1、顽固性低氧血症的诊断与治顽固性低氧血症的诊断与治疗策略疗策略贵州医科大第二附属医院贵州医科大第二附属医院急诊科教研室急诊科教研室龙龙承钧承钧(主任医师主任医师)96999急救急救氧气的获得和利用氧气的获得和利用氧气的获得和利用外呼吸外呼吸内呼吸内呼吸气体在血液中的运输气体在血液中的运输HbO2HbO2HbO2HbO2HbO2HbO2 临床工作中我们有时会碰到这样的病例：临床工作中我们有时会碰到这样的病例：患者男性，患者男性，7676岁，既往体健。岁，既往体健。因因“高处坠落致头部外伤，高处坠落致头部外伤，神志不清神志不清2 2小时小时”入院。入院。本院急诊头颅本院急诊头颅CTCT示示“左额左额
2、颞顶部硬膜下血肿，蛛网膜颞顶部硬膜下血肿，蛛网膜下腔出血。左额叶挫裂伤考下腔出血。左额叶挫裂伤考虑虑”。急诊胸片未发现明显。急诊胸片未发现明显异常。异常。入院后第二天出现呼吸困难，入院后第二天出现呼吸困难，床边胸片如右图：床边胸片如右图：血气分析：血气分析：PaO2:68mmHgPaO2:68mmHg，PaCO2PaCO2：30mmHg30mmHg，SaO2SaO2：89%89%该患者发生低氧血症的原因？如何诊断？如何治疗？是指血液中含氧不足是指血液中含氧不足,动脉血氧分压（动脉血氧分压（pao2)低于同龄人的正常下低于同龄人的正常下限限,主要表现为血氧分压与血氧饱和度下降。主要表现为血氧分压
3、与血氧饱和度下降。概念理解要点：概念理解要点：是基本是基本病理过程病理过程，不是独立的疾病；，不是独立的疾病；缺氧是指缺氧是指组织组织而言；而言；原因：组织氧的原因：组织氧的供供和和用用两个过程的障碍；两个过程的障碍；结果：结果：功能功能、代谢代谢和形态和形态结构结构的异常变化。的异常变化。名名称称 英英文文缩缩写写 定定义义 正正常常值值范范围围 影影响响因因素素 血血氧氧分分压压 P PO O2 2 溶溶解解于于血血液液中中的的氧氧所所产产生生的的张张力力。动动脉脉（P Pa aO O2 2）：1 10 00 0m mm mH Hg g 静静脉脉（P Pv vO O2 2）：4 40 0m
4、 mm mH Hg g 吸吸入入气气氧氧分分压压 外外呼呼吸吸功功能能 血血氧氧容容量量 C CO O2 2m ma ax x 1 10 00 0m ml l 血血液液中中的的血血红红蛋蛋白白完完全全氧氧和和所所能能携携带带的的最最大大氧氧量量。每每 克克 血血 红红 蛋蛋 白白 结结 合合1 1.3 34 4m ml l 氧氧，故故 1 1.3 34 4m ml l 1 15 5g g/d dl l=2 20 0m ml l/d dl l 血血红红蛋蛋白白的的质质 血血红红蛋蛋白白的的量量 血血氧氧含含量量 C CO O2 2 1 10 00 0m ml l 血血液液实实际际所所携携带带的的
5、氧氧量量。包包括括化化学学结结合合（血血红红蛋蛋白白结结合合）的的氧氧和和物物理理溶溶解解的的氧氧（仅仅占占 0 0.3 3m ml l/d dl l）。动动脉脉（C Ca aO O2 2）：1 19 9 m ml l/d dl l 静静脉脉（C Cv vO O2 2）：1 14 4 m ml l/d dl l 动动-静静 脉脉 氧氧 含含 量量 差差（C Ca a-v vO O2 2）：5 5 m ml l/d dl l 血血氧氧分分压压 血血氧氧容容量量（血血红红蛋蛋白白的的质质与与量量）血血氧氧饱饱和和度度 S SO O2 2 血血红红蛋蛋白白被被氧氧饱饱和和的的程程度度。等等于于（血血
6、氧氧含含量量-物物理理溶溶解解的的氧氧量量）/氧氧容容量量1 10 00 0%动动脉脉（S Sa aO O2 2）：9 95 5%静静脉脉（S Sv vO O2 2）：7 70 0%血血氧氧分分压压 体体温温、H H+、C CO O2 2、2 2，3 3-D DP PG G P50 P50 血血红红蛋蛋白白氧氧饱饱和和度度为为 5 50 0%时时的的氧氧分分压压，反反映映血血红红蛋蛋白白与与氧氧的的亲亲和和力力大大小小。2 26 62 27 7 m mm mH Hg g 血血红红蛋蛋白白的的质质 体体温温、H H+、C CO O2 2、2 2，3 3-D DP PG G 常用血氧指标常用血氧指
