咳痰岁，因反复咳嗽、咳痰1个半月，再发加重个半月，再发加重10天于天于2016-06-12入院。入院。v患者缘于患者缘于1个半月前受凉后出现咳嗽、咳白色粘液痰，呈阵发性咳嗽，夜间平卧时更甚，严重时可有少许个半月前受凉后出现咳嗽、咳白色粘液痰，呈阵发性咳嗽，夜间平卧时更甚，严重时可有少许胸闷、胸痛不适，当时在当地诊所输液治疗胸闷、胸痛不适，当时在当地诊所输液治疗4天，症状稍有缓解，后未继续用药，于天前上述症状再天，症状稍有缓解，后未继续用药，于天前
2、上述症状再次并加重，病程中无气逼胸闷，无咯血，无畏寒发热，无夜间盗汗等症状，遂今来院就诊，行胸部示次并加重，病程中无气逼胸闷，无咯血，无畏寒发热，无夜间盗汗等症状，遂今来院就诊，行胸部示两肺感染，入院时测两肺感染，入院时测T：36.2，脉搏：，脉搏：70次次/分，分，R：20次次/分，分，BP：120/80mmhg。病情简介病情简介v入院诊断：社区获得性肺炎入院诊断：社区获得性肺炎v既往史：有既往史：有眩晕症眩晕症病史病史v个人史：无特殊个人史：无特殊v诊疗计划：给予抗感染、化痰止咳等处理，嘱清淡饮食，多饮水，多休息。诊疗计划：给予抗感染、化痰止咳等处理，嘱清淡饮食，多饮水，多休息。疾病介绍疾
3、病介绍社区获得性肺炎社区获得性肺炎 定义定义 社区获得性肺炎是指在医院外感染发病或在医院外获得而于住院48h之内发病的肺实质或/和肺间质感染型炎症，也包括有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内发病，并排除医院获得性肺炎。疾病介绍疾病介绍社区获得性肺炎社区获得性肺炎 临床表现临床表现1.咳嗽、咳痰 早期为刺激性干咳，继而咳出白色痰液或痰中带血丝，1-2 天后，可咳出粘液血性液，铁锈痰，脓性痰，3天后痰量增多，痰黄而稀薄。2.寒战、高热 为突发寒战、高热，体温身高，脉率增快。伴有头痛，全身肌肉酸软，纳差。3.胸痛 有剧烈胸痛，呈针刺样，随咳嗽或深呼吸而加重，可向肩或腹部放射。下叶肺炎可刺激隔胸
4、膜引起胸痛，可被误诊为急腹症。4.呼吸困难 因肺实质变致通气不足，气体交换障碍，动脉血氧饱和度降低而出现发绀、呼吸困难。重点评估重点评估入院评估入院评估心理评估心理评估风险评估风险评估检查评估检查评估12 4 3 评估重点评估重点评估意识意识状态状态自主能力自主能力体格体格检查检查阳性体征阳性体征入院评估入院评估清楚正常正常呼吸音粗有湿罗音重点评估重点评估胸片胸片血液血液化验化验胸部胸部CT检查评估检查评估白细胞、中性粒细胞比正常血液化验双肺感染重点评估重点评估焦虑焦虑紧张紧张恐惧恐惧陌生陌生心理评估心理评估是是否是重点评估重点评估皮肤皮肤完整性完整性坠床坠床跌倒跌倒身体系统身体系统生活能力生
5、活能力风险评估风险评估正常正常低危正常至病房查体回到会议室继续讨论补充护理诊断护理诊断1、清理呼吸道无效、清理呼吸道无效 与痰多、疲乏有关与痰多、疲乏有关4、潜在并发症：胸膜炎、潜在并发症：胸膜炎2、焦虑、焦虑 与疾病治愈时间未知，病情反复有关与疾病治愈时间未知，病情反复有关3、知识缺乏：缺乏疾病预防和保健知识、知识缺乏：缺乏疾病预防和保健知识护理护理诊断诊断护理诊断一护理诊断一清理呼吸道无效清理呼吸道无效 与痰多、疲乏有关与痰多、疲乏有关有效咳嗽、呼吸音清有效咳嗽、呼吸音清咳嗽减少、痰量减少咳嗽减少、痰量减少目标目标措施措施评价评价1、环境：为病人提供安静、整洁、舒适的病房，保持室内空气新鲜
