1、第三十章第三十章 门静脉高压症门静脉高压症病人的护理病人的护理 肝胆外科肝胆外科 *.定义定义门脉高压症是指当门静脉系统门脉高压症是指当门静脉系统血液受阻血液受阻、发生瘀滞发生瘀滞，引起门静脉及其分支，引起门静脉及其分支压力增高压力增高，继而导致继而导致脾大伴脾功能亢进脾大伴脾功能亢进、食管胃底静食管胃底静脉曲张破裂大出血脉曲张破裂大出血、腹水腹水等一系列临床表等一系列临床表现的疾病现的疾病.门静脉、门静脉、肝动脉肝动脉、肝静脉肝静脉全肝血流全肝血流1500ml/min门静脉门静脉75%肝动脉肝动脉25%供氧肝动脉、供氧肝动脉、门静脉各门静脉各50%解剖概要解剖概要.解剖概要解剖概要门静脉正常
2、压力为门静脉正常压力为131324cmH24cmH2 2O O,平均为平均为18cmH18cmH2 2O O，门脉高压时压力升至，门脉高压时压力升至252550cmH50cmH2 2O O门静脉无瓣膜，其压力通过流入的血量和门静脉无瓣膜，其压力通过流入的血量和流出的阻力形成并维持，流出的阻力形成并维持，门静脉血流阻力门静脉血流阻力增高增高，常是门静脉高压症的始动因素，常是门静脉高压症的始动因素.解剖概要解剖概要.解剖概要解剖概要门门 V V左支右支小分支小分支肝肝A小分支小分支肝窦（肝毛细血管网肝窦（肝毛细血管网）肝小叶中央肝小叶中央V小叶下小叶下V、肝、肝V下腔下腔V.解剖概要解剖概要门静脉
3、系位于两个毛细血管网之间门静脉系位于两个毛细血管网之间，即一端，即一端是胃、肠、脾、胰的毛细血管网，另一端是肝是胃、肠、脾、胰的毛细血管网，另一端是肝小叶内的肝窦小叶内的肝窦(毛细血管网毛细血管网)门静脉系与腔静脉系之间存在有四个交通支，门静脉系与腔静脉系之间存在有四个交通支，即即胃底、食管下段交通支胃底、食管下段交通支，直肠下端、肛管交，直肠下端、肛管交通支，前腹壁交通支及腹膜后交通支通支，前腹壁交通支及腹膜后交通支.解剖概要解剖概要胃冠状胃冠状V V、胃短、胃短V V通过食管通过食管 胃底胃底V V与奇与奇V V、半奇、半奇V V吻合，吻合，流入上腔流入上腔V V直肠上直肠上V V与指肠下
4、与指肠下V V、肛管、肛管 V V吻合，流入下腔吻合，流入下腔V V脐旁脐旁V V与腹上、下深与腹上、下深V V吻合吻合 分别流入上、下腔分别流入上、下腔V V肠系膜上、下肠系膜上、下V V分支与下腔分支与下腔 V V分支在腹膜后相互吻合分支在腹膜后相互吻合食管下食管下段胃底段胃底交通支交通支直肠下端、肛管交通支前前腹腹壁壁交交通通支支腹膜后腹膜后交通支交通支侧支循环.分类与病因分类与病因根据门静脉血流受阻因素所在的部位分根据门静脉血流受阻因素所在的部位分 肝前型肝前型：门静脉主干及属支血栓形成等致：门静脉主干及属支血栓形成等致门静脉分叉前血流受阻门静脉分叉前血流受阻 常见病因常见病因成人：肝
5、外门静脉血栓，如脐炎、阑尾炎等成人：肝外门静脉血栓，如脐炎、阑尾炎等感染、外伤；肿瘤外在压迫感染、外伤；肿瘤外在压迫 小儿：门静脉主干先天畸形，如闭锁、狭窄小儿：门静脉主干先天畸形，如闭锁、狭窄或海绵样变等畸形或海绵样变等畸形.分类与病因分类与病因肝内型肝内型：最常见，占：最常见，占95%95%以上，根据血流受以上，根据血流受阻的部位分为：窦前型、窦型、窦后型阻的部位分为：窦前型、窦型、窦后型窦前型：窦前型：血吸虫病性肝硬化血吸虫病性肝硬化 窦型、窦后型窦型、窦后型肝炎后肝硬化肝炎后肝硬化：中国最多见：中国最多见酒精性肝硬化酒精性肝硬化：西方多见：西方多见.分类与病因分类与病因 肝后型肝后型肝
6、静脉及下腔静脉的阻塞肝静脉及下腔静脉的阻塞 巴德巴德-吉亚利综合症、缩窄性心包炎、吉亚利综合症、缩窄性心包炎、严重右心衰严重右心衰.病病 理理脾肿大、脾功能亢进脾肿大、脾功能亢进 充血性脾肿大：最早的病理改变充血性脾肿大：最早的病理改变 长期充血引起脾内纤维组织和脾细胞增生，长期充血引起脾内纤维组织和脾细胞增生，继而发生脾功能亢进继而发生脾功能亢进.病病 理理静脉交通支扩张静脉交通支扩张 交通支开放、扩张、扭曲，形成静脉曲张交通支开放、扩张、扭曲，形成静脉曲张 食管下段、胃底黏膜下静脉交通支压力差最食管下段、胃底黏膜下静脉交通支压力差最大，受影响大，受影响最早、最易发生曲张、破裂和出最早、最易
