1、痛风和高尿酸血症患者的痛风和高尿酸血症患者的治疗和生活指导治疗和生活指导血中尿酸越来越高 高尿酸血症的危害高尿酸血症的危害血血 尿尿 酸酸 升升 高高沉积于关节沉积于关节沉积于肾脏沉积于肾脏刺激血管壁刺激血管壁痛风性关节炎痛风性关节炎痛风性肾病痛风性肾病尿酸结石尿酸结石动脉粥样硬化动脉粥样硬化关节变形关节变形尿尿 毒毒 症症加重冠心病加重冠心病高血压高血压损害胰腺损害胰腺B细胞细胞加重加重 或诱发或诱发糖尿病糖尿病痛风持续高尿酸血症后患无穷痛风持续高尿酸血症后患无穷尿酸尿酸476umol/L者者肾衰风险比肾衰风险比298381umol/L者者高高8倍倍急性心梗、脑卒中和所急性心梗、脑卒中和所有
2、心血管事件的有心血管事件的独立危独立危险因素险因素诱发痛风诱发痛风急性急性发作发作什么是痛风？什么是痛风？痛风痛风是一种单钠尿酸盐沉积所致的晶体相关性是一种单钠尿酸盐沉积所致的晶体相关性关节病，首次发作多侵犯单关节，常见第一跖关节病，首次发作多侵犯单关节，常见第一跖趾关节受累。表现为关节红肿灼热、触痛、功趾关节受累。表现为关节红肿灼热、触痛、功能受限。能受限。典型发作表现：典型发作表现：疼痛发作在疼痛发作在24小时内达到高峰；小时内达到高峰；14天内缓解；急性关节炎缓解后一般无明显后天内缓解；急性关节炎缓解后一般无明显后遗症状。遗症状。高尿酸血症诊断标准高尿酸血症诊断标准n正常嘌呤饮食状态下，
3、非同日正常嘌呤饮食状态下，非同日2次空腹血尿酸次空腹血尿酸水平：水平：男性男性420molL，女性女性360molL。痛风诊断标准痛风诊断标准n痛风分类标准由美国国立卫生研究院和关节炎痛风分类标准由美国国立卫生研究院和关节炎基金会，以及基金会，以及ACR和和EULAR联合推出。联合推出。总分大于等于总分大于等于 8分分 可诊断痛风可诊断痛风 血尿酸与痛风的关系血尿酸与痛风的关系痛风治疗原则痛风治疗原则 1、终止急性关节炎发作：快速彻底，越早越、终止急性关节炎发作：快速彻底，越早越好，不使用降尿酸药物；好，不使用降尿酸药物；2、控制疼痛；、控制疼痛；3、预防再发。、预防再发。痛风急性发作时的治疗
4、痛风急性发作时的治疗 治疗目标：治疗目标：迅速终止急性关节炎发作迅速终止急性关节炎发作 一线药物：一线药物：秋水仙碱、秋水仙碱、NSAIDsNSAIDs、激素、激素 二线药物：二线药物：IL-1拮抗剂 治疗原则：治疗原则：先一线药物单药治疗，无效时，先一线药物单药治疗，无效时，可换一种一线药物或联合治疗，若仍无效，可换一种一线药物或联合治疗，若仍无效，可使用可使用IL-1拮抗剂 秋水仙碱：秋水仙碱：首剂首剂2片，片，1小时后加小时后加1片，片，12小时后使用小时后使用1片，疗程片，疗程7天天10天。天。起效快，但毒性大，不良反应起效快，但毒性大，不良反应有恶心、呕吐、腹泻、肝损、骨髓抑制及脱发
5、；有恶心、呕吐、腹泻、肝损、骨髓抑制及脱发；NSAIDsNSAIDs ：副作用包括胃肠道、肝损害、骨髓抑制、肾副作用包括胃肠道、肝损害、骨髓抑制、肾脏损害、药物过敏；脏损害、药物过敏；激素：激素：用于秋水仙碱和用于秋水仙碱和NSAIDsNSAIDs无效或不能耐受者，短无效或不能耐受者，短期应用。期应用。可采用口服、肌注、静脉或关节腔内注射等可采用口服、肌注、静脉或关节腔内注射等多种方式，推荐起始剂量为多种方式，推荐起始剂量为0.5mg/kg，维持，维持2-5天，天，在在710天内逐步减停天内逐步减停。痛风间歇期及高尿酸血症的治疗痛风间歇期及高尿酸血症的治疗 血尿酸的控制目标及干预治疗切点血尿酸
