1、第十五章第十五章 呼吸系统常见辅助技术呼吸系统常见辅助技术的护理的护理 肖学琴肖学琴10/18/20221教学目标教学目标 了解：呼吸机的通气模式了解：呼吸机的通气模式 熟悉：机械通气的适应症及并发症熟悉：机械通气的适应症及并发症 掌握：气管切开及机械通气病人的护理掌握：气管切开及机械通气病人的护理10/18/20222教学目标教学目标 重点：气管切开及机械通气病人的护理重点：气管切开及机械通气病人的护理 难点：呼吸机的通气模式难点：呼吸机的通气模式10/18/20223一一、无创正压通气、无创正压通气NPPV 定义定义：是指通过鼻罩、口鼻罩或全面罩将：是指通过鼻罩、口鼻罩或全面罩将病人与呼吸
2、机相连的正压辅助通气病人与呼吸机相连的正压辅助通气10/18/20224一一、NPPV：适用范围：适用范围1、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症OSAHS2、慢性阻塞性肺疾病、慢性阻塞性肺疾病COPD3、急、慢性呼吸衰竭、急、慢性呼吸衰竭4、支气管哮喘、支气管哮喘5、急性左心衰竭、急性左心衰竭6、其他：心源性肺水肿、其他：心源性肺水肿 术后患者术后患者 不愿意人工气道不愿意人工气道10/18/20225一一、NPPV：护理：护理（一）一般护理（一）一般护理1、体位与面罩的选择：、体位与面罩的选择：前提保证呼吸道通畅前提保证呼吸道通畅 坐位或半坐位；面罩大小合适、松紧适
3、宜坐位或半坐位；面罩大小合适、松紧适宜2、保证呼吸道通畅：清除口鼻及咽喉部分泌物；、保证呼吸道通畅：清除口鼻及咽喉部分泌物；有效咳嗽；雾化吸入；有效咳嗽；雾化吸入；多饮水，使痰液稀释；多饮水，使痰液稀释；必要时吸痰必要时吸痰3、呼吸肌锻炼：缩唇呼吸、腹式呼吸、呼吸肌锻炼：缩唇呼吸、腹式呼吸4、心理护理、心理护理10/18/20226一一、NPPV：护理：护理（二）病情观察（二）病情观察1、生命体征、神志、意识、生命体征、神志、意识2、自主呼吸的频率、节律与呼吸机是否同、自主呼吸的频率、节律与呼吸机是否同步步3、缺氧症状是否改善、缺氧症状是否改善4、正确采集血气标本，监测血气结果，做、正确采集血
4、气标本，监测血气结果，做好好 护理记录护理记录10/18/20227一一、NPPV：护理：护理（三）并发症的预防及护理（三）并发症的预防及护理并发症并发症原因原因对策对策人机对抗人机对抗患者因素：患者因素：R、气道阻力高、气道阻力高、精神紧张精神紧张呼吸机因素：漏气过多、参数设呼吸机因素：漏气过多、参数设置不合理置不合理心理护理心理护理深慢呼吸深慢呼吸合适的参数调节合适的参数调节局部皮肤局部皮肤的压伤的压伤额部、鼻梁部额部、鼻梁部纱布、透明贴纱布、透明贴胃肠胀气胃肠胀气张口呼吸张口呼吸用鼻吸气、促进胃动力用鼻吸气、促进胃动力胃肠减压、肛管排气胃肠减压、肛管排气营养不良营养不良病情长伴有低蛋白血
5、症病情长伴有低蛋白血症胃肠胀气胃肠胀气补充营养补充营养避免产气食物避免产气食物刺激性结刺激性结膜炎膜炎漏气刺激导致球结膜充血干燥漏气刺激导致球结膜充血干燥合适的面罩合适的面罩应用抗生素眼药水应用抗生素眼药水10/18/20228二、人工气道二、人工气道 定义：定义：人工气道是将导管经上呼吸道置入人工气道是将导管经上呼吸道置入气管或直接置入气管所建立的气体通道气管或直接置入气管所建立的气体通道 目的：目的：1、解除气道梗阻、解除气道梗阻 2、清除呼吸道分泌物、清除呼吸道分泌物 3、防止误吸、防止误吸 4、实施机械通气、实施机械通气10/18/20229二、人工气道：方法二、人工气道：方法（一）气