7、发生曲张、破裂和出血血 直肠上、下静脉丛扩张直肠上、下静脉丛扩张继发性痔继发性痔 脐旁静脉、腹上下深静脉交通支扩张脐旁静脉、腹上下深静脉交通支扩张前前腹壁静脉曲张（海蛇头征）腹壁静脉曲张（海蛇头征）.病病 理理腹水腹水 肝功能减退引起低蛋白血症，使血浆胶体渗肝功能减退引起低蛋白血症，使血浆胶体渗透压下降促使血浆外渗透压下降促使血浆外渗主要原因主要原因 门静脉压升高，毛细血管床滤过压增高，组门静脉压升高，毛细血管床滤过压增高，组织液回收减少，漏入腹腔织液回收减少，漏入腹腔 肝窦和窦后阻塞时，肝内淋巴液产生增多，肝窦和窦后阻塞时，肝内淋巴液产生增多，促使大量肝内淋巴自肝包膜表面漏入腹腔促使大量肝内
8、淋巴自肝包膜表面漏入腹腔 醛固酮、抗利尿激素增加和肾小管滤过率下醛固酮、抗利尿激素增加和肾小管滤过率下降等，引起水钠潴留降等，引起水钠潴留 .临床表现临床表现脾肿大、脾功能亢进脾肿大、脾功能亢进 所有病人均有不同程度的脾肿大，严重的脾所有病人均有不同程度的脾肿大，严重的脾下极可达盆腔下极可达盆腔 脾肿大均伴发程度不同的脾功能亢进，引起脾肿大均伴发程度不同的脾功能亢进，引起外周血细胞减少。表现为黏膜及皮下出血，外周血细胞减少。表现为黏膜及皮下出血，少数容易发生感染，感染后较难控制少数容易发生感染，感染后较难控制.临床表现临床表现呕血、黑便呕血、黑便 大约半数病人发生，食管胃底曲张静脉破裂大约半数
9、病人发生，食管胃底曲张静脉破裂出血所致，出血所致，是常见危及生命的并发症是常见危及生命的并发症 出血部位多在出血部位多在食管下段和胃上端食管下段和胃上端 呕吐鲜红色血液，排出柏油样黑便呕吐鲜红色血液，排出柏油样黑便 可因失血引起严重休克或肝功能衰竭而死亡可因失血引起严重休克或肝功能衰竭而死亡 易复发，不易自止易复发，不易自止.临床表现临床表现腹水腹水 1/31/3病人出现腹水病人出现腹水 表现为表现为腹胀、气急、食欲减退腹胀、气急、食欲减退 顽固性腹水难消退顽固性腹水难消退 大出血引起大出血引起/加重腹水形成加重腹水形成 少数病人出现腹水感染、脐疝少数病人出现腹水感染、脐疝.临床表现临床表现其
10、他其他 疲乏、厌食、虚弱无力疲乏、厌食、虚弱无力 恶心呕吐、腹泻、营养不良、嗜睡等肝性恶心呕吐、腹泻、营养不良、嗜睡等肝性脑病症状脑病症状 面色灰暗、黄疸、下肢浮肿、胸腹壁静脉面色灰暗、黄疸、下肢浮肿、胸腹壁静脉曲张、颈胸有蜘蛛痣、肝掌和男性乳腺增曲张、颈胸有蜘蛛痣、肝掌和男性乳腺增生症生症.辅助检查辅助检查实验室检查实验室检查血血RtRt：外周血细胞：外周血细胞，WBC3WBC310109 9/L/L，PTL PTL 707010109 9/L/L，HGBHGB，HCTHCT 肝功能：胆红素肝功能：胆红素、酶谱变化、低蛋白血症、酶谱变化、低蛋白血症、白白/球蛋白倒置球蛋白倒置 凝血功能：凝血
11、功能：PTPT延长延长.辅助检查辅助检查影像学检查影像学检查B B超超:可了解肝硬化程度、脾是否肿大、有无可了解肝硬化程度、脾是否肿大、有无腹水腹水多普勒超声：可测定门静脉血流量，对确定多普勒超声：可测定门静脉血流量，对确定手术方案有重要参考价值手术方案有重要参考价值CTCT：可测定肝体积以推测分流术后肝性脑病：可测定肝体积以推测分流术后肝性脑病发生率发生率MRIMRI：重建门静脉、准确测定门静脉血流方：重建门静脉、准确测定门静脉血流方向及血流量，为制定手术方案提供依据向及血流量，为制定手术方案提供依据 内镜检查：阳性率最高、明确病因内镜检查：阳性率最高、明确病因.辅助检查辅助检查影像学检查影
12、像学检查 食管吞钡食管吞钡X线检查（阳性率线检查（阳性率70%80%）充充盈盈时时：食食管管轮轮廓廓呈呈虫虫蚀蚀状状改改变变排排空空时时：蚯蚯蚓蚓状状或或串串珠珠样样改改变变.处理原则处理原则预防与控制食管胃底曲张静脉破裂出血预防与控制食管胃底曲张静脉破裂出血解除脾肿大，脾功能亢进解除脾肿大，脾功能亢进治疗顽固性腹水治疗顽固性腹水.处理原则处理原则（一）食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗（一）食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗 非手术治疗非手术治疗适应证适应证有黄疽、大量腹水、肝功能严重受损有黄疽、大量腹水、肝功能严重受损 (C(C级级)的病人发生大出血，应采用非的病人发生大出血，应采用非手术疗法手术