7、标血氧分压血氧分压血氧容量血氧容量血氧含量血氧含量血氧饱和度血氧饱和度P50有关血氧的几项指标（一）有关血氧的几项指标（一）动脉血氧分压正常范围：10.6-13.3kPa（80-100mmHg）不同年龄动脉氧分压正常值年龄 均值kPa（mmHg）范围kPa（mmHg）20-29 12.5（94）11.2-13.8（84-104）30-39 12.1（91）10.8-13.4（81-101）40-49 11.7（88）10.4-13.0（78-98）50-59 11.2（84）9.8-12.5（74-94）60-69 10.8（81）9.4-12.1（71-91）动脉血氧分压正常氧分压正常氧分压
8、“梯度梯度”示意图示意图气气体分压与分压差体分压与分压差 1气体的分压差气体的分压差:肺换气：肺换气：V V血血 A A血血单位单位:mmHg:mmHg 组织换气：组织换气：A A血血V V血血 PO2 肺泡气肺泡气（102）V 血血(40)O2扩散入肺扩散入肺 V PCO2 肺泡气肺泡气（40）V 血血(46)CO2扩散入肺扩散入肺泡泡 PO2 组织液（组织液（30）A 血血(40)CO2扩散入扩散入 A 血血 呼呼吸气体和人体不同部位气体的分压吸气体和人体不同部位气体的分压有关血氧的几项指有关血氧的几项指标（二）标（二）肺泡肺泡-动脉氧差：动脉氧差：正常人呼吸空气时，该值约正常人呼吸空气时
9、，该值约0.7-2.0kPa0.7-2.0kPa（5-5-15mmHg15mmHg）；该值增大提示换气功能障碍）；该值增大提示换气功能障碍混合静脉血氧：混合静脉血氧：混合静脉血氧分压：正常值混合静脉血氧分压：正常值4.9-5.6kPa4.9-5.6kPa（37-42mmHg37-42mmHg）混合静脉血氧含量：正常值混合静脉血氧含量：正常值50-60ml/L50-60ml/L混合静脉血氧饱和度：正常值混合静脉血氧饱和度：正常值65-75%65-75%右室或肺动脉内的血液，为混合静脉血，右室或肺动脉内的血液，为混合静脉血，它的氧饱和度，是它的氧饱和度，是每每100g血红蛋白与氧饱和的程度。含氧的
10、动脉血，流经全身，血红蛋白与氧饱和的程度。含氧的动脉血，流经全身，组织摄氧后。又经大的静脉血管回归右心，这时进入右室组织摄氧后。又经大的静脉血管回归右心，这时进入右室(或或肺动脉肺动脉)的静脉血，将来自全身各处的静脉血混杂一起的静脉血，将来自全身各处的静脉血混杂一起它能它能反映全身的平均氧耗量反映全身的平均氧耗量。氧解离曲线在在a a点，点，PaO2PaO2为为60mmHg60mmHg时氧饱和度为时氧饱和度为90%90%。在在b b点，于正常体温、点，于正常体温、pHpH和和2 2，3-DPG3-DPG时，时，PaO2PaO2为为26mmHg26mmHg时氧饱时氧饱和度为和度为50%50%（P
11、50P50）。）。体温增高、体温增高、pHpH降低、降低、2 2，3-DPG3-DPG增高时，血红蛋增高时，血红蛋白解离曲线右移。白解离曲线右移。反之，血红蛋白解离反之，血红蛋白解离曲线左移。曲线左移。低氧血症的常见原因低氧血症的常见原因吸入氧分压过低；吸入氧分压过低；肺泡通气不足；肺泡通气不足；弥散功能障碍；弥散功能障碍；肺泡通气肺泡通气/血流比例失调；血流比例失调；右向左分流。右向左分流。引起低氧血引起低氧血症的疾病症的疾病各种原因如各种原因如中枢神经系统中枢神经系统疾患，支气管、疾患，支气管、肺病变、中毒及误吸等引起通气和（或）肺病变、中毒及误吸等引起通气和（或）换气功能障碍都可导致缺氧
12、的发生。换气功能障碍都可导致缺氧的发生。因低氧血症程度、发生的速度和持续时间因低氧血症程度、发生的速度和持续时间不同，对机体影响亦不同。不同，对机体影响亦不同。低氧血症是临床常见危重症之一低氧血症是临床常见危重症之一,也是呼吸也是呼吸衰竭的重要临床表现之一。衰竭的重要临床表现之一。低氧血症对机体的影响低氧血症对机体的影响中枢神经系统：中枢神经系统：可主诉疲劳、表情忧郁、淡漠、嗜睡等抑可主诉疲劳、表情忧郁、淡漠、嗜睡等抑制症状，或出现欣快多语、语无伦次等精神症状，甚至出制症状，或出现欣快多语、语无伦次等精神症状，甚至出现脑水肿、颅内压增高、昏迷、脑细胞死亡等。现脑水肿、颅内压增高、昏迷、脑细胞死
13、亡等。心脏：心脏：心率变慢、血压下降、心排血量减少、心律失常，心率变慢、血压下降、心排血量减少、心律失常，严重者可出现室速、室颤或心跳骤停。严重者可出现室速、室颤或心跳骤停。肝脏：肝脏：急性严重缺氧时，肝细胞水肿、变性、坏死；慢性急性严重缺氧时，肝细胞水肿、变性、坏死；慢性严重缺氧时，肝脏缩小、肝功能障碍。严重缺氧时，肝脏缩小、肝功能障碍。肾脏：肾脏：肾血管收缩、肾血流量减少、肾小球滤过率降低，肾血管收缩、肾血流量减少、肾小球滤过率降低，尿量减少，氮质血症出现，导致急性肾损伤。尿量减少，氮质血症出现，导致急性肾损伤。细胞：细胞：乳酸、酮体和无机磷积蓄导致代谢性酸中毒，乳酸、酮体和无机磷积蓄导致
