1、宫腔镜诊治与护理进展（二）宫腔镜检查技术具有直观、准确、小病变等优点。1976年首次报道应用前列腺电切镜作宫腔镜行子宫肌瘤切除术，如今宫腔镜切除粘膜下肌瘤和壁间内突肌瘤在妇科已发展为成熟的手术。除常规的急救药品外，还要备有缩宫素、速尿、10%氯化钠，用于出血和TURP综合征的防治。宫腔镜手术的围手术期护理是本课程的重点及关键。内容提要 宫腔镜的临床应用 宫腔镜手术围手术期护理一宫腔镜的临床应用 直观 准确 小病变 1、宫腔镜检查技术宫腔病变的金标准 内膜炎 不孕症的初始常规检查2、宫腔镜手术 经宫颈子宫内膜切除术（TCRE）经宫颈子宫肌瘤切除术（TCRM）经宫颈子宫内膜息肉切除术（TCRP）经
2、宫颈子宫纵隔切除术（TCRS）经宫颈宫颈病变切除术（TCRC）经宫颈肌壁活检术（TCRB）经宫颈宫腔粘连切除术（TCRA）经宫颈宫腔异物取出术（TCRF）经宫颈子宫内膜切除术（TCRE）适应症：功能性子宫出血、乳癌术后 肾移植 优点：手术快捷，对于宫腔内的小病变（肌瘤、息肉）可以切除，并有完整的组织送病理活检。缺点：对年轻的患者，如果残留的内膜易引起复发。宫腔镜子宫肌瘤切除术（TCRM）1976年首次报道应用前列腺电切镜作宫腔镜行子宫肌瘤切除术，如今宫腔镜切除粘膜下肌瘤和壁间内突肌瘤在妇科已发展为成熟的手术。宫腔镜电切肌瘤的切割、钳夹、捻转、迁拉、娩出五步手术法有利于缩短手术时间和完整去除肌瘤
3、。经宫颈子宫内膜息肉切除术（TCRP）TCRP是在直视下进行操作，对有蒂息肉可以“有的放矢”的钳抓或从根蒂部切除息肉。对无蒂息肉者，常使用环形电极切除，并且不损伤周围正常内膜。无论使用何种方法，必须确保完整切除根蒂，以免日后复发。经宫颈子宫纵隔切除术（TCRS）子宫纵隔是子宫畸形的一种，在各型子宫畸形中子宫纵隔的生殖预后最差。如今宫腔镜手术已经替代了传统的开腹手术，被誉为治疗子宫纵隔的标准术式。经宫颈宫腔粘连切除术（TCRA）TCRA是在直视下有针对性地分离和切除宫腔粘连，使患者术后恢复正常月经周期，改善和提高妊娠及分娩结果，因而已成为治疗宫腔粘连的标准方法。宫腔镜宫内异物取出术（TCRF）3
4、.并发症的防治 低钠血症性脑病，即TURP综合征 空气栓塞 子宫穿孔 出血、感染 低钠血症性脑病 即TURP综合征,是最严重的并发症,可致永久性脑病、瘫痪、甚至死亡。主要原因：大量的灌流液进入血液循环，导致血容量过多，低钠血症引起全身症状。预防措施：手术中尽量采用低压灌流，严密观察灌流液差值，手术时间应控制在1小时内。手术时灌流液压力的设定应低于平均动脉压。一旦发生应立即停止手术进行治疗。低钠血症有何临床表现？低钠血症临床表现空气栓塞 气体来源：膨宫管和镜壳气体未排净；血管和组织气化产生的气泡。气体进入的因素：术中开放的血管，手术台体位使心脏和腔静脉低于子宫水平，扩张宫颈导致潜在的撕裂和假道。
5、预防措施：术中正压通气；避免头低臀高位；小心扩张宫颈管；排尽镜管、膨宫管中的所有气泡；术中应加强监测血氧饱和度。复苏措施：一旦出现，立即将患者转为头低臀高位防止空气进入肺静脉，放置中心静脉导管，尽可能抽出气体，如有心肺衰竭，立即进行复苏，左侧卧位，注入大量生理盐水，促进血液循环。子宫穿孔 发生因素：术者的经验、解剖学部位、作用电极、手术种类、既往子宫穿孔史。处理：小的穿孔出血少，可以观察或用缩宫素、抗生素；大的穿孔视病情而定，开腹或腹腔镜探查修补。预防措施：医生加强技能培训；术中严密监测（B超、腹腔镜）。出血、感染 发生因素：出血与切割的深度、术者的经验、内膜的厚度有关。感染与镜子的消毒，患者
