1、儿科学主编 唐建华普通高等教育国家级“十一五”规划教材儿科学营养性疾病1第四章第四章 营养性疾病营养性疾病 第一节第一节 蛋白质蛋白质能量营养不良能量营养不良学习目标1、说出营养不良的概念2、简述营养不良的病因和预防措施3、能做出营养不良的临床分度及病因诊断4、列出营养不良治疗原则及常见的并发症儿科学营养性疾病案例案例 女婴，10个月。体重不增 2 个多月。患儿近三个月来反复腹泻、大便呈稀水样或蛋花样，每日十余次，病初有呕吐，治疗后好转，食欲尚可，进食即泻，小便多，明显消瘦，无抽搐。患儿第一胎、第一产，足月顺产，出生体重3.5 kg，母乳喂养至4个月，添加牛奶及米粉,近2个月主要以米粉喂养，。
2、体检：T 36.2，P 108次分，R 28次分，身高70cm，体重6kg。精神欠佳，消瘦，皮下脂肪少，无水肿，皮肤松弛，弹性差，全身浅表淋巴结无肿大，前囟1cmlcm，稍凹陷；头发稀少，干枯；双肺呼吸音清晰。心音有力，无杂音；腹软，腹壁皮下脂肪0.2cm。肝脏肋下2.5 cm，质软，脾脏肋下未及，肠鸣音亢进。实验室检查：血常规：WBC 5.2109/L、N 0.40、L 0.58，Hb 87g/L；大便常规：黄色稀便；血生化：ALT 55.2IU/L，AST 581U/L，GGT 871U/L，LDH 6191U/L，HBDH 2271U/L，TP 49g/L，ALB 29g/L；血K+3.
3、5mmol/L、Na+131mmol/L、Cl-96mmol/L；空腹血糖3.5mmol/L；乙肝两对半：阴性。思考题1、最可能的临床诊断是什么？2、主要由何种病因引起？3、病情继续发展很可能发生哪些并发症？儿科学营养性疾病第一节第一节 蛋白质蛋白质能量营养不良能量营养不良一、病因1二、发病机制2三、临床表现3四、辅助检查4五、诊断5六、治疗6七、预后和预防7儿科学营养性疾病第一节第一节 蛋白质蛋白质能量营养不良能量营养不良喂养不当疾病影响需要量增加病因病因内容儿科学营养性疾病第一节第一节 蛋白质蛋白质能量营养不良能量营养不良新陈代谢异常新陈代谢异常蛋白质脂肪碳水化合物水、盐代谢体温调节能力下
4、降发病机制发病机制各系统功能低下各系统功能低下消化系统循环系统泌尿系统神经系统免疫功能儿科学营养性疾病第一节第一节 蛋白质蛋白质能量营养不良能量营养不良早期表现是体重不增，继之体重下降。典型表现为消瘦，皮下脂肪逐渐减少以至消失皮下脂皮下脂肪减少肪减少顺序顺序首先是腹部，其次为躯干、臀部、四肢、最后为面颊营养营养不良不良分度分度临床上通常将3岁以下婴幼儿营养不良分为轻、中、重度（表4-1）临床表现临床表现儿科学营养性疾病表表4-1 3岁以下婴幼儿营养不良分度标准岁以下婴幼儿营养不良分度标准检查项目轻度（度）中度（度）重度（度）体重低于正常均值15%25%25%40%40%腹部皮下脂肪厚度0.80
5、0.4cm0.4cm消失身高正常减低明显低于正常皮肤干燥干燥、苍白干燥、苍白、无弹性精神状态正常烦躁不安萎靡、烦躁与抑制交替肌张力正常减低、肌肉松弛低下、肌肉萎缩组织器官功能低下无无明显（低体温、代谢率低）儿科学营养性疾病第一节第一节 蛋白质蛋白质能量营养不良能量营养不良营养性贫血营养性贫血多种维生素缺乏和微量元素缺乏多种维生素缺乏和微量元素缺乏感染感染自发性低血糖自发性低血糖并发症并发症儿科学营养性疾病第一节第一节 蛋白质蛋白质能量营养不良能量营养不良辅助检查辅助检查胰岛素样生长因子1(IGFI)不仅反应灵敏且受其他因素影响较小，是诊断蛋白质营养不良的较好指标血浆胆固醇，各种电解质及微量元素
