1、三、轻度先兆子痫处理相关问题三、轻度先兆子痫处理相关问题 住院与在家休息？用不用降压药？用不用MgSO4？1 住院与在家休息？住院与在家休息？Barton等：等：COG1999；42：458轻先兆子痫传统住院处理轻先兆子痫传统住院处理平均住院日（天）平均住院日（天）延长妊期（天）延长妊期（天）围产儿死亡围产儿死亡胎盘早剥（胎盘早剥（%）0.9-1.7%Gilstraps与与Sibai 976例例1224212409随机住院与在家休息随机住院与在家休息 早产下降与预后无区别，发展成重早产下降与预后无区别，发展成重PIH无区别，转无区别，转NICU无区别。无区别。孕妇愿在家休息，定期医院监测！孕妇
2、愿在家休息，定期医院监测！37周周BW10围产儿死亡围产儿死亡（%）（%）（%）住院住院 712.8202.8在家在家 641.6161.6住院住院 11011.8141.8在家在家 10822.8140.9Mathews等等Crouther等等作者作者病例病例2 用不用降压药？文献总结文献总结11篇，其中篇，其中10篇病例均在篇病例均在100例以例以下，用降压药对延长妊周、围产儿死亡无区下，用降压药对延长妊周、围产儿死亡无区别，但别，但BW 0.05 OG 2003;101:217产前门诊：每周2次，除常规检查外 v母：母：其他症状（上腹痛、头痛等其他症状（上腹痛、头痛等）血小板、血色素血小
3、板、血色素肝功肝功v胎儿：胎儿：胎动胎动NST，如无反应，如无反应BPP或或OCTBUS/3-4周周四、重先兆子痫及子痫处理：四、重先兆子痫及子痫处理：（一）子痫处理原则（一）子痫处理原则（二）（二）MgSO47H2O应用应用（三）降压药的应用（三）降压药的应用（四）扩容及利尿（四）扩容及利尿（五）终止妊娠（五）终止妊娠（一）子痫处理原则（一）子痫处理原则：v控制抽搐（重先兆子痫则防抽搐）控制抽搐（重先兆子痫则防抽搐）v纠正缺氧与酸中毒纠正缺氧与酸中毒v控制血压控制血压v终止妊娠（控制抽搐后）终止妊娠（控制抽搐后）子痫围产儿死亡率子痫围产儿死亡率(PMR)平均平均923%死因：死因：28周周,
4、93%早产早产 32周周,9%胎盘早剥胎盘早剥 上海上海(2001):71.8%胎胎 窘窘 （一）MgSO4 应用：保护内皮细胞不被自由基破坏保护内皮细胞不被自由基破坏竞争性拮抗致癫痫物受体竞争性拮抗致癫痫物受体 解除血管痉挛作用有限解除血管痉挛作用有限作用机制：作用机制：主要止抽搐，而不降压！主要止抽搐，而不降压！硫酸镁适应症硫酸镁适应症MgSO4 预防子痫抽搐及发作预防子痫抽搐及发作1995年年 Eclampsia Trial Group(1690子痫者子痫者)控制子痫抽搐及再抽控制子痫抽搐及再抽 MgSO4 n=453安定安定 n=452再抽搐再抽搐13.2%27.9%孕产妇死亡孕产妇死
5、亡3.8%5.1%MgSO4 n=388苯妥英苯妥英 n=387再抽搐再抽搐5.7%17.1%孕产妇死亡孕产妇死亡2.6%5.2%即使用硫酸镁后：即使用硫酸镁后：7590年：年：6篇文献，篇文献，648例，再抽例，再抽9.7%（1.938%）9095年：年：5篇文献，篇文献，用硫酸镁，用硫酸镁，932例，再抽例，再抽9.4%用其他药，用其他药，935例，再抽例，再抽23.1%9197年：年：5篇文献，篇文献，用硫酸镁，用硫酸镁，1228例，再抽例，再抽0.08%用苯妥英，用苯妥英，1249例，再抽例，再抽0.79%P0.001MgSO4 用法用法：25%硫酸镁硫酸镁 20ml+10%GS20m
