1、革兰氏阳性球菌感染现状和治疗p革兰阳性球菌革兰阳性球菌葡萄球菌：葡萄球菌：金葡菌金葡菌、表葡菌表葡菌、溶血溶血、人葡等、人葡等链球菌：链球菌：化脓性链球菌化脓性链球菌、肺炎链球菌肺炎链球菌、无乳、无乳肠球菌：肠球菌：屎肠球菌屎肠球菌、粪肠球菌粪肠球菌、鹑鸡、铅黄、鹑鸡、铅黄p抗生素发现之前，以链球菌和葡萄球菌为代表抗生素发现之前，以链球菌和葡萄球菌为代表的的G+为主要致病菌为主要致病菌。青霉素的问世得以解决。青霉素的问世得以解决。p第一次变迁：上世纪第一次变迁：上世纪70年代，革兰氏阴性菌逐渐上升年代，革兰氏阴性菌逐渐上升为主要致病菌。头孢菌素临床应用越来越多。逐渐出为主要致病菌。头孢菌素临床
2、应用越来越多。逐渐出现各种耐药菌株。现各种耐药菌株。p第二次变迁：自上世纪末，本世纪初开始，革兰氏阳第二次变迁：自上世纪末，本世纪初开始，革兰氏阳性菌感染逐渐增加，且出现耐药问题。近年出现超级性菌感染逐渐增加，且出现耐药问题。近年出现超级耐药菌如耐药菌如MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）和（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）和VRE（耐万古霉素肠球菌）等，成为严重的院内和公（耐万古霉素肠球菌）等，成为严重的院内和公共卫生问题。共卫生问题。细菌细菌株数株数金葡菌金葡菌343932.10肠球菌属肠球菌属 （粪肠球菌：（粪肠球菌：48.0；屎肠球菌：；屎肠球菌：42.1）311429.06凝固酶阴性葡萄球
3、菌凝固酶阴性葡萄球菌 （血液、脑脊液等无菌体液）（血液、脑脊液等无菌体液）229821.45肺炎链球菌肺炎链球菌8387.82溶血性链球菌溶血性链球菌7386.89草绿色链球菌（血液及无菌体液）草绿色链球菌（血液及无菌体液）1040.97其他其他1841.72合计合计10715100.0医院医院金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌医院医院金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌MRMR株数株数/总株数总株数（%）MRMR株数株数/总株数总株数（%）华山医院华山医院421/543421/54377.5 77.5 北京医院北京医院/214/279214/279/76.7 76.7 瑞金医院瑞金医院375/566375
4、/56666.3 66.3 上海儿科医院上海儿科医院/43/29143/291/14.8 14.8 协和医院协和医院221/380221/38058.7 58.7 上海儿童医院上海儿童医院/68/35368/353/20.4 20.4 同济医院同济医院257/417257/41762.6 62.6 重庆医大一附院重庆医大一附院/8/188/18/44.444.4浙医一附院浙医一附院107/214107/21450.0 50.0 甘肃省人民医院甘肃省人民医院/58/11258/112/51.8 51.8 广州一附院广州一附院79/12079/12065.8 65.8 新疆医大一附院新疆医大一附院
5、/65/14665/146/44.5 44.5 总计总计1916/34391916/343955.755.7(14.8-77.5)(14.8-77.5)两家儿童医院两家儿童医院MRSAMRSA检出率低检出率低医院医院凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌医院医院凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌MRMR株数株数/总株数总株数（%）MRMR株数株数/总株数总株数（%）华山医院华山医院45/5145/5188.288.2北京医院北京医院12/1612/1675.075.0瑞金医院瑞金医院90/12190/12174.474.4上海儿科医院上海儿科医院/304/503304/503/60.460.4
6、协和医院协和医院186/228186/22881.681.6上海儿童医院上海儿童医院/302/327302/327/92.492.4同济医院同济医院172/211172/21181.581.5重庆医大一附院重庆医大一附院/1/11/1/浙医一附院浙医一附院560/747560/74775.075.0甘肃省人民医院甘肃省人民医院/20/2820/28/71.471.4广州一附院广州一附院36/4436/4481.881.8新疆医大一附院新疆医大一附院/16/2116/21/76.276.2总计总计1744/22981744/229875.975.9(60.4-92.4)(60.4-92.4)MR
7、SA的耐药率MSSA仍有75，67菌株对SMZ/TMP、磷霉素敏感MSSA对内酰胺类、氟喹诺酮类、SMZ/TMP、利福平、磷霉素的耐药率10无万古、替考拉宁、利奈唑胺耐药株1.MRCNS耐药率MRSA，但仍有约90、65菌株对利福平、磷霉素敏感。2.MRCNS的耐药率MSCNS3.无万古、替考拉宁、利奈唑胺耐药株耐药率：屎肠球菌粪肠球菌粪肠球菌对呋喃妥因、磷霉素耐药率低，但对氯霉素耐药率大于屎肠球菌少数菌株对万古霉素、替考拉宁耐药，无利奈唑胺耐药株抗菌药物A（420）B（199）C（33）F（12）G（33）草链*（104）青霉素0.21.53.40.00.04.7红霉素88.555.467.