6、浓度皆可下降；生长激素水平升高血清白蛋白浓度降低是最具有特征性的改变，但其半衰期较长(1921天)，故不能作为早期诊断指标多种血清酶活力均下降，经治疗后可迅速恢复正常儿科学营养性疾病第一节第一节 蛋白质蛋白质能量营养不良能量营养不良诊断诊断根据临床症状、体征进行分型、分度，诊后还需详细询问病史和进一步检查，以确定病因小儿年龄喂养史体重下降皮下脂肪减少全身各系统功能紊乱其他营养素缺乏儿科学营养性疾病表表4-2 5岁以下营养不良儿童的体格测量指标的分型和分度岁以下营养不良儿童的体格测量指标的分型和分度 评定标准中度重度反映情况体重低下型体重低于同年龄、同性别参照人群值的中位数减2个标准差低于中位数
7、减2个标准差，大于或等于中位数减3个标准差低于中位数减3个标准差反映儿童过去或现在有慢性和（或）急性营养不良生长迟缓型身长低于同年龄、同性别参照人群值中位数减2个标准差低于中位数减2个标准差，大于或等于中位数减3个标准差低于中位数减3个标准差反映过去或长期慢性营养不良消瘦型体重低于同性别、同身高参照人群值的中位数减2个标准差低于中位数减2个标准差，大于或等于中位数减3个标准差低于中位数减3个标准差反映儿童近期、急性营养不良儿科学营养性疾病第一节第一节 蛋白质蛋白质能量营养不良能量营养不良祛除病因祛除病因积极处理积极处理各种危及各种危及生命的并发症生命的并发症调整饮食调整饮食促进消化促进消化改善
8、代谢功能改善代谢功能 治疗原则治疗原则儿科学营养性疾病第一节第一节 蛋白质蛋白质能量营养不良能量营养不良处理危及生命的并发症祛除病因调整饮食 促进消化、改善代谢功能严重营养不良常发生危及生命的并发症，如腹泻时的严重脱水和电解质紊乱、酸中毒、休克、肾功能衰竭、自发性低血糖、继发感染及维生素A缺乏所致的眼部损害等，应当积极抢救在查明病因的基础上，积极治疗原发病，控制感染性疾病，根治各种消耗性疾病，改进喂养方法等 饮食调整原则为由少到多、由稀到绸、循序渐进可给予胃蛋白酶、胰酶等各种消化酶以助消化，口服各种维生素和铁剂，以纠正维生素缺乏和缺铁性贫血。蛋白质同化类固醇制剂如苯丙酸诺龙能促进蛋白质合成，并
9、能增加食欲儿科学营养性疾病第一节第一节 蛋白质蛋白质能量营养不良能量营养不良预后取决于营养不良的发生年龄、持续时间及其程度，其中尤以发病年龄最为重要提倡母乳喂养并及时添加辅助食品；合理安排生活作息制度，纠正不良饮食习惯按时进行预防接种，预防各种传染病；及时矫治先天畸形。推广应用生长发育监测图，定期监测体重预后和预防预后和预防儿科学营养性疾病第一节第一节 蛋白质蛋白质能量营养不良能量营养不良病史分析体检分析辅助检查分析案例分析案例分析儿科学营养性疾病第四章第四章 营养性疾病营养性疾病第二节第二节 维生素维生素D D缺乏性佝偻病缺乏性佝偻病学习目标学习目标1、简述维生素D的来源、代谢及生理功能2、