13、疗法上消化道大出血病因尚不明确者，诊上消化道大出血病因尚不明确者，诊断未明确前先行非手术治疗断未明确前先行非手术治疗作为手术前的准备工作作为手术前的准备工作 .处理原则处理原则（一）食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗（一）食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗 非手术治疗非手术治疗 措施措施 （1）补充血容量）补充血容量 建立有效静脉通道，扩充血容量建立有效静脉通道，扩充血容量 监测生命体征，严格控制输血速度监测生命体征，严格控制输血速度 肝硬化者输新鲜全血肝硬化者输新鲜全血 避免过量扩容，防门脉压力反跳性增高引起再出血避免过量扩容，防门脉压力反跳性增高引起再出血.处理原则处理原则 （2 2）药物止血）药
14、物止血 首选血管收缩剂或与硝酸酯类血管扩张药合用，常首选血管收缩剂或与硝酸酯类血管扩张药合用，常用药物有：垂体后叶素、血管加压素、生长抑素用药物有：垂体后叶素、血管加压素、生长抑素 血管加压素可使内脏小动脉收缩、减少门静脉回血血管加压素可使内脏小动脉收缩、减少门静脉回血量，降低门脉压，量，降低门脉压，不适用于高血压、冠心病病人不适用于高血压、冠心病病人 生长抑素生长抑素能选择性减少内脏血流量，降低门脉压，能选择性减少内脏血流量，降低门脉压，临床作为临床作为首选药首选药.处理原则处理原则 （3）内镜治疗内镜治疗 硬化剂注射疗法硬化剂注射疗法 经内镜食管曲张静脉套扎术经内镜食管曲张静脉套扎术.处理
15、原则处理原则 （4）三腔二囊管压迫止血三腔二囊管压迫止血 用于对血管加压素或内镜治疗无效的病人用于对血管加压素或内镜治疗无效的病人 三腔二囊管三腔二囊管：一腔为圆形胃气囊（一腔为圆形胃气囊（150150200ml200ml）一腔为椭圆形食管气囊（一腔为椭圆形食管气囊（100100150ml150ml）一腔为胃腔（吸引、冲洗、注入药物）一腔为胃腔（吸引、冲洗、注入药物）牵引重量约为牵引重量约为0.25kg0.25kg.三腔二囊管护理三腔二囊管护理 首先向首先向胃气囊胃气囊充气充气150200ml150200ml用止血钳夹紧管用止血钳夹紧管口口向外牵引三腔管至有弹性阻力向外牵引三腔管至有弹性阻力利
16、用滑轮装置在利用滑轮装置在管端悬挂管端悬挂0.250.25g g重物牵引压迫重物牵引压迫抽吸胃液观察止血效抽吸胃液观察止血效果果仍有出血仍有出血再向再向食道气囊食道气囊充气充气100150ml100150ml 用止用止血钳夹紧管口血钳夹紧管口 置管期间每置管期间每12241224小时小时放气一次，每次休息放气一次，每次休息15301530分分钟钟，出血停止出血停止2424小时后，先排空食管气囊，后排空胃小时后，先排空食管气囊，后排空胃气囊，继续留置于胃内气囊，继续留置于胃内观察观察24h24h，如未再出血，口服，如未再出血，口服液体石蜡液体石蜡20203030 ml ml后拔管后拔管.三腔二囊
17、管护理三腔二囊管护理 定时由胃管内抽吸胃内容物，以观察有否继续出血定时由胃管内抽吸胃内容物，以观察有否继续出血 每每23小时检查气囊内压力一次，如压力不足应及小时检查气囊内压力一次，如压力不足应及 时注气增压时注气增压导管三个腔的外口应分别标记清楚导管三个腔的外口应分别标记清楚密切观察密切观察有无出现呼吸困难、面色紫绀、呼吸骤停有无出现呼吸困难、面色紫绀、呼吸骤停等窒息的表现。若患者出现上述症状，抽尽两个气囊等窒息的表现。若患者出现上述症状，抽尽两个气囊内的气体，迅速拔出管道，立即抢救，呼吸、心跳恢内的气体，迅速拔出管道，立即抢救，呼吸、心跳恢复后方可重新置管复后方可重新置管.三腔二囊管护理三
18、腔二囊管护理 置管期间床边备置管期间床边备气管切开包和剪刀气管切开包和剪刀，若气囊破裂或，若气囊破裂或漏气，立即剪断三腔二囊管并拉出，以保持呼吸道通漏气，立即剪断三腔二囊管并拉出，以保持呼吸道通畅畅 气囊压迫时间一般气囊压迫时间一般不超过不超过34天，以免粘膜长期受天，以免粘膜长期受压出现溃疡，或缺血坏死压出现溃疡，或缺血坏死 置管期间应予以禁食，做好口、鼻腔清洁。口、鼻置管期间应予以禁食，做好口、鼻腔清洁。口、鼻腔滴石蜡油润滑，每天腔滴石蜡油润滑，每天35次次.处理原则处理原则 （5）经颈静脉肝内门体分流术经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)(TIPS)采用介入法经颈静脉途径在肝内肝静脉与门静
