1、社区社区2 2型糖尿病型糖尿病病例管理技术病例管理技术糖尿病流行情况糖尿病流行情况目前糖尿病流行状况：目前糖尿病流行状况：病人剧增。病人剧增。危害巨大。危害巨大。可防可治。可防可治。病人剧增：病人剧增：患病率急剧增高。患病率急剧增高。2 2型糖尿病为主。型糖尿病为主。发病年龄的年轻化。发病年龄的年轻化。大量血糖增高者存在。大量血糖增高者存在。发病率不平衡。发病率不平衡。患病率急剧增高患病率急剧增高 1 1型发病率型发病率：19961996年年 0.57 0.571010万，全国万，全国3 30000万万。20022002年北京年北京0.0.80801010万万。2 2型型患病率患病率：1979
2、1979：1.001.00，19891989：2.022.02，1996 1996：3.213.21，20022002：6.4%6.4%（20022002年王陇德部长）年王陇德部长）全国全国糖尿病患者超过糖尿病患者超过80008000万。万。2 2型糖尿病为主型糖尿病为主1 1型糖尿病：型糖尿病：5.65.6。2 2型糖尿病：型糖尿病：93.793.7。其他类型糖尿病：其他类型糖尿病：0.7%0.7%发病年龄的年轻化发病年龄的年轻化逐逐代代年轻现象。年轻现象。儿童儿童2 2型糖尿病。型糖尿病。大量血糖增高者存在大量血糖增高者存在时间时间糖尿病糖尿病 IGTIGT19801980年年(协作组协作
3、组)1.001.00 -19941994年年(潘孝仁潘孝仁)2.512.513.203.2019961996年年(向红丁向红丁)3.213.214.724.72 发病率不平衡发病率不平衡城乡结合部：北京。城乡结合部：北京。暴富起来的穷国：瑙鲁。暴富起来的穷国：瑙鲁。富国里的穷人：皮马印富国里的穷人：皮马印第安人。第安人。危害巨大危害巨大*目前全世界糖尿病人数已逾一亿,其并发症已成为主要和日益严重的健康问题；*2型糖尿病占糖尿病人群90%左右，它的血管并发症使人们丧失劳动能力,预期寿命缩短8-12年；不在于早期高血糖产生的症状，不在于早期高血糖产生的症状，而是长期高血糖对身体各器官的而是长期高血
4、糖对身体各器官的损害造成脏器功能衰竭后对人体损害造成脏器功能衰竭后对人体的致残、致死的致残、致死并发症。并发症。危害巨大 高血压：高血压：12001200万。万。脑卒中：脑卒中：500500万。万。冠心病：冠心病：600600万。万。双目失明：双目失明：4545万。万。尿毒症：尿毒症：5050万。万。其数字之巨大令人震惊。其数字之巨大令人震惊。治疗费耗资令许多国家不堪重负治疗费耗资令许多国家不堪重负美国美国19871987年糖尿病耗资年糖尿病耗资204204亿美元亿美元；美国美国19981998年糖尿病年糖尿病耗资耗资高达高达10001000亿美元亿美元；中国中国2 2型糖尿病患者，要想在血糖
5、、血压及血型糖尿病患者，要想在血糖、血压及血脂方面得到充分的治疗，每月治疗费用也近脂方面得到充分的治疗，每月治疗费用也近10001000元人民币元人民币；这种花费有一半是用于大血管并发症治疗这种花费有一半是用于大血管并发症治疗；可防可治可防可治背景：英国背景：英国2323个医疗中心历时个医疗中心历时2020年对年对51025102例新诊例新诊2 2型糖尿病的研究。型糖尿病的研究。目的：血糖血压控制能否减少或延缓糖目的：血糖血压控制能否减少或延缓糖尿病慢性并发症的发生与发展。降糖药尿病慢性并发症的发生与发展。降糖药物的利弊物的利弊。发表：发表：3434届欧洲糖尿病学会年会届欧洲糖尿病学会年会 1
