1、目的要求：目的要求：掌握：异位妊娠的定义、临床表现、诊断及手术掌握：异位妊娠的定义、临床表现、诊断及手术指征。指征。熟悉：异位妊娠的鉴别诊断熟悉：异位妊娠的鉴别诊断;未破损期、已破损未破损期、已破损期、包块期的辨证论治期、包块期的辨证论治;西医对异位妊娠的治西医对异位妊娠的治疗原则与治疗方案。疗原则与治疗方案。了解：中医病因病机及西医病因与发病机制。了解：中医病因病机及西医病因与发病机制。重点：异位妊娠的临床表现及诊断。重点：异位妊娠的临床表现及诊断。难点：异位妊娠的鉴别诊断及治疗思路。难点：异位妊娠的鉴别诊断及治疗思路。子子宫宫卵巢输卵管阔韧带回忆回忆妊娠生理（看视频）排卵受精输送着床定义定
2、义 凡孕卵在子宫体腔以外着床发育，称为“异位妊娠”，亦称“宫外孕”。宫外孕 指子宫以外的妊娠，如输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠；异位妊娠 指孕卵位于正常着床部位之外的妊娠，还可包括宫颈妊娠及子宫残角妊娠。中医学文献中没有“异位妊娠”和“宫外孕”的病名，但在“停经腹痛”、“少腹瘀血”、“癥瘕”等病证中有类似症状的描述。异位妊娠种类异位妊娠种类n输卵管妊娠 占95%n阔韧带妊娠n宫颈妊娠n卵巢妊娠n残角子宫妊娠n腹腔妊娠子宫残角子宫妊娠病因病机病因病机本病属少腹瘀血证本病属少腹瘀血证 病因病因 七情所伤七情所伤经期经期产后产后堕胎后堕胎后 先天肾气不足先天肾气不足素体虚弱病机病机气滞血
3、瘀气滞血瘀西医输卵管妊娠常见的病因西医输卵管妊娠常见的病因?西医输卵管妊娠常见的病因西医输卵管妊娠常见的病因1.慢性输卵管炎2.输卵管发育不良或畸形3.输卵管子宫内膜异位症4.盆腔内肿瘤压迫或牵引5.输卵管结扎后再通6.孕卵外游西医病理输卵管妊娠转归西医病理输卵管妊娠转归（看视频2）（看视频1）（看图片3）（看视频3）西医病理输卵管妊娠转归西医病理输卵管妊娠转归 子宫可增大变软，内膜蜕膜样变当胚胎死亡时，蜕膜可整块排出，称为蜕膜管型。异位妊娠子宫的变化异位妊娠子宫的变化注意与宫内孕流产鉴别注意与宫内孕流产鉴别病案分析病案分析 时间：2006年3月31日 一女性，25岁，未婚，有性生活史，因“下
4、腹痛2小时”就诊。患者平时月经周期30天，15/2，19/3见少量阴道出血至今未净，今天突然右下腹痛2小时，伴头晕。舌淡暗苔薄白，脉弦细。问题：本病诊断？本病特点：停经史少量阴道出血12天突然下腹疼痛，头晕病案分析鉴别诊断鉴别诊断n输卵管妊娠n宫内妊娠流产n黄体破裂n急性阑尾炎n急性输卵管炎n卵巢囊肿蒂扭转等鉴别。诊断诊断=病史病史+症状症状+体征体征+辅助检查辅助检查输卵管妊娠诊断-病史症状病史病史可有慢性输卵管炎、盆腔内异症、盆腔包块可有慢性输卵管炎、盆腔内异症、盆腔包块病史。病史。有停经史及早妊反应，约有停经史及早妊反应，约2020患者无停经史。患者无停经史。症状症状 腹痛：早期不明显，
5、有时一侧下腹疼痛，输腹痛：早期不明显，有时一侧下腹疼痛，输卵管破裂时，突感一侧下腹撕裂样剧痛；卵管破裂时，突感一侧下腹撕裂样剧痛；阴道出血：多不规则出血；阴道出血：多不规则出血；晕厥与休克：主要取决于内出血的情况。晕厥与休克：主要取决于内出血的情况。一般情况：注意生命体征。腹部检查：一侧少腹压痛，下腹部反跳痛，内出血多时可叩出移动性浊音(+)。（看视频）妇科检查：（看视频）阴道后穹窿饱满、触痛。宫颈有明显举痛和摇摆痛。子宫稍大而软，内出血多时子宫有漂浮感。子宫一侧或后方可触及肿块，边界不清，触痛明显。陈旧性宫外孕时，肿块的边界较清楚，且不易与子宫分开。输卵管妊娠诊断体格检查q尿妊娠试验尿妊娠试
