1、查房目标查房目标 1、对患者做出、对患者做出正确正确的护理评估的护理评估 2、根据护理评估提出、根据护理评估提出合理合理的护理诊断、护理的护理诊断、护理问题问题 3、对存在的问题制定出切实、对存在的问题制定出切实可行可行的护理措施的护理措施、解决病人的、解决病人的实际实际问题问题 2020/11/142病例介绍病例介绍q 患者，男性，患者，男性，70岁，因上腹部隐痛伴黑便半岁，因上腹部隐痛伴黑便半月入院月入院q 患者半月前出现黑便，在外院行止血、输血患者半月前出现黑便，在外院行止血、输血治疗，胃镜结果示：胃小弯侧溃疡治疗，胃镜结果示：胃小弯侧溃疡q 既往史：既往史：1969年行胃穿孔修补术；年
2、行胃穿孔修补术；2010年年脑梗塞病史。脑梗塞病史。2020/11/143入院后部分实验室检查阳性结果入院后部分实验室检查阳性结果血液分析：血液分析：HGB:109g/l，白蛋白：，白蛋白：32.8，白细，白细胞：胞：9.92心电图：心电图：房性早搏房性早搏胸片：胸片：主动脉增宽，迂曲主动脉增宽，迂曲心脏彩超：心脏彩超：左房扩大，二、三尖瓣少量返流，左室舒左房扩大，二、三尖瓣少量返流，左室舒张功能减退张功能减退上腹部增强上腹部增强CT、上消化造影：、上消化造影：考虑胃癌考虑胃癌病检：病检：胃体粘膜性慢性溃疡胃体粘膜性慢性溃疡双下肢静脉彩超：双下肢静脉彩超：深静脉血栓形成深静脉血栓形成2020/
3、11/144入院诊断入院诊断1 胃溃疡：癌变胃溃疡：癌变 2 消化道出血消化道出血 3 脑梗塞后遗症期脑梗塞后遗症期 4 下肢深静脉血栓形成下肢深静脉血栓形成 2020/11/145护理体格检查护理体格检查q 生命体征q 患者神志清楚，腹部平坦，腹部可见长15厘米手术疤痕，两根腹腔引流管引流出暗红色液体少许q 左下肢内踝处腿围：23厘米，右下肢内踝处腿围：23.5厘米；左下肢内踝上15厘米处腿围：25.5，同右下肢，未见红肿，皮温正常，双侧足背动脉搏动存在。q 护理风险评估：自能能力评分65分，压疮评分20分，坠床评分11分，深静脉血栓形成风险为192020/11/146治疗与处理治疗与处理
4、完善相关检查，术前输血，纠正贫血状态，请心内科完善相关检查，术前输血，纠正贫血状态，请心内科会诊后确定无明显手术禁忌症，于会诊后确定无明显手术禁忌症，于2014年年12月月11日在日在全麻下行全胃切除术，术后转往中心全麻下行全胃切除术，术后转往中心ICU，于术后第三，于术后第三天转回病房，置有胃管、尿管、腹腔引流管（天转回病房，置有胃管、尿管、腹腔引流管（2根）、颈根）、颈内中心静脉导管，行抗炎、补液、溶栓、营养支持治疗，内中心静脉导管，行抗炎、补液、溶栓、营养支持治疗，患者于患者于14日出现咽喉疼痛、说话费力，请神经内科、耳日出现咽喉疼痛、说话费力，请神经内科、耳鼻喉科会诊，行雾化吸入，湿润
5、气道，今日术后第鼻喉科会诊，行雾化吸入，湿润气道，今日术后第9天，天，生命体征稳定。生命体征稳定。2020/11/147护理诊断护理诊断/护理问题护理问题q 潜在并发症：潜在并发症：出血出血，梗阻，吻合口瘘，感染，梗阻，吻合口瘘，感染，肺栓塞肺栓塞q 知识缺乏：知识缺乏：缺乏活动、皮肤护理及肢体功能锻炼q 营养失调：营养失调：2020/11/148护理措施护理措施术后护理术后护理q 病情观察病情观察q 体位体位q 禁食、胃肠减压、引流管护理禁食、胃肠减压、引流管护理q 镇痛镇痛q 输液、抗生素、抗凝剂的应用输液、抗生素、抗凝剂的应用q 饮食饮食q 活动活动q 并发症的观察和护理并发症的观察和护
6、理q 患肢护理患肢护理2020/11/149患肢护理患肢护理q 室温保持在25左右，注意保暖。q 制动，不得按摩或做剧烈运动。q 每日定时对比双下肢肤色、温度、肿胀程度及感觉、足背动脉搏动情况。q 测量双下肢同一平面的周长并记录。q 禁忌患肢穿刺。q 抬高患肢：急性期绝对卧床并抬高20-302020/11/1410胃大部切除术后常见并发症：胃大部切除术后常见并发症：（1）十二指肠残端破裂：（2）术后梗阻：（3）倾倒综合征。（4）碱性反流性食管炎。（5）营养障碍：2020/11/1411q 定期凝血功能检查q 观察口腔、鼻腔、皮肤黏膜、消化道有无出血倾向q 观察切口有无渗血，引流液量、颜色和性状
7、q 观察患者的神志、瞳孔反应、有无呕吐，防止颅内出血。q 使用软毛牙刷、温水刷牙q 皮下注射低分子肝素钙延长按压时间，以免引起皮下紫斑。q 下床活动避免碰伤或摔倒，家属看护。护理措施护理措施出血出血2020/11/1412q 绝对卧床，严禁按摩、在患肢抽血及输液q 床上适当活动，活动脚趾q 严密观察，若发现咳嗽、胸闷、口唇紫绀、咯血等应高度重视，并及时报告医生，进行处理 护理措施护理措施肺栓塞肺栓塞2020/11/1413 护理措施护理措施焦虑、恐惧焦虑、恐惧q 保持病室安静、整洁q 运用科学理论讲解疾病有关知识，树立信心q 提供心理支持q 每日测量小腿周径并告知测量结果，让其感受每天的新进展
