1、 第六章第六章心境障碍患者的护理心境障碍患者的护理三峡大学第一临床医学院三峡大学第一临床医学院周敬华周敬华1 是指以显著而持久的情感或心境改变是指以显著而持久的情感或心境改变为主要特征的一组疾病为主要特征的一组疾病2 临床上主要表现为情感高涨或低落，伴有临床上主要表现为情感高涨或低落，伴有相应的认知和行为改变，可有精神病性症相应的认知和行为改变，可有精神病性症状，如幻觉、妄想状，如幻觉、妄想 大多数病人有周期性发作的特点，每次发大多数病人有周期性发作的特点，每次发作多可缓解，部分可有残留症状或转为慢作多可缓解，部分可有残留症状或转为慢性性 3一般为发作性病程，间歇期完全正常一般为发作性病程，间
2、歇期完全正常虽有反复发作的倾向，但不出现精神衰退虽有反复发作的倾向，但不出现精神衰退4流行病学资料流行病学资料 1.1.发病率发病率 我国，我国，1982 1982年，年，1212个地区，患病率为个地区，患病率为0.760.76；1992 1992年，年，7 7个地区，个地区，为为0.830.83 农村农村0.4120.412，城市，城市0.2090.209 同一时期，西方国家为同一时期，西方国家为1 1-1010%5 心境障碍的终身患病率心境障碍的终身患病率0.0830.083抑郁障碍：成年女性与男性比例为抑郁障碍：成年女性与男性比例为2:12:1双相障碍男女之比双相障碍男女之比1:1.21
3、:1.2双相障碍的起病平均年龄为双相障碍的起病平均年龄为3030岁，抑郁症岁，抑郁症平均年龄为平均年龄为4040岁，躁狂发病早在岁，躁狂发病早在16-3016-30岁之岁之间，女性更早间，女性更早6 2.2.预后预后患者病后患者病后70%70%保持良好的社会功能保持良好的社会功能近近10%10%完全丧失社会生活能力完全丧失社会生活能力20%20%在较长时间不能工作或从事完整的社会在较长时间不能工作或从事完整的社会功能功能73、病因及发病机制综合作用结果综合作用结果81、遗传因素、遗传因素遗传因素是本症发病的重要因素之一遗传因素是本症发病的重要因素之一先症者家族中同病率为一般人口的先症者家族中同
4、病率为一般人口的30倍倍一级亲属的预期发病率为一级亲属的预期发病率为7.2-16%，血缘关，血缘关系越近，发病率越高系越近，发病率越高单卵双生子同病率（单卵双生子同病率（69-95%）显著高于）显著高于双卵双生子的同病率（双卵双生子的同病率（12-38%）患者的子女既使在出生后不久即寄养于正患者的子女既使在出生后不久即寄养于正常人家中，日后患病率仍很高常人家中，日后患病率仍很高92、神经生化因素、神经生化因素中枢单胺类神经递质的变化和相应受体功能的改变中枢单胺类神经递质的变化和相应受体功能的改变以及神经内分泌功能失调以及神经内分泌功能失调神经递质代谢异常神经递质代谢异常利血平能耗竭中枢去甲肾上
5、腺素利血平能耗竭中枢去甲肾上腺素(NE)和和5-羟色胺羟色胺(5-HT)而诱发抑郁而诱发抑郁单胺氧化酶抑制剂单胺氧化酶抑制剂(MAOI)，通过阻断单胺代谢通路而，通过阻断单胺代谢通路而提高突触部分单胺递质的水平，具有抗抑制作用提高突触部分单胺递质的水平，具有抗抑制作用丙米嗪作为一种有效的抗抑郁剂，能抑制突触前膜给丙米嗪作为一种有效的抗抑郁剂，能抑制突触前膜给单胺再摄取，使突触前隙单胺含量增高单胺再摄取，使突触前隙单胺含量增高10受体功能改变受体功能改变抑郁发作时患者的肾上腺素能受体敏感性升高抑郁发作时患者的肾上腺素能受体敏感性升高，而抗抑郁药可降低受体敏感性，抑制其对，而抗抑郁药可降低受体敏感
6、性，抑制其对NE的再摄取的再摄取外周外周5-羟色胺功能研究也发现抑郁患者血小板羟色胺功能研究也发现抑郁患者血小板丙咪嗪受体结合位点密度减少，但随病情缓解丙咪嗪受体结合位点密度减少，但随病情缓解而逐渐恢复正常而逐渐恢复正常 11 第二信使系统功能失调第二信使系统功能失调研究提示双相心境障碍患者研究提示双相心境障碍患者(cAMP)和和 PI代谢代谢异常异常12下丘脑下丘脑-垂体垂体-肾上腺轴肾上腺轴(HPA)和下丘脑和下丘脑-垂体垂体-甲甲状腺轴状腺轴(HPT)的改变的改变抑郁病人的血浆皮质醇增加、尿游离皮质醇排抑郁病人的血浆皮质醇增加、尿游离皮质醇排出量升高出量升高重度抑郁发作患者脑脊液中促皮质