19、脉主采用介入法经颈静脉途径在肝内肝静脉与门静脉主要分支间置入支架建立通道实现门体分流要分支间置入支架建立通道实现门体分流 适应症适应症:等待行肝移植患者，药物和内镜治疗无效、等待行肝移植患者，药物和内镜治疗无效、肝功能差的曲张静脉破裂出血患者肝功能差的曲张静脉破裂出血患者.处理原则处理原则（一）食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗（一）食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗 手术治疗手术治疗适应证适应证无黄疸和明显腹水（肝功能无黄疸和明显腹水（肝功能A A、B B级）级）病人发生大出血病人发生大出血经非手术治疗经非手术治疗24244848小时无效者小时无效者.处理原则处理原则（一）食管胃底曲张静脉破裂出血的
20、治疗（一）食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗 手术治疗手术治疗手术方式手术方式分流术分流术断流术断流术.脾切除加贲门周围血管离断术切除脾脏冠状、胃短、胃后、左膈下四组静脉且伴行的同名动脉最有效的最有效的断流手术断流手术.处理原则处理原则（二）严重脾大，合并明显脾功能亢进的治疗（二）严重脾大，合并明显脾功能亢进的治疗 脾切除术脾切除术（三）肝硬化引起的顽固性腹水的治疗（三）肝硬化引起的顽固性腹水的治疗 最有效方法的是肝移植，其他包括最有效方法的是肝移植，其他包括TIPS和和腹腔腹腔-上腔静脉转流术上腔静脉转流术.常见护理诊断常见护理诊断/问题问题恐惧恐惧 与突然大量呕血、便血、肝昏迷及病情危重与突然
21、大量呕血、便血、肝昏迷及病情危重等有关等有关体液不足体液不足 与食管胃底曲张静脉破裂出血有关与食管胃底曲张静脉破裂出血有关体液过多体液过多 腹水与肝功能损害致低蛋白血症、门静腹水与肝功能损害致低蛋白血症、门静脉压增高、血浆胶体渗透压降低及醛固酮分泌增加脉压增高、血浆胶体渗透压降低及醛固酮分泌增加等有关等有关营养失调营养失调 低于机体需要量，与肝功能损害、营养低于机体需要量，与肝功能损害、营养素摄入不足和消化吸收障碍等有关素摄入不足和消化吸收障碍等有关潜在并发症潜在并发症 出血、肝性脑病、感染、门静脉血栓出血、肝性脑病、感染、门静脉血栓形成、肝肾综合症形成、肝肾综合症.护理措施护理措施（一）非手
22、术治疗护理（一）非手术治疗护理/术前护理术前护理 心理护理心理护理 病情观察：生命体征、病情观察：生命体征、IVPIVP和尿量，呕血和和尿量，呕血和黑便情况黑便情况 三腔二囊管压迫止血的护理三腔二囊管压迫止血的护理 控制出血，维持体液平衡控制出血，维持体液平衡恢复血容量，纠正体液平衡：迅速建立静恢复血容量，纠正体液平衡：迅速建立静脉通路脉通路,备血输血备血输血,纠正水电紊乱纠正水电紊乱止血药应用与护理：冰盐水加去甲洗胃，止血药应用与护理：冰盐水加去甲洗胃，按时应用止血药，及时清理呕吐物、排泄物按时应用止血药，及时清理呕吐物、排泄物.护理措施护理措施（一）非手术治疗护理（一）非手术治疗护理/术前
23、护理术前护理 预防食管胃底曲张静脉出血预防食管胃底曲张静脉出血术前可输全血，补充维生素术前可输全血，补充维生素B B、C C、K K及凝血因子及凝血因子一般不放胃管，必要时应选细软胃管谨慎插入一般不放胃管，必要时应选细软胃管谨慎插入注意饮食，避免腹内压增高因素注意饮食，避免腹内压增高因素 控制腹水控制腹水注意休息，术前尽量取平卧位，补充营养，纠注意休息，术前尽量取平卧位，补充营养，纠正低蛋白血症正低蛋白血症限制液体和钠的摄入，每日钠摄入量限制液体和钠的摄入，每日钠摄入量0.50.50.8g0.8g遵医嘱合理使用利尿剂，记出入量，测量腹围遵医嘱合理使用利尿剂，记出入量，测量腹围和体重和体重.护理
24、措施护理措施（一）非手术治疗护理（一）非手术治疗护理/术前护理术前护理 保护肝功能，预防肝性脑病保护肝功能，预防肝性脑病注意休息与活动，常规给氧注意休息与活动，常规给氧改善营养状况：高热量、适量蛋白，丰富改善营养状况：高热量、适量蛋白，丰富Vit遵医嘱给予保肝药物，避免用损肝药物遵医嘱给予保肝药物，避免用损肝药物纠正水、电解质和酸碱失衡纠正水、电解质和酸碱失衡防止感染防止感染保持肠道通畅保持肠道通畅禁忌肥皂水等碱性液灌肠禁忌肥皂水等碱性液灌肠 积极作好急症手术的各项常规准备积极作好急症手术的各项常规准备.护理措施护理措施（二）术后护理（二）术后护理 休息与活动休息与活动断流术和脾切除术后取半卧
