1、诊断学第三篇诊断方法诊断学第三篇诊断方法及病历书写及病历书写2022-10-19诊断学第三篇诊断方法及病历书写题目：病历书写题目：病历书写课时安排（课时安排（3 3课时）课时）教学课型（理论课）教学课型（理论课）教学目的要求教学目的要求:熟悉病历基本要求熟悉病历基本要求熟悉入院记录、再次入院记录、熟悉入院记录、再次入院记录、2424小时内入出小时内入出院记录、病程记录、讨论记录书写要求。院记录、病程记录、讨论记录书写要求。掌握住院病历的书写要求。掌握住院病历的书写要求。了解知情同意书项目了解知情同意书项目诊断学第三篇诊断方法及病历书写 教学重点与教学难点教学重点与教学难点:住院病历的书写要求住
2、院病历的书写要求教学方法教学方法:课堂讲授课堂讲授教学手段教学手段:多媒体多媒体诊断学第三篇诊断方法及病历书写 第三篇第三篇 病历书写病历书写 P223 P223 第一章第一章 病历书写的基本规则和要求病历书写的基本规则和要求病历定义：病历定义：医务人员在医疗工作中形成的文字、符号、医务人员在医疗工作中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和图表、影像、切片等资料的总和,包括门包括门 (急急)诊病历和住院病历。诊病历和住院病历。病案：病案：归入病案室的病历，是患者住院的全部医疗、归入病案室的病历，是患者住院的全部医疗、护理记录及各种检查报告单汇总而成的医疗护理记录及各种检查报告单汇总而成
3、的医疗 档案。档案。诊断学第三篇诊断方法及病历书写 病历书写：病历书写：医务人员通过医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断问诊、查体、辅助检查、诊断 治疗、护理治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进等医疗活动获得有关资料，并进 行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行 为。为。实习医务人员实习医务人员 试用期医务人员试用期医务人员 （毕业后第一年）（毕业后第一年）诊断学第三篇诊断方法及病历书写 病历是全部医疗过程的真实记录病历是全部医疗过程的真实记录 病历是具有病历是具有法律效应力法律效应力的医疗文件的医疗文件 患者有权：复印：患者有权：复印：门诊病历、住院
4、病历门诊病历、住院病历 体温单、医嘱单体温单、医嘱单 检验报告、医学影像资料检验报告、医学影像资料 特殊检查同意书、手术同意书特殊检查同意书、手术同意书 手术及麻醉记录单、病理资料手术及麻醉记录单、病理资料 护理记录等护理记录等诊断学第三篇诊断方法及病历书写 临床医生书写病历的重要性临床医生书写病历的重要性 是临床医师的基本功是临床医师的基本功 反映临床医师的医疗水平反映临床医师的医疗水平 反映临床医师的工作态度反映临床医师的工作态度 病历是医院医疗的重要文件病历是医院医疗的重要文件 病历是医疗质量考察的重要文献病历是医疗质量考察的重要文献书写病历方法书写病历方法 传统的手写方法传统的手写方法
5、 电脑书写打印电脑书写打印 诊断学第三篇诊断方法及病历书写 实习生的责任实习生的责任 承担入院记录的书写承担入院记录的书写 带教老师修改带教老师修改,必要时重抄必要时重抄 病情记录的书写病情记录的书写 开化验单开化验单,贴化验单贴化验单 完全病历的书写完全病历的书写:10:10份份 在带老师的指导下开医嘱在带老师的指导下开医嘱 管理病人管理病人 负责医生办公室的卫生负责医生办公室的卫生,文件的整理等文件的整理等 学会交往学会交往诊断学第三篇诊断方法及病历书写 诊断学第三篇诊断方法及病历书写 一、卫生部印发病历书写基本规范一、卫生部印发病历书写基本规范 卫生部印发病历书写基本规范卫生部印发病历书
6、写基本规范20102010年年2 2月月5 5日日,要求从要求从20102010年年3 3月月1 1日起，在全国各医疗机构日起，在全国各医疗机构施行修订完善后的病历书写基本规范，于施行修订完善后的病历书写基本规范，于20022002年颁布的病历书写基本规范年颁布的病历书写基本规范(试行试行)(卫卫医发医发20022002190190号号)同时废止。同时废止。诊断学第三篇诊断方法及病历书写 二、病历书写基本要求二、病历书写基本要求1 1病历书写应当：病历书写应当：客观、真实、准确、客观、真实、准确、及时及时、完整、规范。、完整、规范。门诊病历门诊病历:及时书写及时书写急诊病历急诊病历:接诊同时或