8、958.367.752.6克林霉素71.151.362.166.761.353.3头孢呋辛0.00.014.30.00.03.5头孢丙烯0.03.60.00.00.021.7头孢噻肟0.88.825.08.36.916.7头孢曲松1.510.27.48.36.216.2万古霉素0.00.00.00.00.00.0利奈唑胺0.00.00.00.00.00.0左氧0.322.50.011.10.06.9对青霉素仍极敏感；对红霉素、克林霉素耐药率高；对第三代头孢有部分耐药株，B群、F群及草绿色链球菌对氟喹诺酮类有少数耐药株；无万古霉素、利奈唑胺耐药株。*：分离自血液和脑脊液菌株病原菌种类病原菌种类2
9、0092009年度年度20082008年度年度20072007年度年度20062006年度年度分离株数分离株数所占比例所占比例分离株数分离株数所占比例所占比例分离株数分离株数所占比例所占比例分离株数分离株数所占比例所占比例铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌70870826.00%26.00%43443422.84%22.84%32332321.72%21.72%20020015.36%15.36%大肠埃希菌大肠埃希菌31931911.70%11.70%26726714.05%14.05%25125116.88%16.88%19719715.13%15.13%肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌2422428.90%
10、8.90%1641648.63%8.63%1071077.20%7.20%95957.30%7.30%白色念珠菌白色念珠菌2332338.60%8.60%1341347.05%7.05%77775.18%5.18%78785.99%5.99%金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌1811816.70%6.70%1001005.26%5.26%58583.90%3.90%53534.07%4.07%鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌1541545.70%5.70%1271276.68%6.68%98986.59%6.59%1041047.99%7.99%阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌77772.80%2.80%75753.9
11、5%3.95%50503.36%3.36%44443.38%3.38%粪肠球菌粪肠球菌76762.80%2.80%66663.47%3.47%50503.36%3.36%87876.68%6.68%嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌71712.60%2.60%52522.74%2.74%54543.63%3.63%47473.61%3.61%热带念珠菌热带念珠菌68682.50%2.50%43432.26%2.26%35352.35%2.35%13131.00%1.00%光滑念珠菌光滑念珠菌52521.90%1.90%21211.11%1.11%0.00%0.00%0.00%0.00%屎肠球菌屎
12、肠球菌48481.80%1.80%25251.32%1.32%21211.41%1.41%22221.69%1.69%表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌43431.60%1.60%63633.32%3.32%55553.70%3.70%78785.99%5.99%奇异变形杆菌奇异变形杆菌31311.10%1.10%26261.37%1.37%28281.88%1.88%16161.23%1.23%曲霉菌曲霉菌31311.10%1.10%克柔念珠菌克柔念珠菌21210.80%0.80%粘质沙雷菌粘质沙雷菌21210.80%0.80%29291.53%1.53%14140.94%0.94%14141.08%
13、1.08%济南军区总医院资料2006年度年度2007年度年度2008年度年度2009年度年度2010年年1-5铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌17.4%铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌21.6%铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌21.1%铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌21.3%铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌20.3%肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌9.9%鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌10.4%肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌10.9%白色念珠菌白色念珠菌13.2%白色念珠菌白色念珠菌12.6%白色念珠菌白色念珠菌9.7%肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌9.5%白色念珠菌白色念珠菌10.5%肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌10.7%鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌11.2%鲍
