1、急急 性性 腹腹 膜膜 炎的护理查房炎的护理查房 普外二普外二 周龙萍周龙萍2022-10-181概述概述 l急性腹膜炎是一种常见的外科疾病，由细菌感染或化学性刺激所引起。l不是单独的一种疾病，而是继发于腹腔内脏器的炎症、穿孔或外伤性破裂的征侯群。l发病率比较高，病情比较危急。2022-10-1822022-10-183解剖解剖l腹膜是一层很薄的浆膜，腹膜腔是人体最大的浆膜腔。l面积1.7-2m2、双向半透膜:电解质、尿素及 小分子可透过。l腹膜分壁层和脏层，两层之间所形成的腔隙叫腹膜腔。l腹膜腔有大小两部份，大小腹腔借网膜孔相通。l男性腹腔是完全封闭的。l女性腹腔借输卵管漏斗，子宫阴道与外界
2、相通。2022-10-184腹膜的生理功能腹膜的生理功能l渗出:l正常75-100ml，润滑腹腔。l含淋巴细胞、巨噬细胞(吞噬细菌、异物)。l大量渗出可稀释毒素、可引起水电解质平衡失调和低蛋白血症。l粘连:l炎性渗出液中纤维蛋白沉积在病变部位形成粘连、防止感染扩散或修复受损组织、可形成肠梗阻。l吸收:l渗液、血液、空气、毒素等。如膈肌腹膜和上腹部腹膜比盆腔腹膜吸收力强。2022-10-185分类与病因分类与病因 l分类:l细菌 化学 物理l急性 亚急性 慢性l细菌性 非细菌性l弥漫性 局限性l继发性 原发性l病因:l原发性腹膜炎l继发性腹膜炎2022-10-186原发性腹膜炎原发性腹膜炎l指腹
3、内无原发性病灶，细菌经血行、泌尿道或女性生殖器进入腹腔，引起腹腔感染。l多为弥漫性腹膜炎，常见儿童、老人及肝硬化腹水者。l病菌:溶血性链球菌、肺炎双球菌、大肠杆菌等l进入腹腔途径:l血行:呼吸道或泌尿系统的病菌，多见婴儿和儿童 l上行性:女性生殖道，淋球菌 l直接扩散:泌感细菌通过腹膜扩散 l透壁性感染:肠内细菌通过肠壁进入腹腔，见于肝硬化腹水、肾病、猩红热、营养不良等 2022-10-187继发性腹膜炎继发性腹膜炎l最常见l由腹腔内脏器炎症、穿孔、损伤破裂或手术污染导致内容物流入腹腔，含有细菌和毒素的渗出液渗入腹腔。l原因:l腹腔内器官穿孔、外伤性腹壁或内脏破裂是最常见的原因。腹腔脏器炎症扩
4、散为多见原因，手术污染，腹前、后壁的严重感染等。l细菌:l胃肠常驻菌，其中大肠杆菌最多见，其次厌氧拟杆菌、链球菌、变形杆菌l多为混合感染、毒性剧烈。2022-10-188急性腹膜炎常见病因急性腹膜炎常见病因l急性感染:急性阑尾炎、急性胆囊炎发生坏疽、穿孔，女性生殖器官化脓性炎症，急性胰腺炎，肝脓肿破裂l空腔脏器穿孔:胃十二指肠溃疡穿孔，肠管损伤破裂，肠梗阻所致肠坏死穿孔l实质性脏器破裂:肝脾破裂l腹部外伤或手术:腹部穿透伤，手术中污染或消化道吻合口瘘。l腹膜炎的分类不是静止不变的，而是不断地变化着。2022-10-1892022-10-18102022-10-1811临床表现临床表现 l两大症
5、状:腹痛恶心呕吐。l四大体征:体位全身征象腹部体征指诊。l四小体征:视、听、触、叩。l腹痛:最主要，持续性剧烈，腹压增加及体位变换可加重。病灶部位最为显著。l恶心、呕吐:早期反射性，晚期麻痹性呕吐。l全身症状:体温升高，脉搏增快。脉搏体温病情凶险。全身感染中毒症状。l腹膜刺激征:腹部压痛、反跳痛和腹肌紧张。腹部压痛、反跳痛和腹肌紧张。肌紧张可如木板样，但在老年、肌紧张可如木板样，但在老年、婴儿、经产妇、肥胖和体质衰婴儿、经产妇、肥胖和体质衰弱者轻微。腹膜刺激征在原发弱者轻微。腹膜刺激征在原发病灶处最为明显。病灶处最为明显。2022-10-1812腹部体征腹部体征l视诊:l腹式呼吸减弱或消失 l
6、腹胀是病情加重的晚期标志 l触诊:l压痛、反跳痛、肌紧张标志性腹膜刺激征l腹肌紧张程度反映病变程度，但儿童腹肌发育未健全，老年人腹肌已萎缩，腹肌紧张就不如青壮年明显。l叩诊:肝浊音界，移动性浊音l听诊:肠鸣音减弱或消失l指诊:Douglas腔饱满、触痛 2022-10-1813辅助检查辅助检查lX线:小肠胀气、液气平面，膈下游离气体。lB超:腹腔液体的部位和量，引导腹穿或灌洗。l腹穿:观察积液性质、实验室分析或细菌培养。lCT:实质脏器如急性胰腺炎、肝脾肾损伤等。l化验:WBC、N或有中毒颗粒。2022-10-1814坏死肠管坏死肠管2022-10-1815病例病例l患者女性，65岁，退休工人
