1、神经系统发育异常性疾病110/18/2022本章重点 颅底凹陷症和小脑扁桃体下疝畸形的临床表现 脑性痉挛性双侧瘫痪(Litter病)的临床表现特点 先天性脑积水的临床表现及治疗原则神经系统发育异常性疾病210/18/2022第一节 概述神经系统发育异常性疾病310/18/2022神经系统先天性疾病概念n 神经系统发育异常性疾病Developmental diseases of the nervous system&神经系统发育异常性疾病410/18/2022子宫内脑&神经系统发育障碍,部分神经元产生 移行&组织异常 导致出生后颅骨神经组织及覆盖被膜畸形和精神发育迟滞,主要为遗传性,部分为环境因
2、素影响胎儿分娩时产伤窒息 头部遭受过度挤压&较长时间缺氧,导致脑组织损伤&发育异常,脑的结构及功能不良概念神经系统发育异常性疾病510/18/2022病因&发病机制.本组疾病多达上百种,病因&发病机制不完全 清楚.胚胎期特别是妊娠前3个月神经系统处于发育 旺盛期,胎儿易受到母体内外环境各种致病因 素侵袭导致发病.症状见于出生时或出生后,在神经系统发育过 程中逐渐出现.与遗传性疾病区别:病因多为自身&环境性因素,后者由遗传基因决定神经系统发育异常性疾病610/18/2022感染:母体病毒(风疹病毒)细菌螺旋体原虫等 病原体透过胎盘侵犯胎儿,引起胚胎先天性感染&畸形,如先天性心脏病脑发育异常脑积水
3、白 内障&先天性耳聋等药物:雄性激素肾上腺皮质激素苯二氮卓类&氮 芥等可使胎儿致畸,抗甲状腺药或碘剂可引起甲 状腺功能不足,影响脑发育导致呆小症病因&发病机制1.病因神经系统发育异常性疾病710/18/2022辐射:妊娠前4个月母亲下腹&骨盆部放疗&强g 射线辐射可引起小头畸形,小脑、眼球发育畸形孕妇患糖尿病严重贫血CO中毒等可致胎儿神经 系统发育畸形,异位胎盘可导致胎儿营养障碍,羊 水过多使子宫内压力过高,引起胎儿窘迫&缺氧,妊娠期抑郁焦虑恐惧紧张&酗酒吸烟均影响胎 儿发育 病因&发病机制1.病因神经系统发育异常性疾病810/18/2022神经系统发育性疾病的分类1.与颅骨及脊柱畸形有关 神
4、经管闭合缺陷:如颅骨裂、显性或隐性脊柱裂 颅骨和脊柱畸形:如狭颅症、小头畸形、枕大孔区畸形、寰枢椎脱位、寰 椎枕化、颈椎融合、小脑扁桃体下疝和先天性颅骨缺损等 脑室发育畸形：如中脑导水管闭锁、第四脑室正中孔及外侧孔闭锁,CSF 循环障碍导致先天性脑积水2.神经组织发育缺陷 头颅增大:如脑积水、脑积水性无脑畸形、巨脑畸形 脑皮质发育不全:脑回增宽、脑回狭小、脑叶萎缩性硬化和神经细胞异位 先天性脑穿通畸形(congenital porencephalia):由于局部脑皮质发育缺陷,脑室向表面开放如漏斗状,可双侧对称发生 无脑畸形:大脑完全缺如,颅盖和头皮缺失,生后不久即死亡 胼胝体发育不全:胼胝体
5、完全&部分缺失,常伴脑积水、小头畸形和颅内 先天性脂肪瘤等,临床可无症状或表现癫癎和智能低下3脑性瘫痪：表现先天性运动功能异常4神经外胚层发育不全(神经皮肤综合征)：见第十八章第六节神经系统发育异常性疾病910/18/2022第二节 颅颈区畸形神经系统发育异常性疾病1010/18/2022W 颅底枕骨大孔&上位颈椎区畸形,伴或不伴神经系统损害颅颈区畸形概念神经系统发育异常性疾病1110/18/2022n颅颈区畸形包括:颅底凹陷症扁平颅底小脑扁桃体下疝畸形颈椎分节不全(颈椎融合)寰椎枕化(寰枕融合)&寰枢椎脱位 前三种多见概念神经系统发育异常性疾病1210/18/2022一、颅底凹陷症(Basi
