1、胎盘早剥的诊治与护理胎盘早剥的诊治与护理妇产科妇产科定义定义妊娠妊娠20w后或分娩期后或分娩期正常位置的胎盘正常位置的胎盘在胎儿娩出前，从子宫壁剥离在胎儿娩出前，从子宫壁剥离起病急，发展快。起病急，发展快。病理病理 生理生理底蜕膜出血底蜕膜出血形成血肿形成血肿胎盘剥离胎盘剥离【病因】【病因】【病理类型】【病理类型】显性剥离：剥离面积大，继续出显性剥离：剥离面积大，继续出血形成较大胎盘后血肿，使胎盘血形成较大胎盘后血肿，使胎盘剥离面积不断扩大，出血逐渐增剥离面积不断扩大，出血逐渐增多，当血液重开胎盘边缘，沿胎多，当血液重开胎盘边缘，沿胎膜与子宫壁之间经宫颈口向外流膜与子宫壁之间经宫颈口向外流出出
2、隐形剥离：胎盘边缘附着于子宫隐形剥离：胎盘边缘附着于子宫壁上，胎盘后血液不能外流，而壁上，胎盘后血液不能外流，而积聚于胎盘与子宫壁之间，积聚于胎盘与子宫壁之间，【病理类型】【病理类型】【病理类型】【病理类型】由于血液不能外流，胎盘后血液越积越由于血液不能外流，胎盘后血液越积越多，子宫底随之增高，当出血量达到一多，子宫底随之增高，当出血量达到一定程度，血液仍可冲开胎盘边缘而经宫定程度，血液仍可冲开胎盘边缘而经宫颈管外流，或偶有出血穿破羊膜溢入羊颈管外流，或偶有出血穿破羊膜溢入羊水中成为血性羊水水中成为血性羊水胎盘早剥发生内出血时，血液积聚于胎盘与子宫壁之间，随着胎盘后血肿压力的增加，血液浸入子宫
3、肌层，引起肌纤维分离，断裂甚至变性，当血液渗透至子宫浆膜层时，子宫表面呈紫蓝色瘀斑，称为子宫胎盘卒中【特殊情况】【特殊情况】【临床表现及分度】【临床表现及分度】【实验室检查】【实验室检查】【辅助检查B超】典型声像图显示胎盘与子宫壁间出现边缘不清楚的液典型声像图显示胎盘与子宫壁间出现边缘不清楚的液性低回声区，胎盘异常增厚或胎盘边缘性低回声区，胎盘异常增厚或胎盘边缘“圆形圆形”裂开。裂开。并同时可见胎儿宫内情况及排除前置胎盘。并同时可见胎儿宫内情况及排除前置胎盘。重型胎盘早剥，特别是胎死宫内的患者可重型胎盘早剥，特别是胎死宫内的患者可能发生能发生dic与凝血功能障碍。临床表现为皮下、与凝血功能障碍
4、。临床表现为皮下、粘膜或注射部位出血，子宫出血不凝或仅有粘膜或注射部位出血，子宫出血不凝或仅有较软的凝血块，有时尚可发生尿血、咯血及较软的凝血块，有时尚可发生尿血、咯血及呕血等现象呕血等现象【常见的并发症】【常见的并发症】【常见的并发症】【常见的并发症】产后出血产后出血 胎盘早剥对子宫肌层的影响及发生胎盘早剥对子宫肌层的影响及发生dic而致的凝血功能障碍，发生产后出血的可能性大而致的凝血功能障碍，发生产后出血的可能性大且严重。必须提高警惕。且严重。必须提高警惕。急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭 重型胎盘早剥大多伴有妊高征，重型胎盘早剥大多伴有妊高征，在此基础上加上失血过多、休克时间长及在此基础上加
5、上失血过多、休克时间长及dic等因等因素，均严重影响肾的血流量，造成双侧肾皮质或素，均严重影响肾的血流量，造成双侧肾皮质或肾小管缺血坏死，出现急性肾功能衰竭。肾小管缺血坏死，出现急性肾功能衰竭。胎死宫内胎死宫内 胎盘剥离面积超过胎盘剥离面积超过1/2胎儿因缺氧死亡。胎儿因缺氧死亡。【诊断】【诊断】病史 孕妇有慢性高血压、妊娠高血压，腹部外伤，羊水过多骤然流出等。症状 孕20W后或分娩期胎儿娩出前引道出血，量多或少。体征 腹痛、贫血、或伴恶心呕吐、冷汗、面色苍白、脉细弱、血压下降等症状。1.前置胎盘前置胎盘 轻型胎盘早剥，也可为无痛性阴道出血，体征不明显，行轻型胎盘早剥，也可为无痛性阴道出血，体