6、的控制目标及干预治疗切点 控制目标：控制目标：血尿酸血尿酸360molL（对于有痛（对于有痛风发作的患者，血尿酸宜风发作的患者，血尿酸宜420molL（男（男性），性），360molL(女性女性)。高尿酸血症是痛风发生最重要的生化基础高尿酸血症是痛风发生最重要的生化基础 和最直接病因。和最直接病因。血尿酸持续达标是痛风治疗的基石！血尿酸持续达标是痛风治疗的基石！无症状高尿酸血症的治疗无症状高尿酸血症的治疗 无症状高尿酸血症是否要治疗？这个问题争论无症状高尿酸血症是否要治疗？这个问题争论已久，现已基本达成统一意见：已久，现已基本达成统一意见：只要血尿酸超过只要血尿酸超过520molL，就应该开始
7、降就应该开始降尿酸治疗；如果合并糖尿病、慢性肾病或具有尿酸治疗；如果合并糖尿病、慢性肾病或具有心血管疾病的危险因素，只要血尿酸超过正常心血管疾病的危险因素，只要血尿酸超过正常范围，就应降尿酸治疗。范围，就应降尿酸治疗。有一个经历了有一个经历了3年的临床观察显示，血尿酸水年的临床观察显示，血尿酸水平越高，平越高，1年后痛风的复发率也越高，显示出年后痛风的复发率也越高，显示出血尿酸为血尿酸为360molL与痛风发作的显著相关与痛风发作的显著相关性。将血尿酸控制在性。将血尿酸控制在300molL以下则有利以下则有利于痛风石的溶解于痛风石的溶解。高尿酸血症治疗措施高尿酸血症治疗措施 生活方式改变生活方
8、式改变 避免长期使用可能导致尿酸升高的药物避免长期使用可能导致尿酸升高的药物 碱化尿液碱化尿液 降尿酸药物使用降尿酸药物使用 使用使用“一箭双雕一箭双雕”的药物的药物生活方式指导生活方式指导 生活方式改变包括：健康饮食、限制烟酒、坚生活方式改变包括：健康饮食、限制烟酒、坚持运动和控制体重等。持运动和控制体重等。改变生活方式也有利于对伴发症（例如改变生活方式也有利于对伴发症（例如CHD、肥胖、肥胖、MS、DM、高脂血症及高血压）的管理。、高脂血症及高血压）的管理。研究显示饮食治疗大约可以降低研究显示饮食治疗大约可以降低10-18的血的血尿酸或使血尿酸降低尿酸或使血尿酸降低70-90molL。健康
9、饮食健康饮食 低嘌呤食物为主。限制高嘌呤限制高嘌呤(内脏内脏,海鲜海鲜)n并非所有海产品均为高嘌呤饮食并非所有海产品均为高嘌呤饮食:海参、海海参、海蜇皮和海藻为低嘌呤蜇皮和海藻为低嘌呤n并非所有蔬菜均属低嘌呤饮食并非所有蔬菜均属低嘌呤饮食:黄豆、扁豆、黄豆、扁豆、香菇为高嘌呤香菇为高嘌呤食物嘌呤含量食物嘌呤含量 高：高：动物内脏、海鲜、沙丁鱼、凤尾鱼、带鱼、动物内脏、海鲜、沙丁鱼、凤尾鱼、带鱼、蚶、蛤、鸡汤、肉汤等。蚶、蛤、鸡汤、肉汤等。禁食禁食 中：中：家禽家畜肉、鱼、虾、蟹、鳝鱼、白鱼、家禽家畜肉、鱼、虾、蟹、鳝鱼、白鱼、扁鱼、鲢鱼，各种豆类及花生、芝麻、有些蔬扁鱼、鲢鱼，各种豆类及花生、
10、芝麻、有些蔬菜（韭菜、菜花、黄豆芽、豌豆苗、扁豆、紫菜（韭菜、菜花、黄豆芽、豌豆苗、扁豆、紫菜、菌类等）等。菜、菌类等）等。少食少食 低：低：鸡蛋、鸭蛋、牛奶、奶酪等。水果，蔬菜鸡蛋、鸭蛋、牛奶、奶酪等。水果，蔬菜如萝卜、胡萝卜、番茄、白菜、土豆等。如萝卜、胡萝卜、番茄、白菜、土豆等。推荐推荐 多饮水，多饮水，每日饮水量保证尿量在每日饮水量保证尿量在1 500mld以上，最好以上，最好2000mld。（饮自来水和矿泉（饮自来水和矿泉水，水，PH值值6.5-8.5；不饮纯净水，；不饮纯净水，PH值值6.0；临；临睡前饮可防尿路结石）睡前饮可防尿路结石）戒酒戒酒 酒分为蒸馏酒（主要是白酒）和非蒸馏
