1、 神经内科神经内科 病情观察要点病情观察要点 神经内科神经内科 彭鲜艳彭鲜艳 2014-12 神经内科 病情观察要点 护士的职责？护士的职责？?帮助照顾患者帮助照顾患者 治疗操作治疗操作 观察病情观察病情 健康教育健康教育 康复指导康复指导 护士的职责？?帮助照顾患者 治疗操作 观主要内容主要内容?一、概述一、概述?二、病情观察内容及方法二、病情观察内容及方法 主要内容?一、概述?二、病情观察内容及方法 目的和意义目的和意义?神经内科病人病情重，病情变化快，病种复神经内科病人病情重，病情变化快，病种复杂。护士工作在临床一线，与患者接触最多，如果杂。护士工作在临床一线，与患者接触最多，如果护士具
2、有敏锐的观察病情变化和综合分析的能力，护士具有敏锐的观察病情变化和综合分析的能力，及时发现异常情况，及时进行处理，给患者赢得救及时发现异常情况，及时进行处理，给患者赢得救治的时间，转危为安，对提高危重患者的治愈率、治的时间，转危为安，对提高危重患者的治愈率、提高医疗护理质量具有重要的意义。提高医疗护理质量具有重要的意义。目的和意义?神经内科病人病情重，病情变化神经内科病情观察内容神经内科病情观察内容?1 1、意识状态、意识状态 2 2、瞳孔变化、瞳孔变化 3 3、体温、脉搏、呼吸及血压、体温、脉搏、呼吸及血压 4 4、肢体活动肌力及肌张力、肢体活动肌力及肌张力 5 5、头痛与呕吐、头痛与呕吐
3、6 6、语言、语言 7 7、吞咽、吞咽 8 8、用药后的观察、用药后的观察 神经内科病情观察内容?1、意识状态 2、1、意识活动、意识活动 临床上通过病人的言语反应；对针刺的临床上通过病人的言语反应；对针刺的痛觉反应；肢体活动；瞳孔对光反射、吞咽痛觉反应；肢体活动；瞳孔对光反射、吞咽反射、角膜反射等来判断意识障碍的程度反射、角膜反射等来判断意识障碍的程度 1、意识活动 临床上通过病人的言语反应；对针刺的 意识的观察意识的观察 意识障碍 嗜睡 昏睡 浅昏迷 中度昏迷 深昏迷 呼之能应，正确回答问题 强刺激方能唤醒，对针刺、压眶有躲避，介于浅、深昏迷之间 答非所问 各种反射无明显改变 任何刺激均无
4、反映 生命体征常有改变 意识的观察 意识障碍 嗜睡 昏睡 浅昏迷 中度意识状态评估对照表意识状态评估对照表 意识意识 状态状态 嗜睡嗜睡 语言刺语言刺 激反应激反应醒后灵敏醒后灵敏 痛刺激痛刺激 反应反应 灵敏灵敏 生理生理 反应反应 正常正常 大小便大小便 自理自理 能能 配合配合 检查检查 能能 昏睡昏睡 浅昏迷浅昏迷 中度昏迷中度昏迷 深昏迷深昏迷 迟钝迟钝 无无 无无 无无 不灵敏不灵敏 迟钝迟钝 无防御无防御 无无 正常正常 正常正常 减弱减弱 无无 不能不能 不能不能 不能不能 不能不能 尚能尚能 不能不能 不能不能 不能不能 意识状态评估对照表 意识 状态 嗜睡 语言刺 激反昏迷
5、昏迷 昏迷程度昏迷程度 疼痛刺激疼痛刺激 自发动作自发动作 腱反射腱反射 瞳孔对光反射瞳孔对光反射 生命体征生命体征 浅昏迷浅昏迷 有反应有反应 可有可有 存在存在 存在存在 无变化无变化 中昏迷中昏迷 重刺激可有重刺激可有 很少很少 减弱或消失减弱或消失 迟钝迟钝 轻度变化轻度变化 深昏迷深昏迷 无反应无反应 无无 消失消失 消失消失 明显变化明显变化 昏迷 昏迷程度 疼痛刺激 自发动作 格拉斯哥昏迷计分法（格拉斯哥昏迷计分法（GCS）睁眼反应睁眼反应 计分计分 言语反应言语反应 计分计分 运动反应运动反应 计分计分 自动睁眼自动睁眼 4 4 呼唤睁眼呼唤睁眼 3 3 回答正确回答正确 5