7、激素释放激重度抑郁发作患者脑脊液中促皮质激素释放激素（素（CRH）含量增加）含量增加促甲状腺素释放激素兴奋试验促甲状腺素释放激素兴奋试验(TRH-ST)是检验是检验HPT轴功能的方法，抑郁患者多呈迟钝反应轴功能的方法，抑郁患者多呈迟钝反应3 3、神经内分泌功能异常、神经内分泌功能异常134、脑电生理变化、脑电生理变化脑电图研究发现：抑郁发作时多倾向低脑电图研究发现：抑郁发作时多倾向低频频率，躁狂发作时多为高率，躁狂发作时多为高频率或出现高幅慢频率或出现高幅慢波波睡眠脑电图研究发现：抑郁发作患者总睡睡眠脑电图研究发现：抑郁发作患者总睡眠时间减少，觉醒次数增多，快动眼睡眠眠时间减少，觉醒次数增多，
8、快动眼睡眠（REM)潜伏期缩短潜伏期缩短145、心理社会因素、心理社会因素环性性格特征是发病的基础环性性格特征是发病的基础忧郁素质表现为沉静、严肃、遇事认真、忧郁素质表现为沉静、严肃、遇事认真、多愁善感，遇挫折易陷入消极多愁善感，遇挫折易陷入消极轻躁狂素质表现为开朗乐观、热情好动、轻躁狂素质表现为开朗乐观、热情好动、进取心强、精力充沛，常带有情感高涨色进取心强、精力充沛，常带有情感高涨色彩彩环性素质为上述两种素质特征的交替出现环性素质为上述两种素质特征的交替出现，每种可历时数月之久，每种可历时数月之久156 6、负性生活事件、负性生活事件严重负性生活往往是构成抑郁障碍的致病严重负性生活往往是构
9、成抑郁障碍的致病因素，其他一般负性生活若持续存在也能因素，其他一般负性生活若持续存在也能诱发抑郁障碍诱发抑郁障碍6 6个月内有重大生活事件发生者，其抑郁发个月内有重大生活事件发生者，其抑郁发作的危险率增高作的危险率增高6 6倍，自杀率增高倍，自杀率增高7 7倍，离倍，离婚家庭中儿童和青少年中婚家庭中儿童和青少年中3737可能患抑郁可能患抑郁症症16 临床类型临床类型 躁狂发作躁狂发作 抑郁发作抑郁发作 双相障碍双相障碍17总是心情不好是病，好过头了也是病！总是心情不好是病，好过头了也是病！18躁狂发作躁狂发作19躁狂发作躁狂发作临床症状临床症状“三高三高”：情感高涨、思维奔逸、活动增多：情感高
10、涨、思维奔逸、活动增多 睡眠需要减少睡眠需要减少 夸大妄想夸大妄想 食欲增加，性欲亢进食欲增加，性欲亢进 易激惹易激惹 精神运动性兴奋精神运动性兴奋 病程：持续一周即可确定诊断病程：持续一周即可确定诊断 20躁狂综合征的临床表现躁狂综合征的临床表现 情感高涨或易激惹（必备）情感高涨或易激惹（必备）内心体验：持续存在的兴奋、喜悦或激惹内心体验：持续存在的兴奋、喜悦或激惹 外在表现：思维敏捷、语流速度明显加快外在表现：思维敏捷、语流速度明显加快 活动增多、活动增多、“主意主意”多、多、“想想 法法”多，但干事有始无终的情况多，但干事有始无终的情况 多，有的患者表现为情绪起伏大多，有的患者表现为情绪
11、起伏大 21躁狂综合征的临床表现躁狂综合征的临床表现 思维奔逸思维奔逸联想迅速，涉及内容多而广联想迅速，涉及内容多而广话题话题“随境转移随境转移”体现为思维敏捷、记忆增强、随境转移、体现为思维敏捷、记忆增强、随境转移、出现音联、意联和韵联出现音联、意联和韵联22躁狂综合征的临床表现躁狂综合征的临床表现 活动增多活动增多精力旺盛精力旺盛被动注意增强被动注意增强对自己的行为缺乏正确判断对自己的行为缺乏正确判断23躁狂综合征的临床表现躁狂综合征的临床表现 精神病性诊断精神病性诊断 有的患者可出现妄想（常见被害、夸有的患者可出现妄想（常见被害、夸大妄想）还有的患者可以出现其它思大妄想）还有的患者可以出
12、现其它思维形式障碍维形式障碍24躁狂综合征的临床表现躁狂综合征的临床表现 躯体症状躯体症状很少诉躯体不适，主要表现为面色红很少诉躯体不适，主要表现为面色红润，食欲增加，但可出现消瘦润，食欲增加，但可出现消瘦睡眠少，每日只睡睡眠少，每日只睡23个小时个小时25【典型病例典型病例】某男，某男，3535岁，工人。患者于岁，工人。患者于19941994年年2 2月无明显月无明显诱因表现话多诱因表现话多,无故指责他人无故指责他人.称自己能升官发财称自己能升官发财,能当局长能当局长,能做生意赚钱，无控制买东西，散发给能做生意赚钱，无控制买东西，散发给陌生人。对人一见如故，讲话滔滔不绝，难于打断陌生人。对人
13、一见如故，讲话滔滔不绝，难于打断其语速，内容多为自吹自擂。别人稍不如他意，就其语速，内容多为自吹自擂。别人稍不如他意，就发脾气，骂人，有时甚至冲动打人。活动多，爱管发脾气，骂人，有时甚至冲动打人。活动多，爱管闲事，整日忙绿，有时站在马路上指手划脚，不认闲事，整日忙绿，有时站在马路上指手划脚，不认为自己有病。经治疗数周后痊愈出院。出院后一切为自己有病。经治疗数周后痊愈出院。出院后一切正常。正常。患者出院后患者出院后1 1年多，之后年多，之后5 5次复发而住院治疗。次复发而住院治疗。每次症状基本相同。病情缓解后，自知力恢复，生每次症状基本相同。病情缓解后，自知力恢复，生活劳动基本正常，无残留症状。