6、、洁净，注意通风。维持合适的室温和湿度，以充分发挥呼吸道的自然防御功能。2、饮食护理：慢性咳嗽者，能量消耗增加，应给与高蛋白、高维生素、足够热量的饮食。避免油腻、辛辣刺激食物，影响呼吸道的防御能力。每天饮水1500ml以上，足够的水可保证呼吸道粘膜的湿润和修复，利于痰液的稀释和排出。3、病情观察：密切观察咳嗽、咳痰情况，详细记录痰液的色、量、质。正确收集痰标本，及时送检。4、促进有效排痰：深呼吸和有效咳嗽，吸入疗法，胸部叩击，体位引流，机械吸痰。5、用药护理：遵医嘱给与抗生素、止咳、祛痰药物，掌握药物的疗效和不良反应。告诉患者勿自行服用强镇咳药。护理诊断二护理诊断二焦虑焦虑 与疾病治愈时间未知
7、、病情反复有关与疾病治愈时间未知、病情反复有关减轻心理负担减轻心理负担能够安心治疗、安排好工作能够安心治疗、安排好工作目标目标措施措施评价评价护士应以诚恳、和蔼的态度耐心帮助病人。使病人产生信任感和安全感，对于疾病引起的躯体不适，给予心理上的安慰和疏导，向病人解释通过应用有效抗生素治疗，大部分病人预后良好，消除其焦虑的心理，让病人以乐观积极的心态配合治疗，促进身体健康。护理诊断三护理诊断三知识缺乏：缺乏疾病预防和保健知识知识缺乏：缺乏疾病预防和保健知识了解疾病相关知识了解疾病相关知识知晓预防保健知识知晓预防保健知识目标目标措施措施评价评价1、疾病知识的指导，向病人及家属讲解肺炎的诱因和病因。2
8、、生活指导合理饮食，增加营养，保证能量摄入。保证充足的休息时间，鼓励适当的运动和耐寒锻炼，增强机体抵抗力。、注意随天气变化增减衣服，避免受寒，过度疲劳等诱发，预防上呼吸道感染。护理诊断四护理诊断四潜在并发症：胸膜炎潜在并发症：胸膜炎发生时能及时处理发生时能及时处理及时处理、减轻危害及时处理、减轻危害目标目标措施措施评价评价1、观察病人的生命体征、精神和意识状态、皮肤粘膜有无发绀、肢端湿冷、尿量有无减少等指标值有无改变。2.指导规律的饮食和休息3.严格手卫生，严格执行无菌操作，防止加重感染。健康教育健康教育1.保证充足的睡眠，适当进行室外活动，防止受凉2.饮食：高热量、高蛋白，富含维生素，宜消化
9、饮食。以半流质为宜，少食多餐。多饮水，忌食辛辣刺激性食物。3.加强营养，适当参加体育运动，增强机体抵抗力。4.尽量避免到人多的公共场所，向病人介绍疾病的病因，告知虽可痊愈，仍易复发。5.合理饮食，放松心情。科室护理人员补充及护士长总结科室护理人员补充及护士长总结v宋佳：胸痛的护理方法及措施，什么是重症性肺炎宋佳：胸痛的护理方法及措施，什么是重症性肺炎?v刘露露：加强有效咳嗽、咳痰方法。刘露露：加强有效咳嗽、咳痰方法。v黄思兰黄思兰:家里及工作地方宜通风、透气。家里及工作地方宜通风、透气。v陶敏：不宜过度劳累，多餐饮食，患者饮食过于清淡，建议水果食鸭梨等润肺，助于排痰。陶敏：不宜过度劳累，多餐饮食，患者饮食过于清淡，建议水果食鸭梨等润肺，助于排痰。v王小平：多锻炼，补充高蛋白，高热量的食物。王小平：多锻炼，补充高蛋白，高热量的食物。v刘丽萍：白天不宜工作，针对头晕既往史，行动上宜缓慢，如起床速度不宜过快。刘丽萍：白天不宜工作，针对头晕既往史，行动上宜缓慢，如起床速度不宜过快。结结 语语