6、998 1998。强化治疗强化治疗 降糖降糖 降压降压 脑卒中：脑卒中：44%44%心梗心梗/衰：衰：16%16%56%56%微血管微血管：25%25%37%37%视网膜视网膜：21%21%34%34%蛋白尿蛋白尿：33%33%死亡死亡：32%32%20012001年：减轻糖尿病造成的负担，年：减轻糖尿病造成的负担，糖尿病与心血管疾病糖尿病与心血管疾病。20022002年：您的眼睛与糖尿病，不可年：您的眼睛与糖尿病，不可忽视的危险。忽视的危险。20032003年：糖尿病损伤您的肾脏，耗年：糖尿病损伤您的肾脏，耗费您的钱财，请立即行动起来。费您的钱财，请立即行动起来。20042004年：糖尿病与
7、肥胖。年：糖尿病与肥胖。-2005-2005年：糖尿病与足部保健年：糖尿病与足部保健糖尿病三级预防糖尿病三级预防一级预防内容（防发病）一级预防内容（防发病）一般人群一般人群 宣传糖尿病防治知识。宣传糖尿病防治知识。重点人群重点人群 开展糖尿病筛查，提倡健康的生活开展糖尿病筛查，提倡健康的生活方式和适当开展药物预防，减少糖方式和适当开展药物预防，减少糖尿病的发病率。尿病的发病率。u糖尿病重点人群：糖尿病重点人群：*年龄年龄4040岁；岁；*BMI 24BMI 24者；者；*有糖尿病家族史者；有糖尿病家族史者；*有血脂异常者；有血脂异常者；*以往有以往有IGTIGT或或IFGIFG者；者；*有高血
8、压和有高血压和/或心脑血管病变者；或心脑血管病变者；*年龄年龄3030岁的妊娠妇女；岁的妊娠妇女；有妊娠糖尿病史者；有妊娠糖尿病史者；曾有分娩大婴儿者（曾有分娩大婴儿者（4 4千克）；千克）；不能解释的滞产者；不能解释的滞产者；有多囊卵巢综合症的妇女；有多囊卵巢综合症的妇女；*常年不参加体力活动者；常年不参加体力活动者；*使用一些特殊药物者：如糖皮质激素、使用一些特殊药物者：如糖皮质激素、利尿剂等；利尿剂等；糖尿病的二级预防糖尿病的二级预防 及早检出并有效治疗糖尿病；及早检出并有效治疗糖尿病；对已诊断的糖尿病患者预防糖尿病对已诊断的糖尿病患者预防糖尿病并发症，主要是慢性并发症。并发症，主要是慢
9、性并发症。包括：糖尿病并发症筛查及代谢控制。包括：糖尿病并发症筛查及代谢控制。糖尿病的三级预防糖尿病的三级预防即减少糖尿病的致残率和死亡率，改即减少糖尿病的致残率和死亡率，改善糖尿患者的生活质量。善糖尿患者的生活质量。严格地控制好血糖和血压可以降低糖严格地控制好血糖和血压可以降低糖尿病患者的死亡率和致残率，通过有尿病患者的死亡率和致残率，通过有效的治疗，慢性并发症的发展在早期效的治疗，慢性并发症的发展在早期是可能终止或逆转的。是可能终止或逆转的。糖尿病并发症糖尿病并发症 近期直接（急性）近期直接（急性）酮症酸中毒酮症酸中毒高渗性昏迷高渗性昏迷低血糖低血糖 远期潜在（慢性）远期潜在（慢性）感染感