6、道紧急处理：（一）气道紧急处理：畅通气道是关键畅通气道是关键10/18/202210二、人工气道：方法二、人工气道：方法（二）经口、鼻气管插管术（二）经口、鼻气管插管术:在喉镜或支气管在喉镜或支气管镜辅助下，将气管插管插入气管的方法镜辅助下，将气管插管插入气管的方法10/18/202211气管插管气管插管导丝导丝气管导管气管导管喉镜喉镜10/18/202212经口与经鼻插管优缺点的比较经口与经鼻插管优缺点的比较经口插管经口插管经鼻插管经鼻插管优优点点l易于插入，适用于急救易于插入，适用于急救l管腔大，便于吸痰，管腔大，便于吸痰，气道阻力小气道阻力小l不通过咽喉部三角区，不刺激咽反不通过咽喉部三
7、角区，不刺激咽反 射，病人易于接受，可在清醒状态射，病人易于接受，可在清醒状态 下进行下进行l可留置较长时间，可留置较长时间，7-14天，最长可达天，最长可达 2个月个月l易于固定，不易脱出，便于口腔护理易于固定，不易脱出，便于口腔护理缺缺点点l容易移位、脱出容易移位、脱出l不易耐受，不宜长时间不易耐受，不宜长时间 使用，使用，3-7天天l不便于口腔护理不便于口腔护理l可引起牙齿和口腔出血可引起牙齿和口腔出血l管腔较小，吸痰不方便管腔较小，吸痰不方便l不易迅速插入，不宜用于急救不易迅速插入，不宜用于急救l易发生鼻出血、鼻骨折易发生鼻出血、鼻骨折l可并发鼻窦炎、中耳炎等可并发鼻窦炎、中耳炎等10
8、/18/202213二、人工气道：方法二、人工气道：方法（三）气管插管的并发症（三）气管插管的并发症1、牙齿脱落、口鼻和咽喉部黏膜出血、下、牙齿脱落、口鼻和咽喉部黏膜出血、下颌关节脱位颌关节脱位2、剧烈咳嗽；迷走神经兴奋、剧烈咳嗽；迷走神经兴奋 心动过缓、心心动过缓、心率失常，心跳骤停率失常，心跳骤停3、导管内径并发症、导管内径并发症4、导管过深引起单侧肺不张、导管过深引起单侧肺不张10/18/202214二、人工气道：方法二、人工气道：方法（四）气管切开术：（四）气管切开术：指通过切开颈段气管形指通过切开颈段气管形成气管造口，放入气管套管以建立人工气成气管造口，放入气管套管以建立人工气道的方
9、法道的方法10/18/202215气管切开的适应症和优缺点气管切开的适应症和优缺点适应症适应症优点：与气管优点：与气管插管相比插管相比缺点缺点上呼吸道梗上呼吸道梗阻阻需清除呼吸需清除呼吸道道 分泌物分泌物需长期机械需长期机械通通 气气对呼吸道损伤对呼吸道损伤较较 小小病人舒适病人舒适可进食和语言可进食和语言交交 流流气管造口稳定，气管造口稳定，病人活动度增加病人活动度增加创面大，易创面大，易出出 血、感染血、感染操作复杂，操作复杂，不不 适于抢救适于抢救护理要求高，护理要求高，留有疤痕或留有疤痕或狭狭 窄窄10/18/202216三、有创机械通气三、有创机械通气 机械通气：机械通气：是在病人是
10、在病人 自主呼吸减弱和（或）自主呼吸减弱和（或）氧合功能出现障碍时，氧合功能出现障碍时，应用机械装置使病人应用机械装置使病人 恢复有效通气并改善恢复有效通气并改善 氧合障碍的技术方法氧合障碍的技术方法 必备条件：必备条件：人工气道人工气道 呼吸机呼吸机10/18/202217三、有创机械通气三、有创机械通气:适应症适应症1、通气功能障碍为主的疾病：、通气功能障碍为主的疾病：COPD、哮喘、哮喘 急性发作等急性发作等2、限制性通气功能障碍：神经肌肉疾病、间、限制性通气功能障碍：神经肌肉疾病、间 质性肺病、胸廓畸形等质性肺病、胸廓畸形等3、换气功能障碍为主的疾病：、换气功能障碍为主的疾病：ARDS