25、位；分流术者取平断流术和脾切除术后取半卧位；分流术者取平卧位或低坡半卧位卧位或低坡半卧位(1515)，一周后下床，一周后下床 严密观察病情严密观察病情 生命体征、神志、面色、尿量、引流液等生命体征、神志、面色、尿量、引流液等 营养支持营养支持术后早期禁食，可予术后早期禁食，可予TPNTPN，术后，术后24482448小时肠蠕小时肠蠕动恢复后逐步恢复饮食动恢复后逐步恢复饮食.护理措施护理措施（二）术后护理（二）术后护理 并发症的观察及护理并发症的观察及护理出血出血定时观察血压、脉搏、呼吸及有无定时观察血压、脉搏、呼吸及有无伤口或消化道出血情况伤口或消化道出血情况膈下置引流管者应注意记录引流液膈下
26、置引流管者应注意记录引流液的性状和量，如在的性状和量，如在1 12 2小时吸出小时吸出200 200 mlml以上血性液体应告知医师，及时以上血性液体应告知医师，及时妥善处理妥善处理.护理措施护理措施(二）术后护理二）术后护理 并发症的观察及护理并发症的观察及护理肝性脑病肝性脑病分流术后病人须定时测定肝功能并分流术后病人须定时测定肝功能并监测血氨浓度，观察患者有无轻微监测血氨浓度，观察患者有无轻微的性格异常、定向力减退、嗜睡与的性格异常、定向力减退、嗜睡与躁动交替，黄疸是否加深，有无发躁动交替，黄疸是否加深，有无发热、厌食、肝臭等肝功能衰竭表现热、厌食、肝臭等肝功能衰竭表现.护理措施护理措施（
27、二）术后护理（二）术后护理 并发症的观察及护理并发症的观察及护理感染感染遵医嘱及时使用有效的抗生素遵医嘱及时使用有效的抗生素引流管的护理引流管的护理加强基础护理：有黄疸者加强皮肤护加强基础护理：有黄疸者加强皮肤护理，防止压疮发生；注意会阴和口腔理，防止压疮发生；注意会阴和口腔护理护理鼓励深呼吸、咳嗽、咳痰，予以超声鼓励深呼吸、咳嗽、咳痰，予以超声雾化吸入雾化吸入.护理措施护理措施（二）术后护理二）术后护理 并发症的观察及护理并发症的观察及护理静脉血栓静脉血栓定时行定时行B B超检查明确有无血栓形成超检查明确有无血栓形成监测血常规和凝血功能监测血常规和凝血功能有无腹痛、腹胀和便血有无腹痛、腹胀和
28、便血必要时抗凝治疗或预防性抗凝治疗必要时抗凝治疗或预防性抗凝治疗.护理措施护理措施（三）健康教育（三）健康教育 饮食指导：少量多餐、规律进食，高热量、饮食指导：少量多餐、规律进食，高热量、丰富维生素，无渣软食丰富维生素，无渣软食 肝功能损害较轻者，可摄取优质高蛋肝功能损害较轻者，可摄取优质高蛋白饮食白饮食肝功能严重受损及分流术后应限制蛋白肝功能严重受损及分流术后应限制蛋白质摄入质摄入有腹水病人限制水和钠摄入有腹水病人限制水和钠摄入.护理措施护理措施（三）健康教育（三）健康教育 生活指导生活指导注意休息，一旦出现头晕、心慌、出注意休息，一旦出现头晕、心慌、出汗等应卧床休息汗等应卧床休息避免引起腹
29、内压增高的因素避免引起腹内压增高的因素保持乐观、稳定的心理状态保持乐观、稳定的心理状态用软毛刷刷牙，避免牙龈出血用软毛刷刷牙，避免牙龈出血指导病人制定戒烟、酒计划指导病人制定戒烟、酒计划 定期复诊定期复诊.第三十一章第三十一章 肝疾病病人的护理肝疾病病人的护理 .解剖概要解剖概要肝是人体肝是人体最大的实质性腺体最大的实质性腺体重约重约12001500g12001500g，约占体重，约占体重2%2%大部分位于右上腹部膈下和季肋深面大部分位于右上腹部膈下和季肋深面左外叶达左季肋部与脾相邻左外叶达左季肋部与脾相邻肝上届相当于右锁骨中线第肝上届相当于右锁骨中线第5656肋间肋间下届与右肋缘平行下届与右
30、肋缘平行.解剖概要解剖概要脏面和前面由左右三角韧带、冠状韧带、脏面和前面由左右三角韧带、冠状韧带、镰状韧带和肝圆韧带与膈肌和前腹壁固定镰状韧带和肝圆韧带与膈肌和前腹壁固定脏面有肝胃韧带和肝十二指肠韧带（包含脏面有肝胃韧带和肝十二指肠韧带（包含门静脉、肝动脉、胆总管，淋巴管、淋巴门静脉、肝动脉、胆总管，淋巴管、淋巴结和神经，又称结和神经，又称肝蒂肝蒂）门静脉、肝动脉和肝总管（胆总管）在肝门静脉、肝动脉和肝总管（胆总管）在肝的脏面横沟各自分出左、右干进入肝实质，的脏面横沟各自分出左、右干进入肝实质，称称第一肝门第一肝门.解剖概要解剖概要根据肝内血管、胆管的分布规律与肝内分叶自然界线，根据肝内血管、
31、胆管的分布规律与肝内分叶自然界线，将肝以将肝以正中裂正中裂为界分为左、右半肝为界分为左、右半肝左、右半肝又以左、右半肝又以叶间裂叶间裂为界分成左外叶、左内叶，右为界分成左外叶、左内叶，右前叶、右后叶和尾状叶前叶、右后叶和尾状叶左外叶和右后叶又分成上、下二段，尾状叶也分成左、左外叶和右后叶又分成上、下二段，尾状叶也分成左、右二段右二段肝的显微结构为肝的显微结构为肝小叶肝小叶，是肝结构和功能的基本单位，是肝结构和功能的基本单位.生理功能生理功能分泌功能：每日分泌胆汁分泌功能：每日分泌胆汁6001000ml6001000ml代谢功能：糖代谢、蛋白质代谢、脂肪代谢、代谢功能：糖代谢、蛋白质代谢、脂肪代