6、5 回答错误回答错误 4 4 遵嘱活动遵嘱活动 6 6 刺痛定位刺痛定位 5 5 刺痛睁眼刺痛睁眼 2 2 不能睁眼不能睁眼 1 1 语无伦次语无伦次 3 3 只能发声只能发声 2 2 不能发声不能发声 1 1 躲避刺痛躲避刺痛 4 4 刺痛肢屈刺痛肢屈 3 3 刺痛肢伸刺痛肢伸 2 2 不能活动不能活动 1 1 GCSGCS量表总分范围为量表总分范围为3-153-15分，正常为分，正常为1515分，总分低于分，总分低于7 7分为浅昏迷，低于分为浅昏迷，低于3 3分为深昏迷。分为深昏迷。评分为评分为3-63-6分说明预后差，分说明预后差，7-107-10分为预后不良，分为预后不良，11-151
7、1-15分为预后良好分为预后良好 格拉斯哥昏迷计分法（G C S）睁眼反应 计分 言语反应 计分2、瞳孔观察、瞳孔观察 瞳孔是颅内情况的重要观测指标瞳孔是颅内情况的重要观测指标?正常瞳孔：直径正常瞳孔：直径24mm，双侧等大等圆，双侧等大等圆，位置居中，边缘整齐，对光反应灵敏位置居中，边缘整齐，对光反应灵敏?瞳孔对光反射：是指光线照向一侧眼球时引瞳孔对光反射：是指光线照向一侧眼球时引起双侧瞳孔缩小的反应。同侧为直接光反射，起双侧瞳孔缩小的反应。同侧为直接光反射，另一侧为间接光反射另一侧为间接光反射?2、瞳孔观察 瞳孔是颅内情况的重要观测指标?正常瞳孔：直径观察方法和内容观察方法和内容 用手电光
8、从侧面照向眼球，检查瞳孔是否收用手电光从侧面照向眼球，检查瞳孔是否收缩，收缩是否灵敏、持久缩，收缩是否灵敏、持久?观察两侧瞳孔的形状、大小、双侧是否等大观察两侧瞳孔的形状、大小、双侧是否等大及边缘是否整齐及边缘是否整齐?瞳孔直径小于瞳孔直径小于2mm2mm为瞳孔缩小为瞳孔缩小 大于大于5mm5mm为瞳孔扩大为瞳孔扩大 小于小于1mm1mm为针尖样瞳孔为针尖样瞳孔?观察方法和内容 用手电光从侧面照向眼球，检查瞳孔是否收缩，1.单侧瞳孔散大固定单侧瞳孔散大固定(两侧不等大两侧不等大):脑疝形成脑疝形成、动、动眼神经麻痹。眼神经麻痹。?2.双侧瞳孔缩小双侧瞳孔缩小:常见于吗啡、常见于吗啡、巴比妥类药
9、物中毒、氯丙嗪巴比妥类药物中毒、氯丙嗪、有机磷药物中毒有机磷药物中毒.?3.双瞳孔扩大双瞳孔扩大:见于颠茄类药物中毒（阿托品见于颠茄类药物中毒（阿托品)、颅、颅内压增高，颅脑损伤，濒死状态，一氧化碳，二氧内压增高，颅脑损伤，濒死状态，一氧化碳，二氧化碳中毒等。化碳中毒等。?1.单侧瞳孔散大固定(两侧不等大):脑疝形成、动眼3、生命体征、生命体征 动态的监测病人生命体征变化动态的监测病人生命体征变化 1、体温、体温?2、脉搏、脉搏?3、呼吸、呼吸?4、血压、血压?3、生命体征 动态的监测病人生体温体温 一、正常值及测量方法一、正常值及测量方法 1、口测法：、口测法：正常值为正常值为36.237.