14、代谢性酸中毒，ATP减少使钠泵失效，导致细胞内水肿、细胞外高血钾。减少使钠泵失效，导致细胞内水肿、细胞外高血钾。低氧血症和紫绀低氧血症和紫绀血氧饱和度血氧饱和度（SaO2）动脉血氧分压动脉血氧分压（PaO2）紫绀紫绀85%7.3kPa(55mmHg)无无70%-80%5.3-7.3kPa(40-55mmHg)不肯定不肯定70%5.3kPa(40mmHg)肯定肯定ARDSARDS定义定义 急性呼吸窘迫综合症（急性呼吸窘迫综合症（acute acute respiratory distress syndromerespiratory distress syndrome，ARDSARDS）是由严重感
15、染、创伤、烧伤及重症胰腺炎等疾病诱发，以功能残气量减少、肺顺应性降低、肺内分流增加为病理生理特点，以广泛肺不张和肺透明膜形成为病理特点，临床上表现为呼吸频速、呼吸窘迫和顽固性低氧血症的一类临床综合症。ARDSARDS病因病因直接病因：直接病因：误吸、弥漫性肺部感染、溺水、毒气吸误吸、弥漫性肺部感染、溺水、毒气吸入、肺钝挫伤等入、肺钝挫伤等间接病因：间接病因：SIRSSIRS、严重的非胸部创伤、大量输血、严重的非胸部创伤、大量输血、输液、体外循环术等输液、体外循环术等根据是否直接作用于肺脏，可分为：根据是否直接作用于肺脏，可分为：ARDSARDS病理生理改变病理生理改变肺毛细血管通透性增加（早期
16、特征）肺毛细血管通透性增加（早期特征）肺容量降低（最重要特征）肺容量降低（最重要特征）肺顺应性降低（力学特征）肺顺应性降低（力学特征）肺内分流增加、通气肺内分流增加、通气/血流比例失调（发生血流比例失调（发生顽固性低氧血症的本质原因）顽固性低氧血症的本质原因）ARDSARDS病理学分期病理学分期渗出期渗出期约发病后约发病后1-4天；天；特点：肺水肿、肺出血和充血，广泛肺不张，肺血管内中特点：肺水肿、肺出血和充血，广泛肺不张，肺血管内中性粒细胞扣留和微血栓形成，肺间质白血病浸润。性粒细胞扣留和微血栓形成，肺间质白血病浸润。增生期增生期约发病后约发病后3-7天；天；特点：特点：II型肺泡上皮细胞增
17、生，肺水肿、充血减轻，肺泡型肺泡上皮细胞增生，肺水肿、充血减轻，肺泡膜明显增生，毛细血管明显减少。膜明显增生，毛细血管明显减少。纤维化期纤维化期约发病后约发病后7-10天；天；特点：肺泡间质内纤维组织增生明显，透明膜弥散分布于特点：肺泡间质内纤维组织增生明显，透明膜弥散分布于全肺，全肺，II型肺泡上皮细胞转化为成纤维细胞。型肺泡上皮细胞转化为成纤维细胞。ARDS 的肺泡病变 根据肺泡受累的严重程度，可将肺泡分为根据肺泡受累的严重程度，可将肺泡分为3类：类：功能接近正常的肺泡功能接近正常的肺泡可复张的塌陷肺泡可复张的塌陷肺泡不可复张的塌陷肺泡不可复张的塌陷肺泡陷闭肺区的病生特点陷闭肺区的病生特点
18、 吸气期扩张，进行通气和吸气期扩张，进行通气和气体交换气体交换 呼气期完全回缩，不能进呼气期完全回缩，不能进行通气和气体交换，称为行通气和气体交换，称为动态陷闭，在压力动态陷闭，在压力-容积曲容积曲线上表现为低拐点（线上表现为低拐点（LIP）的出现的出现HEARTSP陷闭肺区的影响陷闭肺区的影响 间歇性分流间歇性分流 严重低氧血症严重低氧血症 肺血管反射性收缩肺血管反射性收缩 肺循环阻力增高肺循环阻力增高 剪切力损伤剪切力损伤ARDSARDS诊断诊断既往无心肺疾患史；既往无心肺疾患史；有引起有引起ARDSARDS的危险因素；的危险因素；急性进行性呼吸窘迫，常用给氧方法不能缓解；急性进行性呼吸窘
19、迫，常用给氧方法不能缓解；胸部胸部X X线示双肺浸润阴影；线示双肺浸润阴影；血气分析：明显低氧血症、氧合功能异常，无低血气分析：明显低氧血症、氧合功能异常，无低通气量表现（吸空气时，通气量表现（吸空气时，PaO260mmHgPaO260mmHg、PaCO235mmHgPaCO235mmHg）；）；氧合指数（氧合指数（PaO2/FiO2PaO2/FiO2）200mmHg200mmHgPCWP18mmHgPCWP18mmHg或临床除外心源性肺水肿或临床除外心源性肺水肿ARDS与NCPE临床鉴别诊断流程可能为ARDS急性肺水肿可能为心源性肺水肿肺部或肺外感染、或误吸，高动力状态，高白细胞计数，胰腺炎