11、、重症、重症 肺炎等肺炎等4、心肺复苏、心肺复苏5、需强化气道管理：亚低温、使用药物等、需强化气道管理：亚低温、使用药物等6、预防性使用：手术、麻醉等、预防性使用：手术、麻醉等10/18/202218三、有创机械通气三、有创机械通气:禁忌症禁忌症 无绝对禁忌症无绝对禁忌症 相对禁忌症相对禁忌症：呼吸衰竭并有肺大疱呼吸衰竭并有肺大疱 大咯血或严重误吸引起的窒息大咯血或严重误吸引起的窒息 重症活动性肺结核重症活动性肺结核 严重心功能不全、心肌梗死等出现呼吸困难严重心功能不全、心肌梗死等出现呼吸困难 未经闭式胸腔引流和张力性气胸病人未经闭式胸腔引流和张力性气胸病人 对机械通气缺乏了解，盲目使用也会造
12、成严重后果，应对机械通气缺乏了解，盲目使用也会造成严重后果，应 列为禁用列为禁用10/18/202219三、有创机械通气三、有创机械通气:模式模式（一）控制通气（一）控制通气（指令通气指令通气）：）：CMV特点：呼吸机以预设频率定时触发，并输送预定潮特点：呼吸机以预设频率定时触发，并输送预定潮 气量气量优点：可完全代替患者的自主呼吸优点：可完全代替患者的自主呼吸缺点：废用性呼吸肌萎缩、人机对抗缺点：废用性呼吸肌萎缩、人机对抗应用：无自主呼吸者、呼吸中枢抑制者应用：无自主呼吸者、呼吸中枢抑制者 神经肌肉疾病者、呼吸肌疲劳者神经肌肉疾病者、呼吸肌疲劳者10/18/202220三、有创机械通气三、有
13、创机械通气:模式模式（一）控制通气：（一）控制通气：CMV10/18/202221三、有创机械通气三、有创机械通气:模式模式（二）辅助通气：（二）辅助通气：AMV特点：呼吸频率由患者自主呼吸触发特点：呼吸频率由患者自主呼吸触发 TV由呼吸机控制由呼吸机控制优点：与优点：与CMV相比，不易人机对抗和呼吸肌萎缩相比，不易人机对抗和呼吸肌萎缩缺点：通气过度或不足缺点：通气过度或不足应用：有自主呼吸且可触发呼吸机送气的患者应用：有自主呼吸且可触发呼吸机送气的患者10/18/202222三、有创机械通气三、有创机械通气:模式模式（三）辅助控制通气：三）辅助控制通气：A-CV 定义：定义：结合结合AMVA
14、MV和和CMVCMV的特点，通气靠患者的特点，通气靠患者触发，并以触发，并以CMVCMV的预设频率作为备用的预设频率作为备用 CMV CMV 和和 A/C A/C 的差别：的差别：A/C A/C 模式时，患者自模式时，患者自主呼吸能为呼吸机感知，并产生呼吸主呼吸能为呼吸机感知，并产生呼吸10/18/202223三、有创机械通气三、有创机械通气:模式模式（三）辅助控制通气：（三）辅助控制通气：A-CV10/18/202224三、有创机械通气三、有创机械通气:模式模式（四）同步间歇指令通气：（四）同步间歇指令通气：SIMV特点：自主呼吸时，呼吸机按预设指令对病人进行特点：自主呼吸时，呼吸机按预设指
15、令对病人进行 正压通气支持正压通气支持优点：保证通气量、降低气道压力、锻炼呼吸肌优点：保证通气量、降低气道压力、锻炼呼吸肌缺点：使用不当造成通气不足缺点：使用不当造成通气不足应用：有自主呼吸者应用：有自主呼吸者 撤机前过渡撤机前过渡10/18/202225三、有创机械通气三、有创机械通气:模式模式（四）同步间歇指令通气：（四）同步间歇指令通气：SIMV10/18/202226三、有创机械通气三、有创机械通气:模式模式（五）压力支持通气：（五）压力支持通气：PSV特点：吸气触发后，呼吸机提供一恒定的气道正特点：吸气触发后，呼吸机提供一恒定的气道正 压以克服吸气阻力和扩张肺脏压以克服吸气阻力和扩张