6、lar invagination)神经系统发育异常性疾病1310/18/2022一、颅底凹陷症(Basilar invagination)n 临床常见以枕骨大孔为中心的颅底骨寰椎&枢椎 骨质发育畸形+寰椎向颅腔内陷入,枢椎齿状突高出正常水平进 入枕骨大孔,使枕骨大孔狭窄,后颅窝变小+可见压迫延髓小脑&牵拉神经根症状+椎动脉受压导致供血不足概念神经系统发育异常性疾病1410/18/2022本病分为两类原发性 先天性发育异常常合并扁平颅底中脑导水管 闭锁小脑扁桃体下疝畸形脑积水延髓&脊髓 空洞症等继发性 继发于畸形性骨炎骨软化症佝偻病成骨不全&类风湿性关节炎等 一、颅底凹陷症(Basilar in
7、vagination)神经系统发育异常性疾病1510/18/20221.成年后起病,缓慢进展 常有后枕颈项部疼痛 颈部运动受限或不灵,感觉迟钝 头颈可向一侧偏斜,短颈,后发际低 临床表现一、颅底凹陷症(Basilar invagination)神经系统发育异常性疾病1610/18/20222.神经系统症状因畸形结构&程度而异,例如:后组脑神经损害:声音嘶哑吞咽困难构音障碍&舌肌萎缩等 延髓&上位颈髓损害:四肢轻瘫病理征&感觉 障碍,可见吞咽&呼吸困难 小脑损害:常见眼震小脑性共济失调等 颈神经根受累:枕部疼痛&颈强,一侧&双侧上肢 麻木无力&肌萎缩,腱反射减弱等 椎动脉供血不足:体位性头晕眩晕
8、呕吐等临床表现一、颅底凹陷症(Basilar invagination)神经系统发育异常性疾病1710/18/20223.颅颈侧位张口正位X线平片,测量枢椎齿状突 位置是确诊本病的重要依据 腭枕(chamberlain)线:颅骨侧位腭后缘到枕大孔 后上缘连线,正常枢椎齿状突低于此线,超过此 线3mm可确诊临床表现 MRI检查可发现合并Arnold-Chiari畸形中脑导 水管狭窄&脊髓空洞症等一、颅底凹陷症(Basilar invagination)神经系统发育异常性疾病1810/18/2022腭枕(chamberlain)线辅助检查颅底凹陷症-高度大于3mm一、颅底凹陷症(Basilar i
9、nvagination)神经系统发育异常性疾病1910/18/2022辅助检查寰枕融合神经系统发育异常性疾病2010/18/2022q 手术是本病唯一的疗法q 解除畸形对延髓小脑&上位颈髓压迫q 重建CSF循环通路,加固不稳定枕骨脊椎关节n 适应证 症状严重 X线平片&MRI显示明显畸形 症状轻微患者即使影像学发现畸形也不宜手术 治疗一、颅底凹陷症(Basilar invagination)神经系统发育异常性疾病2110/18/2022二、扁平颅底(Platybasia)神经系统发育异常性疾病2210/18/2022 颅颈区较常见的先天性骨畸形 单独存在一般无症状 常合并颅底凹陷症二、扁平颅底
10、(Platybasia)临床表现神经系统发育异常性疾病2310/18/2022n 根据颅骨侧位片测量颅底角(蝶鞍与斜坡形成 的角度)r 侧位片由鼻根至蝶鞍中心连线 与蝶鞍中心向枕大孔前缘连线形成的夹角r 成人正常值为109145,平均132r 本病患者颅中窝颅前窝底部&颅底斜坡部均向 颅内凹陷,使颅底角145,有诊断意义 临床诊断二、扁平颅底(Platybasia)神经系统发育异常性疾病2410/18/2022n 中颅窝,颅底斜坡向颅内凹陷,后颅窝变小,小脑向下移位二、扁平颅底(Platybasia)神经系统发育异常性疾病2510/18/2022三、小脑扁桃体下疝(Arnold-Chiari)