20、或胰腺炎的证据，BNP100pg/ml病史、体检和常规实验室检查MI或CHF病史，低输出量状态、S3、外周水肿、颈静脉扩张，心肌酶升高，BNP500pg/ml和胸部X线片心影正常，血管影宽度70mmHg，外周性浸润，无KerleyB线心影扩大，血管影宽度70mmHg，中心性浸润，出现KerleyB线经胸心超检查（如果经胸检查不确定，可行经食道心超检查）诊断不确定？心腔正常或小，右心室功能正常心腔增大，右心室功能降低诊断不确定？肺动脉插管PAWP18mmHgPAWP18mmHgPiCCO等新技术新方法 对于病因明确、病史典型的对于病因明确、病史典型的ARDSARDS，或许诊断并不难。但，或许诊断
21、并不难。但在临床工作中，我们也会遇到类似下面这样的病例：在临床工作中，我们也会遇到类似下面这样的病例：患者女性，患者女性，8686岁，既往有高岁，既往有高血压病、血压病、2 2型糖尿病、冠心病、型糖尿病、冠心病、慢性心功能不全病史。慢性心功能不全病史。因因“溺水后呼吸困难溺水后呼吸困难3 3小时余小时余”入院。入院。无创机械通气，无创机械通气，FiO2 60%FiO2 60%，SpO2 90%SpO2 90%，2 2小时后小时后SpO2 SpO2 82%82%，进行性低氧血症，气管进行性低氧血症，气管插管、继续通气。插管、继续通气。床边胸片如右图：床边胸片如右图：床边心超：床边心超：EF 0.
22、45EF 0.45。床边心电图：心肌缺血改变。床边心电图：心肌缺血改变。BNPBNP：75pg/ml75pg/ml。诊断调整？治疗方案调整？诊断调整？治疗方案调整？顽固性低氧血症病因顽固性低氧血症病因解剖学分流明显增加：解剖学分流明显增加：解剖学分流引起的低氧血症，由于其通气解剖学分流引起的低氧血症，由于其通气/血流血流比值为比值为0 0，氧疗难以奏效。，氧疗难以奏效。可引起解剖学分流的疾病：右向左分流的先天性可引起解剖学分流的疾病：右向左分流的先天性心脏病、肺动静脉瘘、肺不张、肺实变、心脏病、肺动静脉瘘、肺不张、肺实变、ARDSARDS等等严重的弥散功能障碍：严重的肺纤维化严重的弥散功能障碍
23、：严重的肺纤维化顽固性低氧血症的呼吸力学改变顽固性低氧血症的呼吸力学改变肺静态力学的改变：肺顺应性降低肺静态力学的改变：肺顺应性降低疾病早期：由于间质性肺水肿、肺单位塌陷、气道阻塞疾病早期：由于间质性肺水肿、肺单位塌陷、气道阻塞以及肺泡表面活性物质灭活导致。以及肺泡表面活性物质灭活导致。疾病晚期：由于肺内胶原的沉积导致。疾病晚期：由于肺内胶原的沉积导致。气道阻力的改变：气道阻力增高气道阻力的改变：气道阻力增高可能由于包绕支气管的支气管血管管腔发生水肿导致。可能由于包绕支气管的支气管血管管腔发生水肿导致。机体内的一些炎性介质也能诱导支气管的收缩。机体内的一些炎性介质也能诱导支气管的收缩。顽固性低
24、氧血症诊断顽固性低氧血症诊断顽固性低氧血症是指氧疗难以纠正的低氧血顽固性低氧血症是指氧疗难以纠正的低氧血症。症。1.1.吸入氧浓度高于吸入氧浓度高于35%35%条件下，条件下，PaO27.33kPaPaO2 10%，此时的，此时的PEEP 为肺泡萎陷时的为肺泡萎陷时的压力。压力。确定确定PEEP水平：采用高于肺泡萎陷时水平：采用高于肺泡萎陷时PEEP 压力压力2 cm H2O 的水平。的水平。改良叹气法改良叹气法是间断给予较大潮气量或较大压力是间断给予较大潮气量或较大压力(即叹气即叹气)使肺复张使肺复张叹气的频率和大小可以调节的，但具体实施方法并不叹气的频率和大小可以调节的，但具体实施方法并不
25、完全相同完全相同 在肺保护性通气策略在肺保护性通气策略(期间保障平台压期间保障平台压35 cm H2O)下，下，进行容量控制通气，每分钟内连续进行容量控制通气，每分钟内连续3次采用次采用“叹气叹气”，每次每次“叹气叹气”时的平台压限定为时的平台压限定为45 cm H2O 双水平气道通气双水平气道通气+压力支持通气压力支持通气(BILEVEL+PSV)：当当Ps+PEEP low35 cm H2O时，时，PEEP high=1.2 PEEP low，当，当Ps+PEEP low35 cm H2O时，时，PEEP high=42 cm H2O。叹气频率为。叹气频率为1次次min，每次，每次35 S