16、肺脏 优点：减少患者吸气做功，利于呼吸肌疲劳恢复优点：减少患者吸气做功，利于呼吸肌疲劳恢复缺点：通气过度或不足缺点：通气过度或不足应用：撤机应用：撤机10/18/202227三、有创机械通气三、有创机械通气:模式模式（五）压力支持通气：（五）压力支持通气：PSV10/18/202228三、有创机械通气三、有创机械通气:模式模式(六六)分钟指令通气：分钟指令通气：MMV特点：当病人自主呼吸每分通气量大于呼吸特点：当病人自主呼吸每分通气量大于呼吸 机预设值时，呼吸机不送气；机预设值时，呼吸机不送气；而当其低于预设值时，呼吸机送气以而当其低于预设值时，呼吸机送气以 补充其不足部分补充其不足部分10/
17、18/202229三、有创机械通气三、有创机械通气:模式模式(七七)持续气道正压：持续气道正压：CPAP 持续气道持续气道正压正压（CPAP）持续气道正压（持续气道正压（CPAP）10/18/202230三、有创机械通气三、有创机械通气:模式模式(七七)双气道正压通气：双气道正压通气：BIPAP 定义：定义：是在是在CPAP的基础上，在呼的基础上，在呼/吸时相提吸时相提供水平不同的压力，通过两种压力水平的供水平不同的压力，通过两种压力水平的切换，引起呼吸容量变化，达到辅助通气切换，引起呼吸容量变化，达到辅助通气的目的的目的10/18/202231三、有创机械通气三、有创机械通气:模式模式（八）
18、其他通气技术：（八）其他通气技术：高频通气高频通气HFV、液体通气液体通气LV、气管内吹气气管内吹气TGI、体外膜氧合体外膜氧合ECMO10/18/202232三、有创机械通气三、有创机械通气:并发症并发症（一）呼吸机相关肺损伤（一）呼吸机相关肺损伤:VALI主要表现：气压主要表现：气压-容积伤、剪切伤和生物伤容积伤、剪切伤和生物伤（二）血流动力学影响（二）血流动力学影响（三）呼吸机相关性肺炎：（三）呼吸机相关性肺炎：VAP（四）气囊压迫致气管（四）气囊压迫致气管-食管瘘食管瘘10/18/202233四、机械通气的护理四、机械通气的护理（一）机械通气前准备（一）机械通气前准备1、评估病人、评估
19、病人2、备齐用物、急救药品、备齐用物、急救药品3、协助医生摆好体位、协助医生摆好体位（二）术中护理（二）术中护理 做好相关配合工作，妥善固定，详细记录做好相关配合工作，妥善固定，详细记录10/18/202234四、机械通气的护理四、机械通气的护理（三）机械通气的护理（三）机械通气的护理机械通气机械通气护理护理一般护理一般护理病情观察病情观察人工气道人工气道撤机护理撤机护理并发症预防并发症预防及护理及护理10/18/202235四、机械通气护理：一般护理四、机械通气护理：一般护理 环境：室温环境：室温22-24；相对湿度；相对湿度60-70%；空气清新，每日消毒。空气清新，每日消毒。体位：半卧位
20、，床头抬高体位：半卧位，床头抬高30-45 饮食：高蛋白、高维生素、高热量；少食饮食：高蛋白、高维生素、高热量；少食多餐多餐 将病人的生活用品放于病人手边将病人的生活用品放于病人手边 心理护理：加强沟通交流，消除焦虑心理心理护理：加强沟通交流，消除焦虑心理10/18/202236四、机械通气护理：病情观察四、机械通气护理：病情观察 呼吸系统：呼吸系统：一看：呼吸频率、胸廓起伏、与呼吸机是否同步一看：呼吸频率、胸廓起伏、与呼吸机是否同步二听：双肺呼吸音是否对称二听：双肺呼吸音是否对称 循环系统：观察血压心率变化循环系统：观察血压心率变化 神经系统：观察神志、体征变化神经系统：观察神志、体征变化
21、感染征象：体温变化；痰液量色及性质，做好痰感染征象：体温变化；痰液量色及性质，做好痰培养培养 10/18/202237四、机械通气护理：人工气道管理四、机械通气护理：人工气道管理 气管插管护理：气管插管护理：1、妥善固定，防止脱出、妥善固定，防止脱出2、口腔护理，防止感染、口腔护理，防止感染3、插管时间：、插管时间：72小时小时4、拔管后观察有无喉头水肿等、拔管后观察有无喉头水肿等10/18/202238四、机械通气护理：人工气道管理四、机械通气护理：人工气道管理 气管切开护理：气管切开护理：1、妥善固定、妥善固定2、切口消毒、切口消毒3、气囊管理、气囊管理4、呼吸机管道的消毒、呼吸机管道的消