6、验(十十)。q血测定血测定 由于开展由于开展检测，目前已是早期诊检测，目前已是早期诊断异位妊娠的重要方法。断异位妊娠的重要方法。q血常规：急性失血期血色素下降。血常规：急性失血期血色素下降。q q 输卵管妊娠诊断-实验室检查输卵管妊娠诊断-辅助检查q 后穹窿穿刺：可抽出不凝血。（看视频）q B超显象：宫腔空虚，妊娠囊(孕5周)及胎心搏动(孕7周)位于宫外。（看图片）q子宫内膜病理检查：内膜蜕膜样变。q腹腔镜：腹腔内不同部位见妊娠流产、破裂的情况及内出血。正常妊娠正常妊娠B超图超图异位妊娠异位妊娠B超图超图横切子宫横切子宫孕囊孕囊回顾本病例回顾本病例n既往史：有慢性盆腔炎病史n疼痛诱因：睡觉时突
7、然疼痛n疼痛部位及性质：右下腹呈撕裂样疼痛n伴随症状：伴肛门坠胀，有头晕体格检查体格检查n一般检查（注意生命体征）n 神志清、面色苍白、体温正常、脉搏100次/分、呼吸20次/分、血压90/50、舌暗红苔薄白脉弦细。n体格检查n 腹部扪诊及叩诊：下腹肌稍紧张，压痛反跳痛（+），移动性浊音（+）。n妇科检查n 双合诊：后穹隆饱胀感，宫颈举摆痛，子宫稍大，无压痛，右侧附件包块43，压痛。实验室检查及相关检查实验室检查及相关检查n血常规+血型（急查）白细胞正常，血色素下降（90）。n尿妊娠试验（急查）阳性。n妇科B超：宫内未见孕囊，右附件见一边缘不规则无包膜的混合性包块34，直肠子宫陷凹积液深5。n
8、后穹隆穿刺术抽出不凝血3。总结本病特点作出诊断总结本病特点作出诊断 异位妊娠输卵管妊娠异位妊娠输卵管妊娠。(输卵管妊娠流输卵管妊娠流产产?)输卵管妊娠处理原则n药物保守治疗n手术治疗药物保守治疗指征药物保守治疗指征主要适用于早期输卵管妊娠主要适用于早期输卵管妊娠 ，要求保存生育能力的，要求保存生育能力的年轻患者。年轻患者。输卵管妊娠包块直径不超输卵管妊娠包块直径不超4 4；输卵管妊娠未发生破裂或流产；输卵管妊娠未发生破裂或流产；无明显内出血；无明显内出血；血血2000U2000UL L。陈旧性异位妊娠陈旧性异位妊娠手术治疗指征手术治疗指征1.停经时间较长，疑为输卵管间质部或残角子宫妊娠。2.内
9、出血多或伴休克，在抗休克同时手术。3.包块继续长大，而杀胚药无效者。4.愿意同时施行绝育者。本病例内出血多符合手术治疗指征，做好术前准备，送手术室行开腹手术。术中见盆腔内出血共1000,遂行输卵管切开取胎术。（看视频）病案病案2 某女，35岁，已婚，以“停经33天，阴道少量出血1天”于6月8日入院。患者平素月经规律，入院当日查尿(+)，自然流产2次，强烈要求保胎治疗。既往有盆腔炎症病史。舌淡，舌边有瘀点，苔薄白，脉细 诊断？处理原则?病案分析病案分析8/6病例特点：停经33天，阴道少量出血1天尿妊娠试验（+），其余检查无异常诊断：先兆流产，未排异位妊娠8/6处理方案（第一阶段处理安胎治疗）因患
