1、 妊娠糖尿病 -两代人的危害病例讨论病例讨论 一孕妇妊娠6个月,体重71kg,到医院体检发现空腹血糖6.9mmol/L,餐后两小时10.8 mmol/L.可以确诊为IGT？IFG？IGT+IFG？还要作什么检查？需要治疗吗？如果不治疗，会有什么结果？GDMGDM概述概述 妊娠期糖尿病的分类 糖尿病合并妊娠 妊娠糖尿病（GDM）患病率13 孕妇和胎儿安全GDMGDM概述概述哪些危害哪些危害 如何筛查 诊断标准 如何治疗 预后如何GDMGDM定义定义 ADA定义 以往无糖尿病亦无糖耐量降低的妇女 妊娠期间初次诊断的葡萄糖不耐受 GDM发生时间 妊娠中晚期发病机制发病机制胰岛素抵抗胰岛素抵抗（IR）
2、胎盘激素：人胎盘催乳素（HPL）胎盘生长激素(PGH)其他激素：雌激素、孕激素、糖皮质激素 拮抗胰岛素作用，胰岛素敏感性下降 妊娠期2428W出现IR，3234W达高峰 雌、孕激素分泌增加，刺激胰岛细胞产生胰岛素-高胰岛素血症 胰岛细胞功能不足以补偿IR对孕妇的危害对孕妇的危害 围产期并发症发生率高，死亡率增加 妊高症 25，35倍 羊水过多 25，20倍 感染率增高 重要死因之一 出血增多 手术、产道裂伤、宫收缩不良 低血糖 消耗增加、摄入不足、治疗不当 糖尿病酮症酸中毒对胎儿的危害对胎儿的危害 围生期儿病死率高达35%吸窘迫综合征 56倍 巨大儿 25%，10倍 先天性畸形 1025，23
3、倍 新生儿低血糖症 3060 1.7mmol/L（30mg/dl）高胆红素血症 早产儿0.18mmol/L 足月产0.17mmol/L 低钙血症 10,1.75mmol/L 智力障碍 低血糖、宫内缺氧 其他 早产及低体重儿、低血镁、高血磷症、红细胞增多症 相关危险因素相关危险因素 种族最重要的独立的危险因素印度次大陆妇女GDM危险比欧洲白人妇女高11倍 家族史有DM家族史的GDM患者危险性增加55 年龄高龄妊娠是公认的 GDM主要危险因素之一年龄2535岁增加2.9倍大于35岁增加5.2倍40岁及以上增加 7.2倍 肥胖中心性肥胖与GDM的发生关系密切 饮食食物中高比例的饱和脂肪酸是独立危险因
4、素 产科因素多次妊娠与多囊卵巢综合症增加了GDM的危险危险人群危险人群 糖尿病家族史 年龄超过30岁 肥胖：超过标准体重20，或是BMI大于27 曾罹患GDM者 妊娠期间糖尿阳性或有糖尿病症状 流产、早产、死胎、畸胎或巨大儿分娩史 妊娠合并羊水过多、巨大儿、胎儿畸形GDMGDM 哪些危害如何筛查如何筛查诊断标准诊断标准 如何治疗 预后如何诊断标准诊断标准 1997年美国ADA：孕24-28W，两步法 筛查50g葡萄糖筛查试验 静脉血浆葡萄糖1h140mg（7.7mmol/L）者为异常 筛查试验可在一天中任意时间进行，空腹或餐后均可 确诊100g葡萄糖诊断试验 空腹血糖105mg/dL（5.8m
5、mol/L）1h 190mg/dL（10.6 mmol/L）2h 165mg/dL（9.2 mmol/L）3h 145mg/dL（8.1mmol/L）若有两个或以上上述数值确诊GDMGDM的分级的分级 根据空腹及餐后2h血糖值分为A1级和A2级 A1级 孕期饮食控制后空腹及餐后2h血糖分别低于5.8及6.7mmol/L A2级 经饮食控制后空腹血糖5.8mmol/L或餐后2h血糖6.7mmol/L 需加用胰岛素治疗GDMGDM 哪些危害 如何筛查 诊断标准如何治疗如何治疗 预后如何血糖控制血糖控制 监测血糖 每天检查和记录血糖 早餐前和三餐后两小时 控制目标 空腹血糖5mmol/L(90 mg
6、/dl)餐后1小时血糖7.8 mmol/L(140 mg/dl)餐后2小时血糖6.7 mmol/L(120mg/dl)HbA1c6.0%左右 低血糖 血糖(5.8mmol/L，PBG2h6.7mmol/L 出现并发症 妊娠后3个月使用抑制胎儿的脂肪沉积、减小胎儿体积 孕32周早上10U NPH，体重超过4.0kg的婴儿数明显减少 更早使用胰岛素显著减少流产的发生率胰岛素治疗胰岛素治疗 使用方法 剂量个体化，小剂量开始，逐渐增加 根据血糖水平及时调整胰岛素的用量及次数 治疗中出现低血糖症状，及时加以纠正每天用量每天用量：0.40.6U/kg体重初次用量初次用量：体内多余血葡萄糖2g需1u胰岛素混
