1、腹腔镜下淋巴结切除术在妇科恶腹腔镜下淋巴结切除术在妇科恶性肿瘤中的应用性肿瘤中的应用广西医科大学附属肿瘤医院 李 力整理ppt整理ppt整理ppt整理ppt整理ppt 腹膜后淋巴结切除在妇科恶性肿瘤腹膜后淋巴结切除在妇科恶性肿瘤治疗中意义治疗中意义 19871987年，年，DargentDargent首先报道了腹腔镜首先报道了腹腔镜下盆腔淋巴结切除下盆腔淋巴结切除 19891989年年,Nezhat,Nezhat报道了腹腔镜下腹主报道了腹腔镜下腹主动脉旁淋巴结切除动脉旁淋巴结切除 腹腔镜技术和设备的发展和完善，腹腔镜技术和设备的发展和完善，超声刀使用，使之得以进一步开展。超声刀使用，使之得以进
2、一步开展。整理ppt腹腔镜下腹膜后淋巴结切除的腹腔镜下腹膜后淋巴结切除的可行性和优越性可行性和优越性可行性：淋巴结能否切除得干净成为可行性：淋巴结能否切除得干净成为腹腔镜下腹膜后淋巴结切除术得以腹腔镜下腹膜后淋巴结切除术得以认同的关键。认同的关键。整理pptChildersChilders（19931993）：）：报道报道5 5例腹腔镜下淋巴结清扫术例腹腔镜下淋巴结清扫术后立即开腹行根治术和淋巴结清扫，后立即开腹行根治术和淋巴结清扫，腹腔镜下平均切除淋巴结腹腔镜下平均切除淋巴结31.431.4个；个；开腹手术时仅能增加平均开腹手术时仅能增加平均2.82.8个，个，除除1 1个主韧带旁淋巴结在连
3、续切片个主韧带旁淋巴结在连续切片中发现镜下阳性外，其余均为阴性；中发现镜下阳性外，其余均为阴性；整理ppt、7442574425【】、】、ScribnerScribner（20012001年）：年）：报道报道103103例妇科恶性肿瘤行腹腔镜盆腔和腹例妇科恶性肿瘤行腹腔镜盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除，成功主动脉旁淋巴结切除，成功7373例（例（70.9%70.9%），），中转开腹中转开腹3030例，两组淋巴结切除个数：例，两组淋巴结切除个数：盆腔盆腔 髂总髂总 腹主腹主腹腔镜组腹腔镜组 18.1 5.1 6.8 18.1 5.1 6.8中转开腹组中转开腹组 17.3 5.7 6.8 17.3 5
4、.7 6.8 两组统计学上无显著性差异两组统计学上无显著性差异整理pptPossover(1998,Gynecol Oncol)Dargent(2000,Gynecol Oncol)Dexeus(2000,Eur J Gynecol Oncol)Hertel(2001,Surg Endosc)等有相同报道。等有相同报道。认为腹腔镜手术切除的淋认为腹腔镜手术切除的淋巴结并不比开放手术的少。巴结并不比开放手术的少。整理ppt优越性：优越性：1.1.腹腔镜能放大腹腔镜能放大5 57 7倍，使视野和解剖更倍，使视野和解剖更清晰清晰;2.2.气腹使腹腔具有较高的压力，减少小血气腹使腹腔具有较高的压力，减
5、少小血管的出血，从而使视野更清晰，出血更管的出血，从而使视野更清晰，出血更少；少；3,3,超声刀的应用使对周围组织的热损伤减超声刀的应用使对周围组织的热损伤减小，小分枝血管和淋巴管的处理变得更小，小分枝血管和淋巴管的处理变得更稳妥，减少了术中出血和术后的淋巴瘘稳妥，减少了术中出血和术后的淋巴瘘;4.4.恢复快，不担误放化疗时间恢复快，不担误放化疗时间。整理ppt手术模式手术模式盆腔淋巴结切除：盆腔淋巴结切除：脐部：镜子脐部：镜子 左、右下腹：各二个操作孔左、右下腹：各二个操作孔整理ppt腹主动脉旁淋巴结切除：腹主动脉旁淋巴结切除：经腹腔路径：后腹膜正中入路经腹腔路径：后腹膜正中入路 结肠侧沟入