7、处理完后及时书写接诊同时或处理完后及时书写 入院记录入院记录:次日上级医师查房前完成次日上级医师查房前完成,最迟不应最迟不应在患者入院在患者入院2424小时内完成。小时内完成。危急诊病历：危急诊病历：及时完成或在抢救结束后及时完成或在抢救结束后6 6小时内小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间诊断学第三篇诊断方法及病历书写 2 2病历书写应当使用：病历书写应当使用：蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。计算机打印的病历
8、应当符合病历保存的要求。3.3.病历书写应当使用病历书写应当使用中文中文，通用的外文缩写和，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。以使用外文。诊断学第三篇诊断方法及病历书写 4.4.病历书写应规范使用病历书写应规范使用医学术语医学术语，文字工整，字，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。5.5.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。时间，
9、修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。查修改下级医务人员书写的病历的责任。诊断学第三篇诊断方法及病历书写 6.6.病历应当按照规定的内容书写，并由相应医病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作
10、实际情况认定后书写病历。任本专业工作实际情况认定后书写病历。诊断学第三篇诊断方法及病历书写 7.7.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用间，采用2424小时制记录。小时制记录。记录时间注明记录时间注明:年、月、日年、月、日 急诊、抢险：急诊、抢险：记录到时、分，采用记录到时、分，采用24h24h制和制和国际记录方式国际记录方式 ，如，如 2009-01-052009-01-05，1515：0808诊断学第三篇诊断方法及病历书写 8.8.对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由应当由患者本人签署知情同意
11、书。患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法法定代理人签字；定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签授权的人员签字；字；诊断学第三篇诊断方法及病历书写 为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授医疗机构负责人或者授权的负责人签字。权的负责人签字。因实施因实施保护性医疗措施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近
12、亲由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的者的法定代理人或者关系人签署同意书。法定代理人或者关系人签署同意书。诊断学第三篇诊断方法及病历书写 第二章第二章 病历书写的种类、格式与内容病历书写的种类、格式与内容 病历分类病历分类 住院病历（完整病历）住院病历（完整病历）入院病历入院病历 再次住院病历：因相同疾病再次住院再次住院病历：因相同疾病再次住院 门诊病历门诊病历 诊断学第三篇诊断方法及病历书写 第一节第一节 住院期间病历住院期间病历 广义的住院病历包括：广义