7、合使用混合使用：2/3NPH，1/3短效胰岛素剂量分配剂量分配：早上2/3，晚上1/3胰岛素泵胰岛素泵：能在更短的时间内将血糖控制理想胰岛素治疗胰岛素治疗 使用方法孕前孕前3月月 进食少，拮抗激素不多，需要量较少孕中期孕中期 胰岛素敏感性逐渐降低，用量应逐渐增加孕后期孕后期 拮抗激素水平升高，需要量明显增多分娩当天分娩当天 胰岛素用量减半，同时适当补充葡萄糖分娩后分娩后2448h IR状态逐渐改善，需要量随之减少剖腹产剖腹产 血糖变化快，术中、后勤查血、尿糖及酮体孕期监护孕期监护 孕妇监护 定期产前检查，血糖、尿酮体 肾糖阈值降低，尿糖不能反映血糖 孕28周前 每月全面体检一次 孕29周后 每
8、两周一次 孕35周后 住院待产孕期监护孕期监护 胎儿及胎盘功能监测孕孕18周起定期查胎心及胎儿活动周起定期查胎心及胎儿活动 B型超声波监测胎位、胎心、胎儿年龄 有无畸形、胎盘成熟度及羊水的多少羊水中卵磷脂羊水中卵磷脂/神经磷脂神经磷脂(L/S)推测胎儿肺脏成熟程度妊娠妊娠3234周监护胎盘功能周监护胎盘功能 24 小时尿E3测定、血浆HPL测定等 妊娠的终止妊娠的终止 终止妊娠的时机 糖尿病对胎儿及新生儿影响很大，故选择最佳分娩时间非常重要。孕37周前为早产率及新生儿死亡率高，而38周后死胎率增高。为了避免胎死宫内，医生往往得在早产与死产两种危险中权衡。一般孕3738W时终止妊娠为宜，不可超过
9、四十周。妊娠的终止妊娠的终止 确定分娩时间 根据母亲的病情控制情况 根据胎儿大小、成熟度情况 根据胎儿宫内生活情况及胎盘功能 综合考虑上述因素来决定分娩时机 通过饮食治疗或胰岛素用量每日少于20U血糖控制满意者 等待自然临产 每日所需胰岛素超过2030U血糖控制仍不理想并且出现并发症 即时终止妊娠，并在分娩过程中静滴胰岛素并监测血糖终止妊娠方式终止妊娠方式 GDM不是剖腹产的指针 分娩方式与新生儿患病率无明显关系 剖腹产分娩的指针 巨大儿（胎儿体重超过4公斤）相对性头盆不称、胎位不正 自然分娩中出现胎儿窘迫或产程进展缓慢 胎盘功能不良 引产失败 GDM合并眼底出血婴儿的处理婴儿的处理 婴儿出生
10、后，不管是否足月均按早产儿对待给于保暖、吸氧，224h常规测血糖 预防低血糖出生后1小时内喂50的葡萄糖水1ml12小时后再喂23ml每12小时喂5葡萄糖水1530ml，连续24h使其血糖达2.7mmol/L24小时后，常规每34h哺乳一次如血糖低于2.4mmol/L，应及时静脉补液，必要时可肌注胰高糖素GDMGDM 哪些危害 如何筛查 诊断标准 如何治疗预后如何预后如何GDMGDM预后预后 大多数GDM孕妇产后6周FBG/OGTT恢复正常 1934%的患者产后存在糖耐量异常 再次妊娠时约50的患者复发GDM 分娩后1625年,2070发展为DM 肥胖伴糖尿病家族史者尤其显著 GDM产后612
11、个月需再次作糖耐量试验 每年检查一次血糖，尽早发现DM病例讨论病例讨论 一孕妇妊娠6个月,体重71kg,到医院体检发现空腹血糖6.9mmol/L,餐后两小时10.8 mmol/L.可以确诊为GDM？IGT？IFG？IGT+IFG？还要作什么检查？需要治疗吗？如果不治疗，会有什么结果？p 经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量p Study Constantly,And You Will Know Everything.The More You Know,The More Powerful You Will Be写在最后感谢聆听感谢聆听不足之处请大家批评指导不足之处请大家批评指导Please Criticize And Guide The Shortcomings结束语结束语讲师讲师：XXXXXX XX年年XX月月XX日日