10、染肾损害肾损害眼病眼病神经病变神经病变外周血管病变外周血管病变心血管病变心血管病变脑血管病变脑血管病变糖尿病的定义与分型糖尿病的定义与分型定义：定义：糖尿病是一组因胰岛素糖尿病是一组因胰岛素分泌缺陷分泌缺陷及及（或）胰岛素（或）胰岛素作用缺陷作用缺陷引起血浆葡萄糖引起血浆葡萄糖（简称血糖）水平增高为特征的代谢性（简称血糖）水平增高为特征的代谢性疾病群。疾病群。临床以高血糖为主要标志，长期血临床以高血糖为主要标志，长期血糖增高可致器官组织损害，引起脏器功糖增高可致器官组织损害，引起脏器功能障碍以至功能衰竭。能障碍以至功能衰竭。1 1型糖尿病型糖尿病2 2型糖尿病型糖尿病妊娠糖尿病妊娠糖尿病其他类
11、型的糖尿病其他类型的糖尿病2型糖尿病型糖尿病 以胰岛素抵抗为主伴有胰岛素分泌缺陷，或胰岛素缺乏为主伴有胰岛素抵抗；胰岛素抵抗和胰岛细胞功能缺陷并存，发展的病理过程。2 2型糖尿病型糖尿病的的特点特点原名非胰岛素依赖型（原名非胰岛素依赖型（NIDDMNIDDM）,型型。相关相关基因基因多而多而复杂，难以根治复杂，难以根治。胰岛素胰岛素抵抗抵抗较重。较重。发病隐蔽发病隐蔽，不易发生酮症酸中毒不易发生酮症酸中毒。成年人多见成年人多见，儿童也不少，儿童也不少。不必须不必须胰岛胰岛素维持生命素维持生命。糖尿病诊断糖尿病诊断 糖尿病的诊断糖尿病的诊断金金指标是血糖指标是血糖？尿糖尿糖葡萄糖氧化酶法测静脉血
12、糖葡萄糖氧化酶法测静脉血糖折算系数：折算系数：mg/dl=mmol/l mg/dl=mmol/l1818。糖尿病的诊断标准糖尿病的诊断标准 糖尿病症状糖尿病症状 空腹血糖空腹血糖 7.0mmol/L7.0mmol/L（126mg/dl126mg/dl）餐后餐后2 2小时血糖小时血糖 11.1mmol/L11.1mmol/L（200mg/dl200mg/dl）*有症状一次，无症状非同日二次有症状一次，无症状非同日二次 空腹血糖受损（空腹血糖受损（IFG）：空腹血糖空腹血糖 6.17.0mmol/L（110126mg/dl）餐后餐后2小时血糖小时血糖 7.8mmol/L（140mg/dl）糖耐量低
13、减（糖耐量低减（IGT）：）：空腹血糖空腹血糖1.5mg/dl)缺氧性疾病（心衰、肺气肿、COPD）GDMv 胃肠道反应胃肠道反应 -多发生在服药早期多发生在服药早期 -轻度、短暂、自限轻度、短暂、自限 -与食物同服可减轻与食物同服可减轻v 维生素维生素B B1212吸收减少吸收减少 -长期治疗产生长期治疗产生,无显著临床意义无显著临床意义v 乳酸酸中毒乳酸酸中毒 -发生率极低发生率极低 ,仅为仅为 0.03/0.03/年年 -多发生在有肾功能损害的患者中多发生在有肾功能损害的患者中 -当排除有禁忌征的病人时，发生率接近于零当排除有禁忌征的病人时，发生率接近于零二甲双胍的不良反应二甲双胍总结二
14、甲双胍总结 降低胰岛素抵抗 与磺脲类降糖作用相似 不增加体重 单独用药不引起低血糖反应u胃肠道不良反应常见u可能出现乳酸性酸中毒危险u可能有药物相互作用u肾/肝功能不全,充血性心衰患者禁用-葡萄糖苷酶抑制剂 作用机理作用机理抑制小肠抑制小肠-葡萄糖苷酶，延迟葡萄糖的吸收葡萄糖苷酶，延迟葡萄糖的吸收药物有阿卡波糖药物有阿卡波糖(Acarbose)、米格列醇米格列醇(Miglitol)、伏格列波糖伏格列波糖(Voglibose)和乙格列酯和乙格列酯(Emiglitate)等等可单独或与其他口服降糖药可单独或与其他口服降糖药 单独使用单独使用能拉平餐后血糖高峰继而降低空腹血糖水平能拉平餐后血糖高峰继
