1、内科病历书写规范内科病历书写规范l医疗事故处理条例l执业医师法l关于民事诉讼证据的若干规定 举证倒置内科病历书写规范2l中国大陆 复印病历中的客观资料l中国台湾 复印病历中的客观资料l法国 复印l美国 查阅、复印l荷兰 查阅、复印l瑞典 查阅、复印l意大利 查阅、复印l比利时 查阅、复印内科病历书写规范3l 定义：定义：病历是临床医生根据问诊、体格检查、病历是临床医生根据问诊、体格检查、实验室和其他检查获得的资料经过归纳、分析、实验室和其他检查获得的资料经过归纳、分析、整理，按照规定的格式而写成的；整理，按照规定的格式而写成的；l是关于病人发病情况，病情发展变化，转归和是关于病人发病情况，病情
2、发展变化，转归和诊疗情况的系统记录。诊疗情况的系统记录。内科病历书写规范4病历的重要性：病历的重要性：1）病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资料；）病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资料；2）涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据；）涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据；3）可作为健康保健档案和医疗保险依据；）可作为健康保健档案和医疗保险依据；4）可作为考核临床实际工作能力，评价医疗质量、）可作为考核临床实际工作能力，评价医疗质量、学术水平的内容。学术水平的内容。内科病历书写规范5病历书写的种类：病历书写的种类：l住院病历住院病历 完整病历、入院记录、首次病志、病程记录、完整病历、入院记录、首次病志、病程记
3、录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、手术记录、麻醉记录等。手术记录、麻醉记录等。门诊病历（包括急诊病历）门诊病历（包括急诊病历）内科病历书写规范6l内容要客观、真实：内容要客观、真实：l格式要规范：传统病历与表格式病历格式要规范：传统病历与表格式病历l描述要精炼，用词要恰当：使用中文和医学术语，描述要精炼，用词要恰当：使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、诊通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、诊断可使用外文。断可使用外文。l填写内容要全面、及时：填写内容要全面、及时：l版面整洁、字迹清晰：用蓝黑或碳素墨水书写，版面整洁、
4、字迹清晰：用蓝黑或碳素墨水书写，错字用双线划去，不得用刮、粘、涂等方法掩盖错字用双线划去，不得用刮、粘、涂等方法掩盖原来的字迹。原来的字迹。内科病历书写规范7l一般资料一般资料姓名姓名 性别性别年龄年龄 婚姻婚姻民族民族 职业职业籍贯籍贯 住址住址入院时间入院时间 记录日期记录日期病史叙述者病史叙述者 可靠程度可靠程度内科病历书写规范8l 主诉主诉l现病史现病史l既往史既往史l系统查询系统查询l个人史个人史l婚姻史婚姻史l月经史、生育史月经史、生育史l家族史家族史 内科病历书写规范9l体格检查体格检查 专科情况专科情况l实验室及特殊检查（主要的阳性及实验室及特殊检查（主要的阳性及 阴性结果）阴
5、性结果）l摘要摘要 初步诊断初步诊断:1 2 医师签名：医师签名：内科病历书写规范10l定义：患者就诊的主要症状或体征定义：患者就诊的主要症状或体征+持续的时间（起持续的时间（起病病 到就诊的时间）。到就诊的时间）。l内容：内容：1 1感觉异常：如头痛、头昏、腹痛、感觉异常：如头痛、头昏、腹痛、发热发热 2 2功能障碍：吞咽困难、瘫痪功能障碍：吞咽困难、瘫痪 3 3身体某部形态异常：身体某部形态异常：颈前肿大（甲状腺）、水肿、腹部膨隆等颈前肿大（甲状腺）、水肿、腹部膨隆等 4 4其他：消瘦、食欲不振其他：消瘦、食欲不振 内科病历书写规范11l要求：要求：1主诉要简明扼要，不主诉要简明扼要，不2
6、020字字 2有明确的意向性：可指向何系统的疾病。有明确的意向性：可指向何系统的疾病。如：咳嗽、咳痰如：咳嗽、咳痰3个月，咯血个月，咯血2天天 3.3.不用诊断用语，不用诊断用语，不能用病名代症状不能用病名代症状 4.4.能能反应疾病起病方式反应疾病起病方式 如：持续时间为如：持续时间为1h急性急性 持续时间为持续时间为20年年慢性慢性 5.要用医学术语，不照搬患者的言词要用医学术语，不照搬患者的言词内科病历书写规范12 特殊情况：特殊情况：（1 1）病情不连续性：）病情不连续性：2020年前发现心脏杂音，近年前发现心脏杂音，近2 2周出现周出现气促、浮肿（气促、浮肿（发现心脏杂音发现心脏杂音