10、陈述维生素D缺乏性佝偻病病因及发病机制3、区别佝偻病的活动早期,活动激期,恢复期及后遗症期,进行诊断分析4、具有制定佝偻病的治疗方案的能力儿科学营养性疾病案例案例 患儿，女孩，11 个月，因睡眠不安 2 个月就诊。患儿约 2 个月前起出现睡眠不安，夜间为重，经常夜间醒来哭闹。白天患儿烦躁、不易安慰。爱出汗，夜间为重。既往史无特殊。个人史：第 1 胎，第 1 产，足月自然分娩（4 月份出生），生后母乳喂养，按时添加辅食，未补充维生素 D 和钙剂。查体：T 36.9，P 120 次分，R 35 次分，BP 8050mmHG，体重 9.2kg，身长 73cm。可见肋膈沟，双肺呼吸音清，心率 135
11、次分，律齐，腹膨隆呈蛙腹，肝脾未及。下肢轻度“O”形腿。实验室检查：血清钙稍低，血磷降低，碱性磷酸酶增高。思考题：1、最可能的临床诊断是什么？2、你能给出有效的治疗方案吗？儿科学营养性疾病第二节第二节 维生素维生素D D缺乏性佝偻病缺乏性佝偻病一、维生素D的来源、代谢及功能1二、病因2三、发病机制3四、临床表现4五、辅助检查5六、诊断与鉴别诊断6七、治疗7八、预后和预防8儿科学营养性疾病维生素维生素D D的来源、代谢及功能的来源、代谢及功能来源人体皮肤中的7脱氢胆固醇经日光中紫外线的照射转变而成，称为内源性维生素内源性维生素D，是人体主要来源。胎儿可以通过胎盘从母体获得一定量的维生素D；婴幼儿
12、可以从动植物食品中获得一定量的维生素D。称为外源性维生素D。功能维生素D在体内必须经过两次羟化作用后才能发挥生物效应。首先在肝脏经25羟化酶作用生成25羟维生素D，即25(OH)D3，有弱活性，再到肾脏经1羟化酶的作用生成有很强生物活性的1，25二羟维生素D，即1，25-(OH)2D3 代谢促进小肠粘膜对钙、磷的重吸收。增加肾小管对钙、磷的重吸收，特别是磷的重吸收，提高血磷浓度，有利于骨的矿化作用。促进旧骨质脱钙，使钙盐溶解，增加血中钙、磷浓度。另一方面促进成骨细胞功能，使血液内钙磷沉积于骨骼，使骨骼不断生长 儿科学营养性疾病围生期维生素D不足日光照射不足 生长速度影响维生素D摄入不足 疾病影
13、响 病因病因第二节第二节第二节 维生素维生素D D缺乏性佝偻病缺乏性佝偻病儿科学营养性疾病第二节第二节 维生素维生素D D缺乏性佝偻病缺乏性佝偻病发病机制发病机制儿科学营养性疾病第二节第二节 维生素维生素D D缺乏性佝偻病缺乏性佝偻病大多从3个月左右开始发病。多为神经兴奋性增高的表现，如易激惹、烦闹、睡眠不安、夜惊、夜啼、多汗、枕秃非特异性的精神神经症状更加明显。主要表现为生长中的骨骼改变，肌肉关节松弛恢复期恢复期临床症状和体征逐渐减轻或消失多见于3岁以后的小儿。无任何临床症状，血生化正常，X线检查骨骼干骺端病变消失，只留有不同程度的骨骼畸形非特异性的精神神经症状更加明显。主要表现为生长中的骨
14、骼改变，肌肉关节松弛非特异性的精神神经症状更加明显。主要表现为生长中的骨骼改变，肌肉关节松弛极期非特异性的精神神经症状更加明显。主要表现为生长中的骨骼改变，肌肉关节松弛极期临床表现临床表现儿科学营养性疾病第二节第二节 维生素维生素D D缺乏性佝偻病缺乏性佝偻病辅助检查辅助检查极期极期：血钙降低、：血钙降低、血磷明显降低、碱血磷明显降低、碱性磷酸酶明显升高性磷酸酶明显升高、钙磷乘积、钙磷乘积3030）、25-(OH)D325-(OH)D3明显降明显降低。低。X X线出现典型改线出现典型改变变后遗症期后遗症期：血生：血生化正常，化正常，X X线检线检查正常查正常 初期初期：血钙正常或稍低、：血钙正