11、酒（米酒、黄酒分为蒸馏酒（主要是白酒）和非蒸馏酒（米酒、黄酒、葡萄酒等）。蒸馏酒含嘌呤少，而非蒸馏酒含嘌酒、葡萄酒等）。蒸馏酒含嘌呤少，而非蒸馏酒含嘌呤高。白酒与痛风有关主要是酒精问题，酒精代谢为呤高。白酒与痛风有关主要是酒精问题，酒精代谢为乳酸，乳酸抑制尿酸排泄。乳酸，乳酸抑制尿酸排泄。可以喝适量红酒，虽然葡萄酒含嘌呤也比较多，但红可以喝适量红酒，虽然葡萄酒含嘌呤也比较多，但红葡萄酒富含抗氧化剂、抗凝剂（抑制血小板）及血管葡萄酒富含抗氧化剂、抗凝剂（抑制血小板）及血管扩张剂。一方面，它们可减轻酒精对尿酸影响，并使扩张剂。一方面，它们可减轻酒精对尿酸影响，并使血尿酸轻度下降，另一方面，保持血管
12、弹性与血液畅血尿酸轻度下降，另一方面，保持血管弹性与血液畅通，减少心脏病发生。通，减少心脏病发生。坚持运动，控制体重：坚持运动，控制体重：每日中等强度运动每日中等强度运动30min以上。肥胖者应减体重，使体重控制在以上。肥胖者应减体重，使体重控制在正常范围。正常范围。避免长期使用可能使尿酸升高的药物避免长期使用可能使尿酸升高的药物 建议经过权衡利弊后去除可能造成尿酸升高的建议经过权衡利弊后去除可能造成尿酸升高的药物，如噻嗪类及袢利尿剂、烟酸、小剂量阿药物，如噻嗪类及袢利尿剂、烟酸、小剂量阿司匹林等。对于需服用利尿剂且合并司匹林等。对于需服用利尿剂且合并HUA的患的患者，避免应用噻嗪类利尿剂。而
13、小剂量阿司匹者，避免应用噻嗪类利尿剂。而小剂量阿司匹林尽管升高血尿酸，但作为心血管疾病的防治林尽管升高血尿酸，但作为心血管疾病的防治手段不建议停用。手段不建议停用。碱化尿液碱化尿液 尿尿pH7.0易形成草易形成草酸钙及其他类结石。酸钙及其他类结石。常用药物：碳酸氢钠或枸橼酸氢钾钠。常用药物：碳酸氢钠或枸橼酸氢钾钠。口服碳酸氢钠：每次口服碳酸氢钠：每次1g，每日，每日3次；次；枸橼酸钾钠合剂（枸橼酸钾枸橼酸钾钠合剂（枸橼酸钾140g，枸橼酸钠，枸橼酸钠98g，加，加蒸馏水至蒸馏水至1000ml）：每次）：每次10-30ml，每日，每日3次。次。降尿酸药物使用降尿酸药物使用 降尿酸药应持续使用：降
14、尿酸药应持续使用：研究证实持续降尿酸治研究证实持续降尿酸治疗比间断服用者更能有效控制痛风发作。共识疗比间断服用者更能有效控制痛风发作。共识建议在血尿酸达标后应持续使用，定期监测。建议在血尿酸达标后应持续使用，定期监测。降尿酸药物选择降尿酸药物选择 根据病情及根据病情及HUA分型，药物的适应证、禁忌证分型，药物的适应证、禁忌证及其注意事项等进行药物的选择和应用。及其注意事项等进行药物的选择和应用。目前临床常用药物包括抑制尿酸合成的药物和目前临床常用药物包括抑制尿酸合成的药物和增加尿酸排泄的药物，其代表药物分别为别嘌增加尿酸排泄的药物，其代表药物分别为别嘌呤醇和苯溴马隆。呤醇和苯溴马隆。联合治疗：