10、者有强烈的安胎欲望，故治疗先予安胎为法，把病情告知患者，不排除异位妊娠可能。定期查血定量。定期查妇科B超。13/613/6病例特点：病例特点：停经停经3838天，出现下腹疼痛，腹痛牵引至腰骶部及天，出现下腹疼痛，腹痛牵引至腰骶部及肛门坠胀感肛门坠胀感查体：右下腹压痛及反跳痛（查体：右下腹压痛及反跳痛（+）。）。6月13日8上厕所后出现下腹疼痛，腹痛牵引至腰骶部及肛门，坐卧不安。伴肛门坠胀感。查体：下腹软，右下腹压痛及反跳痛（+）。舌淡，边有瘀点，苔薄白，脉弦细。诊断,处理原则?病程变化病程变化处理：急查生命体征：体温正常，脉搏96次/分，血压 100/75，心肺听诊无异常。查体：右下腹压痛反跳
11、痛，移动性浊音（-）。妇检：子宫稍胀，举摆痛，子宫右后方触及一囊性包块约5x5大小，触痛明显。血常规：白细胞10.1109、红细胞3.41012、血色素105。血：1550。急查妇科B超：宫内未见妊娠征，右侧附件区包块约5x5，直肠子宫陷凹少量积液，液深2。诊断：输卵管妊娠 辨证n本病辨病辨证为输卵管妊娠,属“少腹血瘀”之实证n其分型？中医输卵管妊娠证型分类中医输卵管妊娠证型分类未破损型未破损型指输卵管妊娠尚未破损者。指输卵管妊娠尚未破损者。已破损型已破损型指输卵管妊娠流产或破裂者。指输卵管妊娠流产或破裂者。休克型休克型指输卵管妊娠破损后引起急性大指输卵管妊娠破损后引起急性大量出血，临床有休克
12、征象者。量出血，临床有休克征象者。不稳定型不稳定型输卵管妊娠破损后时间不长，输卵管妊娠破损后时间不长，病情不够稳定，有再次发生内出血可能者。病情不够稳定，有再次发生内出血可能者。包块型包块型指输卵管妊娠破损时间较长，腹指输卵管妊娠破损时间较长，腹腔内血液已形成血肿包块者。腔内血液已形成血肿包块者。n其分型：输卵管妊娠已破损-不稳定型n治疗方案：中医中药保守治疗。本病例第二阶段诊治本病例第二阶段诊治已破损已破损不稳定型不稳定型n中医辨病：输卵管妊娠；辨证：少腹血瘀实中医辨病：输卵管妊娠；辨证：少腹血瘀实证，已破损证，已破损-不稳定型不稳定型n治法；活血去瘀杀胚，辅以益气养血治法；活血去瘀杀胚，辅
13、以益气养血n方药；宫外孕方药；宫外孕号方加减号方加减n 丹参丹参15g 赤芍赤芍15g 桃仁桃仁12gn 蜈蚣蜈蚣2条、全蝎条、全蝎4.5g、天花粉、天花粉15g、穿、穿心莲心莲20gn 黄芪黄芪15g 当归当归12gn静脉用药静脉用药:n 参麦针参麦针205 250n 丹参针丹参针205%250 n 以活血化瘀杀胚及益气养阴。以活血化瘀杀胚及益气养阴。n外用药：外用药：n 血竭散：樟脂血竭散：樟脂6g，血竭，血竭9g，松香，松香9g，银珠，银珠9g，麝香，麝香0.06g，将前四药研细加热成糊状，将前四药研细加热成糊状，涂于布上，然后将麝香撒布于药面，冷敷于腹涂于布上，然后将麝香撒布于药面，冷
14、敷于腹部疼痛处。部疼痛处。杀胚问题 中药中蜈蚣、全蝎、天花粉、穿心莲、麝香有杀胚作用。天花粉蛋白注射液杀胚，一般5一7天可收到效果，但必须严格使用程序，防止过敏反应。息隐(米非司酮)杀胚，也有用、5进行杀胚(要严格掌握剂量)。由于B超扫描、测定的应用，使宫外孕早期诊断、治疗监测及非手术治疗成功率提高到一个新的水平。n经过一周治疗，患者经治疗腹痛明显减经过一周治疗，患者经治疗腹痛明显减轻，轻，下降，妇科下降，妇科B超提示包块局限缩小，超提示包块局限缩小，进入第三阶段治疗。进入第三阶段治疗。q治法：活血破瘀，消癥杀胚。q方药：宫外孕号方q 丹参15g 赤芍15g 桃仁12g三棱10g莪术10gq外