13、的住院病历包括：完整病历完整病历 入院记录入院记录 病程记录病程记录 会诊记录会诊记录 转科记录转科记录 出院记录出院记录 死亡记录死亡记录 手术记录手术记录 诊断学第三篇诊断方法及病历书写 一一.住院病历住院病历 P226 P226(一一)住院病历格式与内容：住院病历格式与内容：由实习生、住院医师写由实习生、住院医师写 1.1.一般项目一般项目:10:10项（卫生部新要求）项（卫生部新要求）姓名姓名 出生地出生地 性别性别 职业职业 年龄年龄 入院日期入院日期 民族民族 记录日期记录日期 婚姻婚姻 病史叙述者病史叙述者诊断学第三篇诊断方法及病历书写 2.2.主诉：主诉：是指促使患者就诊的主要
14、症状是指促使患者就诊的主要症状(或体征或体征)及持续时间。及持续时间。（新）（新）症状、体征症状、体征+持续时间持续时间 特殊情况：入院目的及诊断已明确特殊情况：入院目的及诊断已明确 白血病入院化疗白血病入院化疗 发现血糖升高发现血糖升高1 1个月个月 主诉多于一项者：主诉多于一项者：按发生先后列出按发生先后列出 +持续时间持续时间 1-21-2句，句，2020字左右。字左右。例如例如:发热发热3 3天、头痛伴呕吐天、头痛伴呕吐1 1天天 诊断学第三篇诊断方法及病历书写 3.3.现病史：现病史：是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时
15、间顺序书写。的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括：五个方面内容包括：五个方面发病情况发病情况主要症状特点及其发展变化情况主要症状特点及其发展变化情况伴随症状伴随症状发病后诊疗经过及结果发病后诊疗经过及结果睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。诊断有关的阳性或阴性资料等。诊断学第三篇诊断方法及病历书写（1 1）发病情况：）发病情况：记录发病的时间记录发病的时间 地点地点 起病缓急起病缓急 前驱症状前驱症状 可能的原因或诱因。可能的原因或诱因。（2 2）主要症状特点及其发展变化情况：）主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺
16、序描述主要症状的部位、性质、按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。发展情况。诊断学第三篇诊断方法及病历书写（3 3）伴随症状：）伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。间的相互关系。（4 4）发病以来诊治经过及结果：）发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加对患者提供的药名、诊断和手术名称需加
17、引号引号(“”“”)以示区别。以示区别。诊断学第三篇诊断方法及病历书写（5 5）发病以来一般情况：）发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、简要记录患者发病后的精神状态、睡眠睡眠 食欲食欲 大小便大小便 体重等情况。体重等情况。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。录。诊断学第三篇诊断方法及病历书写 4.既往史：既往史：是指患者过去的健康和疾病情况。是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括：内容包括：既往一般健康状况既往一般健康状况 疾病史疾病史 传染病史传染病史 预防接
18、种史预防接种史 手术外伤史手术外伤史 输血史输血史 食物或药物过敏史等。食物或药物过敏史等。诊断学第三篇诊断方法及病历书写 因输血传染艾滋病毒而患艾滋病因输血传染艾滋病毒而患艾滋病 1996 1996年年2 2月月1717日，时年日，时年5 5岁的李某玩耍时不慎岁的李某玩耍时不慎从五楼楼顶失足摔到地上，李某的父母赶快从五楼楼顶失足摔到地上，李某的父母赶快把他送往新野县人民医院抢救，把他送往新野县人民医院抢救，输入了新野输入了新野县血站提供的县血站提供的400CC400CC血液血液。3 3月月2828日，李某因日，李某因发烧再次到该院复诊，因高烧不退，于发烧再次到该院复诊，因高烧不退，于3 3月