14、活劳动基本正常，无残留症状。躁狂发作躁狂发作26病例：病例：周小姐最近半个月情绪突然高涨，多晚失眠，周小姐最近半个月情绪突然高涨，多晚失眠，并唱歌吵至夜深，邻居忍受不了，最后周小姐给送并唱歌吵至夜深，邻居忍受不了，最后周小姐给送往医院治理。周小姐五年前首次病发，当时刚上大往医院治理。周小姐五年前首次病发，当时刚上大专，没多久因为失恋而情绪低落了数月，功课也追专，没多久因为失恋而情绪低落了数月，功课也追不上，于是非常绝望，并企图自杀。其后进住精神不上，于是非常绝望，并企图自杀。其后进住精神病医院，逐渐康复过来。出院后，周小姐回校复课，病医院，逐渐康复过来。出院后，周小姐回校复课，过了一学期已可应
15、付。可是，到了学期考试前，病过了一学期已可应付。可是，到了学期考试前，病势又转坏。周小姐没有专心温习，反而四处逛街，势又转坏。周小姐没有专心温习，反而四处逛街，购物挥霍，狂签信用卡，又穿得花枝招展，戴着彩购物挥霍，狂签信用卡，又穿得花枝招展，戴着彩色帽子，到处惹来奇异目光。色帽子，到处惹来奇异目光。27病例分析 女性，女性，4141岁，职员。岁，职员。患者自患者自20012001年元旦开始逐渐出现整天兴高采烈，好吹年元旦开始逐渐出现整天兴高采烈，好吹嘘，自诩：嘘，自诩：“我很聪明，最近脑子特别好使。我很聪明，最近脑子特别好使。”在说话时在说话时表情愉快，洋洋自得。在单位好张罗事儿，未经别人求助
16、表情愉快，洋洋自得。在单位好张罗事儿，未经别人求助就主动到其他科室帮别人打字，但是工作时不能专心，错就主动到其他科室帮别人打字，但是工作时不能专心，错误百出又没有常性，干了半截又到别处帮忙。有时在打印误百出又没有常性，干了半截又到别处帮忙。有时在打印合同时甚至将金额打错。领导批评她时，她也满不在乎，合同时甚至将金额打错。领导批评她时，她也满不在乎，反而向领导吹嘘：反而向领导吹嘘：“没关系。没关系。”在家也闲不住，找活儿干在家也闲不住，找活儿干。自起病后患者出门必须化浓妆，特别爱花钱，乱买东西。自起病后患者出门必须化浓妆，特别爱花钱，乱买东西，有时一次就买一大堆菜回来，可买回来以后根本就不用，有
17、时一次就买一大堆菜回来，可买回来以后根本就不用。进食尚好，但睡眠比平时明显减少。每天只睡。进食尚好，但睡眠比平时明显减少。每天只睡1-21-2小时小时，但精力充沛。，但精力充沛。近近2 2周来病情加重且脾气急躁，家里人必周来病情加重且脾气急躁，家里人必须都听他的，稍不如意就向家人发脾气。须都听他的，稍不如意就向家人发脾气。2 2月月1919日下班后日下班后在自家楼下的菜市场又唱又跳，摊主阻止她，她就躺在地在自家楼下的菜市场又唱又跳，摊主阻止她，她就躺在地上又哭又闹。上又哭又闹。28诊断标准诊断标准(CCMDCCMD-3)-3)症状标准症状标准 以情绪高涨或易激惹为主，并至少有下列以情绪高涨或易
18、激惹为主，并至少有下列3 3项项（若仅为易激惹，至少需（若仅为易激惹，至少需4 4项项 ）1 1 注意力不集中或随境转移注意力不集中或随境转移2 2 语量增多语量增多 3 3 思维奔逸（语速增快、言语迫促等）、联想加快或意念思维奔逸（语速增快、言语迫促等）、联想加快或意念飘忽的体验飘忽的体验4 4 自我评价过高或夸大自我评价过高或夸大5 5 精力充沛、不感疲乏、活动增多、难以安静，或不断改精力充沛、不感疲乏、活动增多、难以安静，或不断改变计划和活动变计划和活动6 6 鲁莽行为（如挥霍、不负责任，或不计后果的行为等）鲁莽行为（如挥霍、不负责任，或不计后果的行为等）7 7 睡眠需要减少睡眠需要减少
19、 8 8 性欲亢进性欲亢进 29诊断标准诊断标准 严重标准严重标准 严重损害社会功能，或给别人造成危险或不良严重损害社会功能，或给别人造成危险或不良后果后果 病程标准病程标准 1 1 符合症状标准和严重标准至少已持续符合症状标准和严重标准至少已持续1 1周周2 2 可存在某些分裂性症状，但不符合分裂症的诊断标准。可存在某些分裂性症状，但不符合分裂症的诊断标准。若同时符合分裂症的症状标准，在分裂症状缓解后，满足若同时符合分裂症的症状标准，在分裂症状缓解后，满足躁狂发作标准至少躁狂发作标准至少1 1周周 排除标准排除标准 排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成排除器质性精神障碍，或精神活性物质和