7、2020年，气促、浮肿年，气促、浮肿2 2周）周）（2 2）白血病复发）白血病复发2 2周，要求化疗入院周，要求化疗入院（3 3）患者如无症状，可用：）患者如无症状，可用：体检发现右上肺肿块体检发现右上肺肿块3 3天。天。体检发现血压高体检发现血压高1 1年。年。内科病历书写规范13 是病史中的主体部分。是病人本次患病的全过程：是病史中的主体部分。是病人本次患病的全过程：即疾病发生、发展、衍变及诊疗的经过。即疾病发生、发展、衍变及诊疗的经过。内科病历书写规范14 1 1、起病情况：起病日期、缓急、起病情况：起病日期、缓急 2 2、可能的原因及诱因、可能的原因及诱因 3 3、主要症状的系统描述（
8、症状特点）：包括症、主要症状的系统描述（症状特点）：包括症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧的因素。剧的因素。内科病历书写规范15（1 1）部位：上腹痛）部位：上腹痛考虑为胃、十二指肠、考虑为胃、十二指肠、胰腺疾病胰腺疾病 右下腹痛右下腹痛阑尾炎阑尾炎（2 2）性质：灼痛、绞痛、胀痛、割痛、刺痛）性质：灼痛、绞痛、胀痛、割痛、刺痛（3 3）持续时间：）持续时间：胆绞痛：每次发作持续数小时胆绞痛：每次发作持续数小时 阑尾炎：右下腹持续性疼痛、阵发阑尾炎：右下腹持续性疼痛、阵发 性加剧性加剧（4 4）缓解：十二指肠溃疡病：进食后疼痛缓解）缓解：十二指
9、肠溃疡病：进食后疼痛缓解 内科病历书写规范164 4、病情发展与演变、病情发展与演变（1 1）好转：通过治疗后）好转：通过治疗后（2 2）间歇性（时好时坏）间歇性（时好时坏）如溃疡病、活动期有如溃疡病、活动期有 症状症状 ，愈合期无症状，愈合期无症状（3 3）逐渐加重）逐渐加重（4 4）加剧：如肺结核（慢性）加剧：如肺结核（慢性）肺气肿、有轻肺气肿、有轻 度呼吸困难。如突然呼吸困难加剧、胸痛，度呼吸困难。如突然呼吸困难加剧、胸痛，要考虑有自发性气胸的可能。要考虑有自发性气胸的可能。心绞痛患者，本次发作加剧，持续时间长，心绞痛患者，本次发作加剧，持续时间长，要考虑心梗的可能。要考虑心梗的可能。内
10、科病历书写规范175 5、伴随症状：主要症状的同时又出现其他症状，这往往、伴随症状：主要症状的同时又出现其他症状，这往往 是鉴别诊断的依据。是鉴别诊断的依据。（1 1）腹泻伴呕吐）腹泻伴呕吐可能为急性胃肠炎（饮食不洁或误食可能为急性胃肠炎（饮食不洁或误食 等）等）（2 2）腹泻伴里急后重）腹泻伴里急后重可能为菌痢可能为菌痢（3 3）急性上腹痛，若伴恶心、呕吐、发热，特别是又）急性上腹痛，若伴恶心、呕吐、发热，特别是又 出现黄疸和休克，要想到有急性胰腺炎的可能。出现黄疸和休克，要想到有急性胰腺炎的可能。某种病按规律常出现的伴随症状，实际上没有出现某种病按规律常出现的伴随症状，实际上没有出现 （如
11、肺癌可能出现痰带血）这种没有出现的症状，（如肺癌可能出现痰带血）这种没有出现的症状，称为称为阴性症状阴性症状（可能出现而没有出现的症状）往往（可能出现而没有出现的症状）往往 具有重要的鉴别意义。在病历中应记述。具有重要的鉴别意义。在病历中应记述。内科病历书写规范18 6 6、诊疗经过：、诊疗经过：（1 1）病后曾在何时、何地就诊？作过何种检查？）病后曾在何时、何地就诊？作过何种检查？结果诊断如何？结果诊断如何？（2 2）作过什么治疗：药名、剂量、途径、疗效，）作过什么治疗：药名、剂量、途径、疗效，有无不良反应。有无不良反应。7 7、病后一般情况的变化：饮食、大小便、睡眠、病后一般情况的变化：饮
12、食、大小便、睡眠、体力、体重的变化。体力、体重的变化。咯血、发热等不能放在此处描述咯血、发热等不能放在此处描述 内科病历书写规范191 1既往健康情况既往健康情况:体健、多病、虚弱体健、多病、虚弱2 2急、慢性传染病史及传染病接触史：肝炎、结核、急、慢性传染病史及传染病接触史：肝炎、结核、伤寒、痢疾等。伤寒、痢疾等。3 3预防接种史预防接种史4 4外伤手术史外伤手术史5.5.输血史输血史6 6药物过敏史：药物过敏史：PNCPNC、磺胺药过敏等、磺胺药过敏等内科病历书写规范20l头颅五官头颅五官l呼吸系统呼吸系统l心血管系统心血管系统l消化系统消化系统l泌尿生殖系统泌尿生殖系统l内分泌系统与代谢