15、而降低空腹血糖水平适用于以餐后血糖增高为主，空腹血糖轻到中等程度适用于以餐后血糖增高为主，空腹血糖轻到中等程度增高的患者增高的患者 阿卡波糖阿卡波糖抑制小肠抑制小肠-糖苷糖苷酶活性酶活性延缓葡萄糖吸收延缓葡萄糖吸收降低降低餐餐后高血糖后高血糖不不兴奋兴奋In分泌分泌 阿卡波糖降低餐后高血糖Dimitriadis G et al.Metabolism 1982未服用阿卡波糖时未服用阿卡波糖时碳水化合物的吸收碳水化合物的吸收阿卡波糖能够阻止阿卡波糖能够阻止小肠近段对碳水化合物的吸收小肠近段对碳水化合物的吸收 十二指肠十二指肠空肠空肠回肠回肠*p0.05时间（分钟）时间（分钟）14030 06012
16、018024012010080*进食进食安慰剂安慰剂阿卡波糖阿卡波糖血糖血糖(mg/dL)适应证 2型糖尿病 1型糖尿病与胰岛素合用，可减少胰岛素的剂量，改善血糖控制 反应性低血糖优点优点 不不刺激胰岛素分泌，不增加体重刺激胰岛素分泌，不增加体重 单用不产生低血糖单用不产生低血糖 几乎不入血，肝、肾功能不全亦可使几乎不入血，肝、肾功能不全亦可使用用副作用副作用 胃肠道反应：胃胀、腹胀、腹泻，肛门排气增加 单用不产生低血糖，与SU或INS合用时可发生低血糖反应，这时必须进食单糖或I.V.葡萄糖才能纠正低血糖 剂量与服用方法剂量与服用方法以阿卡波糖为例，每片含有效成分以阿卡波糖为例，每片含有效成分
17、50mg或或100mg为了减少不良反应，剂量宜从小剂量开始逐渐为了减少不良反应，剂量宜从小剂量开始逐渐增加增加起始剂量为起始剂量为50mg tid，一至二周后逐渐调整至一至二周后逐渐调整至100mg tid，最大剂量不要超过最大剂量不要超过200mg tid-葡萄糖苷酶抑制剂 降低餐后血糖降低餐后血糖(ppPGppPG)和胰岛素水平和胰岛素水平 对正采用通过饮食，磺脲类，二甲双胍或胰岛素治疗对正采用通过饮食，磺脲类，二甲双胍或胰岛素治疗的的 2 2型糖尿病患者仍不能控制餐后高血糖者可应用型糖尿病患者仍不能控制餐后高血糖者可应用.单独用药不会出现低血糖单独用药不会出现低血糖 胃肠道不良反应常见（
18、排气，腹胀，腹泻），影响服胃肠道不良反应常见（排气，腹胀，腹泻），影响服药顺应性药顺应性-糖苷酶抑制剂总结糖苷酶抑制剂总结口服降糖药合用胰岛素的建议：口服降糖药合用胰岛素的建议：*继续使用口服降糖药物继续使用口服降糖药物*晚晚10点后使用中效或长效胰岛素点后使用中效或长效胰岛素初始剂量为初始剂量为0.2 units/kg*监测血糖监测血糖*3日后调整剂量，每次调整量在日后调整剂量，每次调整量在2-4 units*空腹血糖控制在空腹血糖控制在4-8 mmol/L(个体化个体化)2 2型糖尿病用胰岛素治疗有利及不利作用型糖尿病用胰岛素治疗有利及不利作用有利作用有利作用 降低空腹及餐后高血糖降低空腹
19、及餐后高血糖 减少肝葡萄糖输出量，减轻肝糖原异生及肝糖原分解减少肝葡萄糖输出量，减轻肝糖原异生及肝糖原分解 改善进餐后或葡萄糖刺激后胰岛素的分泌反应改善进餐后或葡萄糖刺激后胰岛素的分泌反应 改善外周组织胰岛素的敏感性改善外周组织胰岛素的敏感性 改善葡萄糖的氧化及贮存改善葡萄糖的氧化及贮存 改善脂代谢异常改善脂代谢异常 减轻蛋白质及脂蛋白的非酶糖化减轻蛋白质及脂蛋白的非酶糖化不利作用不利作用 增加体重（主要脂肪），增进食欲、饥饿感增加体重（主要脂肪），增进食欲、饥饿感 高胰岛素血症高胰岛素血症 水钠潴留水钠潴留 低血糖低血糖低血糖低血糖胰岛素或磺脲类药物过量胰岛素或磺脲类药物过量，尤其是长效磺脲