20、非成瘾物质所致躁狂瘾物质所致躁狂 说明说明 本躁狂发作标准仅适用于单次发作的诊断本躁狂发作标准仅适用于单次发作的诊断30 抑郁发作抑郁发作313233梦露梦露 美丽与忧愁美丽与忧愁梦露是一个严重的精神分裂症患者的私生女梦露是一个严重的精神分裂症患者的私生女19421942年年6 6月月1919日，与詹姆斯日，与詹姆斯 爱泽尔爱泽尔 多尔蒂结婚。多尔蒂结婚。19461946年年9 9月月1313日，梦露日，梦露结束了她的第一段婚结束了她的第一段婚19541954年年1 1月月1414日，梦露与乔日，梦露与乔 狄马乔在旧金山的旅馆举行婚礼，并于狄马乔在旧金山的旅馆举行婚礼，并于2 2月月2 2日前
21、往东京度蜜月。在他们结婚登记日前往东京度蜜月。在他们结婚登记274274天之后，梦露终于提出了离婚的天之后，梦露终于提出了离婚的要求要求19561956年年6 6月月2929日，梦露与剧作家阿瑟日，梦露与剧作家阿瑟 米勒秘密结婚。米勒秘密结婚。19601960年年8 8月月2828日，玛日，玛丽莲丽莲 梦露住院接受精神治疗。梦露住院接受精神治疗。19611961年年1 1月月2020日，两人在墨西哥正式离婚日，两人在墨西哥正式离婚19621962年年8 8月月1515日，梦露在洛杉矶布莱登木寓所的卧室内被发现已经去世，日，梦露在洛杉矶布莱登木寓所的卧室内被发现已经去世，终年终年3636岁，死因
22、是过量服用安眠药岁，死因是过量服用安眠药梦露被抑郁症所困，曾有跳楼的念头，最后她带着感情的伤痛撒手人寰梦露被抑郁症所困，曾有跳楼的念头，最后她带着感情的伤痛撒手人寰343536费雯丽费雯丽魂断蓝桥魂断蓝桥 19991999年，她被美国电影学会选为百年来最伟大的年，她被美国电影学会选为百年来最伟大的女演员第女演员第1616名名 一个完美主义者，为了自己的理想和目标全力付一个完美主义者，为了自己的理想和目标全力付出的人出的人 几乎每时每刻都在担忧自己哪些地方做得不够好几乎每时每刻都在担忧自己哪些地方做得不够好 一些尖酸批评给让她内心受到煎熬并埋下了病根一些尖酸批评给让她内心受到煎熬并埋下了病根 严
23、重的躁狂抑郁，不只折磨自己，也折磨着他的严重的躁狂抑郁，不只折磨自己，也折磨着他的丈夫劳伦斯奥利弗和身边的朋友丈夫劳伦斯奥利弗和身边的朋友 19671967年，因肺结核在英国病逝年，因肺结核在英国病逝37 情绪低落持续两周以上情绪低落持续两周以上 影响生活、工作影响生活、工作 有反复发作倾向有反复发作倾向 全球患病率全球患病率5-10%世界卫生组织估计：中国世界卫生组织估计：中国 90%90%的抑郁症患者未得到的抑郁症患者未得到正规治疗正规治疗抑郁发作抑郁发作38抑郁的基本症状抑郁的基本症状“三低三低”：情绪低落，思维迟缓，意志减退：情绪低落，思维迟缓，意志减退“三无三无”：无用，无助，无望无
24、用，无助，无望“三自三自”：自责、自罪、自杀自责、自罪、自杀39抑郁症自杀的危险因素严重的抑郁情绪，顽固而持久的睡眠障严重的抑郁情绪，顽固而持久的睡眠障碍碍伴有自罪妄想、严重自责及紧张激越伴有自罪妄想、严重自责及紧张激越家庭支持系统差家庭支持系统差有抑郁和自杀家族史有抑郁和自杀家族史有强烈的自杀观念，或曾经有过自杀史有强烈的自杀观念，或曾经有过自杀史40自杀迹象自杀迹象写遗书写遗书整理旧物整理旧物突然关心他人突然关心他人 了断社会关系了断社会关系收藏药品、刀、绳等收藏药品、刀、绳等41典型的典型的“三低三低”症状症状闷闷不乐，无愉快感，凡事缺乏兴趣闷闷不乐，无愉快感，凡事缺乏兴趣情绪低沉、情绪
25、低沉、悲观绝望，有度日如年，生悲观绝望，有度日如年，生不如死之感不如死之感 伴有焦虑伴有焦虑抑郁心境具有昼重夜轻的特点抑郁心境具有昼重夜轻的特点自我评价低自我评价低心境低落心境低落 42典型的典型的“三低三低”症状症状 思维联想过程受到抑制，反应迟钝思维联想过程受到抑制，反应迟钝 表现为言语减少、语音低、语速慢表现为言语减少、语音低、语速慢思维迟缓思维迟缓 43典型的典型的“三低三低”症状症状行为缓慢、生活被动行为缓慢、生活被动兴趣缺乏、回避社交兴趣缺乏、回避社交严重抑郁患者常伴有严重抑郁患者常伴有消极自杀的观念和行消极自杀的观念和行为为意志活动减退意志活动减退44典型的典型的“三低三低”症状