11、畸形神经系统发育异常性疾病2610/18/2022E 是胚胎发育异常使延髓下段四脑室下部疝入椎管 的先天性后脑畸形E 小脑扁桃体延长成楔形进入枕骨大孔或颈椎管内,严重者部分下蚓部也疝入椎管内三、小脑扁桃体下疝(Arnold-Chiari)畸形概念神经系统发育异常性疾病2710/18/2022 舌咽迷走副&舌下等后组脑神经及上部颈神经 根被牵拉下移 阻塞枕骨大孔&颈上段椎管,CSF循环受阻引起 脑积水 常伴脊髓脊膜膨出颈椎裂&小脑发育不全等颅 颈区畸形概念三、小脑扁桃体下疝(Arnold-Chiari)畸形神经系统发育异常性疾病2810/18/2022延髓&上颈髓受压出现v 轻偏瘫&四肢瘫锥体束
12、征感觉障碍,尿便障碍&呼吸困难等v 脑神经受累可有面部麻木复视耳鸣听力障碍 构音障碍&吞咽困难等v 枕下部疼痛等颈神经根症状v 眼球震颤&步态不稳等小脑症状临床表现三、小脑扁桃体下疝(Arnold-Chiari)畸形神经系统发育异常性疾病2910/18/2022 脑干&上颈段受压变扁,周围蛛网膜粘连增厚可 形成囊肿,延髓&上位颈髓可因受压缺血和CSF 压力影响,继发脊髓空洞症&相应症状临床表现 可有头痛、视乳头水肿等颅压增高症状三、小脑扁桃体下疝(Arnold-Chiari)畸形神经系统发育异常性疾病3010/18/2022辅助检查n MRI矢状位像:清晰显示小脑扁桃体下疝&继发囊肿 脊髓空洞
13、症等三、小脑扁桃体下疝(Arnold-Chiari)畸形神经系统发育异常性疾病3110/18/2022 手术治疗是本病唯一的选择 可行引流减压术&后颅窝手术减压治疗三、小脑扁桃体下疝(Arnold-Chiari)畸形神经系统发育异常性疾病3210/18/2022第三节 脑性瘫痪神经系统发育异常性疾病3310/18/2022n 围产期获得性非进行性脑病导致的先天性运 动障碍&姿势异常疾病或综合征概念脑性瘫痪(cerebral palsy)Litter(1862)首先描述了本病,亦称Litter病 脑性瘫痪概念由Ingram(1964)首先使用神经系统发育异常性疾病3410/18/20221.病因
14、 1.获得性 出生前病因:如妊娠早期病毒感染妊娠毒血症&放射线照射等 围产期病因:早产,脐带绕颈胎盘早剥前置胎盘 羊水堵塞胎粪吸入导致胎儿脑缺氧,难产&过期 婴儿产程过长,产钳损伤颅内出血&核黄疸等 出生后病因:各种感染中毒颅内出血&严重窒息2.遗传性 病因不明的病例可能与遗传有关 病因&病理神经系统发育异常性疾病3510/18/2022n 人体正常肌张力调节&姿势反射的维持依赖于 皮质下行纤维抑制作用与周围Ia类传入纤维易 化作用的动态平衡 脑发育异常使皮质下行束受损,抑制作用减弱,引起痉挛性运动障碍&姿势异常 感知能力(如视听力)受损智力低下 基底节受损手足徐动 小脑受损共济失调1.病因
15、病因&病理神经系统发育异常性疾病3610/18/2022n 2类特殊病理损害(1)出血性:室管膜下出血&脑室内出血 多见于未成熟儿(妊娠不足32周)血管神经发育不完善,脑血流调节能力较差(2)缺血性:脑白质软化皮质萎缩&萎缩性脑叶 硬化等,多见于缺氧窒息婴儿 2.病理 病因&病理神经系统发育异常性疾病3710/18/2022脑性瘫痪临床表现复杂多样严重者生后即有征象多数病例在数月后家人试图扶起病儿站立时发现临床表现 国外通用的病因分型包括:早产儿基质出血 缺氧-缺血性脑病(Litter病)某些进展性运动异常 神经系统发育异常性疾病3810/18/2022临床分型&表现 孕龄2035周低体重早产
