1、第十七章危重症患者第十七章危重症患者的营养支持与护理副的营养支持与护理副本本第一节 概述学习要求1.掌握危重症病人的代谢特点、营养支持的原则。2.熟悉营养状态评定的常用方法。3.了解营养支持的适应症。2一、危重症患者的代谢变化1、能量代谢增高基础能量消耗（BEE）是指人体在清醒、极度安静的状态下，不受肌肉活动、环境温度、食物和情绪等因素影响时的能量消耗值。静息能量消耗（REE）是指人体在卧床时能量消耗值3一、危重症患者的代谢变化1、能量代谢增高 组 织 损 伤 局 部 炎 症 产 生 多 种 细 胞 体 液 性 介 质各种细胞因子、前列腺素、白稀酸、白介素、肿瘤坏死因子及一氧化氮等，与神经内分
2、泌系统共同参与心血管代偿、盐和水潴留等高代谢反应。机体呈高代谢状态，其程度与危重病人创伤/感染严重程度成正比4危重症患者的代谢变化2、糖代谢紊乱糖原异生增加与胰岛素抵抗最突出的表现是引发高血糖5危重症患者的代谢变化3、蛋白质分解代谢加速危重患者由于高代谢状态，蛋白质分解增加，合成不足，尿氮排出增加，可表现为明显的负氮平衡。6危重症患者的代谢变化4、脂肪代谢紊乱危重病人创伤/感染后酮体生成降低或缺乏，轻度感染和创伤时，酮体生成稍增加。糖类物质的氧化率下降，脂肪被动员成为供能物质成分，脂肪的氧化率增高7二、危重患者营养支持的目的供给细胞代谢所需要的能量与营养物，维持组织器官结构与功能：通过营养素的
3、药理作用调节代谢紊乱：免疫功能、增强机体抗病能力；从而影响疾病的发展与转归 -这是实现危重病人营养支持的总体目标8二、危重患者营养支持的目的 不必强调满足热量需要，关键是使细胞获得所需的营养底物以进行正常或类似正常的代谢，保持或改善组织、器官的功能和结构。维持或增强宿主对抗感染的防御机制及促进损伤后期组织的修复。9三、营养支持的评估营养评价：决定病人是否存在营养不良，是否需要营养支持。（一）营养状态的测定方法1、人体测量：测量体重、皮皱的厚度、上臂围来判断营养状况2、生化及实验室检查：蛋白质测定、免疫测定3、综合营养评定:常用方法包括预后营养指数、营养评定指数、微型营养评定等。10营养支持的评
4、估（二）能量与蛋白质需要量评定1、能量需要评定 一般患者能量需要量25-35kcal/（kg.d），评估患者能量需要时应综合考虑男性BEE=66.5+13.7W+0.5H-6.8A女性BEE=66.5+9.6W+1.7H-4.7ABEE=66.5+9.6W+1.7H-4.7A AEE=BEE AEE=BEE*AFAF*IFIF*F F2、蛋白质需要量评定 利用氮平衡来评价蛋白质营养状况及蛋白质的需要量。氮平衡（g/d）=摄入量（g/d）-尿氮量（g/d)+311四 危重患者的营养支持原则1、选择适宜的营养支持的时机：复苏早期、血液动力学尚未平稳或存在严重酸中毒不适宜严重肝功能障碍、肝性脑病、严
5、重氮质血症及严重高血糖未控制时，营养支持很难实施。此时维持水电解质平衡是危重症患者营养支持的第一需要。病情允许是尽早给予营养支持。12危重患者的营养支持原则2、控制应激性高血糖应激性高血糖是为重患者普遍面临的问题。研究表明，血糖109g/L，死亡风险增加3倍。通过胰岛素严格控制血糖水平8.3mmoL/L可改善危重患者的预后，使MODS的发生率及病死率明显降低。133、选择适宜的营养支持途径病情是否允许经胃肠道进食胃肠道能量供给能否满足需要胃肠道功能是否紊乱 有无肠外营养支持的禁忌症肠内营养最佳肠内营养(EN)不足可肠外营养(PN)补充周围静脉营养优于中心静脉营养(TPN)营养需要量较高或希望短
6、期改善营 养状况时用肠外营养 2W 2W、较长时间的营养支持以肠内营养为好144、合理能量供给：是实现危重症患者有效营养支持的保 障。应限制能量的供给量，可控制在2026kcal/（kg.d）对于病程较长、合并感染和创伤的患者，待应激与代谢状态 稳定后能量供应适当增加，目标喂养可达3035kcal/(g.d)5、其他：重视营养素的药理作用；添加特殊营养素 1516第二节 肠外营养支持与护理一、肠外营养肠外营养：营养要素由静脉途径供给机体，使病人在不进食的状态下仍然可以维持良好的营养状况，增加体重，愈合创伤，幼儿可以继续生长发育。称肠外营养分类：中心型肠外营养 外周型肠外营养CPN：是指全部营养