22、毒5、体位及随时吸痰、体位及随时吸痰6、内套管消毒、内套管消毒10/18/202239四、机械通气护理：并发症护理及预防四、机械通气护理：并发症护理及预防（一）人机对抗的观察与护理（一）人机对抗的观察与护理症状：躁动、大汗、血压升高、紫绀加重等症状：躁动、大汗、血压升高、紫绀加重等原因：原因：TV不足、呼吸参数设置不当、气道分泌物过不足、呼吸参数设置不当、气道分泌物过 多、动脉血氧分压低、呼吸增强、支气管痉多、动脉血氧分压低、呼吸增强、支气管痉 挛、病人紧张、恐惧等挛、病人紧张、恐惧等处理：排除以上原因后仍存在着，可适当给予镇静处理：排除以上原因后仍存在着，可适当给予镇静 剂，严密观察生命体征
23、剂，严密观察生命体征10/18/202240四、机械通气护理：并发症护理及预防四、机械通气护理：并发症护理及预防（二）预防（二）预防VAP的护理的护理原因：开放的气道原因：开放的气道 无菌观念不强无菌观念不强 病房消毒隔离不严病房消毒隔离不严 院内感染院内感染 抗生素使用不合理抗生素使用不合理10/18/202241四、机械通气护理：并发症护理及预防四、机械通气护理：并发症护理及预防（二）预防（二）预防VAP的护理的护理 呼吸机集束干预策略呼吸机集束干预策略 加强无菌操作与环境消毒加强无菌操作与环境消毒 加强气道管理加强气道管理 规范气道内吸引规范气道内吸引 加强口腔护理及规范使用抗生素加强口
24、腔护理及规范使用抗生素10/18/202242呼吸机集束干预策略呼吸机集束干预策略 抬高床头抬高床头30-45 镇静休息：每日唤醒镇静休息：每日唤醒 消化性溃疡的预防消化性溃疡的预防 深静脉血栓预防深静脉血栓预防10/18/202243无菌操作与环境消毒无菌操作与环境消毒 做好病房管理，环境清洁，层流病房做好病房管理，环境清洁，层流病房 妥善安置病人，感染与非感染病人分开妥善安置病人，感染与非感染病人分开 严格控制探视严格控制探视 做好手卫生做好手卫生 做好管道消毒做好管道消毒10/18/202244加强气道管理加强气道管理 做好气道湿化的宣教：目的、方法做好气道湿化的宣教：目的、方法 气道湿
25、化方法的选择：雾化、持续滴注气道湿化方法的选择：雾化、持续滴注 湿化液的选择：蒸馏水、灭菌注射用水湿化液的选择：蒸馏水、灭菌注射用水10/18/202245规范气道内吸引：规范气道内吸引：AARC 201016.1 推荐不常规例行进行气道内吸引，当有气道分泌物指征的时进推荐不常规例行进行气道内吸引，当有气道分泌物指征的时进行吸引。行吸引。(1C)16.2 吸引前进行预给氧。吸引前进行预给氧。(2B)16.3 推荐吸引操作时避免断开呼吸机推荐吸引操作时避免断开呼吸机.(2B)16.4 基于婴儿和儿童相关的研究，推荐浅度吸引代替深度吸基于婴儿和儿童相关的研究，推荐浅度吸引代替深度吸引。引。(2B)
26、16.5 吸引操作前，推荐不例行给予气道内滴注生理盐水。吸引操作前，推荐不例行给予气道内滴注生理盐水。(2C)16.6 婴儿，合并肺萎陷风险、高吸氧浓度和婴儿，合并肺萎陷风险、高吸氧浓度和PEEP成人患者采用密成人患者采用密闭式吸引。闭式吸引。(2C).16.7 婴儿患者采用密闭式吸引。婴儿患者采用密闭式吸引。(2B)16.8 吸引操作可以导致肺泡萎陷并急性肺损伤患者，应避免断开呼吸引操作可以导致肺泡萎陷并急性肺损伤患者，应避免断开呼吸机，可以采用肺复张手法（吸机，可以采用肺复张手法（2B)16.9儿童和成人患者使用小于气管内导管内径儿童和成人患者使用小于气管内导管内径50%的吸引管，而婴的吸