26、症状睡眠障碍（早醒）、乏力、便秘睡眠障碍（早醒）、乏力、便秘食欲减退、体重减轻食欲减退、体重减轻身体任何部位的疼痛、性欲减退等身体任何部位的疼痛、性欲减退等躯体不适主诉可涉及各脏器：如恶心、躯体不适主诉可涉及各脏器：如恶心、呕吐、心慌、胸闷等呕吐、心慌、胸闷等躯体症状躯体症状 45伴发症状伴发症状睡眠障碍：入睡困难、早醒、多梦、嗜睡等睡眠障碍：入睡困难、早醒、多梦、嗜睡等食欲下降、性欲下降、体重减轻食欲下降、性欲下降、体重减轻焦虑：与现实不符的紧张、恐惧焦虑：与现实不符的紧张、恐惧躯体不适感：可涉及各个脏器躯体不适感：可涉及各个脏器精神病性症状：罪恶妄想、被害妄想精神病性症状：罪恶妄想、被害妄
27、想躯体症状重或焦虑症状重时可能掩盖抑郁症状躯体症状重或焦虑症状重时可能掩盖抑郁症状46发生抑郁症的风险因素发生抑郁症的风险因素 -儿童期的经历儿童期的经历儿童期双亲的丧失儿童期双亲的丧失儿童期缺乏双亲的关爱儿童期缺乏双亲的关爱儿童期受到虐待，特别是性虐待儿童期受到虐待，特别是性虐待儿童期的其它经历，例如由于各种原因失儿童期的其它经历，例如由于各种原因失去朋友或不能与成年人保持正常的关系和去朋友或不能与成年人保持正常的关系和进行正常的交流进行正常的交流47发生抑郁症的风险因素发生抑郁症的风险因素 -人格因素人格因素较为明显的焦虑、强迫、冲动等特征的个体较为明显的焦虑、强迫、冲动等特征的个体 具体
28、表现为：具体表现为：过分疑虑及谨慎，力求完美过分疑虑及谨慎，力求完美道德感过强道德感过强过分看重工作成效而不顾乐趣和人际关系过分看重工作成效而不顾乐趣和人际关系 出于维护躯体安全感的需要，在生活风格上有出于维护躯体安全感的需要，在生活风格上有许多限或回避那些与人密切交往的社交或职业许多限或回避那些与人密切交往的社交或职业活动等活动等48发生抑郁症的风险因素发生抑郁症的风险因素 -社会环境社会环境婚姻状况的不满意（离异或、分居或丧偶婚姻状况的不满意（离异或、分居或丧偶的个体发生抑郁症的危险性明显高于婚姻的个体发生抑郁症的危险性明显高于婚姻状况良好者，其中男性更为突出）状况良好者，其中男性更为突出
29、）经济状况经济状况生活事件，特别是持续时间在生活事件，特别是持续时间在2-32-3个月以上个月以上的生活事件对个体抑郁症的发生构成重要的生活事件对个体抑郁症的发生构成重要的影响的影响49发生抑郁症的风险因素发生抑郁症的风险因素 -躯体疾病躯体疾病 慢性中枢神经系统疾病（如帕金森氏病慢性中枢神经系统疾病（如帕金森氏病癫痫）癫痫）慢性躯体疾病（如心肌梗塞、糖尿病、慢性躯体疾病（如心肌梗塞、糖尿病、甲减、恶性肿瘤等）甲减、恶性肿瘤等）50【病例】某女，32岁，会计。患者首次发病与2003年底,单位领导在总结会上提出要各个部门进行工作考核，对财务工作进行审核。当晚患者难以入眠。几天后少言寡语、闷闷不乐
30、、少食少动、自己轻语：我有罪，我不该吃饭，我贪污，该枪毙等。语言缓慢简单，声音低。入院后经治疗2个月后，症状消失，能正常工作和生活 2005年1月第二次复发，无明显诱因心闷心烦，语言少，语速慢，活动少到整日卧床。给医生和同事下跪，称有罪，夜间不用药不能入睡，早醒。经再次住院治疗后症状消失，自知力恢复出院51抑郁发作的诊断标准抑郁发作的诊断标准(CCMD-3)(CCMD-3)症状标准症状标准 以心境低落为主，并至少有下列以心境低落为主，并至少有下列4 4项项 1 1 兴趣丧失、无愉快感兴趣丧失、无愉快感 2 2 精力减退或疲乏感精力减退或疲乏感3 3 精神运动性迟滞或激越精神运动性迟滞或激越 4
31、 4 自我评价过低、自责，或有内疚感自我评价过低、自责，或有内疚感 5 5 联想困难或自觉思考能力下降联想困难或自觉思考能力下降6 6 反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为7 7 睡眠障碍，如失眠、早醒，或睡眠过多睡眠障碍，如失眠、早醒，或睡眠过多8 8 食欲降低或体重明显减轻食欲降低或体重明显减轻 9 9 性欲减退性欲减退 52 严重标准严重标准 社会功能受损，给本人造成痛苦或不良后果社会功能受损，给本人造成痛苦或不良后果 病程标准病程标准 1 1 符合症状标准和严重标准至少已持续符合症状标准和严重标准至少已持续2 2周周2 2 可存在某些分裂性症状，但不