7、。主诉:腹痛7小时余。病史:今日早饭后无明显诱因下出现剧烈腹痛，呈持续性，伴有呕吐，前往外院抗炎、止痛处理不见好转，故来我院就诊，行腹部CT示：腹腔积气，考虑来源于左半结肠：腹盆腔积液。拟“急性弥漫性腹膜炎、消化道穿孔？”收住我科，检查:T36.3,P120次/分,R20次/分，BP100/80mmHg，发育正常，营养中等，神清，检查合作，表情痛苦，,强迫体位。头颈无异常，双肺呼吸音清楚，全腹肌紧张，中下腹压痛、反跳痛，肝浊音界缩小，肠鸣音2次/分。患者在急症麻醉下行“乙状结肠部分切除+降结肠造瘘+腹腔冲洗引流术”手术顺利。术后恢复中。2022-10-1816手术原则引流指征手术原则引流指征l
8、手术原则:l处理原发灶l清理腹腔l通畅引流。l引流指征:l坏死病灶未能切除l大量坏死组织不能完全清除l预防漏液l手术野较多渗液或渗血l已形成局限性脓肿 2022-10-1817术前护理术前护理l心理支持l对症施护l减轻不适l密观病情l输液给药2022-10-1818术后护理术后护理l病情观察病情观察：密切监测生命体征的变化，经常巡视病人，倾听主诉，观察腹部体征的变化，有无膈下或盆腔脓肿的表现等，及时发现异常予以处理。对危重病人特别注意循环、呼吸、肾功能的监测和维护。2022-10-1819术后护理术后护理l卧位与腹腔引流护理：卧位与腹腔引流护理：在病情稳定情况下，一般腹部有炎症病人，均应取半卧
9、位，使病人上身与床沿成3040角，膝下及足底部以软枕垫档，防止下滑。这样能避免炎性渗出液聚积腹下，而使炎性渗出液流至膀胱直肠窝，因盆腔腹膜吸收能力差，可减轻中毒现象。病人如有腹腔引流管，要注意引流液的色泽与质量。如内脏出血而置引流管者，术后48小时内渗血逐渐减少，则可拔管。引流管如有阻塞现象，可用少量消毒生理盐水冲洗，必要时更换引流管，每日记录引流量，但应扣除冲洗液量。引流瓶每日消毒更换。2022-10-1820术后护理术后护理l补充营养护理：补充营养护理：术后使用胃肠减压者，成人每日每公斤体重需要补充液体40ml，再加上引流液量。因此，每天一般输液量为25003000ml，要有计划地按时按量
10、完成，避免引起水、电解质失衡和代谢紊乱。失血较多者，应补充血浆和鲜血。危重病人，静脉注射困难者，可采取深静脉如颈外静脉插管，可维持较长时间，做好深静脉置管的护理。2022-10-1821术后护理术后护理l常规做好口腔、会阴、皮肤护理等基础护理。常规做好口腔、会阴、皮肤护理等基础护理。2022-10-1822健康教育健康教育 （1）饮食 指导讲解术后饮食方面的知识，鼓励其循序渐进、少量多餐，进食富含蛋白质、能量和维生素的食物，促进手术创伤的修复和切口愈合。（2）活动 解释术后早期活动的重要性，鼓励病人卧床期间进行床上活动，体力恢复后尽早下床走动，促进肠功能恢复，防止术后肠粘连。（3）复诊和随诊
11、术后定期门诊复查。出现伤口红、肿、热、痛、体温升高、腹痛、停止排气排便等症状及时就诊。2022-10-1823胃肠减压护理胃肠减压护理l向病人解释其意义，以取得合作。l检查减压装置是否通畅，有无漏气等故障。l减压期间应禁食、禁饮并补液加强营养。如胃内注药，应注药后夹管并暂停减压1小时。l观察并记录引流液的量及性状。l引流装置应每日更换。l加强口腔护理。l术后肠鸣音恢复、肛门排气后拔管。2022-10-1824护理诊断护理诊断l低效型呼吸形态 l与肺部感染有关 l目标：维持有效呼吸l措施：1.密切观察呼吸形态，如频率、深度等。2.遵医嘱使用抗感染药物及化痰药物，有效控制肺部感染。3.促进有效咳嗽
12、排痰，保持呼吸道通畅。4.供养 5.做好心理护理，减轻患者恐惧紧张。2022-10-1825护理诊断护理诊断l体温过高：与发热及感染有关 l目标：三天内体温恢复至正常范围l措施l 1.密切监测体温变化，每小时测体温一次。l 2.遵医嘱给予物理或药物降温。l 3.保持床单位及被服清洁干燥，促进患者舒适。l 4.遵医嘱补充液体。2022-10-1826护理诊断护理诊断l腹痛、腹胀：与腹膜炎炎症反应和刺激、毒素吸收有关l目标：减轻腹胀、腹痛，促进病人舒适l措施 1.病人予半卧位，既可改善呼吸亦可使渗出物流入盆腔，减少毒素吸收，感染易于控制。2.禁食、胃肠减压：留置胃管持续胃肠减压，吸出胃肠道内容物和