16、儿生后数日可出现 呼吸窘迫,伴发绀、吸吮不能,囟门膨出,血 性CSF,常数日内死亡 CT可确诊.早产儿基质(室管膜下)出血Matrix(subependymal)hemorrhage in premature infants概念神经系统发育异常性疾病3910/18/2022.剖检可见两侧半球室管膜下的生殖细胞基质 (germinal matrix)各有一小血泊,为豆纹脉络膜&Heubner回返动脉供血区.约1/3的病例发生脑室旁(皮层支与深穿支分水 岭区)白质软化.轻症存活患儿出现脑性双侧瘫痪&智能障碍.早产儿基质(室管膜下)出血Matrix(subependymal)hemorrhage i
17、n premature infants病理表现临床分型&表现&神经系统发育异常性疾病4010/18/2022W 出现阻塞性脑积水需作脑室分流术W 吲哚美辛(indomethacin)止血敏(ethamsylate),生后3d内维生素E肌注可减少脑室旁出血发病率.早产儿基质(室管膜下)出血Matrix(subependymal)hemorrhage in premature infants治疗临床分型&表现 神经系统发育异常性疾病4110/18/2022 Litter最早(1862)提出缺氧-缺血性产伤(脑病)概 念,后称Litter病.脑性痉挛性双侧瘫(Litter病)脑性瘫痪类型包括:截瘫、
18、双侧瘫、四肢瘫、偏瘫&假性球麻痹等概念临床分型&表现 神经系统发育异常性疾病4210/18/2022+双侧瘫:是下肢较重的四肢瘫+脑性痉挛性双侧瘫病儿扶立时用双足尖着地伴内 收痉挛,呈剪刀步态(scissors gait)&内翻马蹄足,几岁后才能行走,n 轻者可见腱反射亢进&病理征表现.脑性痉挛性双侧瘫(Litter病)临床分型&表现 神经系统发育异常性疾病4310/18/2022 轻度:最初24h症状明显,易惊肢体&下颏颤抖,称紧张不安婴儿(jittery baby)Moro下限反应,肌张力正常,腱反射灵敏,前囟柔 软,EEG正常,可完全恢复 中度:嗜睡迟钝&肌张力低下,运动正常,4872
19、h 后恢复或恶化,伴抽搐脑水肿低钠血症提示预 后不良临床分类&表现.脑性痉挛性双侧瘫(Litter病)临床分型&表现 神经系统发育异常性疾病4410/18/2022 重度:生后即昏迷,呼吸不规则,需机械通气 生后12h内发生惊厥,肌张力低下,Moro反射无反 应,吸吮力弱,光反射&眼球运动存在 中重度患儿如及时纠正呼吸功能不全&代谢异 常仍可望存活,可遗留锥体系锥体外系&小脑 损伤体征,精神发育迟滞 临床分类&表现.脑性痉挛性双侧瘫(Litter病)临床分型&表现 神经系统发育异常性疾病4510/18/2022脑性瘫痪(cerebral palsy)神经系统发育异常性疾病4610/18/202
20、2 先天性婴儿偏瘫:婴儿&儿童早期出现 后天性婴儿偏瘫:318个月正常婴儿常以痫性 发作起病,发作后严重偏瘫,伴&不伴失语 四肢瘫:较少见,多为双侧脑病变 截瘫:多因脑或脊柱病变,如先天性囊肿肿瘤&脊柱纵裂等.进展性运动异常 临床分型&表现 1.婴儿偏瘫截瘫&四肢瘫 分以下类型:神经系统发育异常性疾病4710/18/2022 脑性痉挛性双侧瘫常逐渐变为先天性锥体外系 综合征 可因产期严重缺氧及核黄疸所致2.先天性和后天性锥体外系综合征:.进展性运动异常 临床分型&表现 神经系统发育异常性疾病4810/18/2022(1)先天性舞蹈手足徐动症 双侧手足徐动症常见,生后数月&数年出现舞 蹈肌张力障
21、碍共济失调性震颤肌阵挛&半身 颤搐等 轻症患儿易误诊为多动症.进展性运动异常 临床分型&表现 2.先天性和后天性锥体外系综合征:神经系统发育异常性疾病4910/18/2022(2)核黄疸(kernicterus)n 继发于Rh与ABO血型不相容或肝脏葡萄糖醛酸 转移酶缺乏的成红细胞增多症 血清胆红素250mg/L有CNS毒性 导致神经症状酸中毒缺氧,低体重婴儿易患病.进展性运动异常 临床分型&表现 2.先天性和后天性锥体外系综合征:神经系统发育异常性疾病5010/18/2022(2)核黄疸(kernicterus)q 轻症生后2436h黄疸&肝脾肿大,4d后黄疸渐退,不产生神经症状q 重症生后