14、曼不动杆菌鲍曼不动杆菌8.5%大肠埃希菌大肠埃希菌9.3%大肠埃希菌大肠埃希菌8.7%鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌8.2%肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌8.3%大肠埃希菌大肠埃希菌7.5%白色念珠菌白色念珠菌8.2%鲍曼不动鲍曼不动6.8%大肠埃希菌大肠埃希菌6.6%大肠埃希菌大肠埃希菌7.2%肠球菌肠球菌6.3%嗜麦芽嗜麦芽4.9%金葡菌金葡菌4.5%金葡菌金葡菌5.9%金葡菌金葡菌4.9%嗜麦芽嗜麦芽4.4%阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌4.7%阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌4.4%热带念珠菌热带念珠菌3.9%阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌4.9%阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌3.6%热带念珠菌热带念珠菌3.9%嗜麦芽嗜麦芽4.1%嗜麦芽
15、嗜麦芽3.5%光滑念珠菌光滑念珠菌4.6%洛菲不动杆菌洛菲不动杆菌2.2%肠球菌肠球菌3.5%肠球菌肠球菌3.4%肠球菌肠球菌3.4%嗜麦芽嗜麦芽4.0%粘质沙雷菌粘质沙雷菌2.0%金萄菌金萄菌1.6%热带念珠菌热带念珠菌3.3%光滑念珠菌光滑念珠菌2.1%热带念珠菌热带念珠菌2.6%热带念珠菌热带念珠菌2.0%奇异变形杆菌奇异变形杆菌 1.6%醋酸钙不动醋酸钙不动2.2%奇异变形杆菌奇异变形杆菌2.0%曲霉菌曲霉菌2.3%济南军区总医院资料2006年度年度2007年度年度2008年度年度2009年度年度2010年年1-5大肠埃希菌大肠埃希菌13.70%大肠埃希菌大肠埃希菌17.90%金黄色葡
16、萄球菌金黄色葡萄球菌16.50%金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌20.00%金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌35.90%金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌12.10%铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌14.80%大肠埃希菌大肠埃希菌14.30%铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌19.70%铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌14.10%铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌10.50%金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌14.40%铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌10.80%大肠埃希菌大肠埃希菌16.80%大肠埃希菌大肠埃希菌10.90%粪肠球菌粪肠球菌8.90%表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌9.20%粪肠球菌粪肠球菌7.40%肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌4.40%肺炎克雷伯菌
17、肺炎克雷伯菌6.30%阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌8.90%肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌6.60%表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌6.90%表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌4.10%阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌4.70%表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌8.40%粪肠球菌粪肠球菌4.40%阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌6.10%阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌4.10%粪肠球菌粪肠球菌4.70%鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌7.90%鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌3.50%肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌4.80%粪肠球菌粪肠球菌3.80%屎肠球菌屎肠球菌3.10%肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌4.70%奇异变形杆菌奇异变形杆菌2.60%鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌4.30%鲍曼不动杆菌鲍
18、曼不动杆菌3.20%表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌2.90%其他其他24.9%24.9%26.6%26.6%28.9%28.9%23.9%23.9%17.4%17.4%济南军区总医院资料2006年度年度2007年度年度2008年度年度2009年度年度2010年年1-5表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌31.10%大肠埃希菌大肠埃希菌21.40%大肠埃希菌大肠埃希菌18.00%大肠埃希菌大肠埃希菌23.50%大肠埃希菌大肠埃希菌24.0%24.0%金黄色葡萄球金黄色葡萄球菌菌4.90%表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌10.70%表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌14.00%铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌17.30%铜绿假单胞菌铜绿假单
19、胞菌20.0%20.0%大肠埃希菌大肠埃希菌4.90%铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌6.00%肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌13.00%金黄色葡萄球金黄色葡萄球菌菌6.10%鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌8.0%8.0%铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌4.90%金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌6.00%铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌13.00%肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌5.10%肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌8.0%8.0%白色念珠菌白色念珠菌3.30%鲍曼不动杆菌色鲍曼不动杆菌色6.00%金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌7.00%白色念珠菌白色念珠菌5.10%金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌8.0%8.0%其他其他50.9%49.9%35.0
20、%42.9%32.0%济南军区总医院资料2006年度年度2007年度年度2008年度年度2009年度年度2010年年1-5大肠埃希菌大肠埃希菌60.7%大肠埃希菌大肠埃希菌46.8%大肠埃希菌大肠埃希菌39.6%大肠埃希菌大肠埃希菌35.1%大肠埃希菌大肠埃希菌35.5%肠球菌肠球菌9.0%肠球菌肠球菌7.8%肠球菌肠球菌12.4%肠球菌肠球菌15.7%肠球菌肠球菌14.5%奇异变形杆菌奇异变形杆菌5.7%奇异变形杆菌奇异变形杆菌7.1%铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌5.9%肺炎克雷伯肺炎克雷伯8.9%肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌5.3%肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌5.7%铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌5.8%白