10、2 放置时间：放置时间：3分钟分钟 2、腋测法：、腋测法：正常值为正常值为3637 放置时间：放置时间：7-10分钟分钟 是测量体温最常用的方法是测量体温最常用的方法 3、肛测法：、肛测法：正常值为正常值为36.537.7 放置时间：放置时间：3分钟分钟 体温 一、正常值及测量方法 1、口测法：正常值为3 6.2注意事项注意事项 1、口温法：精神异常、昏迷不合作、口鼻手术或呼、口温法：精神异常、昏迷不合作、口鼻手术或呼吸困难者不宜。进食或面部作热敷者，应间隔吸困难者不宜。进食或面部作热敷者，应间隔30分分钟后方可测温。钟后方可测温。2、肛温法：心肌梗死、腹泻，直肠肛门手术术后不肛温法：心肌梗死
11、、腹泻，直肠肛门手术术后不宜，坐浴或灌肠后须间隔宜，坐浴或灌肠后须间隔30分钟方可测温。分钟方可测温。注意事项 1、口温法：精神异常、昏迷不合作、口鼻手术或呼吸困 1、体温升高、体温升高 低热低热：37.538 中度发热：中度发热：38 39 高热：高热：39 41 超高热：超高热：41 以上以上 体温升高：见于肺结核，细菌性痢疾，支气管肺体温升高：见于肺结核，细菌性痢疾，支气管肺 炎，脑炎，疟疾，甲状腺机能亢进，中暑，流感以炎，脑炎，疟疾，甲状腺机能亢进，中暑，流感以及外伤感染等。及外伤感染等。高热在专科常提示重症感染、脑干出血、脑室高热在专科常提示重症感染、脑干出血、脑室出血的病人。出血的
12、病人。体温的异常体温的异常 1、体温升高 低热：3 7.5 3 8 体温的异常体温的异常?2、体温过低：、体温过低：见于休克，镇静剂中毒、低血糖、大出血，慢性消见于休克，镇静剂中毒、低血糖、大出血，慢性消耗性疾病，年老体弱，甲状腺功能低下，重度营养耗性疾病，年老体弱，甲状腺功能低下，重度营养不良，在低温环境中暴露过久等。不良，在低温环境中暴露过久等。体温的异常?2、体温过低：见于休克，镇静剂中毒、低神经内科专科神经内科专科T特点特点 出血后即刻出现高热，是因为丘脑下部体温调节中出血后即刻出现高热，是因为丘脑下部体温调节中枢受到出血损害征象枢受到出血损害征象.脑干出血和脑室出血均可引起脑干出血和
13、脑室出血均可引起高热。高热。若早期体温正常，而后体温逐渐升高并呈现弛张型若早期体温正常，而后体温逐渐升高并呈现弛张型者，多系合并感染之故（以肺部为主）。者，多系合并感染之故（以肺部为主）。始终低热者为出血后的吸收热始终低热者为出血后的吸收热(T不超过不超过37.5),一般一般只做物理降温处理只做物理降温处理,不做特殊处理不做特殊处理.以头痛等局部症状伴随高热直接入院的病人多考虑以头痛等局部症状伴随高热直接入院的病人多考虑为颅内感染。为颅内感染。低温见于外周衰竭的病人及用亚低温治疗仪的病人。低温见于外周衰竭的病人及用亚低温治疗仪的病人。神经内科专科T 特点 出血后即刻出现高热，是因为丘脑下部体呼
14、吸呼吸?呼吸：正常成人呼吸频率在呼吸：正常成人呼吸频率在1620次。次。观察方法：测量呼吸前不必特别告诉患者，观察全观察方法：测量呼吸前不必特别告诉患者，观察全面，包括呼吸的姿势、节律、深度、声音、形态。面，包括呼吸的姿势、节律、深度、声音、形态。呼气时是否有特殊气味，胸廓起伏两侧是否对称，呼气时是否有特殊气味，胸廓起伏两侧是否对称，有无鼻翼扇动。有无鼻翼扇动。呼吸?呼吸：正常成人呼吸频率在1 6 2 0 次。观察方法：呼吸呼吸?呼吸增快：成人呼吸超过呼吸增快：成人呼吸超过24次次/分，又称为气促。常分，又称为气促。常见于贫血、高热患者。见于贫血、高热患者。呼吸减慢：成人呼吸少于呼吸减慢：成人