19、月3131日转院至南阳市中心医院传染科治疗。日转院至南阳市中心医院传染科治疗。诊断学第三篇诊断方法及病历书写 4 4月月2 2日，南阳市中心医院对李某血液检验，结日，南阳市中心医院对李某血液检验，结果果发现其艾滋病病毒抗体初筛呈阳性发现其艾滋病病毒抗体初筛呈阳性，医院出，医院出于慎重，于次日对李某的父母进行了艾滋病病于慎重，于次日对李某的父母进行了艾滋病病毒抗体检测，结果均呈阴性。毒抗体检测，结果均呈阴性。同年同年9 9月，经国家指定的艾滋病检测实验室确月，经国家指定的艾滋病检测实验室确认，李某认，李某确实感染上了确实感染上了HIVHIV病毒，病毒，李某的父母李某的父母 如五雷轰顶，几乎被这沉
20、重的打击击垮。如五雷轰顶，几乎被这沉重的打击击垮。诊断学第三篇诊断方法及病历书写 系统回顾系统回顾:P227:P227：入院记录不要求写入院记录不要求写 (1)(1)呼吸系统呼吸系统 (2)(2)循环系统循环系统 (3)(3)消化系统消化系统 (4)(4)泌尿系统泌尿系统 (5)(5)造血系统造血系统 (6)(6)内分泌系统和代谢内分泌系统和代谢 (7)(7)神经精神系统神经精神系统 (8)(8)肌肉骨骼系统肌肉骨骼系统诊断学第三篇诊断方法及病历书写 5.5.个人史个人史：记录出生地及长期居留地，记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与
21、工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。性物质接触史，有无冶游史。日本血吸虫尾蚴日本血吸虫尾蚴 血吸虫病患者血吸虫病患者诊断学第三篇诊断方法及病历书写 冶游史冶游史:婚外性行为、淋病、婚外性行为、淋病、梅毒梅毒、下疳、下疳1 1期梅毒：硬下疳期梅毒：硬下疳 诊断学第三篇诊断方法及病历书写 三期梅毒（鞍鼻）三期梅毒（鞍鼻）二期梅毒疹二期梅毒疹诊断学第三篇诊断方法及病历书写 淋淋 病病诊断学第三篇诊断方法及病历书写 6.6.婚育史：婚育史：婚姻状况、结婚年龄、配偶婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。健康状况、有无子女等。未婚未婚
22、 已婚已婚 离婚离婚 结婚年龄结婚年龄 ：如实写：如实写 配偶健康状况配偶健康状况 有无子女有无子女 生育史：生育史：孕孕3 3产产1 1流流2 2存存1 1 诊断学第三篇诊断方法及病历书写 7.7.月经史月经史(女性病人女性病人)月经史月经史 5-6 5-6天天14 200814 2008年年2 2月月2828日（日（5050）28-30 28-30天天 记录经量、颜色、有无血块、痛经、白带等记录经量、颜色、有无血块、痛经、白带等情况。情况。诊断学第三篇诊断方法及病历书写 8.8.家族史：家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾
23、病。与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。父母、兄弟、姐妹、子女的健康情况父母、兄弟、姐妹、子女的健康情况 如已死亡：注明死因及年龄如已死亡：注明死因及年龄家族中有无类似疾病：肝炎、肝癌等家族中有无类似疾病：肝炎、肝癌等有无遗传病史有无遗传病史 精神病精神病 糖尿病糖尿病 高血压高血压 血友病血友病 诊断学第三篇诊断方法及病历书写 诊断学第三篇诊断方法及病历书写 颈部：颈部：胸部：胸部：胸廓：胸廓：肺：视、触、叩、听肺：视、触、叩、听 心：视、触、叩、听心：视、触、叩、听 桡动脉桡动脉 周围血管征：毛细血管搏动、射枪音、周围血管征：毛细血管搏动、射枪音、水冲脉、动脉异常搏动水冲脉、动脉异常搏
24、动 诊断学第三篇诊断方法及病历书写 腹部：腹部：视：视：听：肠鸣音、振水音、血管杂音听：肠鸣音、振水音、血管杂音 触：触：腹壁紧张度、压痛、反跳痛、液波震颤、肿腹壁紧张度、压痛、反跳痛、液波震颤、肿块、肝、胆、脾、肾、膀胱、尿路压痛点块、肝、胆、脾、肾、膀胱、尿路压痛点 叩：叩：肝上界、肝浊音界、肝上界、肝浊音界、肝区叩击痛肝区叩击痛、移动性浊音、高度鼓音、肾区叩击痛移动性浊音、高度鼓音、肾区叩击痛 诊断学第三篇诊断方法及病历书写 肛门、直肠：视病情而做肛门、直肠：视病情而做外生殖器：外生殖器：男医生检查女病人，要有女医生或护士在场。男医生检查女病人，要有女医生或护士在场。脊柱：活动度、有无畸