32、谢、维维生素代谢、激素代谢生素代谢、激素代谢生物转化功能生物转化功能凝血功能凝血功能解毒功能解毒功能吞噬或免疫功能：产生免疫球蛋白和补体的主要器官吞噬或免疫功能：产生免疫球蛋白和补体的主要器官储备与再生功能：切除术后储备与再生功能：切除术后612612个月可恢复原来大小个月可恢复原来大小.肝脓肿肝脓肿 .概述概述肝受感染后形成的脓肿，称肝受感染后形成的脓肿，称肝脓肿肝脓肿根据病原菌不同，分为细菌性肝脓肿和阿米巴根据病原菌不同，分为细菌性肝脓肿和阿米巴性肝脓肿性肝脓肿临床上临床上细菌性肝脓肿细菌性肝脓肿多见多见.细菌性肝脓肿细菌性肝脓肿细菌性肝脓肿系指细菌性肝脓肿系指化脓性细菌化脓性细菌引起的肝
33、内化脓引起的肝内化脓性感染性感染最常见的致病菌为最常见的致病菌为大肠埃希菌和金黄色葡萄球大肠埃希菌和金黄色葡萄球菌菌胆道系统胆道系统是最主要的入侵途径和最常见的病因是最主要的入侵途径和最常见的病因.细菌性肝脓肿细菌性肝脓肿临床表现：临床表现：寒战、高热：寒战、高热：是最常见的早期症状是最常见的早期症状，体温可达，体温可达39403940，一般为弛张热，伴多汗，脉率增快，一般为弛张热，伴多汗，脉率增快肝区疼痛肝区疼痛消化道及全身症状消化道及全身症状急性面容，查体常见肝区压痛和肝大，右下胸部和肝急性面容，查体常见肝区压痛和肝大，右下胸部和肝区有叩击痛区有叩击痛.细菌性肝脓肿细菌性肝脓肿辅助检查：辅
34、助检查：白细胞计数增高，中性粒细胞可高达白细胞计数增高，中性粒细胞可高达90%90%以上以上CTCT、MRIMRI：对肝脓肿的定位与定性有诊断价值：对肝脓肿的定位与定性有诊断价值.细菌性肝脓肿细菌性肝脓肿处理原则：处理原则：加强全身支持疗法，应用足量、有效抗生素控加强全身支持疗法，应用足量、有效抗生素控制感染制感染脓肿形成后，可在脓肿形成后，可在B B超引导下穿刺抽脓或置管超引导下穿刺抽脓或置管引流，如疗效不佳应手术切开引流引流，如疗效不佳应手术切开引流.常见护理诊断常见护理诊断/问题问题体温过高体温过高 与肝脓肿极其产生的毒素有关与肝脓肿极其产生的毒素有关营养失调营养失调 低于机体需要量与进
35、食减少、低于机体需要量与进食减少、感染引起分解代谢增加有关感染引起分解代谢增加有关体液不足体液不足 与高热致大量出汗、进食减少等与高热致大量出汗、进食减少等有关有关潜潜在并发症在并发症 腹膜炎、膈下脓肿、胸腔内感腹膜炎、膈下脓肿、胸腔内感染、休克染、休克.护理措施护理措施（一）非手术治疗护理（一）非手术治疗护理/术前护理术前护理 高热护理高热护理 用药护理用药护理 营养支持营养支持 病情观察病情观察.护理措施护理措施（一）非手术治疗护理（一）非手术治疗护理/术前护理术前护理 经皮肝穿刺抽脓或脓肿置管引流术护理经皮肝穿刺抽脓或脓肿置管引流术护理 穿刺后护理：严密监测生命体征，腹痛与腹穿刺后护理：
36、严密监测生命体征，腹痛与腹部体征部体征 位置较高的脓肿穿刺后注意呼吸、胸痛和胸位置较高的脓肿穿刺后注意呼吸、胸痛和胸部体征部体征 观察发热、肝区疼痛情况观察发热、肝区疼痛情况 适时复查适时复查B B超超.原发性肝癌原发性肝癌 .概述概述发病率和病死率在常见恶性肿瘤中分别排第发病率和病死率在常见恶性肿瘤中分别排第6 6、第第3 3位位高发于东南沿海，男性多于女性高发于东南沿海，男性多于女性.病因病因肝硬化：肝硬化：原发性肝癌合并肝硬化者占原发性肝癌合并肝硬化者占5 53.93.9-90%-90%病毒性肝炎：我国病毒性肝炎：我国90%90%肝癌患者有乙型肝炎病毒肝癌患者有乙型肝炎病毒感染史感染史黄
37、曲霉毒素：被黄曲霉菌污染的霉花生和霉玉黄曲霉毒素：被黄曲霉菌污染的霉花生和霉玉米能致肝癌米能致肝癌其它：亚硝胺、饮酒、遗传其它：亚硝胺、饮酒、遗传.转移途径转移途径门静脉系统转移：门静脉系统转移：最常见最常见血行转移：血行转移：多见于肺多见于肺，其次为骨、脑，其次为骨、脑淋巴转移淋巴转移直接蔓延直接蔓延腹腔种植性转移腹腔种植性转移.临床表现临床表现肝区疼痛：肝区疼痛：最常见和最主要的症状，半数以最常见和最主要的症状，半数以上病人以此为上病人以此为首发症状首发症状消化道症状：消化道症状：食欲减退、腹胀、恶心、呕吐、食欲减退、腹胀、恶心、呕吐、腹泻腹泻全身症状：消瘦、乏力、发热全身症状：消瘦、乏力