13、气体，改善胃、肠壁的血液循环和减少消化道内容物继续进入腹腔，以减轻腹胀和腹痛。3.止痛：术后病人可使用哌替啶类止痛剂，减轻病人痛苦。4.对症护理，减轻不适：减少和避免按压腹部，以减轻疼痛。5.控制感染，加强支持治疗和护理合理应用抗菌药2022-10-1827护理诊断护理诊断l有体液不足的危险：与腹膜腔内大量渗出、高热或体液丢失过多有关 l目标：住院期间不发生水电解质及酸碱紊乱。l措施：1.遵医嘱静脉输液，补充液体和电解质等，以纠正水、电解质及酸碱失衡。2.输血或血浆，以维持有效的循环血量。3.合理安排输液顺序，根据病情调节输液速度，既有效补液，又防止发生急性肺水肿。4.高热病人，给予物理或药物
14、降温。5.记录液体出入量：维持每小时尿量达3050ml，保持液体出入量平衡2022-10-1828护理诊断护理诊断l潜在并发症：呼吸机相关肺部感染，腹腔脓肿或切口感染 l目标：预防并发症的发生l 措施 1.加强病情观察：定时监测体温、脉搏、呼吸、血压，密切观察生命体征动态变化，尤其注意其循环、呼吸及肾功能的监测和维护。2.观察腹部症状和体征的变化，尤其注意压痛、腹胀有无加剧，了解肠蠕动的恢复情况和有无腹腔脓肿如膈下或盆腔脓肿的表现，若发现异常，及时通知医师，配合治疗和处理。3.保证有效引流：正确连接各引流装置，妥善固定引流管，防止脱出或受压，观察和记录引流液的量、颜色和性状，经常挤捏引流管以防
15、血块或脓痂堵塞，保持引流通畅，以防止腹腔内残余感染。4.保持切口干燥：观察切口敷料是否干燥，有渗血或渗液时应及时更换敷料；观察切口愈合情况，及早发现切口感染的征象。5.适当活动：鼓励病人术后翻身、床上活动；视病情和病人体力可坐于床边和早期下床活动，以促进术后康复。2022-10-18292022-10-1830护理记录书写要求护理记录书写要求 2022-10-1831 20192019年年9 9月月1 1日起卫生部颁布的日起卫生部颁布的医医疗事故处理条例疗事故处理条例明确规定患者有权复明确规定患者有权复印或复制其门诊病历、住院志、体温单、印或复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、医学影像检查
16、资料、病理报告、医嘱单、医学影像检查资料、病理报告、检查同意书、手术同意书、手术及麻醉检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单及记录单及护理记录护理记录。以上病历资料作为。以上病历资料作为客观性病历资料提供给患者。客观性病历资料提供给患者。2022-10-1832一患者护理记录书写原则一患者护理记录书写原则1.1.符合病历书写的基本规范符合病历书写的基本规范护理记录护理记录是护士针对患者所进行的一系列护理活动的真是护士针对患者所进行的一系列护理活动的真 实反映。因此护理记录书写应当遵循实反映。因此护理记录书写应当遵循客观、真实、准确、客观、真实、准确、及时、完整的原则。及时、完整的原则。护理记
17、录使用蓝色水笔书写，不能遗失、涂改或伪造。护理记录使用蓝色水笔书写，不能遗失、涂改或伪造。文字工整、字迹清楚、描述准确、语句通顺、标点正确。文字工整、字迹清楚、描述准确、语句通顺、标点正确。各眉栏项目、页数逐项填写齐全。在书写过程中如出现错各眉栏项目、页数逐项填写齐全。在书写过程中如出现错字时，应在错字上用蓝色水笔画双线（字时，应在错字上用蓝色水笔画双线（=），不可采用刮、），不可采用刮、贴、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。贴、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。2022-10-1833护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或
18、无正式中文译名的症状、体症、疾病名称可使用原文。式中文译名的症状、体症、疾病名称可使用原文。护理记录应由注册护士书写并签全名。如护生、进修护士书写后，护理记录应由注册护士书写并签全名。如护生、进修护士书写后，必须由带老师或值班注册护士审阅、修改后签名。上级护士有审必须由带老师或值班注册护士审阅、修改后签名。上级护士有审查修改下级护士书写护理记录的责任，若修改内容，应在原文下查修改下级护士书写护理记录的责任，若修改内容，应在原文下方采用红色水笔记录，并在需修改的文字上画双线，保持原记录方采用红色水笔记录，并在需修改的文字上画双线，保持原记录清晰可辨。修改后应注明修改日期及签字。清晰可辨。修改后应