15、敷：消癥散(经验方)。q 千年健60g，川断120g，追地风、花椒各60g，五加皮、白芷、桑寄生各120g，艾叶500g，透骨草250g，羌活、独活各60g，赤芍、归尾各120g，血竭、乳香没药各60g。药末纱布包热敷q静脉用药:穿琥宁0.45 250q 丹参针205%250 q 以活血化瘀杀胚本病例第三阶段本病例第三阶段已破损期包块型已破损期包块型本病例第四阶段（包块型，本病例第四阶段（包块型，陈旧性宫陈旧性宫外孕外孕，转为门诊治疗），转为门诊治疗）患者患者下降至正常范围。（下降至正常范围。（10）治法：活血破瘀，消癥散结。治法：活血破瘀，消癥散结。方药：宫外孕方药：宫外孕号方加号方加 枳壳
16、枳壳12g 穿破石穿破石15g外敷：消癥散外敷：消癥散(经验方经验方)。保留灌肠治疗：桃仁保留灌肠治疗：桃仁15g，丹参，丹参15g，蒲公英，蒲公英15g，鱼腥草鱼腥草30g，鸭跖草，鸭跖草30g，上药浓煎，上药浓煎150200，保留灌肠。保留灌肠。物理治疗：离子导入法。物理治疗：离子导入法。结局：结局：经门诊治疗后，复查经门诊治疗后，复查B超检查：左附件包块吸超检查：左附件包块吸收。收。妇检：外阴、阴道正常，子宫大小活动正常，双妇检：外阴、阴道正常，子宫大小活动正常，双附件正常。附件正常。本病案小结：本病案小结：先兆流产先兆流产,未排异位妊娠异位妊娠；辨证：少腹未排异位妊娠异位妊娠；辨证：少
17、腹血瘀实证，已破损血瘀实证，已破损-不稳定型已破损期包块型不稳定型已破损期包块型痊愈。痊愈。辨证论治未破损期辨证论治已破损期休克型辨证论治已破损期休克型n对于休克型患者，应立即吸氧、输液，必要时输血。配合中药生脉散积极抢救，补足血容量，纠正休克后即加服宫外孕I号方活血化瘀，并及早防治兼证。n若四肢厥逆者，酌加附子回阳救逆；n大汗淋漓不止者，酌加山茱萸敛汗涩精气；n内出血未止者，酌加三七化瘀止血。异位妊娠小结异位妊娠诊断：停经史、腹痛、少量阴道出血查体：下腹压痛及反跳痛，移动性浊音（+）妇检：后穹隆饱胀，宫颈抬举痛，子宫胀大，一侧附件区包块，压痛实验室检查：尿妊娠试验（+）血色素下降。妇科B超：
18、宫内未见妊娠征，宫外见包块。课后查阅思考课后查阅思考n血在异位妊娠与宫内正常妊娠的不同阶段的变化水平？n妇科B超对异位妊娠与宫内妊娠的诊断上的应用？思考病例 患者女，35岁，因阴道出血8天于4月15日就诊。自诉平时月经规则，周期28-30天，经期5天，前次月经1-5/3，上次月经1-5/4，量少，色暗红，无腹痛，7/4至今又出现阴道出血，量少，色暗红，于10/4阴道排出一肉样组织物约2x3大小，未就诊及送检。14/4晚饭后出现右下腹疼痛，伴肛门坠胀感，经休息后疼痛可稍微减轻，今天来门诊就诊。就诊时见患者面色正常，舌淡红苔薄白脉弦。检查：腹部尚平软，右下腹压痛，反跳痛轻，移动性浊音（-），麦氏点压痛（），莫菲氏征（-）。思考病例要求请用流程图的方式表示出以下内容：请用流程图的方式表示出以下内容：n根据现有病史及检查，提出你的初步诊断意见。根据现有病史及检查，提出你的初步诊断意见。n进一步的检查方案，及确诊依据。进一步的检查方案，及确诊依据。n写出本病中医诊断及证型。写出本病中医诊断及证型。n本病选择的治疗方案。本病选择的治疗方案。
