1、主要内容 肾脏相关知识肾脏相关知识 血液净化原理血液净化原理 血液净化适应症血液净化适应症 血液净化的护理要点血液净化的护理要点主要内容 肾脏相关知识肾脏相关知识 血液净化原理血液净化原理 血液净化适应症血液净化适应症 血液净化的护理要点血液净化的护理要点肾 脏输 尿 管尿 道 膀 胱静 脉尿液从这里排出尿液在这里生成动 脉身体里的血液不停地从 这 里 流 进 肾 脏正常人每天平均尿量1,500-2,000毫升大多数人在患病以前可能甚至还不知道肾脏对维持健康和生命的重要性。实际上，肾脏可以：1.1.维持维持身体内环境的身体内环境的稳稳 定定2.2.保持保持水、电解质和水、电解质和酸酸 碱平衡碱
2、平衡3.3.维持维持骨骼的强壮骨骼的强壮4.4.促进促进红细胞的生成红细胞的生成5.5.控制控制血压血压z 少尿或无尿z 疲乏、无力、注意力不集中z 恶心、呕吐、食欲下降、口有尿臭味z 瘙痒、皮肤干燥z 皮肤、口唇苍白z 水肿（脚踝、小腿、双手等）z 高血压z 心包炎、心力衰竭z 神智不清、昏迷、抽搐肾功能衰竭时的一些常见临床表现和症状肾功能衰竭时的一些常见临床表现和症状也许你并没有上述的任何症状但同样患病。一旦你开始了透析，大部分症状都会很快消失，治疗一段时间后你就会基本恢复正常了。当肾脏不能继续正常工作的时候，总的来说，可以有两种选择：肾移植？透析？腹膜透析腹膜透析血液透析血液透析肾移植血
3、液净化的基本概念：就是把血液引出体外，通过体外循环在血液净化设备内去除有毒有害的物质，然后将净化的血液返回体内。这个过程称为血液净化疗法。有两种：腹膜透析？血液透析？主要内容 肾脏相关知识肾脏相关知识 血液净化原理血液净化原理 血液净化适应症血液净化适应症 血液净化的护理要点血液净化的护理要点血液净化原理 扩散/弥散作用 Diffusion(主要清除小分子）对流作用 Convection（主要清除中大分子）吸附作用 Adsorption（主要清除大分子）液体转运机理液体转运机理 超滤作用 Ultrafiltration(脱水)吸附作用 Adsorption有些膜及材料带有吸附特性:(例如火棉胶
4、包裹活性碳，树脂材料，AN69膜,PMMA膜)发生在膜表面的吸附 如果份子能通过膜表皮，更大规模的吸附发生在膜的深层 份子粘附在膜的表面或深层份子粘附在膜的表面或深层通路血液透析通路：动静脉内瘘 人造血管 深静脉置管 直接穿刺桡动脉及普通静脉 动静脉外瘘Vascular Access颈静脉 操作简单 并发症少 不适合气管切开病人使用导管选择：左侧：20cm右侧：15cm颈静脉 操作简单 并发症少 不适合气管切开病人使用导管选择：左侧：20cm右侧：15cm股静脉 操作简单 血流量充分 并发症少 适用于气管切开病人导管的选择：20cm导管并发症 出血/血肿 气胸/血胸 神经、淋巴管损伤血栓感染滤
5、器的结构常用的抗凝剂 肝素 操作简便 价钱便宜 易出血 低分子肝素操作简单、安全 价钱昂贵 监测特殊 枸橼酸较少出血 技术复杂 易出现低钙、碱中毒,需补钙电解质电解质浓度浓度电解质电解质浓度浓度(mmolmmol/L)/L)NaNa+143143ClCl-113113CaCa+1.51.5MgMg+0.940.94GlucoseGlucose1111HCO3HCO3-3535K K+根据血钾调整根据血钾调整溶液溶液Normocarb碳酸氢盐碳酸氢盐 1碳酸氢盐碳酸氢盐 2碳酸氢盐碳酸氢盐 3无乳酸盐无乳酸盐*钠钠140155140140110钙钙01.81.51.751.75镁镁0.750.7
6、70.50.50.75氯化钠氯化钠106.5120109110110碳酸氢盐碳酸氢盐35403534.50乳酸盐乳酸盐03.003.00*碳酸氢钠另外输入碳酸氢钠另外输入各种碳酸氢盐置换液的成份各种碳酸氢盐置换液的成份主要内容 肾脏相关知识肾脏相关知识 血液净化原理血液净化原理 血液净化适应症血液净化适应症 血液净化的护理要点血液净化的护理要点CRRTCRRT的指征的指征*复杂的急性肾衰复杂的急性肾衰 心血管不稳定 严重容量负荷过度 脑水肿 高分解代谢*非肾衰病人非肾衰病人 SIRS和败血症 ARDS 心肺旁路 挤压综合征 乳酸酸中毒 慢性心衰 严重电解质紊乱CRRT指征与时机（1）1、液体过