20、类，尤其是长效磺脲类饮食不规律饮食不规律运动过量运动过量酗酒，特别是不进食酗酒，特别是不进食多见于老年患者、肾功能不全的病人、合并严多见于老年患者、肾功能不全的病人、合并严重微血管和大血管病变的病人重微血管和大血管病变的病人低血糖低血糖低血糖的处理低血糖的处理测血糖测血糖,怀疑而不能测怀疑而不能测,按低血糖处理按低血糖处理立即口服碳水化合物，如含糖食品或立即口服碳水化合物，如含糖食品或葡萄糖葡萄糖注意：对因长效磺脲类药物或长效胰注意：对因长效磺脲类药物或长效胰岛素导致的低血糖，继续监测血糖至岛素导致的低血糖，继续监测血糖至少少2448小时，并且持续输注葡萄糖小时，并且持续输注葡萄糖未未昏昏迷迷
21、病病人人静注静注20ml 50%葡萄糖或肌注葡萄糖或肌注0.5-1mg胰高糖素胰高糖素神志转清后，应立即口服碳水化合物神志转清后，应立即口服碳水化合物注意：对因长效磺脲类药物或长效胰岛注意：对因长效磺脲类药物或长效胰岛素导致的低血糖，继续监测血糖至少素导致的低血糖，继续监测血糖至少24小时，并且持续输注葡萄糖小时，并且持续输注葡萄糖昏昏迷迷病病人人老年糖尿病人老年糖尿病人多联合用药，更应防止低血糖；多联合用药，更应防止低血糖；血糖应控制在：血糖应控制在：FPG7.8mmol/L，2hPG11.1mmol/L；定期检查营养状况、鼓励多运动；定期检查营养状况、鼓励多运动；当饮食控制无效时，提倡选用
22、当饮食控制无效时，提倡选用糖苷酶抑制糖苷酶抑制剂或小剂量短效磺脲类药物；剂或小剂量短效磺脲类药物；二甲双胍禁用于合并心、肝、肾功能不全的病二甲双胍禁用于合并心、肝、肾功能不全的病人，使用磺脲类时应避免发生低血糖。人，使用磺脲类时应避免发生低血糖。糖尿病管理糖尿病管理社区2型糖尿病病例管理初诊流程图社区2型糖尿病病例管理随访流程图糖尿病病例管理流程图说明糖尿病病例管理流程图说明 病例范围2型糖尿病 目的早发现规范治疗减少并发症 建议患者接受病例管理 建议初诊患者接受社区高血压/糖尿病病例管理 已建 进行较全面体检 个人健康档案 未建 建立个人健康档案 中老年居民及慢性病患者知信行问卷通用部分及高
23、血压/糖尿病部分填填写写建立健康档案，填写记录表建立健康档案，填写记录表 个人一般情况表个人一般情况表建立居民个人健康档案（若已建，可跳过建立居民个人健康档案（若已建，可跳过此步骤）此步骤）年检表年检表按照中老年健康管理技术要求对患者进行按照中老年健康管理技术要求对患者进行较全面体检。较全面体检。每年进行一次每年进行一次 随访表随访表每次随访时均应填写每次随访时均应填写需填写的档案 表2:个人一般情况表-终生填一次 表3 健康管理年检表-每年填一次表3.1 健康检查表特殊人群检查高血压部分、糖尿病部分表3.2 生活方式及疾病用药情况表表3.3 健康评价表表3.4 现有疾病管理效果及下次年检目标