26、改良叹气法改良叹气法 特点：特点：是一种更缓慢低压的复张操作是一种更缓慢低压的复张操作 对循环系统的抑制作用小对循环系统的抑制作用小 对呼吸力学的不良影响少对呼吸力学的不良影响少肺复张后应用肺复张后应用PEEP的目的的目的 阻止肺泡再塌陷阻止肺泡再塌陷 复张塌陷的肺泡复张塌陷的肺泡 减少呼吸机相关性肺损伤减少呼吸机相关性肺损伤 维持肺开放状态维持肺开放状态 最大限度地提高氧输送最大限度地提高氧输送PEEP的应用原则 以恰好对抗肺泡或气道陷闭为原则 在低血容量、低血压、高颅压和严重过度充气的患者，应该严格控制PEEP的大小肺复张效果的评价肺复张效果的评价 测量动脉血氧合的状况：当FiO2为100
27、，PaO2 高于350 400 mm Hg或反复肺复张后氧合指数(PaO2 FiO2)变化 600 12AaDO2600 12个小时个小时2 2、OspOsp/Qs30%(/Qs30%(肺内右向左分流肺内右向左分流)，正常，正常5%45cmH2O45cmH2O。TSLCS(TSLCS(静态全肺顺应性静态全肺顺应性)30ml/cmH2O)5 cmH2O,PaO25 cmH2O,PaO270%SvO270%以以上，脉压上，脉压，超声心，超声心脏左室脏左室EFEF值值40%40%。CVP12mmHgCVP12mmHg。V-VV-V：停止气流时无：停止气流时无变化。变化。ECMO治疗前ECMO治疗后E
28、CMO并发症出血出血感染感染溶血溶血血栓血栓末端肢体缺血末端肢体缺血 药物治疗药物治疗镇静和神经肌肉阻滞镇静和神经肌肉阻滞减轻肺水肿：合理控制液体量；适量选用胶体减轻肺水肿：合理控制液体量；适量选用胶体吸入一氧化氮（吸入一氧化氮（NO）糖皮质激素：纤维增殖期糖皮质激素：纤维增殖期ARDS病程病程外源性表面活性物质外源性表面活性物质调节免疫及蛋白水解酶抑制剂：丙种球蛋白、胸腺调节免疫及蛋白水解酶抑制剂：丙种球蛋白、胸腺肽、乌司他丁等。肽、乌司他丁等。支持治疗营养代谢及支持营养代谢及支持早期开始营养支持早期开始营养支持优先考虑肠内营养优先考虑肠内营养热量供应：热量供应：25-30cal/d，热氮比
29、（，热氮比（120-200）：）：1提供足量维生素制剂和微量元素提供足量维生素制剂和微量元素生长激素促进合成代谢生长激素促进合成代谢防治并发症防治并发症应激性溃疡：质子泵抑制剂、生长抑素等。应激性溃疡：质子泵抑制剂、生长抑素等。监测血流动力学监测血流动力学监测肝肾功能监测肝肾功能监测凝血功能，防范监测凝血功能，防范DIC当前有争议和未解决的问题液体的管理液体的管理是否应减少或者增加是否应减少或者增加ARDSARDS患者血管内容量，目前仍是一个患者血管内容量，目前仍是一个具有争议性的问题。具有争议性的问题。有研究显示，有研究显示，ARDSARDS患者的氧耗直接随氧输送的变化而变化。患者的氧耗直接
30、随氧输送的变化而变化。回顾性临床研究显示，回顾性临床研究显示，ARDSARDS患者最理想的状态是使其达到患者最理想的状态是使其达到液体的净负平衡。液体的净负平衡。合理的治疗途径为仔细对患者进行监测，并补入尽可能少合理的治疗途径为仔细对患者进行监测，并补入尽可能少的液体。的液体。周期性肺复张周期性肺复张使用侵袭性肺复张的频率、量、安全性及临床益处，目前使用侵袭性肺复张的频率、量、安全性及临床益处，目前仍未确定。仍未确定。压力压力-容积曲线的常规使用容积曲线的常规使用由于技术及临床因素，常规使用压力由于技术及临床因素，常规使用压力-容积曲线尚存在难容积曲线尚存在难度。度。病例集锦（一）患者，男性，
31、患者，男性，2626岁，因岁，因“咳嗽咽痛发热咳嗽咽痛发热1 1周，加重周，加重2 2天，气天，气急急1 1天天”入院。入院。急诊血气及代谢物：急诊血气及代谢物：PHPH：7.477.47、PCO2PCO2：27mmHg27mmHg、PO2PO2：45mmHg45mmHg、BEBE：-4mmol/L-4mmol/L。甲型。甲型H1N1H1N1病毒核酸检测阳性。病毒核酸检测阳性。胸片：两肺感染性病变。胸片：两肺感染性病变。诊断：甲型诊断：甲型H1N1H1N1流感（危重型），重症肺炎，急性呼吸窘流感（危重型），重症肺炎，急性呼吸窘迫综合症，急性呼吸衰竭。迫综合症，急性呼吸衰竭。入院后予重症监护，无