7、负荷-保持水平衡2、代谢产物堆积（氮质血症）-清除代谢产物3、严重的酸碱失衡恢复酸碱失衡4、严重的电解质紊乱恢复电解质平衡5、容量治疗受限营养支持，补充胶体6、严重的组织器官水肿7、炎症反应清除或吸附炎症介质8、中毒清除毒物或药物9、恶性高热降温CRRT指征与时机（2）血流动力学不稳定的ARF 严重的SIRS重症胰腺炎、烧伤 重症感染和感染性休克 MODS与ARDS 水中毒与急性肺水肿 顽固性心衰 中毒 恶性高热 容量治疗受限的ARF/CRFCRRTCRRT不单纯是肾替代治疗不单纯是肾替代治疗治疗治疗的指征是：的指征是：危胁生命的指征危胁生命的指征高钾血症高钾血症酸中毒酸中毒肺水肿肺水肿 尿毒
8、症合并症尿毒症合并症 控制溶质水平控制溶质水平 清除过度容量负荷清除过度容量负荷 调节电解质与酸碱平衡调节电解质与酸碱平衡肾脏肾脏支持治疗的指征是：支持治疗的指征是：营养补充营养补充 充血性心衰时清除液体充血性心衰时清除液体 败血症时调节细胞因子败血症时调节细胞因子 肿瘤化疗肿瘤化疗 ARDSARDS时治疗呼吸性酸中毒时治疗呼吸性酸中毒多脏器衰竭时调节液体平衡多脏器衰竭时调节液体平衡 治疗治疗复杂的复杂的ARFARF，因此它的目的不仅是替代肾脏功能同时还担负肾脏对，因此它的目的不仅是替代肾脏功能同时还担负肾脏对其他器官的支持治疗（其他器官的支持治疗（renal supportrenal sup
9、port）。）。主要内容 肾脏相关知识肾脏相关知识 血液净化原理血液净化原理 血液净化适应症血液净化适应症 血液净化的护理要点血液净化的护理要点动静脉内瘘的护理 病人指导：保护术肢，早期功能锻炼 护士应熟练掌握内瘘穿刺技术，避免因穿刺失败而损伤血管，透析结束拔针后后按压穿刺点10分钟以上，彻底止血。穿刺针进针方向：动脉穿刺针置于血管通路的远段，至少距AV内瘘吻合口5cm，进针方向应指向心脏或手部。静脉穿刺针置于血管通路的近端，进针方向指向心脏。为了减少再循环，动静脉穿刺针应相距5cm 以上。穿刺针留置方法：应采取阶梯式或螺旋式进针，使穿刺不固定于整个血管通路的任何区域。反复同一部位穿刺会使血管
10、损伤，甚至产生动脉瘤。还有一种方式是“纽扣孔”穿刺方法，它是轮流使用固定的部位穿刺AV瘘，穿刺针必须准确地穿过以前穿刺针所经过的同一路径。止血方法：拔针的同时在皮肤出口处按压止血，检查穿刺部位是否出血之前必须持续加压至少10分钟，按压力度以不出血又不阻断内瘘血流为佳。注意观察内瘘有无并发症：内瘘狭窄、血栓形成、术肢的缺血或水肿、假性动脉瘤、感染等中心静脉插管患者的自我护理常识 防止导管脱落。宜穿宽松的低领或无领衣服。注意穿衣服、脱衣服、抹身时动作幅度不要过大，动作不要过猛，防止牵拉、触动导管或拔出导管。一旦导管脱落，要立即压住伤口止血，最少15分钟，如有不适或出血不止，尽快到医院就诊。防止伤口
11、感染 洗头、抹身时不要弄湿敷料 夏天尽量避免出汗 一旦弄湿敷料，及时消毒更换敷料 每次透析时更换敷料 避免导管移位静脉导管封管方法 封管液配制 肝素20mg+生理盐水至3ml 肝素50mg+生理盐水至4 ml。封管方法：封管前，先用生理盐水20ml将双腔管内的血液脉冲式缓慢推回血管 再用封管液在动脉和静脉每侧按管路标定容积进行封管 治疗过程病人的观察与护理 透析前向病人介绍相关知识，消除其恐惧心理，取得配合，评估总体健康状况，如生命体征、神志、体重、生化、血常规、凝血、肝炎系列等实验室检查。透析过程中严密观察病人（尤其危重病人）生命体征变化及透析参数、各项监测指标是否正常，及时记录。及时发现病
12、人的不适或透析并发症、监测系统的报警、机器故障等，及时处理。正确计算置换液进出量、出入水量。严格执行无菌操作。常见透析并发症的预防及护理 低血压 抽筋 恶心和呕吐 头痛 胸痛 发热和寒战 少见但严重的并发症：失衡综合症、透析器反应、心率失常、心包填塞、颅内出血、癫痫、溶血、空气栓塞等最常见并发症之一：低血压 原因：有效血容量不足，过敏反应，血管收缩障碍等。极少数情况下，透析过程中的低血压是潜在的、严重病变的征象。症状：绝大部分患者主诉头晕或恶心，一些患者出现肌肉抽筋，另一些患者的症状可以很隐匿，如缺乏警觉性、黑朦、便意等，还有一些患者直到血压降到极低水平之前都没有什么症状。处理：立即停止超滤、减慢血流速度；协助病人平卧或头低足高位；快速输注生理盐水或高渗液体；吸氧；监测血压变化，一旦生命体征稳定可恢复超滤，必要时加用升压药，若无效，应停止透析。
