1、提纲提纲 营养筛查方法营养筛查方法 营养方式选择营养方式选择 如何计算能量如何计算能量2021/4/2722020世纪医学最伟大成就世纪医学最伟大成就2021/4/273营养代谢营养代谢-概述概述临床营养支持：是指经口、肠道或肠外途径为患者提供临床营养支持：是指经口、肠道或肠外途径为患者提供 较全面的营养素。较全面的营养素。-肠内营养（肠内营养（EN)EN)-肠外营养（肠外营养（PNPN、TPN)TPN)2021/4/274问题1：是否需要营养？2021/4/275营养状态的评定营养状态的评定营养状态的评定营养状态的评定人体测量人体测量生化及实验室检查生化及实验室检查临床检查临床检查综合营养评
2、定综合营养评定2021/4/276营养筛查评分表1微型营养评定法微型营养评定法(Mini nutritional assessment,MNA)(Mini nutritional assessment,MNA)：社区老年人社区老年人营养不良通用筛查工具营养不良通用筛查工具(Malnutrition universal screening tool,(Malnutrition universal screening tool,MUST)MUST)：社区人群社区人群主观全面评定法主观全面评定法(subjective global assessment,SGA)(subjective global
3、assessment,SGA)：用于发现：用于发现已经存在的营养不良，没有疾病对营养和对结局的权重，偏向主观分已经存在的营养不良，没有疾病对营养和对结局的权重，偏向主观分析，析，肿瘤病人肿瘤病人更适合更适合 (ASPE(ASPE2021/4/277营养筛查评分表2：住院病人是否需要营养？NRS2002评分2021/4/278营养支持疗法营养支持疗法适应症适应症高代谢状态：大手术、严重创伤高代谢状态：大手术、严重创伤重症疾病：急性肾衰、胰腺炎重症疾病：急性肾衰、胰腺炎胃肠道疾病：消化道梗阻，肠瘘胃肠道疾病：消化道梗阻，肠瘘其他：肿瘤患者放、化疗后其他：肿瘤患者放、化疗后2021/4/279问题2
4、：选择何种营养方式？2021/4/2710营养支持策略的变迁营养支持策略的变迁1当患者需要营养当患者需要营养支持时，首选静支持时，首选静脉营养脉营养3当肠道有功能并当肠道有功能并且能够安全使用且能够安全使用时，使用它时，使用它2当患者需要营养当患者需要营养支持时，首选周支持时，首选周围静脉营养围静脉营养2020世纪世纪7070年代年代2020世纪世纪8080年代年代2020世纪世纪9090年代年代2021/4/2711全营养支持，肠内首先，肠内肠外联合应用全营养支持，肠内首先，肠内肠外联合应用营养支持疗法当前观点营养支持疗法当前观点重症病人在入住ICU48小时内给予滋养量的肠内营养，而肠外营养
5、则在5-7天仍不能口服或肠内营养时给予。2021/4/2712肠道功能肠道功能1消化、吸收营消化、吸收营养的功能养的功能2屏障屏障功能功能3免疫、内免疫、内分泌功能分泌功能2021/4/2713问题3：需要多少能量？2021/4/2714正常情况物质代谢正常情况物质代谢 碳水化合物代谢碳水化合物代谢:主要供能单位，细胞构成的重要成分，主要供能单位，细胞构成的重要成分，提供提供55%-65%/55%-65%/d,d,经消化吸收后转变为葡萄糖、糖原及含糖经消化吸收后转变为葡萄糖、糖原及含糖复合物复合物;脂肪代谢脂肪代谢:储存能量，提供能量，供给必须脂肪酸，提供储存能量，提供能量，供给必须脂肪酸，提
6、供25%-35%/25%-35%/d.d.蛋白质代谢蛋白质代谢:构成机体主要成分，很少提供能量构成机体主要成分，很少提供能量2021/4/2715外科病人代谢变化外科病人代谢变化分解、代谢分解、代谢,静息能量消耗静息能量消耗高血糖伴胰岛素抵抗高血糖伴胰岛素抵抗蛋白质分解代谢加速蛋白质分解代谢加速脂肪代谢紊乱脂肪代谢紊乱维生素代谢改变维生素代谢改变水电解质及酸碱平衡失调水电解质及酸碱平衡失调创伤感染创伤感染 2021/4/2716能量的需要量能量的需要量机体每日能量消耗（机体每日能量消耗（TEE)TEE)基础能量消耗（基础能量消耗（BEE)/BEE)/静息能量消耗（静息能量消耗（REE)REE)
7、食物的生热效应食物的生热效应 兼兼性作用性作用 运动的生热效应运动的生热效应2021/4/2717机体能量代谢的测定机体能量代谢的测定 预计公式估算法：预计公式估算法：BEE(男性)=(66.4730+13.7516W+5.0033H-6.7550A)4.1840BEE(女性)=(655.0955+9.5634W+l.8496H-4.6756A)4.1840 经验估计：经验估计：25-30cal/kg/d25-30cal/kg/d（实际体重）（实际体重）烧伤，高代谢应激等？烧伤，高代谢应激等？糖尿病病人：标准体重糖尿病病人：标准体重*热能需要（热能需要（cal/kg.dcal/kg.d）202