8、。2020/11/1414q 面带微笑，态度诚恳q 注意运用身体语言q 可使用写字板 护理措施护理措施沟通障碍沟通障碍2020/11/1415护理措施护理措施有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险q 做好皮肤护理，保持床单位整洁干燥q 加强营养，指导患者进食高蛋白，易消化的食物q 按摩骶尾部2020/11/1416 护理措施护理措施 下肢疼痛下肢疼痛、肿胀、肿胀q 患肢抬高，但不要过度伸展下肢或在膝下垫软枕或其他物体使膝关节屈曲q 有效止痛q 每日测量下肢周径2020/11/1417 下肢周径的测量下肢周径的测量2020/11/1418DVTDVT疾病相关知识疾病相关知识2020/11/
9、1419 定定 义义2020/11/14202020/11/1421 病因病因2020/11/1422 下肢深静脉血栓形成的类型下肢深静脉血栓形成的类型（1）周围型（2）中央型（3）混合型2020/11/1423 周围型周围型1.周围型：也称小腿静脉丛血栓形成。Homan征：足背屈时牵拉腓肠肌引起疼痛 Neuhof征：腓肠肌压痛。Homan征征2020/11/1424 中央型中央型 2.中央型：也称髂股静脉血栓形成。2020/11/1425 混合型混合型 3.混合型：即全下肢深静脉血栓形成。2020/11/1426 特殊类型特殊类型qA.股白肿股白肿q 下肢肿胀严重，皮肤的张力大，使外周静脉毛
10、细血管内的血被挤压到深静内，表现为皮肤的苍白，这种情况称之为疼痛性股白肿。2020/11/1427 特殊类型特殊类型B.股青肿股青肿 当血栓继续滋长、繁衍，不仅使整条患肢深、浅静脉系统全部处于阻塞状态，还引起动脉强烈痉挛时，即形成股青肿。2020/11/1428Autar深静脉血栓形成风险评估表深静脉血栓形成风险评估表年龄（岁）年龄（岁）分值分值体重指数体重指数分值分值活动活动分值分值1030岁岁018.50自由活动自由活动03140118.522.91自行使用助行工具自行使用助行工具14150223.024.92需要他人协助需要他人协助25160325.029.93使用轮椅使用轮椅36170
11、4 304绝对卧床绝对卧床470以上以上52020/11/1429高危疾病高危疾病分值分值外科手术外科手术分值分值溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎1小手术小手术30min1红细胞增多症红细胞增多症2择期大手术择期大手术2静脉曲张静脉曲张3急诊大手术急诊大手术3慢性心脏病慢性心脏病3胸部手术胸部手术3急性心肌梗死急性心肌梗死4腹部手术腹部手术3恶性肿瘤恶性肿瘤5泌尿系手术泌尿系手术3脑血管疾病脑血管疾病6神经系统手术神经系统手术3静脉栓塞病史静脉栓塞病史7妇科手术妇科手术3骨科腰部以下手术骨科腰部以下手术4Autar深静脉血栓形成风险评估表深静脉血栓形成风险评估表2020/11/1430术前术前创创伤伤
12、风风险险分分值值特殊特殊风风险险分值分值头部受头部受伤伤1口服口服避避孕孕药药胸部受胸部受伤伤12035岁岁1脊柱受脊柱受伤伤235岁岁以以上上2骨盆受骨盆受伤伤3激素激素治治疗疗2Autar深静脉血栓形成风险评估表深静脉血栓形成风险评估表2020/11/1431 高危人群高危人群2020/11/1432 临床主要表现临床主要表现下肢肿胀下肢疼痛浅静脉怒张2020/11/1433 临床诊断依据临床诊断依据2020/11/1434 临床治疗方案临床治疗方案2020/11/1435 目前治疗目前治疗2020/11/1436 临床治疗方案临床治疗方案2020/11/1437 新进展新进展2020/1
13、1/1438 并发症并发症2020/11/1439 肺栓塞肺栓塞2020/11/1440 肺栓塞肺栓塞的临的临床表现床表现2020/11/1441 肺栓塞的危害肺栓塞的危害 90%90%PE PE患者血栓来自下肢静脉患者血栓来自下肢静脉 80%80%PEPE患者起病时患者起病时无临床症状无临床症状 致命性致命性PEPE患者死亡在患者死亡在2 2小时内发生小时内发生肺栓塞肺栓塞2020/11/1442 急性肺栓塞的急救处理急性肺栓塞的急救处理立即立即平卧平卧避免避免做深呼吸做深呼吸咳嗽咳嗽剧烈翻动剧烈翻动报告医生报告医生配合配合医生抢救医生抢救同时同时高流量吸氧高流量吸氧建立静脉通道建立静脉通道心电监护心电监护急性呼吸窘迫者行气急性呼吸窘迫者行气管插管或机械通气管插管或机械通气心跳骤停者心肺复苏心跳骤停者心肺复苏术术2020/11/1443梯度压力弹力袜梯度压力弹力袜（GCS）间歇充气加压装置间歇充气加压装置（IPC）足底静脉泵足底静脉泵（VFP）物理预防方法物理预防方法2020/11/1444 物理预防方法物理预防方法2020/11/1445 结束语结束语2020/11/1446 结结 语语