19、注明修改日期及签字。因抢救危重患者未能及时记录时，值班人员应在抢救后因抢救危重患者未能及时记录时，值班人员应在抢救后6 6小时小时内内据实补机记，并注明抢救完成时间及补记时间。据实补机记，并注明抢救完成时间及补记时间。2022-10-1834例例:l顶格写年月、日、时间。年份只写一次，变换年份顶格写年月、日、时间。年份只写一次，变换年份时要将年月日写全。如：首次写时要将年月日写全。如：首次写2009-6-19 10AM，以后只写6-20 时间，时间具体到分钟l第二行空两个格开始写内容。第二行空两个格开始写内容。l另起一行并在行末尾签全名。另起一行并在行末尾签全名。2022-10-18352.2
20、.护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记 录，连贯有序，体现护理记录的连续性录，连贯有序，体现护理记录的连续性护理记录应通过对患者的观察、交谈、测量及查阅病历资料等评估方护理记录应通过对患者的观察、交谈、测量及查阅病历资料等评估方 法，准确地描述所获得的病史、症状、体征、检查结果等反映病情变化法，准确地描述所获得的病史、症状、体征、检查结果等反映病情变化的客观资料并做好记录。避免使用含糊不清或难以衡量的主观判断用词，的客观资料并做好记录。避免使用含糊不清或难以衡量的主观判断用词，如：患者血压偏高、生命体征平稳、一夜睡眠尚可等均为不规
21、范用语，如：患者血压偏高、生命体征平稳、一夜睡眠尚可等均为不规范用语，如需描述应记录具体数值。如需描述应记录具体数值。护理记录应在收集资料的基础上客观反映患者现存、潜在高危及合作护理记录应在收集资料的基础上客观反映患者现存、潜在高危及合作性护理问题，与疾病相关的阴性或阳性体征，检查结果等有针对性地制性护理问题，与疾病相关的阴性或阳性体征，检查结果等有针对性地制定并实施护理措施，及时评价效果，准确记录。切忌将计划性、尚未实定并实施护理措施，及时评价效果，准确记录。切忌将计划性、尚未实施的护理措施及未执行的医嘱写在护理记录中，非执行人员不能代为记施的护理措施及未执行的医嘱写在护理记录中，非执行人员
22、不能代为记录。录。护理记录应反映护理人员对患者的连续性整体的病情观察及效果评价。护理记录应反映护理人员对患者的连续性整体的病情观察及效果评价。当发现病情变化时应及时记录。当发现病情变化时应及时记录。2022-10-1836l入院至出院连续性入院至出院连续性 从入院收集资料开始至从入院收集资料开始至出院实施指导必须保持记录的完整，使之了出院实施指导必须保持记录的完整，使之了解病情发展和转归。解病情发展和转归。l各班交接的连续性各班交接的连续性l护理记录内容的连续性护理记录内容的连续性 2022-10-18373.3.护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。护理记录中，关键性内容必须与医疗记录
23、相一致。诊疗过程时间（住院、手术、分娩、抢救、死亡等时间）及药物治疗诊疗过程时间（住院、手术、分娩、抢救、死亡等时间）及药物治疗性内容（药名、剂量、用法、给药时间、用药后反应等）应与医疗记性内容（药名、剂量、用法、给药时间、用药后反应等）应与医疗记录、医嘱内容一致。录、医嘱内容一致。根据医嘱、病情及护理常规的内容准确记录，要求护理记录应当与体根据医嘱、病情及护理常规的内容准确记录，要求护理记录应当与体温单、医嘱单等相关内容保持一致。温单、医嘱单等相关内容保持一致。护理记录描述的内容与医疗记录相关，如医疗病历诊断为左心衰竭，护理记录描述的内容与医疗记录相关，如医疗病历诊断为左心衰竭，护理记录描述
24、与左心衰竭相关的症状、体征，遵医嘱给予相应治疗及护理记录描述与左心衰竭相关的症状、体征，遵医嘱给予相应治疗及护理措施等内容。护理措施等内容。病历是由医护人员共同完成的病历资料，因此保持各种诊疗记录在病历是由医护人员共同完成的病历资料，因此保持各种诊疗记录在患者治疗过程中的一致性是十分重要的。患者主诉、病情变化、病程患者治疗过程中的一致性是十分重要的。患者主诉、病情变化、病程记录、治疗措施等必须同步。使病历作为一份完整资料，准确反映患记录、治疗措施等必须同步。使病历作为一份完整资料，准确反映患者从入院到出院过程中医护人员所进行的诊治护理一致性。者从入院到出院过程中医护人员所进行的诊治护理一致性。