8、1/4/2718糖尿病饮食治疗的原则糖尿病饮食治疗的原则 在控制在控制总能量总能量的基础上供给适当比例的碳水化合物、的基础上供给适当比例的碳水化合物、脂肪、蛋白质以及膳食纤维和微量营养素，超重和脂肪、蛋白质以及膳食纤维和微量营养素，超重和肥胖者应减轻体重肥胖者应减轻体重,以以达到理想体重达到理想体重。平衡膳食、选择多样化、营养合理的食物平衡膳食、选择多样化、营养合理的食物 多饮水、戒烟限酒多饮水、戒烟限酒 坚持少食多餐、定时定量进餐坚持少食多餐、定时定量进餐2021/4/2719机体能量代谢的测定机体能量代谢的测定 间接测热法间接测热法金标准金标准2021/4/2720问题4：糖尿病患者如何选
9、择营养制剂？2021/4/2721中华医学会肠内肠外营养学分会营养指南病人能经口进食吗？病人能经口进食吗？胃肠道是否有功能？胃肠道是否有功能？消化吸收功能？消化吸收功能？腹泻便秘？腹泻便秘？高血糖？高血糖？高血脂？高血脂？需要限制液体的摄入？需要限制液体的摄入？标准配方标准配方经口进食经口进食肠外营养肠外营养预消化配方预消化配方膳食纤维配方膳食纤维配方低糖配方低糖配方低脂配方低脂配方高热卡配方高热卡配方是是是是是是是是是是是是否否否否否否否否否否有有无无否否瑞代，康全力2021/4/2722输注方式输注方式间隙性重间隙性重力输注力输注按时分次按时分次给予给予连续经连续经泵输注泵输注保持血糖稳定
10、保持血糖稳定2021/4/2723肠内营养耐受性肠内营养耐受性 主要以胃肠道并发症的发生情况来评估 腹胀/腹痛 腹泻 恶心/呕吐2021/4/2724肠内营养耐受性评分表评价内容评价内容计分内容计分内容分值分值0 0分分1 1分分2 2分分5 5分分腹胀/腹痛无轻度腹胀无腹痛明显腹胀或腹痛自行缓解或腹内压15-20mmhg严重腹胀或腹痛不能自行缓解或腹内压20mmhg恶心/呕吐无，或持续胃肠减压无症状恶心但无呕吐恶心呕吐（不需胃肠减压）或250mlGRV500ml腹泻无稀便3-5次/天且量500ml稀便5次/天且量500-1500ml稀便5次/天且量1500ml根据以上标准计算总分，初始行肠内
11、营养，每4-6小时评估一次，根据评分结果进行EN输注调整。2021/4/2725肠内营养耐受性肠内营养耐受性继续肠内营养，减慢速度，继续肠内营养，减慢速度，2h2h后重新评估后重新评估 3-43-4分分5 5分分继续肠内营养，增加或维持原速度，继续肠内营养，增加或维持原速度，对症治疗对症治疗暂停肠内营养，并做相应处理暂停肠内营养，并做相应处理2021/4/2726举例1 患者秦某，男性，34岁，身高，体重，“因意识不清2小时”诊断：脑干出血，患者09-04入住ICU，呼吸机辅助呼吸,胃肠道功能正常。既往史：高血压 体重：98KG,身高：182CM 每天需要多少能量？可以给何种肠内营养？2021
12、/4/2727 BMI=29.59kg/m2,肥胖 每天给热量=实际体重*30cal/kg/d 98*30*0.8=2352cal 能全力 4瓶2021/4/2728举例2 患者秦某，男性，34岁，身高，体重，“因意识不清2小时”诊断：脑干出血，患者09-04入住ICU，呼吸机辅助呼吸,胃肠道功能正常。既往史：高血压，糖尿病 体重：98KG,身高：182CM 每天需要多少能量？可以给何种肠内营养？2021/4/2729 BMI=29.59kg/m2,肥胖 每天给热量=标准体重*30cal/kg/d（182-105）*15（劳动强度）=1155cal 瑞代3瓶2021/4/2730举例3 患者秦
13、某，男性，34岁，身高，体重，“因意识不清2小时”诊断：脑干出血，患者09-04入住ICU，呼吸机辅助呼吸,胃肠道功能正常。因水肿明显，控制入量 既往史：高血压、糖尿病 体重：98KG,身高：182CM 每天需要多少能量？可以给何种肠内营养？2021/4/2731 BMI=29.59kg/m2,肥胖 每天给热量=标准体重*30cal/kg/d 静息代谢率测定：3426cal 3426*0.7=2398cal 能全力（高能）3瓶2021/4/2732小结：小结：1.1.营养筛查方法营养筛查方法2.2.营养方式选择营养方式选择3.3.如何计算能量：因人而异，个体化如何计算能量：因人而异，个体化2021/4/2733 2021/4/2734人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力。所以我们要勤恳读书，广泛阅读，古人说“书中自有黄金屋。”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，培养逻辑思维能力；通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，培养文学情趣；通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。有许多书籍还能培养我们的道德情操，给我们巨大的精神力量，鼓舞我们前进。
