1、一例不稳定型心绞痛患者的病历分析一例不稳定型心绞痛患者的病历分析1234病病 情情 介介 绍绍疾疾 病病 简简 介介小小 结结药药 学学 监监 护护急性冠脉综合征急性冠脉综合征（ACSACS）慢性冠脉病慢性冠脉病（CADCAD）不稳定型心绞痛（不稳定型心绞痛（UAUA）非非STST段抬高性心肌梗死（段抬高性心肌梗死（NSTEMINSTEMI）STST段抬高性心肌梗死（段抬高性心肌梗死（STEMISTEMI）稳定型心绞痛稳定型心绞痛冠脉正常的心绞痛冠脉正常的心绞痛无症状性心肌缺血无症状性心肌缺血缺血性心衰缺血性心衰冠心病冠心病疾病简介疾病简介冠心病猝死冠心病猝死u 冠状动脉粥样硬化性心脏病，简称
2、冠心病冠状动脉粥样硬化性心脏病，简称冠心病u 指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞或（和）因冠指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞或（和）因冠状动脉功能性改变导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病。状动脉功能性改变导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病。不稳定型心绞痛：不稳定型心绞痛：是指冠脉内是指冠脉内不稳定的粥样斑块继发病理改变不稳定的粥样斑块继发病理改变，使局，使局部心肌血流量明显下降，如斑块内出血、斑块纤维帽出现裂隙、表面部心肌血流量明显下降，如斑块内出血、斑块纤维帽出现裂隙、表面上有上有血小板聚集血小板聚集及（或）刺激及（或）刺激冠状动脉痉挛冠状动脉痉挛，导致缺血加重。，导致缺血加重。急
3、性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征(ACS)(ACS)中中最常见的类型最常见的类型,容易发展为急容易发展为急性心肌梗死（性心肌梗死（AMIAMI）疾病简介疾病简介冠状动脉闭塞的位置冠状动脉闭塞的位置LDL-CLDL-C沉积在动脉壁上，形成粥样硬化斑块沉积在动脉壁上，形成粥样硬化斑块可改变的可改变的危险危险因素因素高血压高血压糖尿病糖尿病血脂异常血脂异常肥胖、缺乏锻炼肥胖、缺乏锻炼饮食饮食吸烟、喝酒吸烟、喝酒紧张紧张不不可改变的可改变的危险危险因素因素遗传因素遗传因素性别（男性性别（男性 女性）女性）年龄年龄疾病简介疾病简介1234病病 情情 介介 绍绍疾疾 病病 简简 介介小小 结结药药 学学
4、 监监 护护既往史既往史主主 诉诉基本信息基本信息依依XX，女，女，78岁。岁。反复胸痛半年。反复胸痛半年。现病史现病史患者半年前始多于餐后走疾路或情绪激动后出现心前区患者半年前始多于餐后走疾路或情绪激动后出现心前区疼痛，伴大汗、头晕，休息疼痛，伴大汗、头晕，休息3-4分钟，口服硝酸甘油可分钟，口服硝酸甘油可缓解缓解。休息时及夜间无发作，夜间无憋醒，就诊当地医休息时及夜间无发作，夜间无憋醒，就诊当地医院，诊断为院，诊断为“冠心病冠心病”。后上述症状反复发作，今为求。后上述症状反复发作，今为求进一步诊治来我院，门诊以进一步诊治来我院，门诊以“急性冠脉综合症急性冠脉综合症”收入院。收入院。病情介绍
5、病情介绍糖尿病病史糖尿病病史7年年，应用胰岛素联合应用胰岛素联合二甲双胍二甲双胍，血糖，血糖控制稳定。控制稳定。1999年行子宫切除术，否认高血压年行子宫切除术，否认高血压、脑脑血管病史血管病史以及以及消化道出血史，否认药物及食物过敏消化道出血史，否认药物及食物过敏史史。初步诊断初步诊断辅助检查辅助检查病情介绍病情介绍体温：体温：36.336.3，脉搏：，脉搏：66 66 次次/分，呼吸：分，呼吸：1919次次/分，分，血压：血压：144/60mmHg144/60mmHg入院心电图示：窦性心律，入院心电图示：窦性心律，、AVFAVF导联导联STST段段压低压低0.05-0.1mv0.05-0.