24、病例管理效果高血压部分、糖尿病部分 表5.3 高血压/表5.4糖尿病患者随访表-每次随访填 知信行问卷-进入管理时和管理结束时填健康年检表特殊人群检查糖尿病足背动脉足背动脉搏动搏动1有有 2无无 糖化血红糖化血红蛋白蛋白 空腹空腹血糖血糖 mmol/L高血压血血 生生 化化K+Na+分类 根据血糖情况，将居民分为两大类：血糖较理想：空腹血糖7mmol/L既往未诊断II型糖尿病的居民既往诊断II型糖尿病的居民血糖正常，无药物副作用和并发症出现血糖正常，有药物副作用血糖正常，有新的并发症出现或并发症出现异常血糖较差：空腹血糖7mmol/L血糖异常，无药物副作用和并发症出现血糖异常，有药物副作用血糖
25、异常，有新的并发症出现或并发症出现异常处理（1）分别对待，个性处理未患糖尿病的居民，要告知居民定期测量血糖糖尿病高危人群，要告知定期进行复查已确诊的糖尿病患者，要纳入本手册进行分类管理处理（2）未被确诊为糖尿病的居民2.8 mmol/l 空腹血糖7.0mmol/l去除可能引起血糖升高的原因三天后复查转诊与随访处理（3）既往确诊为糖尿病的居民血糖控制满意确认是否有药物副作用是否有并存的临床症状是否有新的并发症出现或并发症出现异常血糖控制不满意是否规律服药是否存在药物副作用是否出现新的并发症或原有并发症出现异常处理（4）患者规律服药考虑药物无效换用其他药物2周时随访已调整过用药，仍无效转诊考虑药物
26、有部分效果调整现用药物剂量或加用不同类的第二种药物2周时随访；处理（5）患者未规律服药药物副作用大对症治疗并换用不同类的另一种药物已调整过用药，仍然未达到控制目标转诊2周内随访。经常遗忘或担心药物的副作用解释说明督促服药更换依从性好的药物2周时随访。处理（6）出现新并发症或并发症出现异常转诊在2周内随访按照上级医院的治疗意见进行病例管理 原因难以解释转诊2周内随访处理（7）其他合并症处理根据相关疾病诊疗规范管理告诉与教育告知参加病例管理花费少且危险性小。生活方式的调整可有效降低血糖并降低其它并发症的危险因素降低降糖药物的数量和计量下次随访的时间。有针对性的健康教育，提出改进意见制定个体化治疗目
27、标，根据治疗目标对患者进行生活方式教育及指导告诉患者糖尿病并发症的危险性处理（8）自我监测血糖所有糖尿病患者均适用血糖自我监测尤其是用胰岛素的患者尿糖：不能实行血糖监测者监测时间：餐前、临睡前。监测频率稳定的病人应每周监测一天或两天血糖控制差/不稳定的病人或患其他急性病者应每天监测直到血糖得到控制。尿糖和酮体的控制目标均为阴性血糖的测量血糖的测量血糖的测量 目的：方法：干化学法（指血血糖、快速血糖）葡萄糖氧化酶法 优点：准确随时快速（指法）血糖测量方法1.将指尖充分清洁并擦的取血笔快速刺入手指。2.将指尖的血滴（约黄豆大）滴在试纸上，将有血滴的试纸放在仪器中，按动读数按钮（有些仪器自动读取）。
28、3.读取屏幕显示数值。快速血糖仪的维护 清洁，每次用完之后需要将仪器擦拭干净。长期不用须将电池取出。详细要求可参阅血糖仪的说明书。非药物治疗非药物治疗饮食治疗饮食治疗民以食为天民以食为天 优良膳食营养健康色香味 营养素碳水化合物脂类蛋白质维生素矿物质控制总热量的摄入 日需要量3000kcal/24h 能量产生碳水化合物 4kcal/g蛋白质 4kcal/g脂类 9 kcal/g？控制主食？控制饭量劳动强度劳动强度消瘦消瘦理想理想肥胖肥胖重体力活动重体力活动（如搬运工）（如搬运工）45-5045-5040403535中体力活动中体力活动（如电工安装）（如电工安装）404035353030轻体力活