6、路结肠侧沟入路 经腹膜外路径：经腹膜外路径：左侧腹膜外入路左侧腹膜外入路 双侧腹膜外入路双侧腹膜外入路整理pptDargent(2000年：年：n 成功率成功率 切除淋巴结数切除淋巴结数 时间时间min经腹腔：经腹腔：1 78 19 160双侧腹膜外双侧腹膜外 14 93 162 1532222 入路入路左侧腹膜外左侧腹膜外 21 95 15153 1193 1191414入路入路 腹膜外两组切除的淋巴结个数统计学上无显著差腹膜外两组切除的淋巴结个数统计学上无显著差异，但经左侧腹膜外组手术时间明显短，成功率异，但经左侧腹膜外组手术时间明显短，成功率高。高。整理ppt注意事项注意事项1、熟悉盆腔
7、解剖结构，特别是闭孔窝内血管神、熟悉盆腔解剖结构，特别是闭孔窝内血管神经走向。要有较好的腹式广泛全子宫切除加盆经走向。要有较好的腹式广泛全子宫切除加盆腔淋巴结清切除的手术基础。同时应有配合默腔淋巴结清切除的手术基础。同时应有配合默契的助表，因此开展此项手术前的培训是必要契的助表，因此开展此项手术前的培训是必要地。地。2、对于建立气腹，目前多采用气腹针，然后在、对于建立气腹，目前多采用气腹针，然后在脐缘下方盲穿脐缘下方盲穿Trocar后放入观察镜。但仍有报后放入观察镜。但仍有报道这样操作导致皮下气肿或脏器损伤。我们采道这样操作导致皮下气肿或脏器损伤。我们采用直接切开肚脐后插入用直接切开肚脐后插入
8、Trocar的方法，既避免的方法，既避免了上述损伤的发生也筒化了操作了上述损伤的发生也筒化了操作 整理ppt3 3,要正确掌握使用超声刀的技巧。这里主要包括正确掌握使用超声刀的技巧。这里主要包括用适当的组织牵张和刀头压力来凝固止血和切割用适当的组织牵张和刀头压力来凝固止血和切割组织。选择不同的刀面来分别处理不同的组织，组织。选择不同的刀面来分别处理不同的组织，就我们的经验而言，多采用纯面或平面先低频率就我们的经验而言，多采用纯面或平面先低频率凝固血管和组织至颜色发白，然后再将刀面转至凝固血管和组织至颜色发白，然后再将刀面转至锐面切割，这样既减少出血也易于切割锐面切割，这样既减少出血也易于切割.
9、4,正确处理血管以减少出血量正确处理血管以减少出血量.一般直径在一般直径在5mm以以下的小血管可直接用超声刀纯面或平面低频率凝下的小血管可直接用超声刀纯面或平面低频率凝固血管。为了更充分的止血，在采用纯面或平面固血管。为了更充分的止血，在采用纯面或平面低频率凝固血管时，不宜持续夹住血管的一点凝低频率凝固血管时，不宜持续夹住血管的一点凝结，这易导致血管壁组织与刀面粘连，并在取离结，这易导致血管壁组织与刀面粘连，并在取离血管组织时断面焦茄脱落而出血。而采用间断式血管组织时断面焦茄脱落而出血。而采用间断式的凝结并最好凝结一小段血管。的凝结并最好凝结一小段血管。整理ppt5,注意避免损伤输尿管。一是要
10、充分显露盆腔段至注意避免损伤输尿管。一是要充分显露盆腔段至子宫颈段的输尿管并在直视下操作。二是在对靠近子宫颈段的输尿管并在直视下操作。二是在对靠近输尿管的组织血管电凝时最好用小耙将尿管拉开，输尿管的组织血管电凝时最好用小耙将尿管拉开，并尽可能避免在尿管表面电凝。三是打开输尿管隧并尽可能避免在尿管表面电凝。三是打开输尿管隧道时，应在尿管外侧边分离边钳夹游离子宫血管，道时，应在尿管外侧边分离边钳夹游离子宫血管，向内上方结扎后切断。避免在输尿管表面操作。向内上方结扎后切断。避免在输尿管表面操作。6,在从镜下和阴道取出组织标本时，要尽可能的避在从镜下和阴道取出组织标本时，要尽可能的避免肿瘤标本经阴道残
