1、 肝胆外科肝胆外科 韩宗珍韩宗珍 ERCPERCP在胆道疾病诊治中的应用在胆道疾病诊治中的应用2021/3/12101020304目录 2021/3/122 掌握掌握ERCPERCP的概念的概念 了解了解ERCPERCP应用应用 掌握掌握ERCPERCP的护理的护理 课程目标课程目标2021/3/123ERCPERCP概念概念经内镜逆行胰胆管造影是将十二指肠镜插至十二指肠乳头，由内镜活检管道插入造影导管至胆管或胰管，经造影导管注射造影剂作线胰胆管造影。Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography2021/3/124 ERCPERCP（Encosc
2、opic Retrograde Cholangio-PancreatographyEncoscopic Retrograde Cholangio-Pancreatography）是经）是经内镜逆行内镜逆行胰胆管造影。即通过胰胆管造影。即通过口腔口腔将十二指肠镜插至十二指肠降部，将十二指肠镜插至十二指肠降部，经十二指肠乳头进入胆管经十二指肠乳头进入胆管、胰管进行造影与其它的诊疗操作。胰管进行造影与其它的诊疗操作。ERCPERCP2021/3/1252021/3/1262021/3/1272021/3/128ERCPERCP适应症适应症疑有胆管结石、肿瘤、炎症、寄生虫或梗阻性黄疸原因不明者。胆囊切
3、除或胆管手术后胆系症状复发。临床怀疑胰腺肿瘤、慢性胰腺炎或复发性胰腺炎缓解期。十二指肠乳头或壶腹部肿瘤或ODDIS肌功能异常者。疑有胆总管囊肿等先天畸形与胰胆管合流异常者。原因不明上腹痛，怀疑胰胆疾病。胆胰病患者收集胆汁、胰液或ODDIS肌测压。因胆系疾病需行内镜下治疗者。2021/3/129ERCPERCP禁忌症禁忌症上消化道狭窄、梗阻，十二指肠镜不能达降部。有心肺功能不全与其他内镜检查禁忌者。非结石嵌顿性急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性发作期。由于造影剂入胰胆管不同于注入静脉，故碘过敏者不是绝对禁忌，必要时可改用非离子型造影剂（优维显等），但要作好抢救准备。急性化脓性胆管炎、胆源性急性胰腺炎与胰
4、腺囊肿，曾被认为是禁忌症。但由于近年来引流技术的发展，反而提倡尽早进行内镜下处理。2021/3/1210ERCPERCP术前准备术前准备术前器械准备：十二指肠镜（电子或纤维，3.8或4.2孔径），造影导管，造影剂（30%泛影葡胺）、X线机治疗ERCP还需准备下列物品：高频电发生器、乳头切开刀、取石篮、碎石器、取石球囊、导丝、胆管扩张气囊与扩张探条。各种引流管（鼻胆管、胆道内支架、胰管内支架与引流袋等）至少34人进行（内镜医生，放射科医生1人，护士12人）2021/3/12112021/3/12122021/3/1213ERCP术前准备术前准备术前病人准备：禁食6小时 碘过敏试验解痉灵10（阿托
5、品、6542、斯帕丰）估计时间长或需行治疗者应建立静脉通道，间断静脉推注清醒镇静剂（多美康），必要时使用杜冷丁。病情严重或年老者给予血氧饱和度和心电监护，必要时吸氧。2021/3/1214术后处理术后处理禁食1天，术后3小时（术中造影剂造成注射性胰腺炎，其淀粉酶峰值在3小时，然后再缓慢下降）与次晨抽血查血淀粉酶与白细胞加分类。常规静脉补液与应用抗生素。如血淀粉酶升高伴体温升高与腹痛按急性胰腺炎处理。扩张的胰胆管或囊肿充盈后迟迟不排空，应与时内镜下或手术处理引流 2021/3/1215并发症与预防并发症与预防发生率1.194%，死亡率0.180.2%，急性胰腺炎，化脓性胆管炎，败血症，出血，穿孔
6、，药物过敏，心血管意外。预防：内镜导管消毒要彻底注射压力不要太高保持视野，避免暴力，动作轻柔胆道感染与时引流。2021/3/1216ERCPERCP在胆道疾病诊疗中应用在胆道疾病诊疗中应用适应证广技术广泛开展，日趋成熟已由诊断过渡到治疗创伤小，并发症少，疗效好已取代部分外科手术2021/3/1217 ERCPERCP对胆总管结石的诊断价值对胆总管结石的诊断价值胆总管结石是我国的常见病与多发病ERCP是确诊胆总管结石的最佳方法ERCP表现为胆管充盈缺损，不同于肿瘤的不规则狭窄。ERCP不仅可直观胆石的大小、数目、部位，必要时可行活检与细胞学检查与肿瘤鉴别。北京友谊医院张树田等分析MRCP与ERC
7、P对胆总管结石的诊断价值，诊断总符合率为100%。认为MRCP虽无创伤性，漏诊率也低，但误诊率相对较高，不能取代ERCP，但可互相弥补对方不足。2021/3/1218EST取石（取石（1.5 cm结石）结石）ERCPEST取石取石胆管结石胆管结石破坏乳头破坏乳头2021/3/1219EST碎石取石（碎石取石（1.52.5cm结石）结石）ERCPEST机械碎石机械碎石取石取石破坏乳头破坏乳头2021/3/12202021/3/1221ML(网篮机械碎石网篮机械碎石)ML的应用，使胆总管结石的治疗有了重大进展。从此，内镜下取石不再受结石大小的限制。近年来，对EST与EPBD不能取出的大结石，广泛采