21、色念珠菌白色念珠菌4.1%铜绿假单胞铜绿假单胞6.0%白色念珠菌白色念珠菌5.3%铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌5.1%肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌4.5%热带念珠菌热带念珠菌3.6%白色念珠菌白色念珠菌5.2%光滑念珠菌光滑念珠菌3.9%阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌1.6%白色念珠菌白色念珠菌2.6%肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌3.6%光滑念珠菌光滑念珠菌2.4%金葡菌金葡菌3.9%济南军区总医院资料排序排序病区病区分离株数量分离株数量患者数量患者数量痰等痰等脓脓/分泌物分泌物胸腹水胸腹水尿尿关节液关节液脑脊液脑脊液1 1神经外科神经外科37 37 37 37 29 29 7 7 1 1 2 2普外科普外科18
22、18 18 18 4 4 8 8 3 3 1 1 3 3重症监护科重症监护科17 17 17 17 11 11 5 5 1 1 4 4骨病科骨病科10 10 10 10 9 9 1 1 5 5骨创科骨创科10 10 10 10 9 9 1 1 6 6呼吸科呼吸科9 9 9 9 7 7 1 1 1 1 7 7中医科中医科6 6 6 6 6 6 8 8肿瘤科肿瘤科4 4 4 4 4 4 8 8保健四科保健四科4 4 4 4 4 4 8 8血液透析中心血液透析中心4 4 4 4 1 1 1 1 8 8血液科血液科4 4 4 4 3 3 其他其他54 54 54 54 20 20 27 27 3 3
23、3 3 合计合计177 177 177 177 83 83 73 73 9 9 4 4 1 1 1 1 济南军区总医院资料抗生素名称抗生素名称金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌20062006年年20072007年年20082008年年20092009年年20062006年年20072007年年20082008年年20092009年年万古霉素万古霉素100100100100100100100100100100100100100100100100利奈唑胺（斯沃）利奈唑胺（斯沃）100100100100100100100100100100100100奎奴普丁奎奴普丁/
24、达福普汀达福普汀98.0 98.0 96.8 96.8 98.2 98.2 96.6 96.6 93.2 93.2 100.0 100.0 夫西地酸夫西地酸*94.9 94.9 92.0 92.0 84.0 84.0 复方新诺明复方新诺明86.8 86.8 94.0 94.0 88.2 88.2 85.2 85.2 32.1 32.1 63.3 63.3 59.1 59.1 44.0 44.0 米诺环素米诺环素77.2 77.2 72.5 72.5 57.1 57.1 95.7 95.7 87.0 87.0 93.9 93.9 利福平利福平*73.1 73.1 63.3 63.3 63.7 6
25、3.7 47.3 47.3 82.8 82.8 88.9 88.9 82.6 82.6 92.3 92.3 头孢西丁头孢西丁/苯唑西林苯唑西林55.0 55.0 55.3 55.3 56.3 56.3 35.6 35.6 36.8 36.8 52.0 52.0 39.1 39.1 32.0 32.0 多西环素多西环素51.5 51.5 68.8 68.8 73.3 73.3 69.4 69.4 左旋氧氟沙星左旋氧氟沙星56.1 56.1 56.5 56.5 51.1 51.1 37.3 37.3 28.6 28.6 64.0 64.0 31.8 31.8 35.3 35.3 庆大霉素庆大霉素3
26、4.0 34.0 40.4 40.4 32.3 32.3 29.5 29.5 35.7 35.7 43.3 43.3 38.1 38.1 42.3 42.3 克林霉素克林霉素16.3 16.3 17.3 17.3 18.0 18.0 18.9 18.9 26.9 26.9 29.6 29.6 30.4 30.4 32.7 32.7 红霉素红霉素13.7 13.7 20.6 20.6 14.7 14.7 12.4 12.4 7.1 7.1 20.0 20.0 9.1 9.1 11.5 11.5 青霉素青霉素G G3.8 3.8 5.8 5.8 4.4 4.4 7.7 7.7 6.9 6.9 13
27、.3 13.3 8.7 8.7 5.8 5.8 0 02 2 0 04 40 06 60 08 80 01 1 0 00 0万万古古霉霉素素L Li in ne ez zo ol li id d奎奎奴奴普普丁丁/达达福福普普汀汀夫夫西西地地酸酸复复方方新新诺诺明明米米诺诺环环素素利利福福平平头头孢孢西西丁丁/苯苯唑唑西西林林多多西西环环素素左左旋旋氧氧氟氟沙沙星星庆庆大大霉霉素素克克林林霉霉素素红红霉霉素素青青霉霉素素G G2 2 0 00 06 6年年-2 2 0 0 0 0 9 9 年年 临临 床床 分分 离离 金金 黄黄 色色 葡葡 萄萄 球球 菌菌 对对 常常 用用抗抗 生生 素素 的