25、形、压痛、脊柱：活动度、有无畸形、压痛、叩击痛叩击痛诊断学第三篇诊断方法及病历书写 四肢：四肢：有无畸形、杵状指、匙状指有无畸形、杵状指、匙状指 、静脉曲张、静脉曲张 诊断学第三篇诊断方法及病历书写 骨折骨折及关节红肿、疼痛、压痛及关节红肿、疼痛、压痛 积液、积液、肌肉萎缩肌肉萎缩、肌张力、肌力等、肌张力、肌力等诊断学第三篇诊断方法及病历书写 诊断学第三篇诊断方法及病历书写 辅助检查辅助检查 辅助检查辅助检查:是指入院前所作的与本次疾病相关的是指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。主要检查及其结果。三大常规三大常规 X X线、线、ECGECG、B B超、肺功能、内镜、超、肺功能、内镜
26、、CTCT、血管造影等特殊检查血管造影等特殊检查 其他医院：写明检查机构及检查号其他医院：写明检查机构及检查号 书写入院记录的医师签名书写入院记录的医师签名 年月日年月日诊断学第三篇诊断方法及病历书写 病历摘要病历摘要简明扼要简明扼要高度概括病史要点高度概括病史要点体格检查重要阳性体征体格检查重要阳性体征实验室检查和器械检查结果实验室检查和器械检查结果有重要阴性意义的阴性结果；有重要阴性意义的阴性结果；300300字为宜字为宜 诊断学第三篇诊断方法及病历书写 诊诊 断断分清主次，顺序排列分清主次，顺序排列 主要疾病主要疾病 消化性溃疡消化性溃疡 次要疾病次要疾病 高血压病高血压病 并发症并发症
27、 上消化道出血上消化道出血 伴发病伴发病 肠道蛔虫病肠道蛔虫病诊断学第三篇诊断方法及病历书写 诊断应包括：诊断应包括：病因诊断病因诊断 风湿性心脏病风湿性心脏病 病理解剖部位病理解剖部位 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 功能诊断功能诊断 心功能心功能级级一时难以诊断的疾病可加一时难以诊断的疾病可加？发热待查，伤寒？发热待查，伤寒？诊断学第三篇诊断方法及病历书写 心功能分为四级，心衰分为三度。心功能分为四级，心衰分为三度。级：级：患者患有心脏病患者患有心脏病,但日常活动量不受限制但日常活动量不受限制,一般一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛，即心功活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛，即心功能代偿
28、期。能代偿期。级：级：心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息时心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状，但平时一般活动下可出现疲乏、心悸、无自觉症状，但平时一般活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。亦称为呼吸困难或心绞痛。亦称为度或轻度心衰。度或轻度心衰。级：级：心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般活心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起上述的症状。亦称为动即引起上述的症状。亦称为度或中度心衰。度或中度心衰。级：级：心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下也出现心衰症状，体力活动后加重。亦称也出现心衰症状，体力活动后
29、加重。亦称度或重度度或重度心衰。心衰。诊断学第三篇诊断方法及病历书写 A A型选择题型选择题 男性，男性，5656岁，患高血压性心脏岁，患高血压性心脏6 6年，近一年来，年，近一年来，每天从事原有日常活动时出现心悸，气短，休每天从事原有日常活动时出现心悸，气短，休息后好转，判定为：息后好转，判定为：A A 心功能心功能I I级级B B 心功能心功能级级C C 心功能心功能级级D D 心功能心功能级级E E 以上都不是以上都不是诊断学第三篇诊断方法及病历书写 初步诊断：初步诊断：入院时的诊断一律写入院时的诊断一律写“初步诊断初步诊断”末页末页中线右侧中线右侧入院诊断入院诊断由由主治医师主治医师第