22、或数h黄疸并急骤加重,肝脾&心脏肿大,粘膜皮肤出血点,35d婴儿倦怠吸吮无力呼吸 困难呕吐昏睡肌强直&抽搐发作,可伴舞蹈手 足徐动肌张力障碍或痉挛性瘫等,数d2w死亡q 存活者遗留精神发育迟滞耳聋&肌张力低,不能 坐立&行走.进展性运动异常 临床分型&表现 2.先天性和后天性锥体外系综合征:神经系统发育异常性疾病5110/18/2022 患儿无瘫痪 坐姿&动作不稳步态笨拙&经常跌倒 (共济失调性脑性瘫痪)CT和MRI:小脑萎缩 3.先天性共济失调:.进展性运动异常 临床分型&表现 神经系统发育异常性疾病5210/18/2022r 肌张力松弛,运动障碍r 扶起不能维持体位&竖颈 4.先天性弛缓性
23、瘫痪:.进展性运动异常 临床分型&表现 神经系统发育异常性疾病5310/18/2022E 吞咽&构音困难下颌反射亢进E 不自主哭笑E 伴核上性眼肌麻痹面瘫&肢体痉挛性瘫等 5.先天性延髓麻痹:.进展性运动异常 临床分型&表现 神经系统发育异常性疾病5410/18/2022我国小儿脑性瘫痪会议(1988)诊断标准:婴儿期内出现中枢性瘫痪 可伴智力低下惊厥行为异常感知障碍&其他 异常 除外进行性疾病所致的中枢性瘫痪&正常小儿 一过性运动发育落后 诊断&鉴别诊断 1.诊断 神经系统发育异常性疾病5510/18/2022n 高度提示脑性瘫痪的临床表现:早产儿,低体重儿,出生时&新生儿期严重缺氧 惊厥颅
24、内出血&核黄疸等 精神发育迟滞情绪不稳&易惊,运动发育迟缓 肌张力增高&痉挛典型表现 锥体外系症状伴双侧耳聋&上视麻痹 1.诊断 诊断&鉴别诊断 神经系统发育异常性疾病5610/18/2022 遗传性痉挛性截瘫:单纯型儿童期起病 双下肢肌张力增高腱反射亢进病理征&弓形足 缓慢进展病程,家族史2.鉴别诊断 诊断&鉴别诊断 神经系统发育异常性疾病5710/18/2022 共济失调毛细血管扩张症(Louis-Barr综合征):常染色体隐性遗传病 进展性 共济失调锥体外系症状眼结合膜毛细血管扩 张&甲胎蛋白显著2.鉴别诊断 诊断&鉴别诊断 神经系统发育异常性疾病5810/18/2022 脑炎后遗症:脑
25、炎病史 智力减退易激惹兴奋躁动&癎性发作等 2.鉴别诊断 诊断&鉴别诊断 神经系统发育异常性疾病5910/18/2022n 脑性瘫痪尚无有效的病因治疗 物理疗法康复训练&药物帮助患儿改善功能 痉挛运动过多手足徐动肌张力障碍&共济 失调等可用康复训练 必要时手术治疗 治疗 神经系统发育异常性疾病6010/18/2022完善的护理充足的营养&良好的卫生长期坚持科学的智能语言&技能训练采用物理疗法体疗&按摩等促使肌肉松弛,改善下肢运动功能步态&姿势手指作业治疗有利于进食穿衣写字等与生活 自理有关的动作训练支具&矫正器可帮助控制无目的动作,改善 姿势&防止畸形 治疗 1.物理疗法&康复训练神经系统发育
26、异常性疾病6110/18/2022n 药物疗效有限,副作用较大下肢痉挛可试用v 氯苯氨丁酸(baclofen):成人5mg,2次/d,p.o,5d后 改为3次/d,后每隔35d增加5mg,2030mg/d维持 儿童初始量0.751.5mg/(kg.d),也可鞘内注射 不良反应:嗜睡眩晕呼吸抑制,偶有尿潴留v 安坦(antane):中枢抗胆碱能作用,24mg,p.o,3次/dv 氯硝安定(clonazepam):成人首剂3mg,i.v,数min 奏效治疗 2.药物治疗 神经系统发育异常性疾病6210/18/2022震颤:试用苯海拉明运动过多:试用氟哌啶醇安定&丙戊酸钠伴癫癎:抗癫痫药核黄疸:重症