11、端污染腹腔和淋巴结组织直接免肿瘤标本经阴道残端污染腹腔和淋巴结组织直接从从Trocar取出以避免可能发生的穿刺孔转移瘤取出以避免可能发生的穿刺孔转移瘤 整理ppt并发症并发症静脉损伤静脉损伤动脉损伤动脉损伤小肠损伤小肠损伤输尿管损伤输尿管损伤膀胱损伤膀胱损伤处理：镜下修补，必要中转开腹处理：镜下修补，必要中转开腹整理ppt 腹腔镜腹膜后淋巴结切除的并发症腹腔镜腹膜后淋巴结切除的并发症 作者作者 病种病种 例数例数 类型类型 并发症例并发症例 处理或结局处理或结局 Possover 妇癌妇癌 150 髂静脉损伤髂静脉损伤 2 7例中有例中有4例中转开腹，例中转开腹，（1998）髂内动脉损伤髂内动
12、脉损伤 1 3例镜下止血例镜下止血 腔静脉损伤腔静脉损伤 3 右肾静脉右肾静脉 1 小肠损伤小肠损伤 1 处理不详处理不详Cravello 宫颈癌宫颈癌 22 髂外静脉分枝损伤髂外静脉分枝损伤 1 双极电凝止血双极电凝止血（1999）Renaud(宫颈癌宫颈癌 102 髂总静脉损伤髂总静脉损伤 2 中转开腹中转开腹（2000）腔静脉损伤腔静脉损伤 1 中转开腹中转开腹Scribner 妇癌妇癌 100 输尿管损伤输尿管损伤 2 不详不详（2001）肺栓塞肺栓塞 1 死亡死亡 穿刺孔小肠疝穿刺孔小肠疝 1 死亡死亡Vidaurreta 宫颈癌宫颈癌 98 盆腔淋巴囊肿盆腔淋巴囊肿 2 不详不详（
13、1999）气腹针损伤腔静脉气腹针损伤腔静脉 1 中转开腹中转开腹.Gregor 复习文献复习文献 腹壁转移腹壁转移 6 不详不详（2001）整理ppt（一）腹腔镜下淋巴结切除在（一）腹腔镜下淋巴结切除在宫颈癌中应用宫颈癌中应用（1 1）对于要求保留生育功能的早）对于要求保留生育功能的早期宫颈癌患者，行腹腔镜下盆腔期宫颈癌患者，行腹腔镜下盆腔淋巴结切除加阴式根治性宫颈切淋巴结切除加阴式根治性宫颈切除：除：整理pptDargentDargent报道：报道：4747例例Ia1Ia1IIbIIb期（期（IaIa1 15 5例、例、IaIa2 21414例、例、Ib25Ib25例、例、IIb3IIb3例
14、）宫颈癌，进行例）宫颈癌，进行腹腔镜下盆腔淋巴结切除加阴式根治性宫颈腹腔镜下盆腔淋巴结切除加阴式根治性宫颈切除及穹窿成形术，切除及穹窿成形术，保留生育保留生育，术后平均，术后平均随访随访5252个月，个月，2 2例（例（4.34.3）复发（）复发（其中1例术后21个月主动脉淋巴结复发，27个月时死于病变进展，另1 例93个月时盆腔后壁复发，经再次手术切除病灶加术中放疗和术后放疗，123个月时仍生存）；）；4747例中术后有例中术后有2222例不想生育，余例不想生育，余2525例例中有中有1313例例1 1次或多次妊娠次或多次妊娠，尽管迟发流产，尽管迟发流产率有率有2525，但仍有，但仍有131