13、内分泌系统与代谢l造血系统造血系统l肌肉与骨关节系统肌肉与骨关节系统l神经系统神经系统l精神状态精神状态内科病历书写规范21 1 1个人史：出生地，所到地方，职业，嗜好，毒物接触，有个人史：出生地，所到地方，职业，嗜好，毒物接触，有无重大精神创伤。性病冶游史。无重大精神创伤。性病冶游史。2 2婚姻史：结婚年龄、爱人（配偶）健康情况婚姻史：结婚年龄、爱人（配偶）健康情况 3 3月经、生育史：月经、生育史：经期（天）经期（天）初潮年龄初潮年龄 未次月经日期（或绝经年龄）；未次月经日期（或绝经年龄）；周期（天）周期（天）经量、经痛；白带（量、气味）孕次、产次、人流状经量、经痛；白带（量、气味）孕次、
14、产次、人流状 况、分娩（早产、难产）；计划生育。况、分娩（早产、难产）；计划生育。内科病历书写规范22 1 1、家庭中有无遗传性疾病：血友病（女、家庭中有无遗传性疾病：血友病（女 性遗传，男性患病）、哮喘、高血压病、肿瘤性遗传，男性患病）、哮喘、高血压病、肿瘤等。等。2 2、直系亲属死亡的原因、直系亲属死亡的原因 内科病历书写规范23l生命体征：生命体征：T P R BPT P R BPl一般状态：发育、营养、神志、体位、表情一般状态：发育、营养、神志、体位、表情l皮肤、粘膜：颜色、水肿、湿度、弹性、出血、皮肤、粘膜：颜色、水肿、湿度、弹性、出血、皮疹、结节等皮疹、结节等l淋巴结淋巴结:l头颅
15、、五官：头颅、五官：头颅：大小、形态、压痛、包块、头发。头颅：大小、形态、压痛、包块、头发。眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球、结膜、巩膜、眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球、结膜、巩膜、角膜、瞳孔（大小、对光放射）角膜、瞳孔（大小、对光放射）耳：分泌物、乳突压痛、听力。耳：分泌物、乳突压痛、听力。鼻、副鼻窦：鼻、副鼻窦：口、牙、咽、扁桃体：口、牙、咽、扁桃体：内科病历书写规范24l颈、气管、甲状腺、颈静脉。颈、气管、甲状腺、颈静脉。l胸廓及肺：胸廓形态、胸廓及肺：胸廓形态、肺部视、触、叩、听诊肺部视、触、叩、听诊l心：视、触、叩、听诊心：视、触、叩、听诊l血管：脉搏、周围血管征。血管：脉搏、周围血管征。l腹
16、部：视、触、叩、听诊。腹部：视、触、叩、听诊。l脊柱四肢：脊柱四肢：l肛门、外生殖器：肛门、外生殖器：l神经反射：膝反射、克氏征、巴彬斯基征神经反射：膝反射、克氏征、巴彬斯基征l专科情况：专科情况：内科病历书写规范25l 三大常规等三大常规等 重要的阳性及阴性检查结果重要的阳性及阴性检查结果 l特殊检查特殊检查 内科病历书写规范26l患者的一般资料：姓名、性别、年龄患者的一般资料：姓名、性别、年龄l主诉主诉l主要的现病史、主要的现病史、既往史、个人史、家族史既往史、个人史、家族史l体格检查：主要的阳性和阴性体征体格检查：主要的阳性和阴性体征l实验室及特殊检查（主要的阳性及实验室及特殊检查（主要
17、的阳性及 阴性结果）阴性结果）l初步诊断初步诊断内科病历书写规范28临床诊断的内容与格式临床诊断的内容与格式l病因诊断病因诊断 （分型与分期）：（分型与分期）：风湿性心脏病风湿性心脏病l病理形态诊断（病理解剖）：病理形态诊断（病理解剖）：二尖瓣狭窄与关闭不全二尖瓣狭窄与关闭不全 心脏扩大心脏扩大l病理生理诊断（功能诊断）：病理生理诊断（功能诊断）：心功能心功能级级 （心衰（心衰级）级）l并发症：并发症：房颤房颤l伴发症：伴发症：肠蛔虫肠蛔虫l合并症合并症内科病历书写规范29 有些疾病一时难以明确诊断，临床上常以其突出症状有些疾病一时难以明确诊断，临床上常以其突出症状或体征为主题的或体征为主题的
18、“待诊待诊”方式来处理，如：发热待查方式来处理，如：发热待查（诊）腹泻待查（诊），黄疸待查（诊），血尿待诊（诊）腹泻待查（诊），黄疸待查（诊），血尿待诊等，尽量根据收集的资料分析综合，提一些诊断的可等，尽量根据收集的资料分析综合，提一些诊断的可能性，按可能性的大小排列，反映诊断的倾向性。能性，按可能性的大小排列，反映诊断的倾向性。如：发热待查：伤寒；恶性组织细胞增多症待排如：发热待查：伤寒；恶性组织细胞增多症待排除。除。内科病历书写规范30内科病历书写规范31 各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：为规范我国医疗机构病历书写
19、行为，提高病历质量，保障医疗质量为规范我国医疗机构病历书写行为，提高病历质量，保障医疗质量和医疗安全，根据医疗事故处理条例有关规定，和医疗安全，根据医疗事故处理条例有关规定，2002年我部印发年我部印发了病历书写基本规范（试行）（以下简称规范）。规范了病历书写基本规范（试行）（以下简称规范）。规范实施实施7年多来，在各级卫生行政部门和医疗机构的共同努力下，我国医年多来，在各级卫生行政部门和医疗机构的共同努力下，我国医疗机构病历质量有了很大提高。疗机构病历质量有了很大提高。在总结各地规范实施情况的基础上，结合当前医疗机构管理和医在总结各地规范实施情况的基础上，结合当前医疗机构管理和医疗质量管理面