28、的 敏敏 感感 率率 变变 迁迁2006年2007年2008年2009年济南军区总医院资料济南军区总医院资料o 耐药肺炎球菌（耐药肺炎球菌（DRSPDRSP）o 耐红霉素肺炎球菌耐红霉素肺炎球菌o 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSAMRSA）o 耐万古霉素肠球菌（耐万古霉素肠球菌（VREVRE）病区病区分离株数量分离株数量患者数量患者数量痰等痰等脓脓/分泌物分泌物胸腹水胸腹水尿尿血血脑脊液脑脊液神经外科神经外科3535353528286 6 1 1重症监护科重症监护科1414141410103 31 1普外科普外科8 88 84 41 11 11 11 1骨创科骨创科
29、5 55 5 5 5 呼吸科呼吸科4 44 44 4干二科干二科3 33 33 3血液科血液科3 33 33 3烧伤科烧伤科3 33 33 3血液透析中心血液透析中心2 22 21 11 1骨病科骨病科2 22 22 2其他其他1717171712125 5 合计合计96969696656526262 21 11 11 1MRSAMRSA所占比例所占比例54.24%54.24%54.24%54.24%78.31%78.31%35.62%35.62%22.22%22.22%16.67%16.67%25.00%25.00%100.00%100.00%济南军区总医院资料MRS(%)MRSAMRCON
30、S200645.157.8200750.958.120085460200964.468.0Mohnarin200856.166.8-82.7济南军区总医院资料产酶产酶MLS MRSAVISA/VRSAhVISA 低亲和力青霉素结合蛋白低亲和力青霉素结合蛋白(PBP2a(PBP2a或或PBP2)PBP2)合成合成PBP2aPBP2a的基因是的基因是mecAmecAmecAmecA基因在基因在MRSA/MRSEMRSA/MRSE菌株中，呈高度保守菌株中，呈高度保守mecAmecA基因位于大约基因位于大约52Kb52Kb的巨大基因群中的巨大基因群中,可移动，以基因可移动，以基因盒的方式从染色体向染色
31、体转移，因此被称为盒的方式从染色体向染色体转移，因此被称为Staphylococcal cassette Chromosome Staphylococcal cassette Chromosome mec mec(SCC(SCC mecmec)CA-MRSACA-MRSAHA-MRSAHA-MRSASCCSCCmecmec，PVLPVL+-ResistantResistant-lactam-lactamMDRMDR易感人群易感人群健康人群（幼儿、青少年）健康人群（幼儿、青少年）囚犯囚犯男性同性恋者男性同性恋者运动员运动员贫困的密集人群贫困的密集人群HIV感染者感染者静脉吸毒者静脉吸毒者住院患者
32、，住院患者，健康人很少会被感染。健康人很少会被感染。年纪大、病情较重、年纪大、病情较重、皮肤有伤口（例如褥疮）皮肤有伤口（例如褥疮）或有导管通到体内或有导管通到体内（如导尿管）的人（如导尿管）的人p葡萄球菌葡萄球菌pVISA/VRSAVISA/VRSAph-VISAh-VISAp肠球菌肠球菌pVREVRE 国国 家家h-VISA发生率发生率%日本日本1.3-20法国法国0.7澳大利亚澳大利亚9.4爱尔兰爱尔兰5.6亚洲亚洲7国国4.3美国底特律美国底特律2.2-8.3中国大陆中国大陆9.5p中耐万古霉素的金葡菌（中耐万古霉素的金葡菌（VISA），其），其MIC值为值为4 8 mg/L，1996
33、年日本首次发现，绝大多数同时是年日本首次发现，绝大多数同时是MRSAp高水平耐受万古霉素的金葡菌（高水平耐受万古霉素的金葡菌（VRSA），同时耐碳），同时耐碳青霉烯类抗生素。其最小抑菌浓度（青霉烯类抗生素。其最小抑菌浓度（MIC）全部全部32mg/L，并含有，并含有VanA基因。至基因。至2002年，确证的只年，确证的只有有8例，都集中在北美地区。例，都集中在北美地区。p异质性异质性VISA（h-VISA）：）：亲代细菌对万古霉素敏感亲代细菌对万古霉素敏感（2mg/L），而子代中含有少量），而子代中含有少量VISA亚群（亚群（4mg/L）。其）。其MIC值为值为24mg/L。应是。应是 VIS
34、A 的前体，的前体，是接受万古霉素长期治疗后逐渐产生的，随着这种是接受万古霉素长期治疗后逐渐产生的，随着这种持续存在的选择性压力，持续存在的选择性压力，h-VISA 逐渐演变为逐渐演变为VISA。p目前认为临床上目前认为临床上VRSA 和和VISA罕见，而罕见，而 h-VISA 可能更可能更常见，尤其在治疗失败的常见，尤其在治疗失败的 MRSA 血流感染和心内膜炎血流感染和心内膜炎患者中，是目前国内临床微生物实验室检测的重点。患者中，是目前国内临床微生物实验室检测的重点。p这三类菌株在临床上不同程度地发生对糖肽类治疗效这三类菌株在临床上不同程度地发生对糖肽类治疗效果减退，许多国外文献已建议果减
35、退，许多国外文献已建议多启用新一代抗革兰阳多启用新一代抗革兰阳性菌药物性菌药物，如利奈唑胺、替吉环素、达托霉素、头孢，如利奈唑胺、替吉环素、达托霉素、头孢拜普、链阳霉素等治疗这拜普、链阳霉素等治疗这3类细菌感染。类细菌感染。p分子杂交实验显示，分子杂交实验显示，VISA没有没有vanA、vanB、vanC、vanD和和vanE基基因，因此因，因此VISAVISA并非并非SASA获得了获得了VREVRE的耐药基因。的耐药基因。p细胞壁增厚是细胞壁增厚是SASA对糖肽类抗生素产生耐药的最重要机制。对糖肽类抗生素产生耐药的最重要机制。阻塞现阻塞现象；亲合陷阱象；亲合陷阱p肽聚糖链间交联减少肽聚糖链间
