1、一、病例介绍 患者XX，男，32岁，阵发性头晕22月，门诊诊断为“肾上腺肿瘤”，于2010-3-4收入院。完善各项检查，给予安体舒通片及酚苄明片口服，充分补液，于2010-3-15在全麻下行右肾上腺肿瘤切除术，术后病情稳定。既往史：高血压病，低血钾病史。阳性资料：CT：右肾上腺占位。B超：右肾上腺实质占位，双肾弥漫性病变。一、病例介绍 血生化：CRE：193umol/L，BUN：14.3 mmol/L，K+：4.79mmol/L。24小时尿：17-羟类固醇：42.7umol/24h（8.3-47.7）17-酮类固醇：75.7umol/24h（35.0-87.0）香草扁桃酸定量：81.9umol
2、/24h（0-66）血皮质醇：540.2nmol/L(上午7-10时)（171-536）327.2nmol/L(下午4-8时)（64-327）血醛固酮：122.35ug/mL(立位)（65-300）107.87ug/mL(卧位)（59-175）二、疾病相关知识 1、解剖位置：肾上腺是肾脏上方的腺体，和肾脏一样，也有2个，左右各一，位于腹膜后肾脏上方。左肾上腺为半月形，其上邻为脾脏；右肾上腺为三角形，上邻为肝脏。肾上腺对人体来说是一个十分重要而不可缺少的内分泌器官，它能分泌4大类、数十种激素，经过血循环运送到人体的各个组织脏器，发挥其特定的生理效应。2、结构：肾上腺分皮质和髓质。皮质位于肾上腺的
3、外侧部，包绕着髓质。皮质的体积约占整个肾上腺的90。由外向内分3层，最外层为球状带，约占全皮质的15；中间层为束状带，最厚，二、疾病相关知识 约占全皮质的78；里层为网状带，仅占皮的7。肾上腺髓质在肾上腺的中间部位，仅占肾上腺的10左右。髓质细胞的形态不一，由于在用含铬的液体处理髓质细胞时，发现这些细胞中的颗粒可着色，故称其为嗜铬细胞。3、肾上腺肿瘤主要分为功能性和非功能性两大类，前者系指瘤体具有内分泌功能。肾上腺皮质和髓质均可发生肿瘤，会引起内分泌功能变异者称为功能性肿瘤，不引起内分泌功能改变者称为非功能性肿瘤。主要有以下几大类:1.皮质醇增多症2.原发性醛固酮增多症3.肾上腺嗜铬细胞瘤嗜铬
4、细胞瘤。此患者皮质醇瘤、醛固酮瘤、嗜铬细胞瘤可能均有。二、疾病相关知识 4、临床变现（1）皮质醇增多症 主要有慢性糖皮质激素增多导致一组临床表现：满月脸、水牛背、向心性肥胖、多毛、糖尿病倾向、性功能异常、月经紊乱、精子减少等。（2）原发性醛固酮增多症 肾上腺皮质发生病变，从而自主分泌过多的醛固酮，导致水钠潴留、血容量增多、肾素血管紧张素系统受抑制，血压逐渐升高，降压效果不佳，并有低血钾和碱中毒表现（肌肉无力、肌麻痹、心律失常、手足搐搦、痛性肌痉挛等）。二、疾病相关知识（3）肾上腺嗜铬细胞瘤 a、心血管系统表现-高血压:阵发性高血压：此为本病典型症状，表现为心悸、气短、头晕、头痛、大量出汗、晕眩
5、、视觉模糊等。患者紧张、焦虑、面色苍白、四肢发凉、震颤、收缩压升至200mmHg；持续性高血压：约2/3的人属于此类型。表现为心悸、出汗、神经质、对热敏感、体位性低血压，体重有减轻倾向。此症状可持续数分，亦有长达数小时，发作缓解后极度疲劳，全身出汗，多由剧烈运动、饥饿、压迫腹部、精神刺激引起。此类患者易发生并发症，如视网膜出血、乳头样水肿。b、代谢紊乱：大量儿茶酚胺分泌可引起多种代谢紊乱。由于基础代谢增高，肝糖原分解加速和胰岛二、疾病相关知识 素分泌受抑制，可出现高血糖、糖尿和糖耐量异常；由于脂肪代谢加速，血中游离脂肪酸和胆固醇浓度增高；少数病人可还可以有低血钾（低钾高钠）的表现。c、特殊类型