25、2022-10-18384.4.对护理记录护士应根据专科特点，准确地对护理记录护士应根据专科特点，准确地评估、动态观察其症状、体征等病情变化，评估、动态观察其症状、体征等病情变化，予以客观描述并做好记录。予以客观描述并做好记录。5.5.如患者在住院过程中发生突发事件，应及如患者在住院过程中发生突发事件，应及时、准确、真实、客观记录。时、准确、真实、客观记录。2022-10-1839二、一般护理记录书写要求1.护理记录可采取阶段性的小结形式护理记录可采取阶段性的小结形式一级护理中对病情不稳定患者，每班应有病情小结，对病情较稳定一级护理中对病情不稳定患者，每班应有病情小结，对病情较稳定的患者，每周
26、至少记录的患者，每周至少记录3 3次，并视病情变化随时进行病情记录。次，并视病情变化随时进行病情记录。二级护理中对病情稳定患者，每周至少有病情记录二级护理中对病情稳定患者，每周至少有病情记录1-21-2次，若有病次，若有病情变化应及时记录。情变化应及时记录。三级护理的患者每周至少有病情小结记录三级护理的患者每周至少有病情小结记录1 1次，若有病情变化应及次，若有病情变化应及时记录。时记录。2022-10-18402 2.对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护理记录单的患者，则不再使用一般患者护理记录护理记录单的患者，则不再使用一般患者护理记录
27、单，但两种记录单应紧密衔接，避免遗漏或脱节。单，但两种记录单应紧密衔接，避免遗漏或脱节。3 3.新入院患者护理记录应在患者入院后新入院患者护理记录应在患者入院后24h24h内完成。记内完成。记录内容包括：患者主诉；简要病史；入院时间；诊录内容包括：患者主诉；简要病史；入院时间；诊断；入院方式；入院时体温、脉搏、呼吸、血压、断；入院方式；入院时体温、脉搏、呼吸、血压、病情，护理级别；饮食；入院时生理、心理、社会病情，护理级别；饮食；入院时生理、心理、社会文化等方面的情况；采取的护理措施及执行医嘱等文化等方面的情况；采取的护理措施及执行医嘱等情况。并要求三班连续性。情况。并要求三班连续性。2022
28、-10-18414.4.手术患者护理记录，有以下几种。手术患者护理记录，有以下几种。术前记录术前记录:一般在术前一般在术前1 1日记录。日记录。记录内容：患者拟定手术名称、麻醉方法、术前准备、患者心记录内容：患者拟定手术名称、麻醉方法、术前准备、患者心理状态、症状控制情况、采取护理措施及术中和术后需注意的理状态、症状控制情况、采取护理措施及术中和术后需注意的问题，需特殊交代的问题。（开出手术医嘱后，三班观察并记问题，需特殊交代的问题。（开出手术医嘱后，三班观察并记录）录）术后记录术后记录:患者返回病房处置后应立即记录。患者返回病房处置后应立即记录。记录内容：患者手术时间、麻醉方法、手术名称、返
29、回病房时记录内容：患者手术时间、麻醉方法、手术名称、返回病房时间、护理级别、意识状态、体位、生命体征、各种引流管情况、间、护理级别、意识状态、体位、生命体征、各种引流管情况、伤口出血情况、治疗、护理措施、效果等。（手术后班班交接伤口出血情况、治疗、护理措施、效果等。（手术后班班交接记录，并根据病情变化随时记录）记录，并根据病情变化随时记录）2022-10-18425.5.转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根据患者病情及转科原因做好病情小结。（按患者据患者病情及转科原因做好病情小结。（按患者入院基本要求记录，如转入时间、方式等）入院基本要求记录，如
30、转入时间、方式等）6.6.出院记录：一般于出院前出院记录：一般于出院前1 12 2天对即将出院患者天对即将出院患者进行出院指导，记录内容包括患者一般情况、住进行出院指导，记录内容包括患者一般情况、住院天数、康复情况、出院时间、出院指导（如饮院天数、康复情况、出院时间、出院指导（如饮食、用药、管道护理、活动、休息）等。食、用药、管道护理、活动、休息）等。2022-10-1843三、危重患者护理记录要求1.1.应用危重患者护理记录单，内容包括患者姓名、科应用危重患者护理记录单，内容包括患者姓名、科室、住院病历号（或病案号）、床号、页码、记录室、住院病历号（或病案号）、床号、页码、记录日期、时间、出