29、动轻体力活动（如坐式工作）（如坐式工作）3535303020-2520-25休息休息 、状态、状态（如卧床）（如卧床）25-3025-3020-2520-2515-2015-20成人糖尿病患者每日热能供给量成人糖尿病患者每日热能供给量（kcal/kg标准体重）标准体重）建议饮食结构 谷类为主谷类为主300500g天左右碳水化合物的供热量应占总供热量的55%以上提供纤维、族维生素 总脂肪总热量的30%，饱和脂肪10%蛋白1-1.5g/kg/天合理的膳食结构应该是什么合理分配三餐合理分配三餐 食物营养成分 食物交换份 是将食物按照食物来源、性质分类，同类食物在一定重量内，所含蛋白质、脂肪、碳水化合
30、物和能量相似，通常把产生90千卡能量的食物作为一个交换份。便与病人在每日总热量的前提下选择食物，丰富食物种类。血糖生成指数（生糖指数血糖生成指数（生糖指数）是衡量食物摄入后转化为血糖的生理指标。生糖指数低有助于延缓肠道对糖和脂肪的吸收，有助于血糖的控制。糖尿病饮食注意事项糖尿病患者控制饮食的目的：纠正代谢紊乱 减轻胰岛负荷 改善整体的健康水平 降低餐后高血糖 有利于防治并发症空腹血糖受损人群干预目标 一般要求：主食减少23两/日；运动增加150分钟/周；体重减少5%7%。改变生活方式的目标是：使BMI达到或接近24，或体重至少减少5%7%至少减少每日总热量400500cal。饱和脂肪酸摄入占总
31、脂肪酸摄入的30%以下。体力活动增加到250300分钟/周体重控制体重控制 理想体重计算：理想体重计算：标准体重标准体重(kg)(kg)身高身高(cm)(cm)105105；理想体重标准体重理想体重标准体重1010；肥胖肥胖超过标准体重超过标准体重2020消瘦消瘦低于标准体重低于标准体重8080 BMIBMI24 kg/m24 kg/m；（2222）腰围腰围男性男性 85cm85cm（相当于（相当于2 2尺尺6 6寸寸5 5）女性女性80cm80cm（相当于（相当于2 2尺尺4 4寸）寸）控制体重的目的 肥胖的糖尿病患者常伴血脂紊乱肥胖的糖尿病患者常伴血脂紊乱 肥胖的糖尿病患者常伴血压升高肥胖
32、的糖尿病患者常伴血压升高 肥胖的糖尿病患者常伴冠心病肥胖的糖尿病患者常伴冠心病 肥胖的高血压患者动脉粥样硬化的危险因素增加肥胖的高血压患者动脉粥样硬化的危险因素增加 肥胖的高血压患者心脑血管病的危险因素增加肥胖的高血压患者心脑血管病的危险因素增加 减轻胰岛素抵抗减轻胰岛素抵抗 良好控制血糖良好控制血糖 改善脂代谢改善脂代谢 合理调整血压合理调整血压运动 运动方式一般以适量、全身性、有节奏性的有氧运动为好 运动频度1、3、5、7法 循序渐进 持之以恒 量力而行 安全第一运动的作用 增加胰岛素敏感性 帮助减轻体重 增强患者的体力和心肺功能 促进身心健康下列情况不适宜运动 冠心病伴心功能不全 增殖性
33、视网膜病变 临床蛋白尿性肾病 糖尿病严重神经病变 足部溃疡 急性代谢并发症期 血糖控制很差糖尿病患者在进行锻炼时应注意糖尿病患者在进行锻炼时应注意 避免在过冷或过热环境中运动。避免在过冷或过热环境中运动。保证药物保证药物食物食物运动平衡运动平衡 用胰岛素者，应在运动前、中、后自我监用胰岛素者，应在运动前、中、后自我监测血糖。测血糖。谢 谢社区糖尿病病例管理糖尿病的双向转诊转诊原则确保患者的安全和有效治疗。尽量减轻患者的经济负担。最大限度的发挥社区医生和专科医生各自的优势和协同作用。转出（由社区卫生服务机构转向上级医院）（一）急症转诊及处理意识障碍、深大呼吸、呼出气有烂苹果味考虑：糖尿病酮症酸中