32、符合分裂症的诊断。若同可存在某些分裂性症状，但不符合分裂症的诊断。若同时符合分裂症的症状标准，在分裂症状缓解后，满足抑郁时符合分裂症的症状标准，在分裂症状缓解后，满足抑郁发作标准至少发作标准至少2 2周周 排除标准排除标准 排除器质性精神障碍或，精神活性物质和非成排除器质性精神障碍或，精神活性物质和非成瘾物质所致抑郁瘾物质所致抑郁 说明说明 本抑郁发作标准仅适用于单次发作的诊断本抑郁发作标准仅适用于单次发作的诊断53双相障碍反复出现心境和活动水平紊乱的发作，反复出现心境和活动水平紊乱的发作，时而情感高涨，时而情感低落，发作时而情感高涨，时而情感低落，发作期缓解期缓解病程病程2W2W54情感性精
33、神障碍的治疗情感性精神障碍的治疗55心境障碍的药物治疗心境障碍的药物治疗-最主要最主要情感稳定剂情感稳定剂碳酸锂碳酸锂、丙戊酸钠、卡马西平、妥泰丙戊酸钠、卡马西平、妥泰首选抗躁狂药，尤其适用于双相障碍首选抗躁狂药，尤其适用于双相障碍作用温和，治疗急性躁狂时，需合并抗精神作用温和，治疗急性躁狂时，需合并抗精神病药病药副作用轻微，可用于长期维持治疗副作用轻微，可用于长期维持治疗56 锂盐锂盐-碳酸锂是治疗躁狂症的首选药碳酸锂是治疗躁狂症的首选药剂量：发作时剂量：发作时6002000mg/d6002000mg/d 维持时维持时5001500mg/d5001500mg/d注意：治疗剂量与中毒剂量非常接
34、近需注意：治疗剂量与中毒剂量非常接近需 测血锂浓度测血锂浓度不良反应：胃肠道反应和中枢神经系统不良反应：胃肠道反应和中枢神经系统反应反应57抗抑郁药：抗抑郁药：新药层出不穷新药层出不穷安全性更高，服用简便，价格更贵安全性更高，服用简便，价格更贵起效时间起效时间2 2周左右周左右维持治疗维持治疗首次发作：半年首次发作：半年-1-1年年反复发作：维持时间更长反复发作：维持时间更长58 类别类别 中文名中文名 国外通用国外通用 名剂量名剂量mg/日日 类别类别 中文名中文名 国外通用国外通用 名剂量名剂量mg/日日三环或 阿米替林 amitriptyline 75-300 MAOI 氯吉兰 clor
35、gyline 1.5-10多环类 阿莫沙平 amoxapine 100-500 抗抑郁 异卞波肼 isocarboxide 10-60抗抑郁 氯米帕明 clomipramine 75-300 药 吗氯贝胺 meclobemide 100-400剂 (氯丙咪嗪)尼亚拉胺n ialamide 75-150 地西帕明 desipramine 75-300 (烟肼酰胺)(去甲咪嗪)苯乙肼 phenelzine 45-75 二苯西平 dibenzepine 240-720 反苯环丙胺 tranylcypromin 10-90 多塞平 doxepin 75-300 新一代 布普品 bupropion 15
36、0-450 (多虑平)抗抑郁 西酞普兰 citalopram 20-60 多硫平 dothiepin 75-150 药 非莫西汀 femoxetine 200-600 米帕明 mipramine 75-300 氟西汀 fluoxetine 20-80 (丙咪嗪)氟伏沙明 fluvoxamine 50-300 依平多 iprindole 30-150 奈法唑酮 nefazodone 50-600 洛夫帕明 lofepramine 100-300 欧奋那经 orphenadrine 50-500 马普替林 maprotiline 75-200 帕罗西汀 paroxetine 10-75 (麦普替林
37、)罗利普仑 rolipram 米安舍林 mianserin 30-90 舍曲林 sertraline 50-150 去甲替林 nortriptyline 75-300 噻萘普汀 tianeptine 25-100 奥匹哌醇 opipramol 50-300 屈唑酮 trazodone 100-600 普罗替林 protriptyline 15-60 (三唑酮)曲米帕明 trimipramine 75-400 万拉法星 venlafexine 75-375 (三甲咪嗪)维洛沙秦 viloxazine 150-300 59抗抑郁药的临床运用抗抑郁药的临床运用1）抗抑郁药的运用原则）抗抑郁药的运用原