15、3名新生儿正常分娩。名新生儿正常分娩。整理ppt（2 2）早期宫颈癌行腹腔镜下广泛）早期宫颈癌行腹腔镜下广泛全子宫切除的同时进行盆腔腹主全子宫切除的同时进行盆腔腹主动脉旁淋巴结切除：动脉旁淋巴结切除：先行腹腔镜盆腔腹主动脉旁淋巴结先行腹腔镜盆腔腹主动脉旁淋巴结切除，后行腹腔镜下广泛全子宫切，子切除，后行腹腔镜下广泛全子宫切，子宫从阴道取出宫从阴道取出。整理pptChuChu 报道报道3939例例Ia1Ia1IbIb期宫颈癌行期宫颈癌行腹腔镜下盆腔淋巴结切除，平均腹腔镜下盆腔淋巴结切除，平均右边切除右边切除14.214.2个淋巴结，左边平个淋巴结，左边平均切除均切除12.512.5个淋巴结，其中
16、有个淋巴结，其中有5 5例淋巴结有转移例淋巴结有转移整理pptDargentDargent报道报道 用蓝色染料（用蓝色染料（Patent Blue VioletPatent Blue Violet）注射到早期宫颈癌肿瘤周围，后进注射到早期宫颈癌肿瘤周围，后进行腹腔镜检查，镜下可见蓝染的淋行腹腔镜检查，镜下可见蓝染的淋巴结，先切除着色的淋巴结，后再巴结，先切除着色的淋巴结，后再进行系统的淋巴结清扫，有进行系统的淋巴结清扫，有8 8例淋巴例淋巴结阳性，阳性者均被染色，敏感性结阳性，阳性者均被染色，敏感性达达100100。整理ppt （3 3）宫颈癌放射治疗前应用：）宫颈癌放射治疗前应用：年轻需保留
17、卵巢功能者，在放疗前先年轻需保留卵巢功能者，在放疗前先进行腹腔镜下卵巢移位术，保留其功能；进行腹腔镜下卵巢移位术，保留其功能；在放疗前进行腹膜后淋巴结切除，了在放疗前进行腹膜后淋巴结切除，了解腹膜后淋巴结有否转移，以决定放疗解腹膜后淋巴结有否转移，以决定放疗野的大小，特别是腹主动脉旁淋巴结有野的大小，特别是腹主动脉旁淋巴结有否转移，对指导治疗至关重要，否转移，对指导治疗至关重要，整理pptChuChu报道报道 28 28例例IIbIIbIIIbIIIb期宫颈癌进行腹腔镜下淋巴结期宫颈癌进行腹腔镜下淋巴结清扫，结果清扫，结果1010例腹主有转移例腹主有转移（占（占35.735.7，4 4例例II
18、bIIb期、期、3 3例例IIIaIIIa期、期、3 3例例IIIbIIIb期），而期），而CTCT对腹对腹主动脉旁淋巴结转移的主动脉旁淋巴结转移的诊断率仅诊断率仅5757。如果不做淋巴结切除，有相当一部分腹主如果不做淋巴结切除，有相当一部分腹主动脉旁淋巴结转移的癌灶得不到相应的治疗，动脉旁淋巴结转移的癌灶得不到相应的治疗，成为日后复发和转移的根源；该组患者随访成为日后复发和转移的根源；该组患者随访6 64242个月（平均个月（平均1818个月），除个月），除1 1例例IIIbIIIb期淋巴期淋巴结有转移患者在治疗后结有转移患者在治疗后8 8个月复发，个月复发，1 1例例IIbIIb期期在穿刺
19、点转移外，其余无复发。在穿刺点转移外，其余无复发。整理pptCravelloCravello（19991999年）报道年）报道 22 22例例Ia2Ia2Ib1Ib1期宫颈癌，在没有期宫颈癌，在没有进行任何治疗前先进行腹腔镜下盆进行任何治疗前先进行腹腔镜下盆腔淋巴结切除，若病理无转移，再腔淋巴结切除，若病理无转移，再进行腔内后装放疗，进行腔内后装放疗，6 6周后行阴式单周后行阴式单纯全宫切，纯全宫切，该术式具有手术范围小、该术式具有手术范围小、放射剂量低，创伤小等优点放射剂量低，创伤小等优点，随访，随访22225050个月（平均个月（平均3030个月）未见复个月）未见复发。发。整理ppt（4