15、呼吸少于10次次/分，常见于各种中毒分，常见于各种中毒使呼吸中枢受到抑制、颅内压增高。使呼吸中枢受到抑制、颅内压增高。呼吸?呼吸增快：成人呼吸超过2 4 次/分，又称为气促。常见?1、浅快呼吸：呼吸肌麻痹、胸膜、胸壁疾病或外伤，呼吸、浅快呼吸：呼吸肌麻痹、胸膜、胸壁疾病或外伤，呼吸变浅而次数变快。变浅而次数变快。2、鼾声呼吸：由于气管或支气管内有较多的分泌物聚积，、鼾声呼吸：由于气管或支气管内有较多的分泌物聚积，使呼气时发出粗糙的声音，见于深昏迷患者。使呼气时发出粗糙的声音，见于深昏迷患者。3、潮式呼吸潮式呼吸：又称陈施呼吸，是一种周期性呼吸异常，：又称陈施呼吸，是一种周期性呼吸异常，其特点是
16、开始呼吸浅慢，以后逐渐加深加快，达到高潮后又其特点是开始呼吸浅慢，以后逐渐加深加快，达到高潮后又逐渐变浅变慢，继之呼吸暂停数秒，又出现上述状态，如此逐渐变浅变慢，继之呼吸暂停数秒，又出现上述状态，如此周而复始，如潮水涨落。一般周期周而复始，如潮水涨落。一般周期30120秒。多见于脑膜秒。多见于脑膜炎、脑炎、颅内压增高、巴比妥类药物中毒等大脑广泛损害炎、脑炎、颅内压增高、巴比妥类药物中毒等大脑广泛损害 4、间断呼吸：又称毕奥呼吸，表现为呼吸和呼吸暂停现象、间断呼吸：又称毕奥呼吸，表现为呼吸和呼吸暂停现象的交替出现，其特点是有规律的呼吸几次后，突然停止呼吸，的交替出现，其特点是有规律的呼吸几次后，
17、突然停止呼吸，间隔一个短时间后又开始呼吸，如此周而复始间隔一个短时间后又开始呼吸，如此周而复始?1、浅快呼吸：呼吸肌麻痹、胸膜、胸壁疾病或外伤，呼吸脉搏脉搏 正常：成人脉率为正常：成人脉率为60100次次/分，分，?相关因素：相关因素：脉率主要与性别、体型等因素有关。脉率主要与性别、体型等因素有关。交感神经兴奋时脉率增快，副交感神经兴交感神经兴奋时脉率增快，副交感神经兴 奋时脉奋时脉率减慢。率减慢。在发热、甲亢时也会增快。在发热、甲亢时也会增快。?脉搏 正常：成人脉率为6 0 1 0 0 次/分，?相关因素：脉搏脉搏?速脉（心动过速）：速脉（心动过速）：100次次/分，称为或速脉。见分，称为或
18、速脉。见于发热、大出血的病人。于发热、大出血的病人。缓脉（心动过缓）：缓脉（心动过缓）：60次次/分，见于颅内压增高，分，见于颅内压增高，房室传导阻滞的患者。房室传导阻滞的患者。脉搏短绌（绌脉）：即在单位时间内脉率少于心率。脉搏短绌（绌脉）：即在单位时间内脉率少于心率。其特点是心率快慢不一，心律完全不规则，心音强其特点是心率快慢不一，心律完全不规则，心音强弱不等。常见于房颤的病人。弱不等。常见于房颤的病人。脉搏?速脉（心动过速）：1 0 0 次/分，称为或速脉。见血压血压?正常血压：世界卫生组织规定：正常成人的血压在正常血压：世界卫生组织规定：正常成人的血压在安静时，收缩压为安静时，收缩压为9
19、0140mmHg，舒张压，舒张压6090mmHg，脉压差，脉压差3040mmHg。血压?正常血压：世界卫生组织规定：正常成人的血压在安静时，?生理性差异：生理性差异：儿童血压较成年人低，由成年到老年，血压稍有升高，儿童血压较成年人低，由成年到老年，血压稍有升高，40岁岁以前，收缩压不超过以前，收缩压不超过140mmHg，以后年龄每增加，以后年龄每增加10岁，收岁，收缩压可增加缩压可增加10mmHg。女子血压比男子低女子血压比男子低510mmHg，中年以后差别不明显。，中年以后差别不明显。傍晚的血压较清晨高傍晚的血压较清晨高510mmHg。在寒冷环境中血压可上。在寒冷环境中血压可上升，高温环境中