6、的表现：(1)儿童嗜铬细胞瘤(2)肾上腺外嗜铬细胞瘤，如膀胱嗜铬细胞瘤，常在排尿时和排尿后（3）肠胃型。5、辅助检查：CT扫描对嗜铬细胞瘤的诊断准确率高。6、治疗：手术治疗。对不能忍受手术，或未能切除的恶性嗜铬细胞瘤，或手术后肿瘤复发等病人，可使用酚苄明、哌唑嗪等药物以改善症状，也可以采用放射治疗。三、术前护理 1 严密监控血压和脉搏 该患者主要表现为高血压症状。高血压改变是该疾病的主要临床表现。由于大量分泌儿茶酚胺，外周血管长期处于收缩状态，患者血压升高，心率增快。因此，患者入院后应常规监测血压和脉搏，并做好记录。术前需严格控制血压，让血压基本恢复正常范围方可手术，以减少术中因触摸和挤压肿瘤
7、而导致血压骤升所带来的危险性。通常给予肾上腺素能受体阻滞剂如酚苄明和钙离子通道拮抗剂如硝苯地平。纠正心律失常最常用的药物是倍它乐克或心得安。术前用药不可用阿托品，因为阿托品可抑制迷走神经，使心率加速，可诱发心律失常。三、术前护理 2 坚持扩容 由于外周血管长期处于收缩状态，因而患者血容量低，切除肿瘤后体内儿茶酚胺浓度降低，可引起血压急剧下降，术中术后出现难以纠正的低血容量休克，升压药应用时间明显延长，甚至危及生命。为此，术前3日给予中、低分子右旋糖酐、平衡液、0.9%生理盐水或5%葡萄糖注射液，每日补充液体量在2000ml3000ml左右，以充分扩容。为患者输液时应做好充分的解释工作，让患者认
8、识到输液的重要性使其积极配合。必要时可适当输血。三、术前护理 3 纠正电解质失衡 由于肾上腺嗜铬细胞瘤患者易出现电解质紊乱，表现为低钾高钠，因此应监测电解质水平，及时补充钾和限制钠的摄入。该患者有低血钾病史。补钾通常采用口服和静脉补充钾盐。嘱咐患者进低盐并含钾钙丰富的食物。口服补钾者可备牛奶、果汁于饭后服用，以减少对胃的刺激。静脉补钾：补钾量（缺钾量）=（4.5-血钾测得值）*0.3*体重（Kg）。规范采血体位，直立及握拳时均可使血清钾增高，所以，应平卧或低半卧位时采血。三、术前护理 4 监测血糖变化 大量儿茶酚胺引起肝糖原分解加速，患者可出现高血糖、糖尿和葡萄糖耐量降低。因此对于高血糖患者应
9、监测血糖变化，必要时皮下注射胰岛素治疗。5 积极术前准备，术前应协助患者做好心电图、B超、X线胸片、CT、血常规、电解质等各项检查。完善各项相关辅查 经过扩容和降压后，血压控制在正常范围，心率90次/min，血细胞45%时可施行手术。手术以全麻较为安全。因此应禁食禁饮12h，并备血以备术中用。三、术前护理 6 心理护理 由于缺乏疾病的知识和不了解要进行的手术，患者常表现出焦虑和恐惧。护理人员应仔细向其讲解疾病知识并告知其手术后可获得良好的预后。告诉患者任何情绪波动均可使血压骤升而出现不良后果。因此要保持心情放松，保持积极乐观的情绪以使血压处于稳定水平。同时避免单独外出，以防意外。不能随意停药，