6、1mv1.冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病 1.1不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛 2.型糖尿病型糖尿病初始用药方案初始用药方案 阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀、阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀、磺达肝癸钠磺达肝癸钠等药物均对肝功等药物均对肝功有不同程度的影响，故患者用药期间应注意监测肝功。有不同程度的影响，故患者用药期间应注意监测肝功。患者否认既往高血压病史，但入院时查体血压患者否认既往高血压病史，但入院时查体血压144/60mmHg，同，同时应用琥珀酸美托洛尔缓释片、咪达普利片、硝酸甘油注射液，均有时应用琥珀酸美托洛尔缓释片、咪达普利片、硝酸甘油注射液，均有降压作用，应注意降压作
7、用，应注意监测患者血压，注意调整药物剂量监测患者血压，注意调整药物剂量 。患者同时应用阿司匹林、氯吡格雷以及患者同时应用阿司匹林、氯吡格雷以及磺达肝癸钠磺达肝癸钠导致导致出血的风出血的风险险增加，应注意密切监测患者的增加，应注意密切监测患者的凝血指标凝血指标，并密切观察患者是否出现，并密切观察患者是否出现腹痛、腹泻，恶心、呕吐，腹痛、腹泻，恶心、呕吐，呕血、黑便、皮肤粘膜出血呕血、黑便、皮肤粘膜出血等症状等症状。初初始始用用药药监监护护要要点点凝血功能凝血功能血压血压肝功肝功冠脉造影示：冠脉造影示：LM正常，正常，LCX口部口部40-50%狭窄，狭窄，近近段至远段长病变、段至远段长病变、最重最
8、重90%狭窄，狭窄，LAD中段中段99%全闭全闭，血流血流TIMI2-3级，级，RCA中段中段99%狭窄，狭窄，血流血流TIMI2-3级，级，RCA向向LAD发出发出2级侧支。级侧支。PCI：于：于LCX中段中段扩张后植入扩张后植入Xience V 3.0mm*18mm支架支架1枚。枚。治疗日志治疗日志NT-ProBNP 1034pg/mL；葡萄糖葡萄糖9.47mmol/L肾功：正常肾功：正常肝功：正常肝功：正常PCI：于：于LAD近中近中段预扩张后植入段预扩张后植入Promus Element 2.5mm*20mm支支架架1枚。枚。D2D4血清钾血清钾 3.75mmol/L氯化钾缓释片氯化钾
9、缓释片 1g，口服口服，3/日日缬沙坦氨缬沙坦氨氯地平片氯地平片 1片片，口口服服，1/日日D6D9D10D12出院出院1234病病 情情 介介 绍绍疾疾 病病 简简 介介小小 结结药药 学学 监监 护护凝血酶原激活物的形成凝血酶原激活物的形成 凝血酶原凝血酶原(II)(II)纤维蛋白纤维蛋白(Ia)(Ia)纤维蛋白原纤维蛋白原(I)(I)凝血酶凝血酶(IIa)(IIa)XIIXIIaXIVIIIXVIIIIIX外源性外源性内源性内源性Ca2+Ca2+普通肝素普通肝素磺达肝癸钠磺达肝癸钠低分子肝素低分子肝素监护要点监护要点11肝素类抗凝药肝素类抗凝药XaXa监护要点监护要点11肝素类抗凝药肝素
10、类抗凝药优势：优势：选择性高，无显著肝素诱发的血小板减少症风险，无需监测血小板选择性高，无显著肝素诱发的血小板减少症风险，无需监测血小板。不通过不通过CYP450CYP450酶代谢，因此较少存在药物的相互作用酶代谢，因此较少存在药物的相互作用。药学监护：药学监护：监测凝血指标监测凝血指标肌酐清除率肌酐清除率20ml/min20ml/min的严重肾脏损害者禁用。的严重肾脏损害者禁用。没有已知针对磺达肝癸钠的解药，需谨慎给药。没有已知针对磺达肝癸钠的解药，需谨慎给药。监护要点监护要点22降压药的选择降压药的选择中国高血压防治指南中国高血压防治指南(2010(2010年修订版年修订版)血压水平分类和