30、一次查房确定的诊断为第一次查房确定的诊断为 “入院诊断入院诊断”；写在写在“初步诊断初步诊断”下面，注明日期下面，注明日期 ；如住院病历和入院记录系主治医师书写，直如住院病历和入院记录系主治医师书写，直接写接写“入院诊断入院诊断”，不写，不写“初步诊断初步诊断”“入院诊断入院诊断”与与“初步诊断初步诊断”相同，上级相同，上级医师只需签名。医师只需签名。杨旭杨旭/王力王力诊断学第三篇诊断方法及病历书写 修正诊断：修正诊断：前提是：前提是：以症状待诊的诊断及初步诊断、入院诊断不完以症状待诊的诊断及初步诊断、入院诊断不完善或不符合，善或不符合，上级医师上级医师应作出应作出“修正诊断修正诊断”。修正诊
31、断写在：入院记录末页修正诊断写在：入院记录末页中线左侧中线左侧，注明，注明日期并签名。日期并签名。诊断学第三篇诊断方法及病历书写 诊断学第三篇诊断方法及病历书写 诊断学第三篇诊断方法及病历书写（三）（三）2424小时内入、出院记录或小时内入、出院记录或2424小时内小时内 入院死亡记录入院死亡记录 1.241.24小时内入出院记录小时内入出院记录 概念：概念：入院不足入院不足24h24h出院的患者，可以书写出院的患者，可以书写24h24h入、入、出院记录。出院记录。内容内容:包括包括姓名、性别、年龄、职业、入院时包括包括姓名、性别、年龄、职业、入院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、间、
32、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。等。诊断学第三篇诊断方法及病历书写 2.242.24小时内入院死亡记录小时内入院死亡记录 概念：概念：入院不足入院不足24h24h死亡的患者，可以书写死亡的患者，可以书写24h24h内入院死亡记录。内入院死亡记录。内容：内容：姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断、医过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断、医师签名。师签名。诊断学第三篇诊
33、断方法及病历书写 诊断学第三篇诊断方法及病历书写 3.3.写病程记录注意写病程记录注意:诊断学第三篇诊断方法及病历书写 4.4.病程记录要求及内容病程记录要求及内容(新新)(1)(1)首次病程记录定义：首次病程记录定义：是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录。第一次病程记录。要求：要求：患者入院患者入院8 8小时内完成小时内完成 内容：内容：诊断学第三篇诊断方法及病历书写 诊疗计划：诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。提出具体的检查及治疗措施安排。诊断学第三篇诊断方法及病历书写(2)(2)日常病程记录定义日常病程记录定义:是指对患者住
34、院期间诊疗过程的经常性连是指对患者住院期间诊疗过程的经常性连续性记录。续性记录。要求：要求：诊断学第三篇诊断方法及病历书写（六）打印病历要求（新）（六）打印病历要求（新）1.1.打印病历：打印病历：是指应用字处理软件编辑生成并是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历打印的病历(如如WordWord文档或文档或WPSWPS文档等文档等)。打。打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，印，由相应医务人员手写答名。由相应医务人员手写答名。2.2.医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合号及