20、4）探讨宫颈癌手术分期：）探讨宫颈癌手术分期：目前目前FIGOFIGO宫颈癌分期未把腹膜后淋宫颈癌分期未把腹膜后淋巴结有否转移状况纳入分期中，这巴结有否转移状况纳入分期中，这存在不能区别评估同一期别中淋巴存在不能区别评估同一期别中淋巴结转移和无转移之间疗效，为克服结转移和无转移之间疗效，为克服解决这个问题，利用腹腔镜进行盆解决这个问题，利用腹腔镜进行盆腔腹主淋巴结切除来对宫颈癌手术腔腹主淋巴结切除来对宫颈癌手术分期进行探讨。分期进行探讨。整理pptVidaurretaVidaurreta报道报道 98 98例宫颈癌（例宫颈癌（FIGO22FIGO22例例Ib2,38Ib2,38例例IIbIIb
21、，2525例例IIIbIIIb，6 6例例IVIV），进行），进行“完全完全手术分期手术分期”，包括：腹腔冲洗液细包括：腹腔冲洗液细胞学检查；腹腔探查，对可疑处活胞学检查；腹腔探查，对可疑处活检；检查膀胱宫颈和子宫直肠腹膜检；检查膀胱宫颈和子宫直肠腹膜反折处，对可疑部位活检；双侧盆反折处，对可疑部位活检；双侧盆腔淋巴结切除，若肉眼检查有转移腔淋巴结切除，若肉眼检查有转移则行腹主动脉旁淋巴结切除；则行腹主动脉旁淋巴结切除；整理ppt结果结果9898例有例有8484例可评估，盆腔淋巴结例可评估，盆腔淋巴结平均切除平均切除18.518.5（9 93131）个，有）个，有3838例例阳性，阳性，262
22、6例腹主动脉旁淋巴结切除，例腹主动脉旁淋巴结切除，有有1111例阳性：见下表例阳性：见下表整理ppt病理证实盆腔和腹主动脉旁淋巴结阳性病理证实盆腔和腹主动脉旁淋巴结阳性在各期分别为：在各期分别为：Ib2 IIb IIIb IV盆腔盆腔（）（）41 37 44%66%（9/22）（）（14/38）（）（11/25）（4/6）腹主（）腹主（）11 21%36%75%（1/9）（3/14）（4/11）（3/4）可见可见I I期也有较高的淋巴结转移率。期也有较高的淋巴结转移率。整理pptCTCT对腹主对腹主A A旁淋巴结转移诊断有旁淋巴结转移诊断有多大意义？多大意义？上一组上一组9898例患者中有例患
23、者中有4949例术前行例术前行CTCT检，有检，有3838例报告正常例报告正常，但术后病理，但术后病理有有1818例淋巴结有转移例淋巴结有转移（CTCT假阴性假阴性率率4747）。ChuChu也有相似报道。也有相似报道。因此因此CTCT不能替代腹腔镜评估腹主动不能替代腹腔镜评估腹主动脉旁淋巴结状况。脉旁淋巴结状况。整理ppt（二）腹腔镜下淋巴结切除在（二）腹腔镜下淋巴结切除在子宫内膜癌中的应用子宫内膜癌中的应用 多在行腹腔镜辅助的阴式根治性子宫切除多在行腹腔镜辅助的阴式根治性子宫切除时，进行盆腔腹主动脉旁淋巴结切除。时，进行盆腔腹主动脉旁淋巴结切除。淋巴结切除的适应症：淋巴结切除的适应症：（1
24、 1）IcIc期及以上；期及以上；（2 2）组织学）组织学IIIIII级，高危组织类型，如浆级，高危组织类型，如浆液性乳头状腺癌或透明细胞癌。液性乳头状腺癌或透明细胞癌。整理pptPossover：比较比较1717例子宫内膜癌利用例子宫内膜癌利用腹腔镜腹腔镜和和1313例例开腹开腹进行盆腔和腹主动脉进行盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除，腹腔镜组平均旁淋巴结切除，腹腔镜组平均2020个盆腔和个盆腔和8 8个腹主动脉旁淋巴结个腹主动脉旁淋巴结被切除，而开腹组为被切除，而开腹组为2222个盆腔和个盆腔和7 7个腹主动脉旁淋巴结被切除，个腹主动脉旁淋巴结被切除，二者比较二者比较没有差异没有差异。整理ppt