36、交联减少p其他：生长速度减慢；抵抗溶葡萄球酶的耐受性增加；青霉素结合其他：生长速度减慢；抵抗溶葡萄球酶的耐受性增加；青霉素结合蛋白改变；自溶活性下降蛋白改变；自溶活性下降.p金葡菌对糖肽类的耐药性是细菌在抗生素选择性压力的不断作用下金葡菌对糖肽类的耐药性是细菌在抗生素选择性压力的不断作用下突变所致，该突变是一个涉及染色体上多个位点变化的渐进过程。突变所致，该突变是一个涉及染色体上多个位点变化的渐进过程。之所以目前此类菌株尚少，是由于这种突变不稳定且必须在抗生素之所以目前此类菌株尚少，是由于这种突变不稳定且必须在抗生素持续存在的条件下才能得以维持。持续存在的条件下才能得以维持。p目前分离的目前分
37、离的VISAVISA大多数出现于慢性腹膜炎、肾衰竭、大多数出现于慢性腹膜炎、肾衰竭、血液透析、营养不良、白血病、心内膜炎、术后等免血液透析、营养不良、白血病、心内膜炎、术后等免疫力低下者，尤其是老年人和幼儿。在疫力低下者，尤其是老年人和幼儿。在VISAVISA检出前病检出前病人曾感染或反复感染人曾感染或反复感染MRSAMRSA，并接受了长期万古霉素，并接受了长期万古霉素治疗。治疗。pVISAVISA是是MRSAMRSA在万古霉素选择性压力下产生的，在万古霉素选择性压力下产生的，鉴于鉴于目前目前MRSAMRSA的广泛流行，且万古霉素是治疗的广泛流行，且万古霉素是治疗MRSAMRSA感染感染最常用
38、的抗生素之一，因此，不久的将来，最常用的抗生素之一，因此，不久的将来，VISAVISA感染感染将可能成为一种比较常见的难治性感染，进而成为一将可能成为一种比较常见的难治性感染，进而成为一个全球性问题。个全球性问题。p提高认识，加强对提高认识，加强对VISAVISA的检测和研究，合理使用抗生的检测和研究，合理使用抗生素，杜绝素，杜绝VISAVISA产生的根源，每一位医务工作者都应作产生的根源，每一位医务工作者都应作出不懈努力。出不懈努力。Steinkraus G et al.J Antimicrob Chemother 2007;60:78894量量%R%R(耐药率耐药率)%I%I(中敏率中敏率
39、)%S%S(敏感率敏感率)%R%R 95%C.I.95%C.I.MIC50MIC50MIC90MIC90地区地区平均平均MICMIC范围范围万古霉素万古霉素32320 015.615.684.484.40.0-13.30.0-13.32 24 42.2022.2020.5-80.5-8HA-MRSA当地检出率高当地检出率高有有MRSA感染或定植病史感染或定植病史与感染患者有密切接触与感染患者有密切接触长期住院长期住院生活在护理院生活在护理院侵袭性治疗侵袭性治疗 透析透析 插管插管 肠道营养肠道营养 近期使用抗生素近期使用抗生素（氟喹诺酮类（氟喹诺酮类/氨基糖苷类氨基糖苷类/头孢菌素类）头孢菌素
40、类）CA-MRSA 当地检出率高当地检出率高有有MRSA感染或定植病史感染或定植病史与感染患者有密切接触与感染患者有密切接触 群聚群聚/不健康的生活方式不健康的生活方式 监狱监狱 军营军营免疫功能低下免疫功能低下某些体育运动某些体育运动共享器械共享器械/毛巾毛巾吸毒吸毒p对下列感染患者要高度怀疑对下列感染患者要高度怀疑MRSA感染，可感染，可以考虑进行经验性治疗以考虑进行经验性治疗p具有具有MRSA/MRSE感染的危险因素感染的危险因素p对具有高危死亡风险的患者，尤其是对严重感染对具有高危死亡风险的患者，尤其是对严重感染患者进行挽救性治疗患者进行挽救性治疗p所在医疗机构中所在医疗机构中MRSA
41、的流行率高的流行率高p留置中心静脉导管的患者发生感染，没有细菌学留置中心静脉导管的患者发生感染，没有细菌学诊断结果诊断结果p所在医疗机构中多数血流感染由所在医疗机构中多数血流感染由G+引起引起p如果患者接受抗如果患者接受抗G-的经验治疗无效的经验治疗无效p万古霉素（去甲万古霉素）作为万古霉素（去甲万古霉素）作为首选首选药物。药物。?p替考拉宁对替考拉宁对MRSA作用与万古霉素相似，但对部分作用与万古霉素相似，但对部分MRCNS作用不如万古霉素作用不如万古霉素p利奈唑胺利奈唑胺p链阳霉素类的链阳霉素类的Synercid（奎奴普丁（奎奴普丁/达福普丁复合制达福普丁复合制剂）剂）p夫西地酸（褐霉素）
42、作用强，但单用易产生耐药。夫西地酸（褐霉素）作用强，但单用易产生耐药。多用于低度耐药的多用于低度耐药的MRSA。pOritavancin(LY333328)Niederman MS.J Infect 2009;59:S25-31.Previous vancomycin exposurep对万古霉素耐药的肠球菌表现型有三种对万古霉素耐药的肠球菌表现型有三种p VanA型（耐万古霉素和替考拉宁）型（耐万古霉素和替考拉宁）p VanB型（耐万古霉素）型（耐万古霉素）p VanC型（耐万古呈低度耐药、对替考拉宁敏感）型（耐万古呈低度耐药、对替考拉宁敏感）替考拉宁替考拉宁1885+N/A(VanA)N/