15、常或稍低、血磷降低、碱性磷酸酶升血磷降低、碱性磷酸酶升高、钙磷乘积（高、钙磷乘积（30-4030-40）、25-(OH)D325-(OH)D3降低。降低。恢复期恢复期：血钙、：血钙、磷很快恢复正常，碱性磷磷很快恢复正常，碱性磷酸酶约需酸酶约需1 12 2月降至正常水平。治疗月降至正常水平。治疗2 23 3周后骨骼周后骨骼X X线改变有所改善，逐渐恢复正常线改变有所改善，逐渐恢复正常儿科学营养性疾病第二节第二节 维生素维生素D D缺乏性佝偻病缺乏性佝偻病诊断和诊断和鉴别诊断鉴别诊断血清25-(OH)D3水平测定早期降低为最可靠的诊断标准 软骨营养不良软骨营养不良 低血磷抗生素低血磷抗生素D佝偻病
16、佝偻病 维生素维生素D依赖性佝偻病依赖性佝偻病先天性甲状腺功能低下先天性甲状腺功能低下 儿科学营养性疾病第二节第二节 维生素维生素D D缺乏性佝偻病缺乏性佝偻病一般疗法一般疗法药物治疗药物治疗整形治疗整形治疗治疗原则治疗原则儿科学营养性疾病第二节第二节 维生素维生素D D缺乏性佝偻病缺乏性佝偻病一般治疗一般治疗药物治疗药物治疗 整形治疗整形治疗加强营养，及时添加含维生素D丰富的食物，坚持每日户外活动。患儿衣着柔软、宽松，避免患儿过早坐、立、行，以防畸形 治疗的原则应以口服单纯维生素D制剂为主，一般剂量为每日50ug 100ug(2000IU4000IU)，一个月后改预防量400IU/日。当重症
17、佝偻病有并发症或无法口服者可大剂量肌肉注射维生素D20万IU30万IU一次，三个月后改预防量400IU日口服 婴儿期佝偻病骨骼畸形多数在治疗过程中自行矫正，畸形严重者，可考虑到4岁后手术矫治 治疗治疗儿科学营养性疾病第二节第二节 维生素维生素D D缺乏性佝偻病缺乏性佝偻病孕母应多户外活动，食用富含钙、磷、维生素D以及其它营养素的食物 妊娠后期适量补充维生素D(800IU日)有益于胎儿贮存充足维生素D，以满足生后一段时间生长发育的需要 早产儿、低出生体重儿、双胎儿生后2周开始补充维生素D800IU日，3个月后改预防量。足月儿生后2周开始补充维生素D400IU日，至2岁预防预防儿科学营养性疾病第四
18、章第四章 营养性疾病营养性疾病 第三节第三节 维生素维生素D D缺乏性手足搐搦症缺乏性手足搐搦症学习目标1、掌握维生素D缺乏性手足搐搦症的直接原因2、熟悉维生素D缺乏性手足搐搦症的发病机制3、掌握维生素D缺乏性手足搐搦症的临床表现和急救措施4、熟悉维生素D缺乏性手足搐搦症的诊断，了解其鉴别诊断儿科学营养性疾病第三节第三节 维生素维生素D D缺乏性手足搐搦症缺乏性手足搐搦症一、病因1二、发病机制2三、临床表现3四、辅助检查4五、诊断5六、治疗6七、预后和预防7儿科学营养性疾病导致佝偻病的病因维生素D治疗初期或春季开始接触日光增多 饮食中供应不足 发热感染饥饿 甲状旁腺甲状旁腺反应迟钝反应迟钝血钙