27、出生即出现黄疸呕吐昏睡总胆红 素迅速&血红蛋白 交换输血或多次输血,降低血清非结合胆红素,保护神经系统 血清白蛋白可促进胆红素结合,紫外线照射可促 进间接胆红素转化治疗 2.药物治疗 神经系统发育异常性疾病6310/18/2022选择性脊神经后根切断术 (Selective posterior rhizotomy,SPR)选择性切断脊神经后根与肌牵张反射有关的Ia 类肌梭传入纤维,减少调节肌张力与姿势反射的 g 环路中周围兴奋性传入,纠正肢体痉挛状态n 脑性瘫痪痉挛型 首选SPR加康复训练,310岁施行为宜 患儿应有一定的行走能力,智力接近正常 术后进行系统的康复训练治疗 3.手术治疗 神经系
28、统发育异常性疾病6410/18/20223.手术治疗 矫形外科手术 适用于内收痉挛肌腱挛缩&内翻马蹄足等 可松解痉挛软组织恢复肌力平衡&稳定关节 治疗 神经系统发育异常性疾病6510/18/2022第四节 先天性脑积水神经系统发育异常性疾病6610/18/2022 先天性脑积水(Congenital hydrocephalus)是CSF分泌过多循环受阻&吸收障碍导致脑室 系统&蛛网膜下腔CSF过多积聚并不断增长,继发脑室扩张ICP增高&脑实质萎缩概念神经系统发育异常性疾病6710/18/2022交通性脑积水(communicating hydrocephalus)CSF可自脑室系统流至蛛网膜下
29、腔,但CSF吸收 障碍&分泌过多阻塞性脑积水(obstructive hydrocephalus)脑室系统某部位阻塞使CSF循环受阻&脑室扩张临床分类神经系统发育异常性疾病6810/18/2022n 先天性脑积水常见:.中脑导水管狭窄分叉&中隔形成.导水管周围胶质增生.室间孔闭锁.第四脑室正中孔&侧孔闭锁n 可伴 先天性小脑蚓部发育不全(Dandy-Walker综合征)小脑扁桃体下疝畸形临床分类神经系统发育异常性疾病6910/18/20221.出生后数月婴儿头围快速增大W 连续测量头围明显增大,前囱门扩大张力增高&颅缝分离,后囱侧囱也可开大W ICP&静脉回流受阻头皮静脉怒张,颅骨变薄,叩诊破
30、壶音(MacEwen征),患儿头发稀少W 落日征(先天性脑积水特有体征):双眼球下旋&上 部巩膜暴露使眼球下半部掩盖在下眼睑下方W 常见外展神经麻痹临床表现神经系统发育异常性疾病7010/18/20222.患儿精神萎靡,头颅增大过重难以支撑,无力 上抬,不能坐&站立 晚期视觉&嗅觉障碍眼球震颤共济失调&智能 发育不全等 重症:痉挛性瘫痪&去脑强直 临床表现神经系统发育异常性疾病7110/18/2022诊断+根据婴儿出生后头围快速增长&特殊头型破壶音落日征等+CT和MRI检查可证实脑积水 发现畸形结构&脑室系统梗阻部位 神经系统发育异常性疾病7210/18/2022交通性脑积水诊断神经系统发育异常性疾病7310/18/2022梗阻性脑积水诊断神经系统发育异常性疾病7410/18/2022治疗n 先天性脑积水治疗应手术解除阻塞 大脑导水管成形术或扩张术 第四脑室正中孔切开或成形术 枕大孔先天畸形可行后颅窝&上颈椎椎板切除 减压术 侧脑室与腹腔颈内静脉心房分流术等 药物治疗减少CSF分泌&增加机体水分排出,首选醋氮酰胺n 蛛网膜粘连可试用泼尼松口服 神经系统发育异常性疾病7510/18/2022本章重点 颅底凹陷症和小脑扁桃体下疝畸形的临床表现 脑性痉挛性双侧瘫痪(Litter病)的临床表现特点 先天性脑积水的临床表现及治疗原则神经系统发育异常性疾病7610/18/2022