43、A+N/AN/A斯沃斯沃稳可信稳可信他格适他格适化学名化学名利奈唑胺利奈唑胺万古霉素万古霉素替考拉宁替考拉宁抗生素类别抗生素类别噁唑烷酮类噁唑烷酮类糖肽类糖肽类糖肽类糖肽类FDAFDA唯一的噁唑烷酮类药物，唯一的噁唑烷酮类药物，20002000年在美国上市年在美国上市唯一在美国获得批准使唯一在美国获得批准使用的糖肽类用的糖肽类没有没有FDAFDA批准，不批准，不宜为一线药物宜为一线药物生产厂家生产厂家辉瑞辉瑞礼来礼来安万特安万特剂型剂型600mg600mg针剂和片剂针剂和片剂500mg500mg针剂针剂200mg200mg针剂针剂给药方式给药方式静脉静脉/口服两种剂型可相口服两种剂型可相互替换
44、使用互替换使用(口服吸收率口服吸收率达达100%)100%)需静脉给药需静脉给药,2-4,2-4次次/日日肌注疼痛肌注疼痛口服制剂仅用于结肠炎口服制剂仅用于结肠炎(对其他感染类型无效对其他感染类型无效)静脉或肌肉注射，静脉或肌肉注射，1 1次次/日日1.斯沃说明书2.万古霉素说明书 3.替考拉林说明书斯沃斯沃万古霉素万古霉素替考拉宁替考拉宁作用机制作用机制抑制细菌起始蛋白质的抑制细菌起始蛋白质的合成药物合成药物抑制细胞壁合成抑制细胞壁合成抑制细胞壁合成抑制细胞壁合成分子量分子量337.5337.51486148618851885组织穿透性组织穿透性组织穿透性强组织穿透性强,可穿透血可穿透血脑屏
45、障脑屏障组织穿透性差组织穿透性差,如不能穿如不能穿透血脑屏障透血脑屏障组织穿透性差组织穿透性差,如如不能穿透血脑屏障不能穿透血脑屏障半衰期半衰期针剂：针剂：4.84.8小时小时片剂：片剂：5.45.4小时小时5.755.75小时小时7777小时小时抗菌谱抗菌谱全面覆盖全面覆盖G G菌菌G G菌（部分屎肠球菌菌（部分屎肠球菌菌株耐药菌株耐药G G菌（部分屎肠菌（部分屎肠球菌菌株耐药球菌菌株耐药1.斯沃说明书2.万古霉素说明书 3.替考拉林说明书主要适应主要适应症症院内获得性肺炎院内获得性肺炎(HAP)MRSA敏感菌株引起严重敏感菌株引起严重/危及生危及生命的感染：命的感染：对青霉素过敏或其它抗菌
46、药治疗对青霉素过敏或其它抗菌药治疗无效者无效者金葡菌血症，肺炎，下呼吸道感金葡菌血症，肺炎，下呼吸道感染，骨感染，单纯性皮肤染，骨感染，单纯性皮肤/皮肤皮肤软组织感染软组织感染严重革兰阳性球菌感染严重革兰阳性球菌感染cSSSI,UTI,LRTI、关节、关节/骨感染，菌血症，心内膜骨感染，菌血症，心内膜炎，腹膜炎，矫形手术高炎，腹膜炎，矫形手术高危患者危患者对不能接受青霉素对不能接受青霉素/头孢菌头孢菌素治疗严重葡萄球菌感染素治疗严重葡萄球菌感染者，或对其它抗菌药物耐者，或对其它抗菌药物耐药的葡萄球菌感染效果满药的葡萄球菌感染效果满意意社区获得性肺炎社区获得性肺炎(CAP)及并及并发的菌血症发的
47、菌血症皮肤和皮肤软组织感染皮肤和皮肤软组织感染(包括包括未并发骨髓炎的糖尿病足部未并发骨髓炎的糖尿病足部感染感染)耐万古霉素屎肠球菌感染耐万古霉素屎肠球菌感染(包包括并发的菌血症括并发的菌血症)存在某些用药限制的心内膜炎存在某些用药限制的心内膜炎临床疗效临床疗效与万古霉素比较，斯沃用于与万古霉素比较，斯沃用于MRSA感染有更大的优势感染有更大的优势疗效与万古霉素类似疗效与万古霉素类似斯沃对斯沃对MRSA引起的引起的HAP、VAP及手术部位感染的疗效更佳及手术部位感染的疗效更佳接受接受斯沃治疗斯沃治疗MRSA相关院内肺炎患者生存率更高相关院内肺炎患者生存率更高 对对MRSA所致复杂性皮肤所致复杂
48、性皮肤/皮肤软组织感染的皮肤软组织感染的细菌清除率更高细菌清除率更高 复杂性皮肤复杂性皮肤/皮肤软组织感染患者平均住院时间和平均静脉给药皮肤软组织感染患者平均住院时间和平均静脉给药时间更短时间更短 Bone7%13%50%60%60%60%CSF0%18%10%10%70%70%ELF11%17%450%Inflammatory blister fluid 77%104%104%Muscle 30%40%94%94%Peritoneal dialysis fluid20%40%61%61%Stein GE,Wells EM.Curr Med Res Opin 2010;26:571-88.St
49、ein GE,Wells EM.Curr Med Res Opin 2010;26:571-88.两组起效时间差异没有统计学意义两组起效时间差异没有统计学意义C反应蛋白下降反应蛋白下降80%的时间（天）的时间（天）退热时间退热时间（天）（天）白细胞计数下白细胞计数下降降80%的时间的时间（天）（天）万古霉素万古霉素1g q12h（n=61）治疗）治疗7-21天天利奈唑胺利奈唑胺600mg q12h（n=57）治疗）治疗7-21天天Time to Efficacy and Onset of Action of Linezolid Compared to Vancomycin in Skin an
50、d Soft Tissue Infections.http:/www.clinicalstudyresults.org/documents/company-study_1864_0.pdf(22/62)所有患者所有患者金葡菌肺炎金葡菌肺炎MRSA肺炎肺炎(221/417)(202/387)(47/92)(39/90)(36/61)1.Wunderink R,et al.Chest.2003;124:1789-97.Conclusions:initial therapy with linezolid was associated withsignificantly better survival