15、如果单药治疗不能使血尿酸控制达联合治疗：如果单药治疗不能使血尿酸控制达标，则可以考虑联合治疗。标，则可以考虑联合治疗。抑制尿酸合成的药物抑制尿酸合成的药物 黄嘌呤氧化酶抑制剂（黄嘌呤氧化酶抑制剂（xanthine oxidase inhibitors，XOI）：）：XOI抑制尿酸合成，包抑制尿酸合成，包括别嘌呤醇及非布索坦（非布司他）。括别嘌呤醇及非布索坦（非布司他）。别嘌呤醇别嘌呤醇 别嘌呤醇及其代谢产物氧嘌呤醇通过抑制黄嘌呤氧化别嘌呤醇及其代谢产物氧嘌呤醇通过抑制黄嘌呤氧化酶的活性（后者能使次黄嘌呤转为黄嘌呤，再使黄嘌酶的活性（后者能使次黄嘌呤转为黄嘌呤，再使黄嘌呤转变成尿酸），使尿酸生成
16、减少。呤转变成尿酸），使尿酸生成减少。用法：小剂量开始，逐渐递增。维持量成人每次用法：小剂量开始，逐渐递增。维持量成人每次100-200mg，每日，每日2-3次。肾功能下降时，如次。肾功能下降时，如Ccr60mlmin，应减量，应减量，Ccr3.54mmol）或有泌尿系结石者）或有泌尿系结石者禁用，溃疡病或肾功能不全者慎用。禁用，溃疡病或肾功能不全者慎用。苯溴马隆苯溴马隆 用法：开始剂量为每次口服用法：开始剂量为每次口服50mg，每日，每日1次，早餐后次，早餐后服用。用药服用。用药1-3周检查血尿酸浓度，在后续治疗中，周检查血尿酸浓度，在后续治疗中，成人及成人及14岁以上患者每日岁以上患者每日
17、50-100g。不良反应：胃肠不适、腹泻、皮疹等，但较为少见。不良反应：胃肠不适、腹泻、皮疹等，但较为少见。罕见肝功能损害，国外报道发生率为罕见肝功能损害，国外报道发生率为117 000。禁忌证：对本品中任何成分过敏者。严重肾功能禁忌证：对本品中任何成分过敏者。严重肾功能损害者损害者(肾小球滤过率低于肾小球滤过率低于20mlmin)及患有严重肾及患有严重肾结石的患者。孕妇、有可能怀孕妇女以及哺乳期妇结石的患者。孕妇、有可能怀孕妇女以及哺乳期妇女禁用。女禁用。尿酸酶尿酸酶 可催化尿酸氧化为更易溶解的尿囊素，从而降低血尿可催化尿酸氧化为更易溶解的尿囊素，从而降低血尿酸水平。生物合成的尿酸氧化酶主要
18、有：酸水平。生物合成的尿酸氧化酶主要有：重组黄曲霉菌尿酸氧化酶，又名拉布立酶，粉针剂，重组黄曲霉菌尿酸氧化酶，又名拉布立酶，粉针剂，目前适用于化疗引起的高尿酸血症患者。目前适用于化疗引起的高尿酸血症患者。聚乙二醇化重组尿酸氧化酶，静脉注射使用。二者聚乙二醇化重组尿酸氧化酶，静脉注射使用。二者均有快速、强力降低均有快速、强力降低SUA的疗效。主要用于重度的疗效。主要用于重度HUA、难治性痛风，特别是肿瘤溶解综合征患者。难治性痛风，特别是肿瘤溶解综合征患者。培戈洛酶，一种聚乙二醇化尿酸特异性酶，已在美培戈洛酶，一种聚乙二醇化尿酸特异性酶，已在美国和欧洲上市，用于降尿酸及减少尿酸盐结晶的沉积，国和欧
19、洲上市，用于降尿酸及减少尿酸盐结晶的沉积，在欧洲获得治疗残疾的痛风石性痛风患者。在欧洲获得治疗残疾的痛风石性痛风患者。使用使用“一箭双雕一箭双雕”的药物的药物氯沙氯沙坦坦抑制近曲小抑制近曲小管对尿酸重吸管对尿酸重吸收收,增高排泄增高排泄率率(高达高达30%)轻中度肾功轻中度肾功损害可不调量损害可不调量非诺贝非诺贝特特在降甘油在降甘油三酯的同三酯的同时时,可促进可促进尿酸排泄尿酸排泄而使血尿而使血尿酸降酸降15%30%阿托伐他汀阿托伐他汀降低血胆固降低血胆固醇同时醇同时,抑制抑制尿酸合成而尿酸合成而使血尿酸降使血尿酸降6.4%8.2%卤芬酯和卤芬酯和Arholofenate在降糖和降在降糖和降甘油三酯同甘油三酯同时时,以剂量依以剂量依赖方式促尿赖方式促尿酸排泄而尿酸排泄而尿酸降低酸降低15%29%