27、引管，而婴儿患者应使用小于气管内导儿患者应使用小于气管内导 管内径管内径70%的吸引管的吸引管(2C)16.10建议气道内吸引时间小于建议气道内吸引时间小于15秒。秒。.(2C)10/18/202246规范气道内吸引：规范气道内吸引：AARC 2010 需要清除气道内积聚的分泌物，有以下指征之一需要清除气道内积聚的分泌物，有以下指征之一时：时：6.2.1 流速流速-容量呼吸环有锯齿状改变和或气道内容量呼吸环有锯齿状改变和或气道内明显的大水泡音明显的大水泡音 6.2.2 容量控制模式时气道峰压增加或压力控制容量控制模式时气道峰压增加或压力控制模式时潮气量减少模式时潮气量减少 6.2.3 氧合和或
28、血气分析状况的恶化氧合和或血气分析状况的恶化 6.2.4 气道内明显有分泌物气道内明显有分泌物 6.2.5 患者没有有效地自主咳嗽能力患者没有有效地自主咳嗽能力 6.2.6 急性呼吸窘迫急性呼吸窘迫 6.2.7 怀疑胃内容物或上气道分泌物的误吸怀疑胃内容物或上气道分泌物的误吸10/18/202247四、机械通气护理：并发症护理及预防四、机械通气护理：并发症护理及预防（三）预防误吸的护理（三）预防误吸的护理1、体位：半卧位、体位：半卧位2、监测气囊压力：、监测气囊压力：20-25mmHg3、鼻饲病人注意评估、鼻饲病人注意评估 残余胃容量残余胃容量 鼻饲速度及量鼻饲速度及量10/18/202248
29、四、机械通气护理：并发症护理及预防四、机械通气护理：并发症护理及预防（四）通气不足或过度：（四）通气不足或过度：原因：呼吸机（机械故障、参数设置、管路原因：呼吸机（机械故障、参数设置、管路 问题）问题）气道：不畅通气道：不畅通 肺肺：顺应性降低：顺应性降低处理：保证机器的正常运行处理：保证机器的正常运行 保证呼吸道通畅保证呼吸道通畅 根据血气调整呼吸机参数根据血气调整呼吸机参数10/18/202249四、机械通气护理：并发症护理及预防四、机械通气护理：并发症护理及预防（五）气压伤（五）气压伤 原则：保证良好氧合和通气的前提下，给原则：保证良好氧合和通气的前提下，给 予最低的压力支持予最低的压力
30、支持（六）气管内出血（六）气管内出血 处理：正确的吸痰方法处理：正确的吸痰方法 体位舒适，避免过度后仰体位舒适，避免过度后仰 做好气囊管理做好气囊管理10/18/202250四、机械通气护理：并发症护理及预防四、机械通气护理：并发症护理及预防（七）气管食管瘘（七）气管食管瘘原因：术中损伤、气囊压迫、气管套管位置不合适、原因：术中损伤、气囊压迫、气管套管位置不合适、误吸、湿化不足、病人低蛋白血症等误吸、湿化不足、病人低蛋白血症等预防措施：妥善固定预防措施：妥善固定 气囊定时放气气囊定时放气 保持胃管引流通畅保持胃管引流通畅 适当湿化和雾化，保持呼吸道通畅适当湿化和雾化，保持呼吸道通畅 营养支持营养支持10/18/202251四、机械通气护理：撤机护理四、机械通气护理：撤机护理 撤机前的呼吸肌锻炼撤机前的呼吸肌锻炼 呼吸参数的调节呼吸参数的调节 动脉血气的监测动脉血气的监测10/18/202252提问与解答环节Questions And Answers谢谢聆听 学习就是为了达到一定目的而努力去干,是为一个目标去战胜各种困难的过程,这个过程会充满压力、痛苦和挫折Learning Is To Achieve A Certain Goal And Work Hard,Is A Process To Overcome Various Difficulties For A Goal