38、则 a,尽可能单一用药尽可能单一用药 b,剂量从小开始递增，最后要保证达到治疗剂剂量从小开始递增，最后要保证达到治疗剂 量和足够的疗程。量和足够的疗程。(新型抗抑郁药由于副作用新型抗抑郁药由于副作用 小，开始剂量可以是治疗剂量小，开始剂量可以是治疗剂量)c,对患者及其家属说明药物的作用，特征与可对患者及其家属说明药物的作用，特征与可 能有的副反应，取得他们的配合。不是特别能有的副反应，取得他们的配合。不是特别 要要 说明，抗抑郁药的显效是服用说明，抗抑郁药的显效是服用1-2周后周后 d,有自杀企图的患者，避免一次处方给大量的有自杀企图的患者，避免一次处方给大量的 药物，以防止意外药物，以防止意
39、外60抗抑郁药的选择依据抗抑郁药的选择依据a，按照临床表现及药物的特性选择抗抑郁药。如，按照临床表现及药物的特性选择抗抑郁药。如，伴伴有精神运动性抑制的选择镇静作用较小的米帕明或者有精神运动性抑制的选择镇静作用较小的米帕明或者氯米帕明：相反则可以用阿米替林或曲米帕明氯米帕明：相反则可以用阿米替林或曲米帕明(三甲咪三甲咪嗪嗪)b，按照患者的年龄及躯体情况以及药物的副反应选择，按照患者的年龄及躯体情况以及药物的副反应选择抗抑郁药抗抑郁药.如，年纪大且有心脏病的，或有青光眼可能如，年纪大且有心脏病的，或有青光眼可能的，最好不用三环类抗抑郁药的，最好不用三环类抗抑郁药 c，按照抗抑郁药的药理作用选择药
40、物。如，根据抗抑，按照抗抑郁药的药理作用选择药物。如，根据抗抑郁药对郁药对NA和和5-HT的不同的影响程度选择药物的不同的影响程度选择药物 d，参考患者及其家属成员既往对某种抗抑郁药的效应，参考患者及其家属成员既往对某种抗抑郁药的效应，包括疗效和副反应包括疗效和副反应61抑郁药的服药期间抑郁药的服药期间 初发病者：症状改善后原剂量维持初发病者：症状改善后原剂量维持4-6月，然后逐渐月，然后逐渐减少药量，在减少药量，在2-3月内停药月内停药 第二次发作者：原剂量维持第二次发作者：原剂量维持1-5年年 三次以上发作者：原剂量长期维持，预防复发三次以上发作者：原剂量长期维持，预防复发抗抑郁药的疗效出
41、现过程抗抑郁药的疗效出现过程首先是失眠、食欲不振、体重减轻等植物神经紊乱症首先是失眠、食欲不振、体重减轻等植物神经紊乱症状得到改善状得到改善其次是精神运动机能的改善，表现为动作灵敏、言语其次是精神运动机能的改善，表现为动作灵敏、言语流畅、接触改善等流畅、接触改善等 最后才是情绪改善最后才是情绪改善 抑郁症患者出现以上规律颠倒时，应该注意自杀的可抑郁症患者出现以上规律颠倒时，应该注意自杀的可能能62抗抑郁药的适应症和禁忌症抗抑郁药的适应症和禁忌症1)适应症适应症各种抑郁症，包括隐匿型抑郁症各种抑郁症，包括隐匿型抑郁症 遗尿症，主要使用米帕明或马普替林遗尿症，主要使用米帕明或马普替林 慢性疼痛，主
42、要使用阿米替林或马普替林慢性疼痛，主要使用阿米替林或马普替林 强迫症，主要使用氯米帕明或强迫症，主要使用氯米帕明或SSRI 恐怖症，主要使用米帕明恐怖症，主要使用米帕明,MAOI或或SSRI 发作性睡病的猝倒发作，主要使用米帕明发作性睡病的猝倒发作，主要使用米帕明 儿童多动症，主要使用米帕明或马普替林儿童多动症，主要使用米帕明或马普替林 2)禁忌症禁忌症(主要对传统的三环类药物主要对传统的三环类药物)：禁用症：闭角型青光眼，心肌梗塞的恢复期，以及对本品有过敏禁用症：闭角型青光眼，心肌梗塞的恢复期，以及对本品有过敏者禁用者禁用 慎用症：排尿困难、眼压增高、心绞痛、心率不齐、甲亢、癫慎用症：排尿困
43、难、眼压增高、心绞痛、心率不齐、甲亢、癫痫等痉挛性疾病、脑器质性精神障碍、精神分裂症、儿童痫等痉挛性疾病、脑器质性精神障碍、精神分裂症、儿童 及老年、及老年、严重的肝或肾疾病、前列腺肥大等严重的肝或肾疾病、前列腺肥大等63心境障碍电休克治疗心境障碍电休克治疗 疗效肯定，起效快捷疗效肯定，起效快捷 安全性好安全性好 适用于适用于极度兴奋状态极度兴奋状态强烈自杀观念强烈自杀观念木僵状态木僵状态 病程越短，疗效越好病程越短，疗效越好 缺点：疗效维持时间短，病情易复发缺点：疗效维持时间短，病情易复发64心理治疗对抑郁症必不可少心理治疗对抑郁症必不可少 了解疾病性质，减少心理负担了解疾病性质，减少心理负
44、担 纠正负性认知，建立积极心态纠正负性认知，建立积极心态 学会自我减压，客观面对挫折学会自我减压，客观面对挫折 培养兴趣爱好，为所当为培养兴趣爱好，为所当为65预防复发66护理护理-1.-1.护理评估护理评估健康史：个人成长发育史、既往史、生活健康史：个人成长发育史、既往史、生活史、特殊嗜好、家属史、过敏史史、特殊嗜好、家属史、过敏史心理社会功能方面：病前个性特点、病前心理社会功能方面：病前个性特点、病前生活事件、应付挫折与压力的行为方式及生活事件、应付挫折与压力的行为方式及效果对住院治疗的态度社会支持系统效果对住院治疗的态度社会支持系统重点评估患者的危险行为重点评估患者的危险行为精神状态：精