10、以免出现血压反跳而延期手术；按时服药；用药期间要注意血压、心率的变化；服药后卧床休息，避免突然改变体位而发生低血压性晕厥，因为这些药物可引起体位性低血压。四、术后护理 1 一般护理及病情观察 按全麻术后常规护理。搬动患者时应小心轻稳，全麻未醒去枕平卧，头 偏向一侧，保持呼吸道通畅，给予心电监护。每30分钟监测患者心率、血压、呼吸、血氧饱和度，观察神志、神经反射恢复隋况。严密监测血压的变化，防止血压忽高忽低。术后因血循环中儿茶酚胺迅速下降，外周血管扩张，血压下降，应予补液，速度宜稍快，若病人出现恶心、呕吐、心慌、血压骤降或骤升等表现，及时报告医生 并协助处理。四、术后护理 2 引流管的护理 妥善
11、放置并固定各管道、保持引流管通畅，避免打折、扭曲、堵塞、定时顺向挤压引流管，注意观察引流液的颜色、性质和量等，一般术后23d拔除引流管。3 预防感染 遵医嘱静脉给予抗生素预防感染，做好口腔、皮肤、会阴部的护理，保持术区敷料干燥、清洁，若有渗血及时告知医生给予处理。定时帮助患者翻身拍胸背部，鼓励深呼吸及行超声雾化吸入。四、术后护理 4 饮食护理 由于患者术前代谢紊乱，分解代谢增加，消瘦，腹痛、腹泻或便秘症状时有出现。术后应加强营养，给予高蛋白、高维生素、低胆固醇和低脂等易消化吸收的食物，并限制盐和糖的摄入。5 休息与活动 术后需卧床1周，首次坐起时，要注意有无头晕及血压的变化，起床活动不能过急，
12、以免发生意外。6 观察尿量变化，准确记录3 d尿量，提示血容量情况，监护肾脏功能。四、术后护理6 术后并发症的处理(1)术后低血压：术后血压低于9060mmHg，一般需要用低浓度去甲肾上腺素维持，根据情况递减或停用。如低血压明显，尿少，心率快，一般情况欠佳，除应用去甲肾上腺素维持外，仍需适当补充血容量。如手术中已充分补充血容量，则考虑手术部位止血不佳，尚有出血；心脏功能减退。根据情况适当处理。(2)术后高血压：可有不同情况 高血压和术前相仿，持续性者血压仍高，阵发性者有发作，尿儿茶酚及代谢产物排量仍高，有可能尚有残余的嗜铬细胞瘤未切除，需用a-受体阻滞剂控制症状，经检查后考虑第二次手术；四、术
13、后护理补液量过多以致血压较高，经适当调整后，很快降致正常；高血压病史长，程度重，已发生肾损害，故血压不能降至正常，或是病人同时有原发性高血压。在这种情况下，病人血压虽未降至正常，较手术前有所降低，可用一般降压药物；偶尔是由于伴发的肾萎缩或肾动脉狭窄所致高血压，或是切除肿瘤时损伤了肾动脉，造成肾血管性高血压。四、术后护理 (3)肾上腺危象：手术后2448 h如出现软弱无力、心慌、出汗、恶心、呕吐及体温升高、惊厥、嗜睡或出现昏迷等症状，应警惕肾上腺危象的发生。其原因可能与手术后内源性激素减量过快有关。处理：采用激素治疗，一般用5葡萄糖或生理盐水250mL氢化可地松100mg，在1-4小时滴完。若出现上述表现时，术后2448 h内不宜随意搬动及改变患者体位，待心率、血压稳定后方可允许其下床活动。四、术后护理(4)急性肺水肿：术前高血压及术中术后的大量补液，使心脏负担加重，容易产生左心衰竭，诱发肺水肿。护士应能熟练掌握准确判断肺水肿的先兆，备好急救药品和器械。五、护理重点、难点肾上腺肿瘤切除术后并发症的观察与护理六、讨论