32、创通气支持呼吸，奥司他韦抗病毒，入院后予重症监护，无创通气支持呼吸，奥司他韦抗病毒，头孢他啶针联合万古霉素针抗感染，化痰及脏器功能保护头孢他啶针联合万古霉素针抗感染，化痰及脏器功能保护治疗；甲强龙减少肺部渗出改善氧合。治疗；甲强龙减少肺部渗出改善氧合。入院第二天患者呼吸频率快，氧饱和度在入院第二天患者呼吸频率快，氧饱和度在9090，复查胸片，复查胸片显示病情进展迅速，病变显示病情进展迅速，病变5050，予气管插管、机械通气，予气管插管、机械通气，A/CA/C模式，模式，VC 550mlVC 550ml左右，氧饱和度左右，氧饱和度9393，FiO2 70-80FiO2 70-80，PEEP 5-
33、10cmH2OPEEP 5-10cmH2O，并予咪唑安定、丙泊酚镇静。夜间患者，并予咪唑安定、丙泊酚镇静。夜间患者出现粉红色泡沫样痰，量大，呈喷射状，尿出现血尿，胃出现粉红色泡沫样痰，量大，呈喷射状，尿出现血尿，胃液引流出暗红色液体。予以增加液引流出暗红色液体。予以增加PEEPPEEP到到181820cmH2O20cmH2O，予以，予以肺复张疗法。肺复张疗法。入院第三天复查血气及代谢物：入院第三天复查血气及代谢物：PHPH：7.477.47、PCO2PCO2：32mmHg32mmHg、PO2PO2：75mmHg75mmHg、BEBE：0.2mmol/L0.2mmol/L、K K：2.8mmol
34、/L2.8mmol/L。入院第六天复查胸片：两肺感染性病变，较前有吸收。入院第六天复查胸片：两肺感染性病变，较前有吸收。经抢救，患者病情渐好转，逐步降低呼吸机条件，至入院经抢救，患者病情渐好转，逐步降低呼吸机条件，至入院第八天脱机拔管。第八天脱机拔管。病例集锦（一）病例集锦（一）入院第一天入院第二天病例集锦（二）患者，男性，患者，男性，4545岁，因岁，因“反复咳嗽咳痰反复咳嗽咳痰1 1周，呼吸困难周，呼吸困难2 2天天”入院。入院。急诊血气及代谢物：急诊血气及代谢物：PHPH：7.437.43、PCO2PCO2：25mmHg25mmHg、PO2PO2：51mmHg51mmHg、BEBE：-5
35、.2mmol/L-5.2mmol/L。胸片示两肺渗出病灶（肺门周围及下肺）。胸片示两肺渗出病灶（肺门周围及下肺）。诊断：重症肺炎，急性呼吸窘迫综合症，急性呼吸衰竭，诊断：重症肺炎，急性呼吸窘迫综合症，急性呼吸衰竭，感染性休克。感染性休克。入科后予机械通气，入科后予机械通气，A/CA/C模式，加大呼吸机条件提高氧供，模式，加大呼吸机条件提高氧供，加强气道护理及监测，泰能联合替考拉宁抗感染，化痰，加强气道护理及监测，泰能联合替考拉宁抗感染，化痰，抗炎症反应，甲基强的松龙冲击抗肺水肿，多巴胺稳定循抗炎症反应，甲基强的松龙冲击抗肺水肿，多巴胺稳定循环，咪达唑仑镇静，脏器功能保护及营养支持等治疗。环，咪
36、达唑仑镇静，脏器功能保护及营养支持等治疗。入科后氧饱和度在入科后氧饱和度在85859090间为主，血气示氧分压间为主，血气示氧分压46mmHg46mmHg，血氧饱和度血氧饱和度8282，以，以100100氧浓度、高氧浓度、高PEEP 16cmH2OPEEP 16cmH2O机械机械通气支持，氧饱和度改善不明显。反复采用肺复张策略：通气支持，氧饱和度改善不明显。反复采用肺复张策略：采用压力控制通气，首先将采用压力控制通气，首先将PEEPPEEP增加到增加到20cmH2O20cmH2O，然后将，然后将压力控制水平增加到压力控制水平增加到45cmH2O45cmH2O，持续时间，持续时间303060S6
37、0S。肺复张。肺复张有效，氧合逐渐改善。有效，氧合逐渐改善。入院第二天复查血气及代谢物：入院第二天复查血气及代谢物：PHPH：7.427.42、PCO2PCO2：37mmHg37mmHg、PO2PO2：66mmHg66mmHg、BEBE：-0.3mmol/L-0.3mmol/L、K K：3.3mmol/L3.3mmol/L。入院第三天复查血气及代谢物：入院第三天复查血气及代谢物：PHPH：7.497.49、PCO2PCO2：32mmHg32mmHg、PO2PO2：106mmHg106mmHg、BEBE：1.4mmol/L1.4mmol/L、K K：3.2mmol/L3.2mmol/L，乳酸正，
38、乳酸正常。常。入院第五天复查胸片：两肺炎性病变，与前片对照有明显入院第五天复查胸片：两肺炎性病变，与前片对照有明显好转。好转。经抢救，患者病情渐好转，逐步降低呼吸机条件，至入院经抢救，患者病情渐好转，逐步降低呼吸机条件，至入院第六天脱机拔管。第六天脱机拔管。病例集锦（二）病例集锦（二）入院第一天入院第五天病例集锦（三）患者，男性，患者，男性，2222岁，因岁，因“溺水后意识不清溺水后意识不清2 2小时小时”收住入院。收住入院。急诊血气及代谢物：急诊血气及代谢物：PHPH：7.047.04、PCO2PCO2：37mmHg37mmHg、PO2PO2：69mmHg69mmHg、BEBE：-20.6m