25、对于对于肥胖者肥胖者，腹腔镜可以获得一个比较好，腹腔镜可以获得一个比较好的暴露空间。的暴露空间。EltabbakhEltabbakh报道报道4242例例I I期肥胖期肥胖指数在指数在28.028.060.060.0的肥胖妇女腹腔镜下进的肥胖妇女腹腔镜下进行腹腔镜辅助的阴式子宫切除和对高危者行腹腔镜辅助的阴式子宫切除和对高危者或大于或大于IaIa期进行盆腔腹主动脉旁淋巴结切期进行盆腔腹主动脉旁淋巴结切除，结果仅除，结果仅3 3例中转开腹，与同样肥胖指数例中转开腹，与同样肥胖指数的同期开腹手术的对照组相比，的同期开腹手术的对照组相比，腹腔镜组腹腔镜组切除的盆腔淋巴结多、出血少、疼痛少、切除的盆腔淋
26、巴结多、出血少、疼痛少、住院时间短等优势。住院时间短等优势。整理pptMagrinaMagrina报道报道3 3年存活率腹腔镜年存活率腹腔镜组与开腹手术组没有差异。组与开腹手术组没有差异。整理ppt（三）腹腔镜下淋巴结切除在（三）腹腔镜下淋巴结切除在卵巢恶性肿瘤中的应用：卵巢恶性肿瘤中的应用：对卵巢癌施行腹腔镜下淋巴结清扫手术的对卵巢癌施行腹腔镜下淋巴结清扫手术的可行性彼有争议。但仍有一些学者在临床可行性彼有争议。但仍有一些学者在临床作了这方面的偿试，它目前主要运用于作了这方面的偿试，它目前主要运用于（1 1）对早期卵巢癌进行盆腔及腹主动脉）对早期卵巢癌进行盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除确定临床分
27、期；（旁淋巴结切除确定临床分期；（2 2）对于）对于首次手术时未行腹膜后淋巴结切除的患者，首次手术时未行腹膜后淋巴结切除的患者，在腹腔镜行二探时行盆腔及腹主动脉旁淋在腹腔镜行二探时行盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除。巴结切除。整理pptPossover（1998）：）：对对13例卵巢肿瘤进行同侧的盆腔和腹主例卵巢肿瘤进行同侧的盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除，一侧盆腔淋巴结平动脉旁淋巴结切除，一侧盆腔淋巴结平均为均为13.4(418)个，一侧腹主动脉旁淋个，一侧腹主动脉旁淋巴结平均为巴结平均为8.6（216）个。）个。整理ppt Childs对对19例例IIII期卵巢癌进行腹期卵巢癌进行腹膜后淋巴结切除，
28、有膜后淋巴结切除，有3例腹主动脉例腹主动脉旁淋巴结有转移。旁淋巴结有转移。因此，若选译合适的病例，对卵巢因此，若选译合适的病例，对卵巢癌病人施行腹腔镜下淋巴结清扫癌病人施行腹腔镜下淋巴结清扫手术仍是可行的。手术仍是可行的。整理ppt存在的问题和展望存在的问题和展望 腹腔镜下淋巴结切除术需要有较高的技巧，腹腔镜下淋巴结切除术需要有较高的技巧，难度大，风险高，需有丰富的开腹手术经难度大，风险高，需有丰富的开腹手术经验，又需要有熟练的腹腔镜操作技术，手验，又需要有熟练的腹腔镜操作技术，手术时间随着熟练程度的提高会得到进一步术时间随着熟练程度的提高会得到进一步的缩短，由于开展的时间不长，积累的经的缩短，由于开展的时间不长，积累的经验不多，特别是在卵巢癌方面的研究开展验不多，特别是在卵巢癌方面的研究开展较少，随访的时间不够长，对生存率的影较少，随访的时间不够长，对生存率的影响有待进一步的观察。响有待进一步的观察。整理ppt谢谢谢谢整理ppt