11、定义血压水平分类和定义监护要点监护要点22降压药的选择降压药的选择常用降压药的适应症常用降压药的适应症：适用；：证据不足或不适用；：适用；：证据不足或不适用；：可能适用：可能适用 发生原因发生原因：随着年龄增加，动脉的钙和胶原沉积增多，而弹力纤维出现：随着年龄增加，动脉的钙和胶原沉积增多，而弹力纤维出现退行性改变，使大动脉的弹性和顺应性逐渐降低，即所谓退行性改变，使大动脉的弹性和顺应性逐渐降低，即所谓“血管硬化血管硬化”。由于大动脉弹性减退，脉搏波传导速度增快，反射波抵达中心大动脉。由于大动脉弹性减退，脉搏波传导速度增快，反射波抵达中心大动脉的时相从舒张期提前到收缩期，导致收缩压升高、舒张压降
12、低。的时相从舒张期提前到收缩期，导致收缩压升高、舒张压降低。首选钙通道阻滞剂。首选钙通道阻滞剂。单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压监护要点监护要点22降压药的选择降压药的选择降压目标降压目标l在患者能耐受的情况下，逐步降压达标。一般高血压患在患者能耐受的情况下，逐步降压达标。一般高血压患者，应将血压（收缩压者，应将血压（收缩压/舒张压）降至舒张压）降至140/90mmHg140/90mmHg以下以下。l6565岁及以上的老年人岁及以上的老年人的收缩压应控制在的收缩压应控制在150mmHg150mmHg以下以下，如能耐受还可进一步降低如能耐受还可进一步降低。l伴有肾脏疾病、伴有肾脏疾病、糖尿病或病
13、情稳定的冠心病糖尿病或病情稳定的冠心病的高血压患的高血压患者治疗更宜个体化，一般可以将血压降至者治疗更宜个体化，一般可以将血压降至130/80mmHg130/80mmHg以下以下。l舒张压低于舒张压低于60mmHg60mmHg的冠心病患者的冠心病患者，应在密切监测血压的，应在密切监测血压的情况下逐渐实现降压达标。情况下逐渐实现降压达标。个体化，起始小，可联合，选长效，慎停药个体化，起始小，可联合，选长效，慎停药 监护要点监护要点33降糖药的调整降糖药的调整二甲双胍，二甲双胍，0.5g，2/日日阿卡波糖阿卡波糖早早50mg，口服口服，1/日日午午25mg，口服口服，1/日日晚晚25mg，口服口服
14、，1/日日？原因原因：双胍类药物经肾消：双胍类药物经肾消除，但本身不会导致肾功能除，但本身不会导致肾功能衰竭。由于衰竭。由于PCIPCI术中使用造术中使用造影剂，造影剂对肾脏有影响影剂，造影剂对肾脏有影响甚至可能引起急性肾损害，甚至可能引起急性肾损害，导致双胍类药物在体内不代导致双胍类药物在体内不代谢，易造成其蓄积并谢，易造成其蓄积并诱发乳诱发乳酸性酸中毒酸性酸中毒。在造影剂使用前在造影剂使用前48h48h内需停内需停用双胍类降糖药物用双胍类降糖药物；充分水化；充分水化；密切监测肾功能，确认未密切监测肾功能，确认未发生急性肾损伤或肾功能已发生急性肾损伤或肾功能已恢复到术前水平时，才可重恢复到术
15、前水平时，才可重新使用该药。新使用该药。药学监护：药学监护：p 餐前即刻整片吞服或前几口食物一起咀嚼服用。餐前即刻整片吞服或前几口食物一起咀嚼服用。p 由于阿卡波糖可使蔗糖分解为果糖和葡萄糖的速度更加缓慢，因此出现由于阿卡波糖可使蔗糖分解为果糖和葡萄糖的速度更加缓慢，因此出现低血低血糖糖，治疗时不宜使用蔗糖或淀粉类食物，应选择，治疗时不宜使用蔗糖或淀粉类食物，应选择葡萄糖葡萄糖或蜂蜜纠正低血糖。或蜂蜜纠正低血糖。p 不良反应：常见不良反应：常见胃肠胀气胃肠胀气、腹痛、腹泻、恶心呕吐等消化道反应，偶见肝酶、腹痛、腹泻、恶心呕吐等消化道反应，偶见肝酶升高。升高。小结单纯收缩性高血压单纯收缩性高血压的老年患者的治疗的老年患者的治疗抗凝药物的比较抗凝药物的比较行行PCIPCI术患者术患者的降糖药调整的降糖药调整