8、用ML，提高了取石成功率。2021/3/1222ESTEST对胆总管结石的治疗价值对胆总管结石的治疗价值EST治疗胆总管结石具有不需要全身麻醉、创伤小、并发症少、死亡率低与效果好等优点，尤其适用于胆囊切除术后的胆总管结石胆管结石术后复发胆囊结石合并胆管结石二镜或三镜联合治疗无手术条件者成功率为9598%，一次清除率为8995.7%，与结石性质、大小、多少等因素有关，结合网篮碎石对大结石取石率明显提高。2021/3/1223EPBD取石取石（1.0 cm结石）结石）ERCP乳头球囊扩张乳头球囊扩张取石取石2021/3/1224EPBDEPBD在治疗胆总管结石的价值在治疗胆总管结石的价值 EPBD
9、是用球囊扩张乳头括约肌，使其开口扩大，达到自然排石或网篮取石的目的不破坏乳头括约肌的解剖结构，保留乳头括约肌功能主要适用于小于1.0cm的胆管结石,取石成功率85100%。大于1.0cm者可结合碎石网篮，成功率亦可达到85%以上EPBD保留乳头括约肌结构和功能，减少了EST的远期并发症尤其适用于年轻患者与有EST禁忌或困难者。2021/3/1225EPBD的并发症主要有胰腺炎、胆管炎等，EPBD后结石复发(2%)，认为与乳头括约肌的功能保留有关。EPBD术后乳头括约肌功能失调影响结石或残余结石的排出。EPBDEPBD的并发症的并发症2021/3/1226肝内胆管结石肝内胆管结石ERCPEST球
10、囊扩张狭窄处球囊扩张狭窄处气囊网篮拖下结石气囊网篮拖下结石取石取石2021/3/1227壶腹部结石嵌顿壶腹部结石嵌顿针状刀切开针状刀切开取石取石2021/3/1228阻塞性黄疸阻塞性黄疸良性阻塞性黄疸胆总管结石-最常见胆总管炎性和瘢痕性狭窄-造影见胆管壁僵硬但光滑，管腔狭窄先天性胆总管囊肿-胆总管囊样扩张，造影剂排空迟缓Mirriziz综合征时可见肝总管受压或圆形充盈缺损，边缘光滑。2021/3/1229恶性阻塞性黄疸恶性阻塞性黄疸 胰腺癌胰腺癌和壶腹周围癌壶腹周围癌胆总管下段形态不规则，圆锥形狭窄胰管和胆总管明显扩张-双管征十二指肠镜下可见乳头肿大隆起，表面不规则，糜烂，并可活检明确诊断胆管
11、癌胆管癌在ERCP透视摄片时视其发生部位与生长方式不同其表现各异。可通过细胞刷检与胆胰液收集细胞学检查，对胆胰恶性疾病的临床早期诊断具有重要意义2021/3/1230胆管癌引起的胆道梗阻，可行胆管癌引起的胆道梗阻，可行ENBDENBD或或ERBDERBD、EMBDEMBD治疗治疗ENBD已成为胆道梗阻减黄主要技术沿鼻胆引流管注入放射性同位素治疗胆管癌，取得了较好的短期疗效。但该治疗方法是否确能提高恶性胆道梗阻患者的生存率尚待进一步研究ENBD长期引流胆汁会影响患者的消化生理，一般不宜超过一周。ERBD与EMBD可达到减压、减黄的目的，且无胆汁丢失，可明显提高生活质量。ERBD与PTCD与外科手
12、术相比，具有并发症少、死亡率低、存活时间长、不损伤肝脏等优点。2021/3/1231胆道梗阻胆道梗阻外引流：外引流：ENBDERCPENBD择期择期EST取石取石外科手术外科手术内引流：内引流：ERBDERCPERBD择期择期EST取石取石外科手术外科手术2021/3/1232胆管胆管stent引流（引流（ERBD）ERCPERBD反复更换反复更换2021/3/1233EMBD和和ERBD（金属塑料支架）（金属塑料支架）胆管恶性梗阻胆管恶性梗阻2021/3/12342021/3/1235肝门部恶性梗阻多支架引流肝门部恶性梗阻多支架引流2021/3/1236硬化性胆管炎硬化性胆管炎内镜下治疗包括
13、EST、探条或球囊扩张、胆管取石、冲洗或引流、狭窄处放置内支架等措施。实践证明，这是缓解胆管狭窄所致黄疸和感染的有效方法。仅作扩张、冲洗或引流，引起再狭窄机会多，疗效较差，近年来多采用扩张加内支架治疗。长期置内支架易沉淀，致管腔逐渐变细、堵塞，从而再引发黄疸或和胆管炎，这是内支架尚需研究的课题。一般放置内支架3个月左右取出或更换。2021/3/1237硬化性胆管炎硬化性胆管炎根据胆管狭窄部位根据胆管狭窄部位ENBDERBD2021/3/1238胆道蛔虫症胆道蛔虫症乳头部嵌顿乳头部嵌顿-直接用内镜取出直接用内镜取出2021/3/1239胆管内死蛔虫胆管内死蛔虫ERCPEST取残蛔虫取残蛔虫2021/3/12402021/3/1241胆漏的内镜处理胆漏的内镜处理ERBDENBD2021/3/1242ERCP是一种具有广阔发展前景的内镜治疗技术随内镜功能与配件的不断改进，其应用领域不断扩展胆胰疾病的内镜治疗技术必将更加完善。2021/3/12432021/3/1244