39、mol/L-20.6mmol/L、K K：3.5mmol/L3.5mmol/L。胸部胸部CTCT：两肺吸入性炎性病变。：两肺吸入性炎性病变。诊断：溺水综合征，急性肺水肿，呼吸衰竭，缺血缺氧性脑诊断：溺水综合征，急性肺水肿，呼吸衰竭，缺血缺氧性脑病，心肌损伤；吸入性肺炎；代谢性酸中毒，低钾血症；多病，心肌损伤；吸入性肺炎；代谢性酸中毒，低钾血症；多处软组织挫裂伤。处软组织挫裂伤。病例集锦（三）入院后予呼吸机辅助通气，入院后予呼吸机辅助通气，A/CA/C模式，模式，FiO2 80FiO2 80，PEEP PEEP 10mmHg10mmHg，加强拍背吸痰等；甲强龙，加强拍背吸痰等；甲强龙+托拉噻米托
40、拉噻米+PEEP+PEEP应用减应用减少肺泡渗出和抗肺水肿；头孢他定针联合莫西沙星针抗感少肺泡渗出和抗肺水肿；头孢他定针联合莫西沙星针抗感染，抗炎症反应，化痰及脏器功能保护治疗，咪达唑仑染，抗炎症反应，化痰及脏器功能保护治疗，咪达唑仑+丙泊酚镇静。丙泊酚镇静。入院第二天复查血气及代谢物：入院第二天复查血气及代谢物：PHPH：7.287.28、PCO2PCO2：48mmHg48mmHg、PO2PO2：146mmHg146mmHg、BEBE：-4.4mmol/L-4.4mmol/L、K K：2.9mmol/L2.9mmol/L。经抢救，患者病情渐好转，逐步降低呼吸机条件，至入院经抢救，患者病情渐好
41、转，逐步降低呼吸机条件，至入院第三天脱机拔管。第三天脱机拔管。入院第八天复查胸部入院第八天复查胸部CTCT：两肺少许炎变病变，对照前次：两肺少许炎变病变，对照前次CTCT有明显吸收好转。有明显吸收好转。病例集锦（三）入院第一天入院第八天病例集锦（四）患者，男性，患者，男性，7373岁，因岁，因“突发胸闷、气促突发胸闷、气促3 3小时余小时余”入院。入院。急诊并予气管插管，口插管内吸出大量稀薄泡沫样痰，接急诊并予气管插管，口插管内吸出大量稀薄泡沫样痰，接呼吸机辅助通气，呼吸机条件较高，吸入纯氧下，氧饱和呼吸机辅助通气，呼吸机条件较高，吸入纯氧下，氧饱和度维持在度维持在90-9790-97。急诊血
42、气及代谢物：急诊血气及代谢物：PHPH：7.227.22、PCO2PCO2：27mmHg27mmHg、PO2PO2：56mmHg56mmHg、BEBE：-12.7mmol/L-12.7mmol/L、K K：3.5mmol/L3.5mmol/L。胸片：两中上肺炎，右侧为甚；右侧胸膜改变，右侧胸腔胸片：两中上肺炎，右侧为甚；右侧胸膜改变，右侧胸腔少量积液可能。下腔静脉少量积液可能。下腔静脉DSADSA示右下肢深静脉血栓。示右下肢深静脉血栓。D-IID-II聚聚体明显偏高。体明显偏高。入院诊断：肺栓塞、肺部感染、急性肺水肿、急性呼吸衰入院诊断：肺栓塞、肺部感染、急性肺水肿、急性呼吸衰竭、急性左心衰、
43、下肢深静脉血栓。竭、急性左心衰、下肢深静脉血栓。病例集锦（四）入院后予呼吸机辅助通气，入院后予呼吸机辅助通气，BiPAPBiPAP模式，模式，FiO2 90-100FiO2 90-100，PEEP 15-18mmHgPEEP 15-18mmHg，甲强龙应用减少肺泡渗出和抗肺水肿；，甲强龙应用减少肺泡渗出和抗肺水肿；哌拉西林他唑巴坦针抗感染，抗炎症反应，化痰及脏器功哌拉西林他唑巴坦针抗感染，抗炎症反应，化痰及脏器功能保护治疗，咪达唑仑能保护治疗，咪达唑仑+丙泊酚镇静。丙泊酚镇静。入院第四天复查血气及代谢物：入院第四天复查血气及代谢物：PHPH：7.407.40、PCO2PCO2：36mmHg36
44、mmHg、PO2PO2：87mmHg87mmHg、BEBE：2.3mmol/L2.3mmol/L、K K：3.2mmol/L3.2mmol/L。入院第五天复查胸片：两肺炎性病变，对照前片吸收明显。入院第五天复查胸片：两肺炎性病变，对照前片吸收明显。经抢救，患者病情渐好转，逐步降低呼吸机条件，至入院经抢救，患者病情渐好转，逐步降低呼吸机条件，至入院第十四天脱机拔管。第十四天脱机拔管。入院第二十天转科行下肢深静脉取栓术。入院第二十天转科行下肢深静脉取栓术。病例集锦（四）入院第一天入院第五天护理查房目目 录录查房的基本概念查房的基本概念16查房的内容和方法查房的内容和方法3查房的目的和意义查房的目的