7、要通过中心静脉补充的营养支持方法。PPN：是通过外周静脉导管全面输送蛋白质和热量的方法。17教学要求1掌握肠外营养的途径。2熟悉肠外营养的适应症与禁忌症。3了解肠外营养的并发症与护理。18一、肠外营养的适应症与禁忌症1、适应症：不耐受EN和EN禁忌的重症患者包括：胃肠道功能障碍的重症患者：由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用的重症患者；存在尚未控制的腹部情况如腹部感染、肠穿孔、肠瘘。19一、肠外营养的适应症与禁忌症2、禁忌症早期复苏阶段血流动力学不稳定或存在严重水电解质与酸碱失衡的患者严重肝功能障碍的患者急性肾功能障碍时存在严重氮质血症的患者严重高血糖尚未控制的患者20二、肠外营养的途径中心静脉置
8、管常用静脉：锁骨下静脉、颈外静脉、颈内静脉和股静脉优点：1、中心静脉管径粗、血流速度快、血流量大、输入液体很快被稀释不受输入液体浓度、PH值和输注速度限制刺激小。2、能在24小时持续不断进行液体输注3、一次穿刺置管后可长时间使用21三、肠外营养的并发症与护理1、机械性并发症置管操作相关并发症损伤：气胸、血胸、皮下气肿、血管神经损伤空气栓塞导管堵塞22三、肠外营养的并发症与护理3、感染并发症：最常见、最严重的并发症肠外营养治疗期间出现发热、败血症除与深静脉导管有关的导管败血症外，其原因尚有：营养制剂的致热原与过敏性反应。营养液配制过程中的污染。脂肪乳剂由于渗透压较糖及氨基酸低，pH接近中性，微生
9、物能在其中迅速生长。肠道细菌易位。肠外营养治疗以外的原因，如病人原有菌血症，或并存有切口感染、肺炎、尿路感染、静脉炎等。23三、肠外营养的并发症与护理3、代谢性并发症高血糖低血糖脂肪代谢异常氨基酸代谢异常水、电解质失衡应注意补钙、镁磷及微量元素24常用静脉治疗药的常用静脉治疗药的PHPH值值药名药名PHPH值值药名药名PHPH值值氨苄青霉素10葡萄糖酸钙4.0-7.5磺胺合剂10洛赛克9.0环丙沙星3.3-4.6呋塞米8.5-9.510%钾4安达美2.2万古霉素2.5-4.5精氨酸10.5-12泰能5.5-8.5氨茶碱9.6阿米卡星4.0-7.0去甲肾上腺素2.5-4.5甲硝唑4.5-7.0韦
10、迪9.5-11阿昔洛韦11替硝唑3.8-4.5头孢硫脒6.0-8.0氟康唑3.8-4.55%碳酸氢钠溶液7.8-8.5纤溶酶6.0-8.025常用治疗药物的渗透压常用治疗药物的渗透压药物药物渗透压渗透压（mosm/L）药物药物渗透压（渗透压（mosm/L）50%葡萄糖溶液252620%甘露醇1098羟乙基淀粉308卡文83011.4%乐凡命1130支链氨基酸3828.5%乐凡命81020%脂肪乳273丹参3005%葡萄糖溶液27810%葡萄糖溶液5565%碳酸氢钠119026第三节 肠内营养支持与护理肠内营养：是指经胃肠道用口服或管饲来提供代谢需的营养基质及其他各种营养素的营养支持方式。肠道没
11、有营养素直接供给，本身就会发生营养不良肠道粘膜有多种屏障功能(机械、生物、免疫、化学)人体最大的免疫器官和最大的细菌库与延迟营养支持比较，早期肠内营养能明显改善临床结局“粘膜营养”概念：30%来自动脉血，70%来自肠腔内营养物质27教学要求1熟悉肠内营养支持的途径。2熟悉肠内营养支持的适应症与禁忌症。3.了解肠内营养的方式、并发症与护理。28一、肠内营养的适应症与禁忌症1、适应症胃肠道功能存在，但不能经口正常摄食的重症患者2、禁忌症肠梗阻、肠道缺血、腹腔间室综合征严重腹胀、腹泻经一般处理无效的患者29二、肠内营养的途径1、经鼻胃管2、经鼻空肠置管3、经皮内镜下胃造瘘（PEG）4、经皮内镜下空肠
12、造瘘（PEJ）30三、肠内营养输注方式1、一次性投注：每次200毫升，每天68次。2、间隙性重力输注：每天46次，每次250500毫升，速度2030毫升/分，每次持续3060分钟。3、连续经泵输注：从4060毫升/小时逐渐增加100150毫升/小时。31四、肠内营养的并发症与护理感染性并发症机械性并发症胃肠道并发症代谢并发症32四、肠内营养的并发症与护理1、感染并发症吸入性肺炎原因：误吸；营养物为病原微生物提供良好营养基处理：立即停止；纤维支气管镜吸出；应用糖皮质激素及抗生素预防：鼻饲时应将患者头部抬高30度，灌完后lh，才可放平；鼻饲时回抽胃残留液，如大于100ml，应暂停鼻饲或放慢鼻饲灌注的速度。33四、肠内营养的并发症与护理2、机械性并发症粘膜损伤原因：操作时或操作后对局部组织的压迫预防：选择管径适宜，材质柔远；技术熟练（2）喂养管堵塞：最常见的原因是膳食残渣或粉碎不全的药片粘附于管腔。34四、肠内营养的并发症与护理喂养管脱出原因：固定不牢固；患者躁动；严重呕吐处理：妥善固定；加强护理和观察；脱出后重新置管35四、肠内营养的并发症与护理3、胃肠道并发症恶心、呕吐、腹胀原因：输注速度过快；乳糖不耐受；膳食口味不耐受；膳食中脂肪量过多；处理：减慢输注速度，加入调味剂，改善膳食品种36谢谢37