31、入量、体温、脉搏、呼吸、血压、日期、时间、出入量、体温、脉搏、呼吸、血压、需监测的各项生理指标、护理措施、效果及护士签需监测的各项生理指标、护理措施、效果及护士签名等，记录时间应当具体到分钟。重症监护病房可名等，记录时间应当具体到分钟。重症监护病房可根据其监护的特殊需要设重症监护记录单。根据其监护的特殊需要设重症监护记录单。2.2.对危重患者应当根据病情变化随时记录，如病情稳对危重患者应当根据病情变化随时记录，如病情稳定，每班可以记录定，每班可以记录1 12 2次。次。2022-10-18443.3.患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢
32、救、用药、各项医疗护理技术操作及特殊检查等抢救、用药、各项医疗护理技术操作及特殊检查等时间，并根据相关专科的护理特点，详细描述其生时间，并根据相关专科的护理特点，详细描述其生命体征、意识状态、瞳孔变化、与疾病相关的阳性、命体征、意识状态、瞳孔变化、与疾病相关的阳性、阴性体征等，还应记录各种仪器监测指标以及检查阴性体征等，还应记录各种仪器监测指标以及检查结果、皮肤、管道、护理措施及效果等。因故不能结果、皮肤、管道、护理措施及效果等。因故不能及时记录时，应在抢救后及时记录时，应在抢救后6h6h内据实补记。内据实补记。4.4.死亡患者应重点记录抢救时间、抢救经过及死亡时死亡患者应重点记录抢救时间、抢
33、救经过及死亡时间。间。2022-10-18455.5.准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，出量包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等。出量包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等。6.6.危重患者护理记录应有小结。小结内容包括患者生命体征、意危重患者护理记录应有小结。小结内容包括患者生命体征、意识、特殊用药并根据专科特点记录病情变化、护理措施、效识、特殊用药并根据专科特点记录病情变化、护理措施、效果、总结记录出入量等。小结记录时间：果、总结记录出入量等。小结记录时间：7am7am7pm7pm用蓝色水用蓝色水笔画横线总结笔画横
34、线总结12h12h出入量，在横线下病情记录栏内用蓝色水笔出入量，在横线下病情记录栏内用蓝色水笔简明扼要地记录简明扼要地记录12h12h病情变化；病情变化；7pm7pm7am7am用红色水笔在其下画用红色水笔在其下画横线总结横线总结24h24h出入量，在横线下病情记录栏内用红色水笔总结出入量，在横线下病情记录栏内用红色水笔总结当班病情变化。当班病情变化。2022-10-1846四、客观性、主观性资料四、客观性、主观性资料 1.客观性病历资料：通过护士对患者的观察、交客观性病历资料：通过护士对患者的观察、交谈、测量（实验室检查结果、测量生命体征、记谈、测量（实验室检查结果、测量生命体征、记录出入量
35、）等方法，所得到的数据、症状、体征。录出入量）等方法，所得到的数据、症状、体征。客观资料是指记录患者的症状、体征、病史、客观资料是指记录患者的症状、体征、病史、辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料。辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料。护理记录中必须记录护士亲自观察到的和患者护理记录中必须记录护士亲自观察到的和患者实际发生的事情，患者实际得到的治疗、护理及实际发生的事情，患者实际得到的治疗、护理及护理效果需详实记录在护理记录中。要求护理记护理效果需详实记录在护理记录中。要求护理记录既简明易懂，又能表达护理过程，使护理记录录既简明易懂，又能表达护理过程，使护理记录更切实际。更切实际。2022-10-
36、18472.主观性病历资料：医护人员在主观性病历资料：医护人员在治疗或护理过程中进行观察分析、治疗或护理过程中进行观察分析、判断推理得出的结论。即反应医判断推理得出的结论。即反应医护人员对患者及诊治护理等情况护人员对患者及诊治护理等情况的主观认识的主观认识。2022-10-1848护理护理问题问题 客观资料客观资料 主观资料主观资料尿潴留尿潴留患者主诉排尿困难并频繁的小患者主诉排尿困难并频繁的小量排尿，查体膀胱膨胀叩浊量排尿，查体膀胱膨胀叩浊 由于逼尿肌松弛而引由于逼尿肌松弛而引起的尿道压力增高起的尿道压力增高 便秘便秘患者主诉已三日未解大便，腹患者主诉已三日未解大便，腹部稍有胀痛感部稍有胀痛