19、进一血钙进一步降低步降低 病因病因内容第三节第三节 维生素维生素D D缺乏性手足搐搦症缺乏性手足搐搦症儿科学营养性疾病第三节第三节 维生素维生素D D缺乏性手足搐搦症缺乏性手足搐搦症维生素维生素D缺乏时，血钙下降而甲状旁腺不能代偿性分缺乏时，血钙下降而甲状旁腺不能代偿性分泌物增加。血钙继续降低，当总血钙低于泌物增加。血钙继续降低，当总血钙低于175mmol/L188mmol/L(7mg/dl75mg/d1)，或，或离子钙低于离子钙低于10mmol/L(4mg/d1)时可引起神经肌肉时可引起神经肌肉兴奋性增高，出现抽搐兴奋性增高，出现抽搐 发病机制发病机制儿科学营养性疾病第三节第三节 维生素维生
20、素D D缺乏性手足搐搦症缺乏性手足搐搦症内容要点内容要点内容要点内容要点内容要点内容要点内容要点内容要点内容要点内容要点内容要点内容要点内容要点内容要点内容要点内容要点内容要点内容要点内容要点内容要点内容要点.内容要点内容要点内容要点内容要点内容要点内容要点内容要点内容要点内容要点内容要点内容要点内容要点典典型型表表现现临临床床表表现现儿科学营养性疾病第三节第三节 维生素维生素D D缺乏性手足搐搦症缺乏性手足搐搦症面神经征面神经征 腓神经征腓神经征 陶瑟征陶瑟征 隐性体征隐性体征临临床床表表现现儿科学营养性疾病第三节第三节 维生素维生素D D缺乏性手足搐搦症缺乏性手足搐搦症诊断诊断与鉴别诊断与
21、鉴别诊断突发无热惊厥，且反复发作，发作后神志清醒无神经系统体征，同时有佝偻病存在，总血钙低于1.75mmol/L1.88mmol/L，钙离子低于1.0mmol/L，可以确诊 其他无热惊厥性疾病其他无热惊厥性疾病 低血糖、低血镁 婴儿痉挛症 中枢神经系统感染中枢神经系统感染 急性喉炎急性喉炎 原发性甲状旁腺功能减退 儿科学营养性疾病第三节第三节 维生素维生素D D缺乏性手足搐搦症缺乏性手足搐搦症控制惊厥控制惊厥补充维生素补充维生素D解除喉痉挛解除喉痉挛纠正低钙血症纠正低钙血症治疗原则治疗原则儿科学营养性疾病第三节第三节 维生素维生素D D缺乏性手足搐搦症缺乏性手足搐搦症急救处理钙剂治疗维生素D治
22、疗儿科学营养性疾病第三节第三节 维生素维生素D D缺乏性手足搐搦症缺乏性手足搐搦症积极防治佝偻病注意维生素D治疗初期或春季开始接触日光增多时，以及6个月以内婴儿、未成熟儿与人工喂养儿在补充维生素D时同时注意补充钙剂 积极防治发热、感染、饥饿，避免组织分解释放磷，导致血磷升高，血钙下降儿科学营养性疾病第四节第四节 小儿肥胖症小儿肥胖症2、熟悉小儿肥胖症的临床表现、熟悉小儿肥胖症的临床表现1、熟悉小儿肥胖症的病因、熟悉小儿肥胖症的病因4、掌握小儿肥胖症、掌握小儿肥胖症的治疗原则的治疗原则4、掌握小儿肥胖症、掌握小儿肥胖症的预防措施的预防措施3、了解小儿肥胖症、了解小儿肥胖症的诊断，的诊断，3、了解
23、、了解小儿肥胖症小儿肥胖症的鉴别诊断的鉴别诊断学习目标学习目标儿科学营养性疾病第四节第四节 小儿肥胖症小儿肥胖症 案例4-4 患儿，男，6岁。因肥胖来医院内分泌科就诊。患儿早产1周，出生体重2.8kg，生后混合喂养，3个半月就开始添加辅食，孩子食欲很好，5个月时以能吃面条，6个月时体重达到8.6kg，1岁时体重为14kg。患儿平时每顿饭都离不开荤食，食欲旺盛，喜欢吃甜食和高脂肪食物。家族史：父母均为公司职员，父亲体重超重。体格检查：患儿体重32kg，身高116cm，皮下脂肪丰满，但分布均匀，显得体态臃肿、动作笨拙。心肺检查无异常发现。腹软，肝肋下未及，阴茎短小。实验室检查：三酰甘油1.10mm