6、征不明显，行B型超声型超声检查确定胎盘下缘，即可确诊。子宫后壁的胎盘早剥，腹部体征不明显，不易与检查确定胎盘下缘，即可确诊。子宫后壁的胎盘早剥，腹部体征不明显，不易与前置胎盘区别，前置胎盘区别，B超检查亦可鉴别。重型胎盘早剥的临床表现极典型，不难与前超检查亦可鉴别。重型胎盘早剥的临床表现极典型，不难与前置胎盘相鉴别。置胎盘相鉴别。2.先兆子宫破裂先兆子宫破裂 往往发生在分娩过程中，出现强烈宫缩、下腹疼痛拒按、往往发生在分娩过程中，出现强烈宫缩、下腹疼痛拒按、烦躁不安、少量阴道流血、有胎儿窘迫征象等。以上临床表现与重型胎盘早剥较烦躁不安、少量阴道流血、有胎儿窘迫征象等。以上临床表现与重型胎盘早剥
7、较难区别。但先兆子宫破裂多有头盆不称、分娩梗阻或剖宫产史，检查可发现子宫难区别。但先兆子宫破裂多有头盆不称、分娩梗阻或剖宫产史，检查可发现子宫病理缩复环，导尿有肉眼血尿等，而胎盘早剥常是重度妊高征患者，检查子宫呈病理缩复环，导尿有肉眼血尿等，而胎盘早剥常是重度妊高征患者，检查子宫呈板样硬。板样硬。【鉴别诊断】【鉴别诊断】1.积极纠正休克：输血，输新鲜血及其他支持治疗。积极纠正休克：输血，输新鲜血及其他支持治疗。2.及时终止妊娠：一旦确诊立即在抗休克的同时尽快终止妊娠。及时终止妊娠：一旦确诊立即在抗休克的同时尽快终止妊娠。方法有经阴道分娩及剖宫手术。必要时行骼内动脉结扎甚至切除方法有经阴道分娩及
8、剖宫手术。必要时行骼内动脉结扎甚至切除子宫。子宫。3.防止产后出血。防止产后出血。4.及时处理凝血功能障碍：输新鲜血，血小板、补充凝血因子、及时处理凝血功能障碍：输新鲜血，血小板、补充凝血因子、纤维蛋白原等，按病情应用抗凝剂或抗纤溶剂。纤维蛋白原等，按病情应用抗凝剂或抗纤溶剂。5.预防肾功能衰竭：注意尿量，必要时使用利尿剂。预防肾功能衰竭：注意尿量，必要时使用利尿剂。6.加强支援疗法，用大量抗生素防感染，予抗贫血治疗。加强支援疗法，用大量抗生素防感染，予抗贫血治疗。【治疗原则】【治疗原则】【护理评估】【护理评估】病史身体评估社会心理评估【护理诊断】【护理诊断】潜在并发症：出血、凝血功能障碍、肾
9、衰有受伤的危险（胎儿）：与大出血有关躯体移动障碍：与需要要卧床休息有关恐惧：与大出血、担心胎儿有关【护理目标】【护理目标】孕妇出血得到有效控制孕妇出血得到有效控制孕妇满足基本需求孕妇满足基本需求孕妇自诉恐惧减轻，舒适增加孕妇自诉恐惧减轻，舒适增加孕妇、胎儿安度妊娠期和分娩期孕妇、胎儿安度妊娠期和分娩期【护理措施】绝对卧床休息，建议左侧卧位。绝对卧床休息，建议左侧卧位。提供生活所需。提供生活所需。定时间断给氧定时间断给氧加强会阴护理加强会阴护理允许孕妇假家属表达心理感受，并给予心允许孕妇假家属表达心理感受，并给予心理方面支持理方面支持【护理措施】【护理措施】密切观察生命体征密切观察生命体征一经确认立即配合做好阴道分娩一经确认立即配合做好阴道分娩或立刻手术的准备工作，积极抢救或立刻手术的准备工作，积极抢救新生儿。新生儿。胎盘早剥后密切注意观察凝血功胎盘早剥后密切注意观察凝血功能，以防能，以防DIC的发生的发生尽早观察尿量，防止肾衰尽早观察尿量，防止肾衰【护理措施】【护理措施】分娩过程中或胎盘娩出后应立即注射宫分娩过程中或胎盘娩出后应立即注射宫缩剂，防止产后出血缩剂，防止产后出血健康教育健康教育【护理评价】【护理评价】生命体征维持稳定，分娩过程顺生命体征维持稳定，分娩过程顺利利孕妇充满满足感孕妇充满满足感孕妇情绪平稳，身心舒适孕妇情绪平稳，身心舒适母婴健康母婴健康 谢谢 谢！谢！