38、、发热肝大与肿块：中、晚期肝癌最主要体征肝大与肿块：中、晚期肝癌最主要体征.辅助检查辅助检查 血清甲胎蛋白（血清甲胎蛋白（AFPAFP）测定）测定是诊断原发性是诊断原发性肝癌最常用和最有价值的方法。正常值肝癌最常用和最有价值的方法。正常值2020g/L,g/L,AFPAFP诊断标准为：诊断标准为：400g/L400g/L且持且持续续4 4周或周或200g/L200g/L且持续且持续8 8周周，并排除活动，并排除活动性肝病、肝硬化、生殖腺胚胎性肿瘤、妊娠性肝病、肝硬化、生殖腺胚胎性肿瘤、妊娠等，即可考虑肝癌等，即可考虑肝癌.处理原则处理原则手术治疗手术治疗仍是目前肝癌治疗首选手术治疗手术治疗仍是
39、目前肝癌治疗首选和最有效的方法和最有效的方法早期病人：部分肝切除术早期病人：部分肝切除术临床上若有明显黄疸、腹水、下肢水肿、远临床上若有明显黄疸、腹水、下肢水肿、远处转移、全身衰竭等则属手术切除的禁忌证处转移、全身衰竭等则属手术切除的禁忌证.常见护理诊断常见护理诊断/问题问题悲伤悲伤 与担忧手术效果、疾病预后和生存期限有关与担忧手术效果、疾病预后和生存期限有关急性疼痛急性疼痛 与肿瘤生长、手术、介入治疗、放疗、与肿瘤生长、手术、介入治疗、放疗、化疗不适有关化疗不适有关营养失调营养失调 低于机体需要量与厌食、胃肠道功低于机体需要量与厌食、胃肠道功能紊乱、放疗、化疗引起的胃肠道不良反应、肿瘤能紊乱
40、、放疗、化疗引起的胃肠道不良反应、肿瘤消耗有关消耗有关舒适受损舒适受损 与疼痛、腹胀、放化疗副作用有关与疼痛、腹胀、放化疗副作用有关潜潜在并发症在并发症 消化道或腹腔内出血、肝性脑病、膈消化道或腹腔内出血、肝性脑病、膈下积液或脓肿、肺部感染等下积液或脓肿、肺部感染等.护理措施护理措施（一）术前护理（一）术前护理 心理护理心理护理 疼痛护理疼痛护理 营养支持：营养支持：高蛋白、高热量、高维生素、易消化饮高蛋白、高热量、高维生素、易消化饮食食，少量多餐。合并肝硬化有肝功能损害者，适当，少量多餐。合并肝硬化有肝功能损害者，适当限制蛋白摄入限制蛋白摄入 护肝治疗护肝治疗 维持体液平衡维持体液平衡 预防
41、出血预防出血.护理措施护理措施（二）术后护理（二）术后护理 出血出血：肝切除术后常见并发症之一：肝切除术后常见并发症之一 严密观察病情变化严密观察病情变化 体位与活动：血压平稳后取半卧位，术后体位与活动：血压平稳后取半卧位，术后1212日卧日卧床休息，不鼓励病人早期活动，避免剧烈咳嗽和打床休息，不鼓励病人早期活动，避免剧烈咳嗽和打喷嚏喷嚏 引流液的观察：手术当日引流管可引流出血性液体引流液的观察：手术当日引流管可引流出血性液体100300ml100300ml，若过多应警惕出血，若过多应警惕出血.护理措施护理措施（二）术后护理（二）术后护理 膈下积液及脓肿膈下积液及脓肿：严重并发症，：严重并发症
42、，多发于术后多发于术后1 1周周 若术后体温下降后再度升高，或术后发热持续不退，若术后体温下降后再度升高，或术后发热持续不退，同时伴右上腹部胀痛、呃逆、脉速、白细胞计数升同时伴右上腹部胀痛、呃逆、脉速、白细胞计数升高，中性粒细胞达高，中性粒细胞达90%90%以上，以上，B B超可明确诊断超可明确诊断 护理：做好引流管护理，形成者穿刺引流，密观体护理：做好引流管护理，形成者穿刺引流，密观体温，嘱多饮水，加强营养，抗菌治疗温，嘱多饮水，加强营养，抗菌治疗.护理措施护理措施（二）术后护理（二）术后护理 胆汁漏胆汁漏：观察术后有无腹痛、发热、腹膜刺激征，切口有无观察术后有无腹痛、发热、腹膜刺激征，切口
43、有无胆汁渗出或腹腔引流液有无含胆汁胆汁渗出或腹腔引流液有无含胆汁 如发生应尽早手术如发生应尽早手术.护理措施护理措施（三）介入治疗护理（三）介入治疗护理 介入前：禁食介入前：禁食4 4小时小时 介入后：平卧位，介入后：平卧位，24482448小时卧床休息，穿刺处砂小时卧床休息，穿刺处砂袋加压袋加压1 1小时，穿刺侧肢体制动小时，穿刺侧肢体制动6 6小时；严密观察穿小时；严密观察穿刺侧肢端皮肤的颜色、温度及足背动脉搏动，注意刺侧肢端皮肤的颜色、温度及足背动脉搏动，注意穿刺点有无出血；拔管后局部压迫穿刺点有无出血；拔管后局部压迫1515分钟并局部加分钟并局部加压包扎，卧床压包扎，卧床2424小时防
44、止局部出血小时防止局部出血 导管护理：妥善固定，保持无菌导管护理：妥善固定，保持无菌.护理措施护理措施（三）介入治疗护理（三）介入治疗护理 栓塞后综合征的护理：肝动脉栓塞化疗后多数病人栓塞后综合征的护理：肝动脉栓塞化疗后多数病人可出现发热、肝区疼痛、恶心、呕吐、心悸、白细可出现发热、肝区疼痛、恶心、呕吐、心悸、白细胞计数下降等临床表现，称栓塞后综合征胞计数下降等临床表现，称栓塞后综合征 护理：控制发热、镇痛、止吐剂、升白细胞、嘱大护理：控制发热、镇痛、止吐剂、升白细胞、嘱大量饮水量饮水 并发症的观察与护理：警惕上消化道出血、胆囊坏并发症的观察与护理：警惕上消化道出血、胆囊坏死，观察病人的神志，