45、神检查，心理评定量表精神状态：精神检查，心理评定量表6790秒询问筛查抑郁症状灵敏度灵敏度96，特异度，特异度57-67Ballenger JC,Davidson JRT,Lecrubier Y et al.A proposed algorithm for improved recognition and treatment of the depression/anxiety spectrum in primary careJ,Primary Care Companion J Clin Psychiatry.2001,3:44-52.如果回答皆为阳性，则建议需作进一步精神检查或转诊专科医师诊治
46、如果回答皆为阳性，则建议需作进一步精神检查或转诊专科医师诊治68病人健康问卷抑郁量表(PHQ-9)在过去的两周里，你生活中以下症状出现的频率有多少？把相应的数字总和加起来。在过去的两周里，你生活中以下症状出现的频率有多少？把相应的数字总和加起来。总分分类：总分分类：0-4 没有抑郁症没有抑郁症5-9 可能有轻微抑郁症（建议咨询心理医生或心理工作者）可能有轻微抑郁症（建议咨询心理医生或心理工作者）10-14 可能有中度抑郁症可能有中度抑郁症（最好咨询心理医生或心理工作者）（最好咨询心理医生或心理工作者）15-19 可能有中重度抑郁症可能有中重度抑郁症（建议咨询心理医生或精神科医生）（建议咨询心理
47、医生或精神科医生）20-27 可能有重度抑郁症可能有重度抑郁症（一定要看心理医生或精神科医生）（一定要看心理医生或精神科医生）69医院焦虑抑郁量表(HADS)HAD量表由14个条目组成，其中7个评定焦虑（A），7个评定抑郁(D)。每个条目分值为0-3分，总分0-7分者属无症状，8-10分属症状可疑，11-21分属肯定存在症状。70常用护理诊断躁狂症 营养失调 睡眠形态紊乱 便秘 思维过程障碍 感知改变 有暴力行为的危险 生活自理能力下降抑郁症 睡眠形态紊乱 营养失调 便秘 自我形象紊乱 思维过程改变 焦虑 个人应对无效 有外伤的危险 生活自理能力下降 自我防护能力下降71躁狂发作的护理措施躁狂
48、发作的护理措施提供安全的生活环境提供安全的生活环境建立良好的护患关系建立良好的护患关系提供高营养，易消化食物提供高营养，易消化食物引导患者朝建设性方面消耗过剩精力引导患者朝建设性方面消耗过剩精力预防患者暴力行为预防患者暴力行为保证药物治疗顺利实施保证药物治疗顺利实施72抑郁发作的护理措施抑郁发作的护理措施加强饮食调理，保证营养供给加强饮食调理，保证营养供给改善睡眠改善睡眠改善抑郁情绪改善抑郁情绪防止暴力行为发生防止暴力行为发生做好日常生活护理做好日常生活护理73护理评价护理评价患者是否造成自身或他人躯体或物品损坏患者是否造成自身或他人躯体或物品损坏是否学会控制疏导情绪是否学会控制疏导情绪是否维
49、持适当生理功能是否维持适当生理功能睡眠是否改善睡眠是否改善情感症状是否控制情感症状是否控制能否认识分析自己的病态行为能否认识分析自己的病态行为能否恰当与他人交往能否恰当与他人交往74病例分析病例分析 女性，49岁，退休。患者于1993年8月搬入新居，住6层，感觉上下楼不方便，该楼地处使馆区，物价较贵，患者总觉得钱不够化，担心自己退休后没有经济能力供养孩子念书，觉得日子要过不下去，后悔当初不该搬家。并总觉得搬家活的太累，见什么都烦，有时在自己打自己，打完自己后就哭，常说：“我现在算什么人呢，后脑勺发木，胳膊发麻，蒸馒头做米饭都弄不熟了。”患者自称觉得活着没意思，经常想跳楼，但又想跳楼自杀后名声不
50、好，会影响孩子的前途，希望去医院打一针，想“安乐死”。总唠叨过去的事情，认为自己过去做的事不对，食欲明显下降，夜间入睡明显延迟，有时在上床2-3小时也不能入睡75 王某某，男性，王某某，男性，2121岁，未婚，某军校学员。因情绪低岁，未婚，某军校学员。因情绪低落、少语少动、悲观消极与话多、夸大、易激惹反复交替落、少语少动、悲观消极与话多、夸大、易激惹反复交替发作发作2 2年，兴奋、话多、夸大年，兴奋、话多、夸大2 2周，于周，于20002000年年5 5月月1414日首次入日首次入本院本院 患者缘于高考后认为军校不理想而出现严重失眠，难患者缘于高考后认为军校不理想而出现严重失眠，难以入睡，并经