45、和意义4查房的分类查房的分类查房的注意事项查房的注意事项5查房的指导思想查房的指导思想2基本概念基本概念护理查房护理查房是护理工作中，护理专家、上级护是护理工作中，护理专家、上级护师对下级护士的护理方案进行检查、修正、指师对下级护士的护理方案进行检查、修正、指导的过程，是促进护理程序在临床运用的有效导的过程，是促进护理程序在临床运用的有效手段，是评价护理程序最基本最主要的方法。手段，是评价护理程序最基本最主要的方法。“以病人为中心以病人为中心，以护理程序为，以护理程序为框架框架”的护理查的护理查房房 指导思想指导思想“以问题为中心以问题为中心”的护理查房的护理查房 护理查房目的护理查房目的了解
46、病人的病情、思想、生活情况，制定合理的护理方案，观察护理效果；检查护理工作完成情况和质量，发现问题并及时调整，是提高护理质量的重要环节；可以结合临床护理实践进行教学工作，是培养各级护理人员的重要手段。护理查房的意义护理查房的意义v对病人来说，能得到更全面的优质服务。对病人来说，能得到更全面的优质服务。v对护士来说，能激发其学习多学科知识的兴对护士来说，能激发其学习多学科知识的兴 趣，提高运用多学科知识分析问题、解决问题趣，提高运用多学科知识分析问题、解决问题 的能力及提高临床护理质量。的能力及提高临床护理质量。v采取多种护理查房形式，能促进护理科研的采取多种护理查房形式，能促进护理科研的开展。
47、开展。v对护理管理者来说，能及时发现危重病人的对护理管理者来说，能及时发现危重病人的护理情况和了解护士解决问题的能力。护理情况和了解护士解决问题的能力。1 1、对具体病例按护理程序的内容进行查房对具体病例按护理程序的内容进行查房，如收集，如收集病人的健康资料、评价护理计划和健康计划的制定及病人的健康资料、评价护理计划和健康计划的制定及其实施效果等。其实施效果等。2 2、重点查房内容重点查房内容：如临床罕见的病例，特殊危重病：如临床罕见的病例，特殊危重病例，复杂大手术，新业务新技术开展等。例，复杂大手术，新业务新技术开展等。3 3、检查检查护理程序的实施情况，危重病人护理，健康护理程序的实施情况
48、，危重病人护理，健康教育落实情况等。教育落实情况等。护理查房的内容护理查房的内容护理查房方法护理查房方法整体护理查房整体护理查房 主题性护理行政查房主题性护理行政查房 案例启发式护理教学查房案例启发式护理教学查房 对比性护理查房对比性护理查房 评价性护理查房评价性护理查房 个案护理查房个案护理查房 以学生主体的护理教学查房以学生主体的护理教学查房 按性质和按性质和作用分类作用分类 护理教学查房护理教学查房 护理业务查房护理业务查房 护理行政查房护理行政查房 护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作质量的检查，内容包括：各项规章制度的贯彻执行；质量的检查，
49、内容包括：各项规章制度的贯彻执行；医嘱的执行；护理文件的书写；急救药品、设备的医嘱的执行；护理文件的书写；急救药品、设备的管理与使用；消毒隔离及防止院内交叉感染措施；管理与使用；消毒隔离及防止院内交叉感染措施；病房管理；基础护理以及操作规程的执行情况等。病房管理；基础护理以及操作规程的执行情况等。其目的是检查各级护理人员岗位责任制落实情况，其目的是检查各级护理人员岗位责任制落实情况，加强质量控制。加强质量控制。护理行政查房护理行政查房 护士长每天评价性查房护士长每天评价性查房 护士长总值班查房护士长总值班查房 护士长每周一次管理查房护士长每周一次管理查房 护理部每月一次管理查房护理部每月一次管
50、理查房护理行政查房护理行政查房 护理业务查房护理业务查房是在主查人的引导下，以病人为中心，以护理程序为框架，以解决问题为目的，突出对重点内容的深入讨论，并制定护理查房方案。采用灵活方式，实行互动查房。要多样化，有提问、回答和补充，大家共同参与。包括分析讨论危重病人、典型、疑难、死亡病例的护理；检查基础护理、专科护理落实情况；结合病例学习国外护理新动态、新业务、新技术等。制定查房计划制定查房计划 查房前资料的收集查房前资料的收集 查房人员组成查房人员组成查房时限查房时限 物品准备物品准备 查房人员站位查房人员站位 查房前准备查房前准备护理业务查房护理业务查房查房前资料的收集查房前资料的收集 病种