37、感 因活动量少肠蠕动减因活动量少肠蠕动减慢慢而引起排便困难而引起排便困难失眠失眠患者主诉难以入睡，每晚入眠患者主诉难以入睡，每晚入眠3-43-4小时小时失眠与环境改变有关失眠与环境改变有关 出血出血患者心率患者心率130130次分钟，左腹次分钟，左腹腔引流管流出血性液达腔引流管流出血性液达200ml 200ml 患者返回病房患者返回病房患者主诉心情好患者主诉心情好 与化疗引起的骨髓抑与化疗引起的骨髓抑制血小板降低有关制血小板降低有关术中顺利、一般情况术中顺利、一般情况好、患者安返病房好、患者安返病房患者心理状态良好患者心理状态良好 例：例：2022-10-1849 要求护士在记录中没有做过的事
38、情不要写，要求护士在记录中没有做过的事情不要写，做过的事项也不要漏记，不能由别人代写记录，做过的事项也不要漏记，不能由别人代写记录，护理记录要求护士做什么写什么，不要将计划性护理记录要求护士做什么写什么，不要将计划性内容、尚未实施的措施写在记录中内容、尚未实施的措施写在记录中。例：甲状腺癌根治术后伴喉头水肿例：甲状腺癌根治术后伴喉头水肿 1 1床旁备气管切开包一个，密切观察呼吸变化床旁备气管切开包一个，密切观察呼吸变化 2 2嘱患者安静少说话保持声带休息状态嘱患者安静少说话保持声带休息状态 3 3定时更换舒适体位，保持舒适状态（抬高床头定时更换舒适体位，保持舒适状态（抬高床头4545）4 4按
39、需给予吸氧（持续氧气吸入按需给予吸氧（持续氧气吸入3L3L分）分）5 5如果患者不能自主咳痰需给予吸痰如果患者不能自主咳痰需给予吸痰2022-10-1850条例规定条例规定“在特殊情况下，为了争取时间在特殊情况下，为了争取时间采取口头医嘱，护士应复诵一遍医生确认采取口头医嘱，护士应复诵一遍医生确认无误，护士可执行并认真记录无误，护士可执行并认真记录”。由于危。由于危重患者抢救成功率难以保证极易发生医疗重患者抢救成功率难以保证极易发生医疗纠纷，因此记录患者的病情变化及抢救过纠纷，因此记录患者的病情变化及抢救过程是判定责任的重要依据。程是判定责任的重要依据。2022-10-1851条例中规定条例中
40、规定“在发生医疗事故争议时，在发生医疗事故争议时，医患双方共同在场情况下，对病历予以医患双方共同在场情况下，对病历予以封存，保证原始病历记录的真实性封存，保证原始病历记录的真实性”。所以要求及时补记防止患者家属在其抢所以要求及时补记防止患者家属在其抢救中对抢救程序、技术、用药等措施提救中对抢救程序、技术、用药等措施提出异议。出异议。2022-10-1852五、护理记录的陈述要以存在问题五、护理记录的陈述要以存在问题 (现存问题、高危问题、合作性问题）采取护理措施及评价效果形式记录，采取护理措施及评价效果形式记录，记录中也应真实反应阴性体征，为举证资记录中也应真实反应阴性体征，为举证资料作以支持
41、。料作以支持。2022-10-1853现存问题：现存问题：病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼热感，病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼热感，测体温测体温38.838.8，遵医嘱安痛定，遵医嘱安痛定2ml2ml肌注，给温水擦浴，肌注，给温水擦浴，协助饮水协助饮水300ml300ml。3030分钟后测体温分钟后测体温37.837.8，安静入睡。，安静入睡。高危问题：高危问题：内引流术后一周，腹部引流管口渗出腹水约内引流术后一周，腹部引流管口渗出腹水约100ml100ml，更换伤口敷料；病人消瘦，活动困难，协助病，更换伤口敷料；病人消瘦，活动困难，协助病人活动变换体位，观察骶尾部皮肤无压红，皮肤完好。人活
42、动变换体位，观察骶尾部皮肤无压红，皮肤完好。帮助整理床单位。帮助整理床单位。合作性问题：合作性问题：病人于病人于3PM3PM排出柏油样大便一次约排出柏油样大便一次约200ml200ml，主诉心慌，主诉心慌，P120P120次次/分、分、R24R24次次/分、分、Bp100/70mmHgBp100/70mmHg。通。通知医生遵医嘱建立静脉通道，由莫菲氏管给予立止血知医生遵医嘱建立静脉通道，由莫菲氏管给予立止血1ku1ku，急合血，急合血600ml600ml，安慰病人嘱卧床休息，监测，安慰病人嘱卧床休息，监测BpBp、P P、R R及严密观察大便颜色。及严密观察大便颜色。2022-10-18542