6、l，IV，510min内内推完推完25%硫酸镁硫酸镁 20ml+5%GS 23g/h，IV，Qid硫酸镁硫酸镁5g，IM（深臀部），（深臀部），12g/d，根据病情，根据病情硫酸镁总量硫酸镁总量2530g/d硫酸镁注意事项：尿量尿量25ml/h。膝腱反射存在。膝腱反射存在。呼吸呼吸16次次/分。分。备葡萄糖酸钙备葡萄糖酸钙1g抢救用。抢救用。肾功能不全时要减量或停用。肾功能不全时要减量或停用。有条件定时监测血有条件定时监测血Mg2+浓度。浓度。美国美国Parkland Memoral Hospital治疗重先治疗重先兆子痫及子痫方案兆子痫及子痫方案 v20%MgSO47H2O 4g IV，1g
7、/min。v50%硫酸镁硫酸镁5g（10ml）+2%利多卡因利多卡因1ml（止（止痛），两侧臀部深痛），两侧臀部深IM。如。如15min后仍抽搐，后仍抽搐，+20%硫酸镁硫酸镁2g，IV，35%，血浆粘稠度，血浆粘稠度v尿比重尿比重v尿量尿量2530ml/hv中心静脉压中心静脉压0.05重度先兆子痫新生儿预后重度先兆子痫新生儿预后期待疗法（均期待疗法（均7天）：天）：48h后分娩预后差，后分娩预后差，38.6%胎儿状况差胎儿状况差 母：子痫母：子痫，胎盘早剥，胎盘早剥（13.6%）C/S率率（57%）胎儿：死胎胎儿：死胎，FGR(31%)，羊水过少，羊水过少（21%）新生儿：脐血新生儿：脐血p
8、H7.15，转，转NICU8080年代积极处理年代积极处理:34周：周：控制病情，促肺成熟，控制病情，促肺成熟，尽快终止妊娠尽快终止妊娠 HELLP、肾病综合征、先兆子痫、羊水过少、肾病综合征、先兆子痫、羊水过少、FGR等等 但越早终止妊娠，围产儿死亡率越高但越早终止妊娠，围产儿死亡率越高 28周周,93%,32周周 9%重度妊高病围产儿结局：重度妊高病围产儿结局：孕周孕周 例数例数 围产儿死亡围产儿死亡 新生儿新生儿 死胎死胎 n%n%37 249 0 0 0 0合计合计 刘玉洁，董悦等，中国优生优育，刘玉洁，董悦等，中国优生优育，2000，11：5新生儿存活情况孕周 平均体重(g)存活率(
9、%)健康存活率(%)28 1150 75 67 29 1250 81 74 30 1400 87 81 31 1550 93 87 32 1750 95 90 33 2000 97 93 34 2200 98 95 35 2400 99 97 36 2600 99+98作者作者例例孕周（孕周（W）围产儿死亡率围产儿死亡率Sibai60182787%Pattinson4528（延长（延长14d）62%Martin553033%30364%看出看出PMR与孕周更相关。与孕周更相关。过去过去20年，即使延长年，即使延长1014日，日，30周早产儿存活极低，对周早产儿存活极低，对远离足月的重远离足月的
10、重“PIH”期待疗法无意义。期待疗法无意义。Lepez-Llera 54 30 9%90年代以来，对重先兆子痫年代以来，对重先兆子痫处理原则改变处理原则改变 34周周控制病情终止妊娠控制病情终止妊娠立即终止妊娠的指征立即终止妊娠的指征h子痫或先兆子痫有严重征候子痫或先兆子痫有严重征候h多脏器功能损害多脏器功能损害h严重严重FGRh疑胎盘早剥疑胎盘早剥h胎儿监测其它异常胎儿监测其它异常34周周 母病情稳定，胎儿状态还放心，母病情稳定，胎儿状态还放心，可考虑期待疗法可考虑期待疗法1 1、母儿监测质量、母儿监测质量2 2、糖皮质激素、糖皮质激素改善早产儿预后改善早产儿预后倍他米松倍他米松 12mg