20、临的新形势和新特点，我部对规范进行了修订和完疗质量管理面临的新形势和新特点，我部对规范进行了修订和完善，制定了病历书写基本规范。现印发给你们，请遵照执行。执善，制定了病历书写基本规范。现印发给你们，请遵照执行。执行中遇到的情况及问题，及时报我部医政司。行中遇到的情况及问题，及时报我部医政司。二一年一月二十二日二一年一月二十二日内科病历书写规范32l第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。l第二条第二条 病
21、历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。医疗活动记录的行为。l第三条第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。l第四条（住院病历）住院病历）病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应计算机打印的病
22、历应当符合病历保存的要求。当符合病历保存的要求。内科病历书写规范33l第五条第五条 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。体征、疾病名称等可以使用外文。l第六条第六条 病历书写应规范使用病历书写应规范使用医学术语医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。l第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录保留原记录清楚、可辨，清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。l上级医务人员有审查修改下级医务人员书写
23、的病历的责任。l第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。l实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册注册（合法执业）（合法执业）的医务人员审阅、修改并签名。l进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。内科病历书写规范34l第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小小时制记录。时制记录。l第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字应当由其
24、授权的人员签字（近亲属）（近亲属）；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。医疗机构负责人或者授权的负责人签字。l因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。内科病历书写规范35内科病历书写规范36l资质不相符.态度不端正l记录不及时、修改不认真l内容不全面、资料不完整l描述不准确、诊断不正确l书写不工整、语言不规范l前后不一致、标点不仔细l告知无凭证、地址不详细内科病历书写规范37l药
25、物过敏者应在病历中用红笔标出l医嘱被取消及取消者签名l护理记录中部分要求内科病历书写规范38l用中文书写，使用规范用语规范用语l无错别字、自造字及非国际通用的中文和英文缩写l内容真实完整，重点突出内科病历书写规范39l用蓝黑墨水蓝黑墨水书写l出现错字时,用双横线双横线划在错字上l不得采用刮、粘贴等方法掩盖原来的字迹所有情况下都能划双横线进行修改吗？所有情况下都能划双横线进行修改吗？多处修改的病历的证据作用如何？多处修改的病历的证据作用如何？内科病历书写规范40l医嘱不能不能划双横线修改！需修改时：需修改时：l用红笔注明“取消”字样，并签名内科病历书写规范41l实习生书写的各项记录，须经上级医师审阅和作必要的修改和补充，并签名签名，注明日期日期l若修改内容较多，应将该记录重抄l实习生书写完相应记录后，应主动请带教老实习生书写完相应记录后，应主动请带教老师审签师审签l病历中不得摹仿他人或代替他人签名内科病历书写规范42l心肺腹未见异常l继观/继观病变l生命体征平稳l待上级医师查房l慢支，高血压，红斑狼疮,蛛血,冠心病l诊疗计划：完善各项检查内科病历书写规范43内科病历书写规范44