20、可略下降。升，高温环境中可略下降。右上肢高于左上肢右上肢高于左上肢24mmHg，下肢收缩压比上肢高，下肢收缩压比上肢高2040mmHg。运动、劳累、情绪波动及疼痛都可使血压增高，以收缩压为运动、劳累、情绪波动及疼痛都可使血压增高，以收缩压为主，舒张压变化不明显。休息、睡眠时血压下降。主，舒张压变化不明显。休息、睡眠时血压下降。?生理性差异：儿童血压较成年人低，由成年到老年，血压稍有?高血压：收缩压高血压：收缩压140mmHg及及/或舒张压或舒张压90mmHg。低血压：收缩压低于低血压：收缩压低于90mmHg，舒张压低于，舒张压低于60mmHg。?高血压：收缩压 1 4 0 mmH g 及/或舒
21、张压 9 0 mmH g。专科血压特点专科血压特点?老年病人为主，高血压病人需考虑脑出血、高血压脑病及颅老年病人为主，高血压病人需考虑脑出血、高血压脑病及颅内高压症早期。低血压可见于休克、心肌梗死、镇静剂中毒内高压症早期。低血压可见于休克、心肌梗死、镇静剂中毒等。等。收缩压很高，舒张压可正常或稍高。脉压差大。收缩压很高，舒张压可正常或稍高。脉压差大。脑血管意外的病人考虑脑血流动力学的改变，在急性期推荐脑血管意外的病人考虑脑血流动力学的改变，在急性期推荐维持相对稍高的血压以保证脑部的供血供氧。一般参照患者维持相对稍高的血压以保证脑部的供血供氧。一般参照患者基础血压在原来血压水平上降低基础血压在原
22、来血压水平上降低2040mmHg。高血压病人血压维持在高血压病人血压维持在150160/90100mmHg较为理想。较为理想。收缩压不超过收缩压不超过180mmHg，舒张压不超过，舒张压不超过105mmHg无临床症无临床症状的一般不做特殊处理。状的一般不做特殊处理。不过实际操作要结合患者主诉及临不过实际操作要结合患者主诉及临川表现来进行具体判断。川表现来进行具体判断。专科血压特点?老年病人为主，高血压病人需考虑脑出血、4、肢体活动、肢体活动 注意观察有无自主活动，活动是否对称，有注意观察有无自主活动，活动是否对称，有无瘫痪以及瘫痪的程度等。无瘫痪以及瘫痪的程度等。?1、肌力、肌力?2、肌张力、
23、肌张力?4、肢体活动 注意观察有无自主活动，活动是否对称，有无瘫痪以肌力的观察肌力的观察 即肌肉收缩时产生的力量。即肌肉收缩时产生的力量。分级分级 临床表现临床表现 0 0级级 肌肉无任何收缩（完全瘫痪）。肌肉无任何收缩（完全瘫痪）。1 1级级 肌肉可轻微收缩，但不能产生动作（不能活肌肉可轻微收缩，但不能产生动作（不能活动关节）。动关节）。2 2级级 肌肉收缩可引起关节活动，可在床上平移；肌肉收缩可引起关节活动，可在床上平移；但不能抵抗自身重力，即无力抬起。但不能抵抗自身重力，即无力抬起。3 3级级 肢体能抵抗重力离开床面，但不能抵抗阻力。肢体能抵抗重力离开床面，但不能抵抗阻力。4 4级级 肢
24、体能作抗阻力动作，但未达到正常。肢体能作抗阻力动作，但未达到正常。5 5级级 正常肌力。正常肌力。肌力的观察 即肌肉收缩时产生的力量。分级 临床表现 0 级 肌张力肌张力 肌肉静止松弛状态下的紧张度称为肌张力肌肉静止松弛状态下的紧张度称为肌张力?0级级 正常肌张力正常肌张力.1级级 肌张力略微增加肌张力略微增加:受累部分被动屈伸时受累部分被动屈伸时,在关节活动范围在关节活动范围之末时呈现最小的阻力之末时呈现最小的阻力,或出现突然卡住和突然释放或出现突然卡住和突然释放.1+级级 肌张力轻度增加肌张力轻度增加:在关节活动后在关节活动后50%范围内出现突然卡范围内出现突然卡住住,然后在关节活动范围后