43、019-2-13 10Am 患者主诉因胃疼患者主诉因胃疼3个月，半月前来我院门诊行胃镜检查个月，半月前来我院门诊行胃镜检查,诊断胃癌诊断胃癌,于今日于今日9AM 由家属陪同步行入院。二级护理，指导患者半流质并做入院教育，患者主诉糖由家属陪同步行入院。二级护理，指导患者半流质并做入院教育，患者主诉糖尿病史两年，未用降糖药物，靠饮食调节可将血糖控制在正常范围。患者有医尿病史两年，未用降糖药物，靠饮食调节可将血糖控制在正常范围。患者有医 疗保险，暂时无经济负担，家属给有效的心理支持。按常规进行各项检查。疗保险，暂时无经济负担，家属给有效的心理支持。按常规进行各项检查。刘华刘华2-15 11AM 患者
44、胸片、心电图回报正常。血糖值为患者胸片、心电图回报正常。血糖值为9.6mmol/L，遵医嘱每日测血糖，遵医嘱每日测血糖4次次口服优降糖口服优降糖2.5mg每日一次，并请营养师与患者共同制定糖尿病饮食，每日一次，并请营养师与患者共同制定糖尿病饮食，4PM测测血糖值血糖值7.8 mmol/L。刘华刘华2-21 10AM 术前记录 患者准备明日8AM在静脉麻醉下行全胃切除术。术前常规准备已做，青霉素皮试（+）,利君呱舒皮试（），已向患者做好手术前配合教育，患者情绪稳定，主诉能全力配合，患者血糖控制在5.96.3 mmol/L之间，遵医嘱停止口服降糖药，今晚洗肠一次，10PM开始禁食水，明晨置营养管、
45、尿管。刘华2-22 1pm 术后记录 患者于今日8AM在静脉麻醉下行全胃切除术，于12N返回病房。详细记录见危重患者护理单。刘华第 1 页例：例：一般患者护理记录一般患者护理记录姓名姓名 王娜王娜 性别性别 女女 年龄年龄 40 40 科别科别 外科外科 床号床号 15 15 病案号病案号 28632 28632 2022-10-1855 例例 转出记录：患者今日术后第四天，在护士转出记录：患者今日术后第四天，在护士陪同下于陪同下于10AM10AM由重症监护室转入普通病房。伤口由重症监护室转入普通病房。伤口无渗液、腹稍胀未排气。保留营养管，引流少量无渗液、腹稍胀未排气。保留营养管，引流少量胆汁
46、样液体，保留左右腹腔引流管，均为少量血胆汁样液体，保留左右腹腔引流管，均为少量血水液流出。尿管已拔能自解小便。血糖控制在水液流出。尿管已拔能自解小便。血糖控制在6.3-10.5mmol6.3-10.5mmolL L之间，遵医嘱继续给予之间，遵医嘱继续给予0.9%0.9%盐盐水水500ml500ml胰岛素胰岛素36u36u静脉慢滴维持。静脉慢滴维持。2022-10-1856 例例 出院记录：患者住院出院记录：患者住院2525天，伤天，伤口口期愈合。患者现已能进软食，期愈合。患者现已能进软食，进食后无腹胀不适主诉。已恢复生进食后无腹胀不适主诉。已恢复生活自理能力。准备明日上午出院，活自理能力。准备
47、明日上午出院，已做出院指导。已做出院指导。2022-10-1857例：例：手术后记录手术后记录:患者于今日患者于今日8AM8AM在静脉麻醉下在静脉麻醉下行全胃切除行全胃切除+脾切除术，于脾切除术，于12N12N手术完毕返回病房。手术完毕返回病房。平卧位未清醒，给予氧气吸入平卧位未清醒，给予氧气吸入4L4L分钟。接心电分钟。接心电监护示波窦率，体温监护示波窦率，体温36.236.2、脉搏、脉搏8888次分钟、次分钟、呼吸呼吸2020次分钟、血压次分钟、血压13013080mmHg80mmHg、血氧饱合、血氧饱合度度97%97%。伤口无渗出，保留营养管、左右双侧腹。伤口无渗出，保留营养管、左右双侧腹腔引流管及尿管并连接引流袋。回病房静脉输液腔引流管及尿管并连接引流袋。回病房静脉输液通畅通畅6565滴分钟。患者有糖尿病史遵医嘱滴分钟。患者有糖尿病史遵医嘱4 4小时小时测量血糖一次观察血糖变化。测量血糖一次观察血糖变化。2022-10-1858练习题1.1.护理记录书写的原则护理记录书写的原则2.2.病历书写的基本规范病历书写的基本规范3.3.护理记录的分类及基本要求护理记录的分类及基本要求2022-10-18592022-10-1860