6、阴道及宫腔、附件区有无感染及手术医生的无菌观念有关。预防措施：技能培训很重要，加强无菌观念，镜子严密消毒，病人准备充分。要安全地配合宫腔镜手术,护士必须充分了解各种并发症的发生原因、如何早期发现及其防治方法非常重要。思 考 王女士，48岁，月经不规律半年，近两个月，月经量增多伴血块，自觉头晕，周身无力，超声提示宫腔内异常回声，为明确诊断你将采取下列哪种检查方法？A、阴道镜定位Leep刀取活检 B、宫腔镜检查 C、腹腔镜检查思考提示1 通过前面我们学习了临床常用的宫腔镜手术及宫腔镜并发症的处理、预防措施。那么接下来我们将学习宫腔镜手术的围手术期护理。二 宫腔镜手术的围手术期护理 心理指导 术前宣
7、教1、术前护理 术前准备 胸透心电图 常规抽血检查子宫颈及阴道的准备 方法：海藻棒、莱芙塞、米索前列醇。海藻棒与米索前列醇相比较，哪种更适合用于宫腔镜术前准备？海藻棒与米索前列醇比较器械准备及消毒 连接好摄像系统、光源、膨宫机、电刀、B超的电源，机器处于正常状态。连接摄像头、膨宫管、电切线、负极板，加入膨宫液。将摄像系统及B超分别用Y/C线与电脑连接进行图像采集。膨宫泵压力设定在100mmHg,流速设定在180200ml/min。电切为功率80W，电凝功率为60W。检查脚踏是否正常工作。（一）设备的准备(二)、器械的消毒 目前宫腔镜常用的灭菌方法有：2%戊二醛浸泡10小时 高压灭菌法 机器消毒
8、灭菌法 以上几种灭菌方法可根据镜子的数量、性能及病人的数量而定。其它器械均高压灭菌。药品的准备 除常规的急救药品外，还要备有缩宫素、速尿、10%氯化钠，用于出血和TURP综合征的防治。2、术中护理 1、取膀胱截石位.2、严密监测各项仪器的运转情况.3、调节各参数变化。4、观察生命体征 及血氧饱和度变化。5、做好安全护理 避免灼伤。6、防止空气栓塞及TURP综合症的发生。3、术后护理 生命体征的监测 麻醉后护理 留置尿管的护理 注意观察有无呕吐、腹胀、腹痛 等情况 做好“三防”重点掌握术中、术后护理术后护理：“三防”一防“出血”措施：1、严格掌握手术时间月经干净3-5天进行。2、严密观察阴道出血
9、量。3、药物治疗缩宫素、止血药等。4、对较大的子宫粘膜下肌瘤特别是壁间内突的较大肌瘤，为预防术后出血，一般在术毕常规放置Foley导尿管1根，同时向球囊内注入适量生理盐水压迫止血，术后68h酌情取出。5、医生技能培训很重要。二防：“感染”措施:1、术前病人充分准备。2、术中严密消毒。3、术后复查血常规，观察体温变化。4、使用抗生素。5、保持外阴清洁禁止性生活及盆浴。三防：“防复发”措施：1、术中彻底切除，不留死角。2、药物后续治疗。3、定期复查。4、出院指导 解释清楚，消除顾虑。术后禁性生活及盆浴1-2个月。告知患者服药的方法和注意事项。按规定来院定期复查。思 考1.宫腔镜手术易出现哪些并发症
10、，如何预防？2.宫腔镜手术前应该做哪些准备？3.宫腔镜手术后需要注意哪些问题？思考提示2总结 目前，我国宫腔镜手术应用广泛。宫腔镜手术易出现：低钠血症脑病、空气栓塞、子宫穿孔、出血感染等并发症。我们只要熟悉的了解这些并发症的原因，那么在临床中就能很好的预防并发症的出现。宫腔镜术前应做好充分的准备，如：术前检查、阴道充分扩张等。术中严密监测各项仪器的运转情况、观察生命体征，以预防并发症的发生。术后需要监测生命体征，并做好“三防”，一防“出血”、二防“感染”、三防“防复发”。从事妇产科护理工作23年，职称：副主任护师。2000年到北京复兴医院手术室进修宫腔镜的消毒保养及手术配合，回科后配合医生创建了宫腔镜室，在宫腔室工作6年，发表文章10余篇，近年来举办吉林大学继续医学教育项目3项，现任吉林大学第二医院妇产科护士长。感谢学习！欢迎交流！