24、ol/L，胆固醇4.9mmol/L。思考题：1、写出最可能的临床诊断及诊断依据。2、该患儿应监测哪些指标？为该患儿制定治疗方案。儿科学营养性疾病第四节第四节 小儿肥胖症小儿肥胖症长期能量摄人过多活动量过少遗传遗传其他其他儿科学营养性疾病第四节第四节 小儿肥胖症小儿肥胖症人体脂肪细胞数量的增多主要在出生前人体脂肪细胞数量的增多主要在出生前3个月、生后个月、生后第一年和第一年和1113岁三个阶段，若肥胖发生在这三个时岁三个阶段，若肥胖发生在这三个时期，即可引起脂肪细胞数目增多性肥胖，治疗较困难期，即可引起脂肪细胞数目增多性肥胖，治疗较困难且易复发；而不在此脂肪细胞增殖时期发生的肥胖，且易复发；而不
25、在此脂肪细胞增殖时期发生的肥胖，脂肪细胞体积增大而数目正常，治疗较易奏效且不易脂肪细胞体积增大而数目正常，治疗较易奏效且不易复发复发发病机制发病机制儿科学营养性疾病第四节第四节 小儿肥胖症小儿肥胖症1最常见于婴儿期、56岁和青春期。患儿食欲旺盛且喜吃甜食和高脂肪食物。患儿不愿运动，动作笨拙且常有疲劳感，用力时气短或腿痛 3患儿皮下脂肪分布均匀，腹部膨隆下垂，胸腹、臀部及大腿皮肤可出现皮纹；可有膝外翻和扁平足。性发育常较早，最终身高常略低于正常小儿 2严重肥胖者可发生肥胖换氧不良综合征(Pickwickian syndrome)，不愿与其他小儿交往，常有心理障碍，如自卑、胆怯、孤独 临床表现临床
26、表现儿科学营养性疾病第四节第四节 小儿肥胖症小儿肥胖症甘油三酯增高胆固醇增高 高胰岛素血症 肝脏超声波检查常有脂肪肝血生长激素水平减低 辅助检查辅助检查儿科学营养性疾病第四节第四节 小儿肥胖症小儿肥胖症垂体及下丘脑病变垂体及下丘脑病变颅脑外伤所致的间脑损害颅脑外伤所致的间脑损害甲状腺功能减退甲状腺功能减退柯兴氏综合征柯兴氏综合征糖原累积肝脏可见面容肥硕糖原累积肝脏可见面容肥硕诊断诊断与鉴别诊断与鉴别诊断小儿体重为同性别、同身高参照人群均值小儿体重为同性别、同身高参照人群均值1019者为超重；者为超重；超过超过20以上者便可诊断为肥胖症；以上者便可诊断为肥胖症；2029者为轻度肥胖；者为轻度肥胖
27、；3049者为中度肥胖；超过者为中度肥胖；超过50者为重度肥胖者为重度肥胖 儿科学营养性疾病第四节第四节 小儿肥胖症小儿肥胖症经常给予鼓励，增强患儿减肥成功的信心，改变其孤僻、自卑心理 鼓励和选择患儿喜欢和有效易于坚持的运动，如晨间跑步、散步、做操、跳绳、游泳等，每天坚持至少运动30分钟，活动量以运动后轻松愉快、不感到疲劳为原则 选择低脂肪、低碳水化合物和高蛋白食物。应鼓励患儿多吃体积大而热能低的蔬菜类食品，使患儿产生饱腹感，其纤维还可减少糖类的吸收和胰岛素的分泌，并能阻止胆盐的肠肝循环，促进胆固醇排泄，且有一定的通便作用 控制饮食、行为矫治控制饮食、行为矫治增加运动增加运动心理疗法心理疗法治疗治疗儿科学营养性疾病第四节第四节 小儿肥胖症小儿肥胖症预防措施对于年龄较小的儿童效果更为明显，目前认为学龄前是预防幼儿单纯性肥胖的一个关键时期。孕妇在妊娠后期要适当减少摄人脂肪类食物，防止胎儿体重增加过重；从婴幼儿开始，养成良好饮食习惯，积极参加户外运动；定期监测生长发育情况，早发现、早干预，防止小儿发生肥胖症。儿科学营养性疾病儿科学营养性疾病48