25、然后在关节活动范围后50%均呈现最小阻力均呈现最小阻力.2级级 肌张力较明显地增加肌张力较明显地增加:通过关节活动范围的大部分时通过关节活动范围的大部分时,肌肌张力均较明显地增加张力均较明显地增加,但受累部分仍能较容易地被移动但受累部分仍能较容易地被移动.3级级 肌张力严重增加肌张力严重增加:被动活动困难被动活动困难.4级级 僵直僵直:受累部分被动屈伸时呈现僵直状态受累部分被动屈伸时呈现僵直状态,不能活动不能活动.肌张力 1、肌张力减低、肌张力减低?2、肌张力增高、肌张力增高:分痉挛性呈强直性两种。分痉挛性呈强直性两种。?3、肌张力障碍、肌张力障碍?1、肌张力减低?2、肌张力增高:分痉挛性呈强
26、直性两种。?5、头痛与呕吐、头痛与呕吐 剧烈头痛，频繁喷射性呕吐剧烈头痛，频繁喷射性呕吐?常是急性颅内压增高的表现，应警惕发生脑常是急性颅内压增高的表现，应警惕发生脑疝的可能。疝的可能。?意识障碍不太深者可因头痛而表现躁动不安，意识障碍不太深者可因头痛而表现躁动不安，?5、头痛与呕吐 剧烈头痛，频繁喷射性呕吐?常是急性颅内压增语言的观察语言的观察 能理解语言的意义，但缺乏表达语言的 能力 运动性运动性 失语失语 发音正常，但不理解 自己和别人 讲的话 失语失语 感觉性感觉性 失语失语 命名性命名性 失语失语 不能说出物 件或人的名 称，但能说 出该物件 如何使用 语言的观察 能理解语言的意义，
27、但缺乏表达语言的 能力 运动吞咽的观察吞咽的观察?吞咽障碍的评估吞咽障碍的评估 蛙田饮水试验：准备温水蛙田饮水试验：准备温水 30毫升，让患者在不呛毫升，让患者在不呛咳的情况下喝下。咳的情况下喝下。一级：一级：5秒内一次性顺利咽下，无呛咳。秒内一次性顺利咽下，无呛咳。二级：二级：5-10秒分两次以上不呛咳的咽下。秒分两次以上不呛咳的咽下。三级：能一次咽下但有呛咳。三级：能一次咽下但有呛咳。四级：分两次以上咽下，有呛咳。四级：分两次以上咽下，有呛咳。五级：频繁呛咳，不能全部咽下。五级：频繁呛咳，不能全部咽下。其中，三、四、五级为异常。其中，三、四、五级为异常。吞咽的观察?吞咽障碍的评估 蛙田饮水
28、试验：准用药后的观察用药后的观察?久服阿司匹林抗凝剂后，应观察有无牙龈出血、皮肤瘀斑等久服阿司匹林抗凝剂后，应观察有无牙龈出血、皮肤瘀斑等症状；症状；口服降压药时，应严格遵医嘱，不可擅自更改剂量及停药；口服降压药时，应严格遵医嘱，不可擅自更改剂量及停药；静滴扩容药物，滴注速度不宜过快，以免引起患者血压升高，静滴扩容药物，滴注速度不宜过快，以免引起患者血压升高，头痛等不适症状；头痛等不适症状；?快速静滴甘露醇时，应观察有无渗液、漏液，患者的心功能快速静滴甘露醇时，应观察有无渗液、漏液，患者的心功能情况。情况。用药后的观察?久服阿司匹林抗凝剂后，应观察有无牙龈出血、皮小小 结结 将护理程序运用于我们的工作：将护理程序运用于我们的工作：观察（评估）观察（评估）发现问题（报告医生）发现问题（报告医生）护理计护理计划划护理措施护理措施效果评价效果评价 小 结 将护理程序运用于我们的工作：观察（让我们用一双善于让我们用一双善于 发现发现问题问题的眼睛去工作！的眼睛去工作！让我们用一双善于 发现问题的眼睛去工作！谢谢 谢谢 聆聆 听听!谢 谢 聆 听!