35、排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。病历保存期限和复印的要求。3.3.打印病历编辑过程中应当按照打印病历编辑过程中应当按照权限要求权限要求进行进行修改修改,已完成录入打印并签名有病历已完成录入打印并签名有病历不得修不得修改。改。诊断学第三篇诊断方法及病历书写（七）知情同意书书写要求（新）（七）知情同意书书写要求（新）1.1.知情同意定义知情同意定义:是指当事人在完全了解知悉某种内部信息是指当事人在完全了解知悉某种内部信息的情况下的答应或允诺的情况下的答应或允诺,它实际上包含了知它实际上包含了知情、理解、同意或否决三个过程。情、理解、同意或否决三个过程。2.2.知情同意权
36、定义知情同意权定义:是指行为人在社会行为中特别是民事行为是指行为人在社会行为中特别是民事行为中中,要求对对方信息的了解和知悉程度应与要求对对方信息的了解和知悉程度应与对方对自己的了解和知悉相对称对方对自己的了解和知悉相对称,并在此基并在此基础上选择是否同意对方的行为的权利。础上选择是否同意对方的行为的权利。诊断学第三篇诊断方法及病历书写 3.3.包括包括:诊断学第三篇诊断方法及病历书写 4.4.必须履行书面知情同意手续的有创检查、治必须履行书面知情同意手续的有创检查、治疗项目（新）疗项目（新）（1 1）手术）手术（2 2）注射）注射（3 3）各种内镜检查、治疗。）各种内镜检查、治疗。（4 4）
37、活检）活检（5 5）穿刺）穿刺（6 6）超声、普通）超声、普通X X线引导下介入治疗。线引导下介入治疗。（7 7）各种造影、支架置入、栓塞化疗术。）各种造影、支架置入、栓塞化疗术。（8 8）气管插管、切开。）气管插管、切开。（9 9）鼓膜置管，鼻、口、咽、喉部活检等。）鼓膜置管，鼻、口、咽、喉部活检等。诊断学第三篇诊断方法及病历书写（1010）胎头吸引术、产钳助产、手转胎头术、）胎头吸引术、产钳助产、手转胎头术、各类清宫术、羊水穿刺等。各类清宫术、羊水穿刺等。（1111）体外碎石，耻骨上膀胱穿刺造瘘。）体外碎石，耻骨上膀胱穿刺造瘘。（1212）蝶骨电极脑电图、脑室穿刺、引流、颈）蝶骨电极脑电图
38、、脑室穿刺、引流、颈动脉穿刺溶栓术、脑出血血肿吸出术。动脉穿刺溶栓术、脑出血血肿吸出术。（1313）神经封闭）神经封闭（1414）阑尾、直肠周围脓肿经直肠穿刺抽脓。）阑尾、直肠周围脓肿经直肠穿刺抽脓。（1515）胸腔闭式引流术，肺泡灌洗术。）胸腔闭式引流术，肺泡灌洗术。（1616）心脏运动负荷实验，电复律，经食管心）心脏运动负荷实验，电复律，经食管心脏超声检查，电生理（射频消融）等。脏超声检查，电生理（射频消融）等。诊断学第三篇诊断方法及病历书写（1717）动静脉瘘成形术）动静脉瘘成形术（1818）血液净化治疗）血液净化治疗（1919）腹膜透析置管术，腹水超滤回输术，腹）腹膜透析置管术，腹水超
39、滤回输术，腹膜透析治疗。膜透析治疗。（2020）食管、胃底静脉曲张硬化剂等。）食管、胃底静脉曲张硬化剂等。（2121）CTCT强化扫描强化扫描（2222）鲜红斑痣激光治疗）鲜红斑痣激光治疗（2323）皮肤电灼、冷冻、搔刮术。）皮肤电灼、冷冻、搔刮术。（2424）骨折复位，骨牵引。）骨折复位，骨牵引。（2525）其它）其它诊断学第三篇诊断方法及病历书写 病例（案）医疗质量评定标准病例（案）医疗质量评定标准（增加）（增加）病历分型：病历分型：将住院患者入院时病情的轻重程度、诊疗技术将住院患者入院时病情的轻重程度、诊疗技术的复杂程度和时限要求分为若干类型，便于临床的复杂程度和时限要求分为若干类型，便
40、于临床医疗质量控制。医疗质量控制。用途：用途：明确病情、增强服务意识；明确病情、增强服务意识；作为质量控制的依据；作为质量控制的依据；作为衡量、检查、分析、判定病案医疗质量的作为衡量、检查、分析、判定病案医疗质量的 基础。基础。诊断学第三篇诊断方法及病历书写 病例分型标准（增加）病例分型标准（增加）A A型：型：凡病种单纯，病情较稳定的一般住院病例。凡病种单纯，病情较稳定的一般住院病例。B B型：型：凡急需凡急需紧急处理紧急处理，但病种单纯的一般急诊病人，但病种单纯的一般急诊病人。C C型：型：凡病种或病情复杂；或有复杂的合并症，病情凡病种或病情复杂；或有复杂的合并症，病情较重的急慢性病人，诊