11、im q24h12mg im q24h 2 2地塞米松地塞米松 5mg im q12h5mg im q12h 4 4促胎肺成熟促胎肺成熟3 3、延长胎龄改善围产儿预后、延长胎龄改善围产儿预后4 4、NICUNICU改进改进重先兆子痫不促胎肺成熟重先兆子痫不促胎肺成熟Amorim 等报道，等报道，2634周周 BMS 110例例 安慰剂安慰剂 108 例例 RR 95%CI新生儿感染新生儿感染 新生儿死亡新生儿死亡 Am JOG,1999;180:1283早产发生率 1999年年1月至月至2003年年12月为月为53.4%（163/305）1994年年1月至月至1998年年12月月31.5%（1
12、10/349）后后5年早产率明显高于前年早产率明显高于前5年，。年，。Sibai（）报告（）报告远离足月重先兆子痫处理方案（远离足月重先兆子痫处理方案（174例中例中117例，即例，即67%符合下列条件）符合下列条件）处理处理临床表现临床表现72h内内急急速速分分娩娩1项或以上表现项或以上表现严重高血压不能控制严重高血压不能控制子痫子痫BPC2X正常高限，上腹痛或右上腹压痛正常高限，上腹痛或右上腹压痛肺水肿肺水肿肾功异常肾功异常胎盘早剥胎盘早剥持续重头痛或视力改变持续重头痛或视力改变Sibai（）报告（）报告远离足月重先兆子痫处理方案（远离足月重先兆子痫处理方案（174例中例中117例，即例，
13、即67%符合下列条件）符合下列条件）处理处理临床表现临床表现考考虑虑期期待待1项或以上表现项或以上表现血压控制血压控制尿蛋白任何量尿蛋白任何量少尿（少尿（2X正常高限但无上腹痛或右上腹压痛正常高限但无上腹痛或右上腹压痛Clin OG 1999;42:470远离足月，重先兆子痫对胎儿监测远离足月，重先兆子痫对胎儿监测 处理处理临床表现临床表现紧急分娩紧急分娩72h内内1项或以上表现项或以上表现反复晚减或严重可变减速反复晚减或严重可变减速BPP4，2次间隔次间隔4hrAFI5cm，AFD2cmBus评估胎儿体重评估胎儿体重5th百分位百分位？脐动脉舒张期返流？脐动脉舒张期返流考虑期待考虑期待下列所
14、有下列所有BPP6AFI5Bus评估胎儿体重评估胎儿体重5th百分位百分位34周，有上述母儿合并症，终止妊娠。羊穿周，有上述母儿合并症，终止妊娠。羊穿DEX后后24hr分娩。分娩。挑战原则挑战原则 对重先兆子痫期待疗法对重先兆子痫期待疗法1、严格选择病人、严格选择病人2、在三级医院、在三级医院 密切监测母儿状态，出危险立即终止妊娠密切监测母儿状态，出危险立即终止妊娠 NICU1500g能存活能存活终止妊娠终止妊娠重先兆子痫重先兆子痫 24-34周周 糖皮糖皮+期待期待 如出现征候如出现征候 MgSO4+降压药降压药 24-48h内分娩内分娩 23周周 终止妊娠终止妊娠 23-32周周 个体化治
15、疗，个体化治疗，24h观察观察 停停MgSO4，无终止妊娠，无终止妊娠 指征，观察至指征，观察至34周周 33-34周周 糖皮后糖皮后48h分娩分娩 产时处理产时处理 镇痛镇痛 各种方法均不增加各种方法均不增加C-S率率 全麻全麻 插拔管因气道水肿易失败，插拔管因气道水肿易失败，进而增加全身及脑缺血进而增加全身及脑缺血 在凝血障碍，血小板在凝血障碍，血小板 30周周剖宫产剖宫产 重症非指征重症非指征 30周，宫颈评分周，宫颈评分 5 32周，周，FGR，宫颈评分低，宫颈评分低 合并产科指征合并产科指征 Coppage等等2002年报导年报导 114例重度先兆子痫分娩方式例重度先兆子痫分娩方式 其中可选分娩方式其中可选分娩方式93例例 立即立即 C/S 34 引产后引产后C/S 22 引产后引产后VD 37 总总C/S率率 60.2%剖宫产不能减少母儿合并症剖宫产不能减少母儿合并症 32周者周者 立即立即C/S 与引产后与引产后C/S 新新生儿预后无区别生儿预后无区别 入院宫颈评分不影响引产成功率入院宫颈评分不影响引产成功率 4分分 10 （59%）VD 4分分 27 （64%）VD AM J OG 2002:186:921