45、有无黄疸，注意补充高糖、死，观察病人的神志，有无黄疸，注意补充高糖、高能量营养素，保肝治疗高能量营养素，保肝治疗.护理措施护理措施（四）健康教育（四）健康教育 疾病指导：注意防治肝炎，不吃霉变食物，有肝炎或肝硬化疾病指导：注意防治肝炎，不吃霉变食物，有肝炎或肝硬化病史者和肝癌高发区的人群，应定期作病史者和肝癌高发区的人群，应定期作AFPAFP检测或检测或B B超检查，超检查，以早期发现、早期诊断以早期发现、早期诊断 饮食指导：多吃高热量、优质蛋白、富含维生素和纤维素的饮食指导：多吃高热量、优质蛋白、富含维生素和纤维素的食物，以清淡易消化为宜，若有腹水、水肿，应控制水和食食物，以清淡易消化为宜，
46、若有腹水、水肿，应控制水和食盐的摄入量盐的摄入量 自我观察与定期复查：若出现水肿、体重减轻、出血倾向、自我观察与定期复查：若出现水肿、体重减轻、出血倾向、黄疸、乏力及时就诊。定期随访，第黄疸、乏力及时就诊。定期随访，第1 1年每年每1212个月复查个月复查AFPAFP、胸片、胸片、B B超检查超检查1 1次次.第三十二章第三十二章 胆道疾病胆道疾病 病人的护理病人的护理 .解剖概要解剖概要胆道系统起于肝内毛胆道系统起于肝内毛细胆管细胆管开口于十二指肠乳头开口于十二指肠乳头分肝内胆管、肝外胆分肝内胆管、肝外胆道道.解剖概要解剖概要肝内胆管肝内胆管肝外胆道肝外胆道左、右肝管左、右肝管肝总管肝总管
47、胆总管胆总管胆囊胆囊.解剖概要解剖概要胆总管进入十二指肠前膨大胆总管进入十二指肠前膨大成壶腹，称成壶腹，称乏特壶腹乏特壶腹，是胆，是胆总管下段梗阻的常见部位，总管下段梗阻的常见部位，亦是壶腹癌发生处亦是壶腹癌发生处胆囊容积：胆囊容积：3060ml3060mlHartmannHartmann袋：胆囊结石滞留袋：胆囊结石滞留部位部位肝总管、胆囊管、肝下缘肝总管、胆囊管、肝下缘（胆囊三角）：是胆道手术（胆囊三角）：是胆道手术极易误伤区域极易误伤区域.解剖概要解剖概要胆道系统血液主要来自胃十二指肠动脉、肝总动脉、胆道系统血液主要来自胃十二指肠动脉、肝总动脉、肝右动脉肝右动脉胆囊、肝总管、胆总管上部由胆
48、囊动脉供血胆囊、肝总管、胆总管上部由胆囊动脉供血胆总管下部由胰十二指肠动脉及十二指肠后动脉的胆总管下部由胰十二指肠动脉及十二指肠后动脉的分支供血分支供血胆道系统神经主要受腹腔丛发出的迷走神经和交感胆道系统神经主要受腹腔丛发出的迷走神经和交感神经支配神经支配.生理功能生理功能胆道系统主要生理功能是胆道系统主要生理功能是输送输送、储存储存、调节调节胆胆分泌的胆汁入十二指肠分泌的胆汁入十二指肠胆汁由胆汁由肝细胞肝细胞和和毛细胆管毛细胆管分泌，成人每日分泌分泌，成人每日分泌胆汁胆汁8001200ml8001200ml胆汁分泌受神经内分泌调节，迷走神经兴奋使胆汁分泌受神经内分泌调节，迷走神经兴奋使胆汁分
49、泌增加，交感神经兴奋使胆汁分泌减少胆汁分泌增加，交感神经兴奋使胆汁分泌减少.生理功能生理功能胆汁的作用胆汁的作用：水解和乳化食物中的脂肪，促进胆固醇和各种脂溶水解和乳化食物中的脂肪，促进胆固醇和各种脂溶性维生素吸收性维生素吸收刺激胰脂肪酶的分泌并使之激活刺激胰脂肪酶的分泌并使之激活中和胃酸，刺激肠蠕动，抑制肠道内致病菌生长繁中和胃酸，刺激肠蠕动，抑制肠道内致病菌生长繁殖殖当胆管梗阻使胆道内压超过当胆管梗阻使胆道内压超过3030cmH2OcmH2O时，肝停止分泌时，肝停止分泌胆汁，胆汁反流入血，发生梗阻性黄疸胆汁，胆汁反流入血，发生梗阻性黄疸胆囊具有胆囊具有浓缩、储存、排出胆汁和分泌功能浓缩、储
50、存、排出胆汁和分泌功能.胆道疾病的特殊检查和护理胆道疾病的特殊检查和护理 .B B超超:诊断胆道疾病的首选方法诊断胆道疾病的首选方法ERCPERCP（经内镜逆行胰胆管造影）：适用于胆道疾病伴黄疸，（经内镜逆行胰胆管造影）：适用于胆道疾病伴黄疸，疑为胆源性胰腺炎、胆胰或壶腹部肿瘤，先天性胆胰异常者，疑为胆源性胰腺炎、胆胰或壶腹部肿瘤，先天性胆胰异常者，急性胰腺炎、碘过敏者禁用急性胰腺炎、碘过敏者禁用PTCPTC（经皮肝穿刺胆管造影）：适用于原因不明的梗阻性黄（经皮肝穿刺胆管造影）：适用于原因不明的梗阻性黄疸行疸行ERCPERCP失败者、术后疑有残余结石或胆管狭窄者、失败者、术后疑有残余结石或胆管