34、毒处理：立即查血糖：通常血糖水平在300400mg/dl立即查尿酮体：阳性可以做出诊断开通通畅的静脉通路静脉补液：生理盐水生理盐水 500ml 快速静脉输入快速静脉输入 胰岛素：胰岛素：46u/小时小时保护呼吸道急救车转诊转出（由社区卫生服务机构转向上级医院）（一）急症转诊及处理意识障碍、脱水、低血压考虑：糖尿病非酮症性高渗综合征处理：立即查血糖：通常血糖水平在400600mg/dl立即查尿酮体：酮体阴性支持诊断开通通畅的静脉通路静脉补液：生理盐水生理盐水 500ml 快速静脉输入快速静脉输入 胰岛素：胰岛素：46u/小时小时保护呼吸道急救车转诊转出（由社区卫生服务机构转向上级医院）（一）急症
35、转诊及处理有（或无）意识障碍、饥饿感、四肢湿冷、心率增快、低血压考虑：低血糖症处理：立即查血糖：2.8mmol/L(50mg/dl)可以帮助诊断轻者给予葡萄糖或含糖饮料或食物即可缓解重者应静脉推注50%葡萄糖40ml反复出现症状的病人应当在严密监护下由急救车转诊转出（由社区卫生服务机构转向上级医院）（二）一般情况的转诊对于初诊糖尿病患者，有下列情况之一者应向上级医院转诊空腹血糖16.7mmol/L或2.8mmol/L收缩压180mmHg和/或舒张压110mmHg出现代谢紊乱症状，如烦渴、多饮、多尿、多食、消瘦、疲乏等明显或加重。初次出现的靶器官损害，如心、血管病变引起的冠心病（心肌梗塞）、缺血
36、性或出血性脑血管病，以及下肢疼痛，感觉异常和间歇性跛行、肢端坏疽。肾损害引起的蛋白尿、水肿、高血压。视力模糊下肢或上下肢感觉异常或疼痛。如袜子、手套状，以及麻木、针刺、灼热感，或隐痛、刺痛或烧灼样痛，夜间及寒冷季节加重。妊娠和哺乳期妇女。其他难以处理的情况。转出（由社区卫生服务机构转向上级医院）（二）一般情况的转诊对于随访糖尿病患者，有下列情况之一者应向上级医院转诊规律药物治疗随访两次，血糖降低效果不满意。血糖控制平稳的患者，再度出现血糖升高并难以控制。血糖波动很大，临床处理困难者。在随访过程中出现新的靶器官损害。患者服降糖药后出现不能解释或处理的不良反应。转入（由上级医院转向社区医院）上级医
37、院应将同时符合下列情况的患者转回社区医院，由社区医生对患者进行长期监测、随访和管理，以便减轻患者就医的各种花费和负担：诊断明确治疗方案确定血压或血糖及伴随临床情况已控制稳定戒烟 吸烟可使血压暂时性升高，重要的是，吸烟是脑卒中、冠心病的重要危险因素。所以，高血压和糖尿病患者应戒烟，以降低心血管病危险因素的水平。保持良好的心理状态 长期精神压力和心情抑郁是引起高血压、糖尿病和其它一些慢性病的重要原因之一糖尿病患者足部护理 糖尿病足溃疡是糖尿病致残的主要原因之一。在糖尿病中由于神经病变和局部缺血的存在，即使较小的创伤也可导致皮肤溃疡和伤口不易治愈。一旦一侧肢体出现畸形，对侧肢体预后也会很差，甚至发生四肢畸形。所有足部的损伤均有潜在危险，社区非传染性慢性病病例管理实用技能社区医生健康教育技巧