41、断治疗均有很大难度，预较重的急慢性病人，诊断治疗均有很大难度，预后差的病例。后差的病例。-疑难重症病例疑难重症病例D D型：型：凡病情危重，随时有生命危险。凡病情危重，随时有生命危险。-危重病例危重病例诊断学第三篇诊断方法及病历书写 病例分型的确定及变更：病例分型的确定及变更：1.1.由由住院医师住院医师依据入院时诊断和病情而定；依据入院时诊断和病情而定；2.2.记录在首次病程记录中；记录在首次病程记录中；3.3.病例分型如入院时因潜伏或病理改变而未能正病例分型如入院时因潜伏或病理改变而未能正 确判断，可经上级医师修改，并签名确认。确判断，可经上级医师修改，并签名确认。但不包括但不包括住院病情
42、新变化或诊治失误而发生的住院病情新变化或诊治失误而发生的 变化。变化。诊断学第三篇诊断方法及病历书写 病例医疗缺陷分度标准（增加）病例医疗缺陷分度标准（增加）1.1.重度：重度：严重影响疗效，导致严重后果；违规造成严重严重影响疗效，导致严重后果；违规造成严重后果。后果。2.2.中度：中度：影响及时诊断和治疗，延长疗程；影响及时诊断和治疗，延长疗程；违规导致可愈性损伤，增加痛苦；违规导致可愈性损伤，增加痛苦；遗漏重要医疗记录存在遗漏重要医疗记录存在潜在医疗隐患潜在医疗隐患。3.3.轻度：轻度：存在医疗缺陷，未造成不良后果。存在医疗缺陷，未造成不良后果。诊断学第三篇诊断方法及病历书写 作业与思考作
43、业与思考一一.选择题选择题 A A型型1.1.主诉的含义是主诉的含义是 A.A.指病人的主要症状或体征及其看病时间指病人的主要症状或体征及其看病时间 B.B.指病人的主要症状及其起病时间指病人的主要症状及其起病时间 C.C.指病人的主要症状或体征及其持续的时间指病人的主要症状或体征及其持续的时间 D.D.指病人的主要症状或体征及其发作频率指病人的主要症状或体征及其发作频率 E.E.指病人的主要症状或体征及其严重程度指病人的主要症状或体征及其严重程度诊断学第三篇诊断方法及病历书写 2.2.病史的核心是病史的核心是 A.A.既往史既往史 B.B.主诉主诉 C.C.现病史现病史 D.D.家族史家族史
44、 E.E.系统回顾系统回顾诊断学第三篇诊断方法及病历书写 3.3.现病史是指现病史是指 A.A.疾病的原因和诱因疾病的原因和诱因 B.B.疾病的发生、发展和演变疾病的发生、发展和演变 C.C.病人就诊的主要原因病人就诊的主要原因 D.D.疾病诊治经过疾病诊治经过 E.E.主要症状的特点主要症状的特点诊断学第三篇诊断方法及病历书写 4.4.既往史既往史不包括不包括下列哪一项？下列哪一项？A.A.传染病史及接触史传染病史及接触史 B.B.手术、外伤史手术、外伤史 C.C.家族史、遗传病史家族史、遗传病史 D.D.预防接种史及药物过敏史预防接种史及药物过敏史 E.E.地方病史地方病史诊断学第三篇诊断
45、方法及病历书写 5.5.问诊技巧不正确的是问诊技巧不正确的是 A.A.首次会见病人，应礼节性地自我介绍首次会见病人，应礼节性地自我介绍 B.B.开始提出一般性问题开始提出一般性问题 C.C.避免重复提问避免重复提问 D.D.提问注意有条理性提问注意有条理性 E.E.对腹泻患者应问对腹泻患者应问“有里急后重吗？有里急后重吗？”诊断学第三篇诊断方法及病历书写 6.6.病历书写病历书写不正确不正确的是的是 A.A.首次病程记录应由接诊医师书写首次病程记录应由接诊医师书写 B.B.转科记录应由原住院科室的医师书写转科记录应由原住院科室的医师书写 C.C.出院记录应按要求另立专页出院记录应按要求另立专页
46、 D.D.死亡记录可在死亡死亡记录可在死亡2424小时后完成小时后完成 E.E.手术记录应由第一术者书写手术记录应由第一术者书写诊断学第三篇诊断方法及病历书写 7.7.与既往史内容不符合的是与既往史内容不符合的是 A.A.传染病史及传染病接触史传染病史及传染病接触史 B.B.外伤手术史外伤手术史 C.C.预防接种史预防接种史 D.D.过敏史过敏史 E.E.职业史职业史诊断学第三篇诊断方法及病历书写 8.8.关于系统回顾的临床意义关于系统回顾的临床意义错误的错误的是是 A.A.避免问诊中的遗漏或忽略的部分避免问诊中的遗漏或忽略的部分 B.B.提醒病人遗忘的病史特别是与现病史有关提醒病人遗忘的病史特别是与现病史有关的部分的部分 C.C.了解其他疾病与现症的因果关系了解其他疾病与现症的因果关系 D.D.有助于了解社会经历习惯嗜好有助于了解社会经历习惯嗜好 E.E.是住院病历问诊不可缺少的部分是住院病历问诊不可缺少的部分诊断学第三篇诊断方法及病历书写2022-10-19诊断学第三篇诊断方法及病历书写
