1、一例代谢性脑病病例分析LOGOContents123LOGO代谢性脑病代谢性脑病v 定义：机体定义：机体生化代谢改变生化代谢改变造成造成脑组织内环境改变脑组织内环境改变，进而导致，进而导致脑脑功能紊乱功能紊乱的一组疾病的总称。的一组疾病的总称。v 病因：病因：1多器官功能衰竭所致的内源性中毒多器官功能衰竭所致的内源性中毒：肝昏迷、尿毒症、型呼吸功能衰竭、糖尿病等。2水和电解质代谢紊乱水和电解质代谢紊乱 碱中毒、酸中毒、水中毒、高钠血症、低钠血症、低血钾症等。3内分泌失调内分泌失调 甲状腺危象、肾上腺皮质功能减退、皮质醇增多症、甲状旁腺功能不足或亢进等。4感染感染 5癌肿癌肿 6外源性中毒外源性
2、中毒 7其他病因其他病因 如中暑昏迷、高山昏迷等 LOGOv临床表现：临床表现：1症状在原发病的基础上首先出现意识、症状在原发病的基础上首先出现意识、精神障碍精神障碍。随意识障碍程度加深及体内酸碱平衡失调的出现，可以出现呼吸模式的变化，病人可以有过度换气后呼吸暂停和(或)潮式呼吸的表现。有的病人可以有惊厥发作。大多无高颅压症状。2体征常有原发病的体征。体征常有原发病的体征。可有震颤、扑翼样震颤、肌阵挛、去脑强直、去皮层状态等表现。但一般无明确的神经系统定位体征。LOGO 不应提示脑组织有器质性损害 l血糖、电解质、血气分析及肝、肾功能、尿渗透压等l必要时进行脑脊液分析，血镁、磷及血激素水平的检
3、测。辅助检查辅助检查LOGO治疗原则治疗原则 代谢性脑病是一类可治性的疾病，早期诊断和及时的处理，是影响病人预后的极其重要的因素。1病因治疗病因治疗 针对多器官功能衰竭、中毒、感染及内分泌失调等病因的治疗，是治疗代谢性脑病的根本措施根本措施。2对症支持治疗对症支持治疗 如改善营养，纠正低氧血症、水电解质平衡紊乱和酸碱平衡紊乱，控制血压，降低颅内压，控制癫痫等。LOGOv 患者，青年女性，28岁。以“恶心、乏力20天，意识模糊2天”为主诉入院。v 20天前无明显诱因出现恶心、头晕、乏力，活动后心悸、气短，腰背酸痛，浮肿少尿，呕吐，吐出胃内容物，就诊于中国医大附属第一医院急诊科，化验血肌酐1607
4、mol/L、尿素84.86mmol/L、ALT205U/L、血红蛋白84g/Lv 诊断诊断：慢性肾功能不全、尿毒症、肾性高血压、肾性贫血v 3天前患者血液透析后出现意识不清，意识模糊，不能回答问题，胡言乱语，无抽搐，无四肢运动障碍。为进一步治疗来我院。v 24小时排尿400-500ml，大便正常。查体：血压150/100mmHg，神志模糊，胡言乱语，不能回答问题，贫血貌，颜面轻度浮肿，双肺呼吸音粗糙，未闻及干湿性啰音，双下肢浮肿（+）病情简介病情简介LOGO辅助检查：辅助检查：v脑CT未见异常 v化验：化验：尿素16.00mmol/L、肌酐604.0umol/L、胱抑素C 3.82mg/L、2
5、-MG：36.39mg/L、PTH：215pg/ml、Ca：1.85mmol/L、血清-GT：569U/L、AST：77U/L、ALT：103U/L、ALP：379.0U/L 超敏TNT0.205ng/mL、脂肪酶943.0U/L、淀粉酶测定259U/L、血清白蛋白测定29.5g/L、球蛋白32.50g/L、平均血小板体积13.4fL、红细胞计数3.20 1012/L、红细胞体积分布宽度17.5%、红细胞比积29.3%、血红蛋白99g/L肾功异常肾功异常肝功异常肝功异常贫血贫血胰腺异常胰腺异常LOGO诊断诊断1.代谢性脑病2.慢性肾功能不全、尿毒症3.肾性高血压4.肾性贫血5.肾性骨病6.急性
6、胰腺炎LOGO初始治疗初始治疗v非药物治疗：非药物治疗：留置导尿管v药物治疗：药物治疗：1.纠正酸中毒及碱化尿液：纠正酸中毒及碱化尿液：碳酸氢钠片 0.9g po.3/日 2.改善微循环：改善微循环：丹参川芎嗪注射液 25ml iv.1/日3.调节钙磷代谢：调节钙磷代谢：骨化三醇胶丸 0.25g po.1/日4.镇静催眠药：镇静催眠药：佐匹克隆胶囊 7.5mg po.1/晚5.营养心肌：营养心肌：环磷腺苷注射液 80mg iv.2/日6.控制血压：控制血压：阿罗洛尔 10mg po.2/日 7.抑制胃酸分泌：抑制胃酸分泌：泮托拉唑钠粉针 80mg iv.1/日8.保肝：保肝：水飞蓟素胶囊 14
7、0mg po.3/日 9.改善贫血：改善贫血：重组人促红素注射液 3000iu 皮下 3/周10.抑制胰酶活性：抑制胰酶活性：乌司他丁粉针 20wu iv.1/日碳酸氢钠片 0.9g po.3/日1.1.碳酸氢钠片能够抑酸，迅速缓冲或中和胃酸，纠正酸中毒；碱化尿液2.2.不良反应：中和胃酸时所产生的CO2可引起嗳气，继发性胃酸分泌增加胃酸分泌增加。LOGO初始治疗初始治疗1.丹参川芎嗪注射液有抗血 小板聚集，扩张冠状动脉，降低血液粘度，改善微循 环，抗心肌缺血和心肌梗 死的作用。2.静脉滴注速度不宜过快。3.用量：每次每次5-10ml，1-2/日日 v非药物治疗：非药物治疗：留置导尿管v药物治
8、疗：药物治疗：1.纠正酸中毒及碱化尿液纠正酸中毒及碱化尿液：碳酸氢钠片 0.9g po.3/日 2.改善微循环改善微循环：丹参川芎嗪注射液 25ml iv.1/日3.调节钙磷代谢调节钙磷代谢：骨化三醇胶丸 0.25g po.1/日4.镇静催眠药镇静催眠药：佐匹克隆胶囊 7.5mg po.1/晚5.营养心肌：营养心肌：环磷腺苷注射液 80mg iv.2/日6.控制血压：控制血压：阿罗洛尔 10mg po.2/日 7.抑制胃酸分泌：抑制胃酸分泌：泮托拉唑钠粉针 80mg iv.1/日8.保肝：保肝：水飞蓟素胶囊 140mg po.3/日 9.改善贫血：改善贫血：重组人促红素注射液 3000iu 皮
9、下 3/周10.抑制胰酶活性：抑制胰酶活性：乌司他丁粉针 20wu iv.1/日丹参川芎嗪 注射液25ml iv.1/日LOGO初始治疗初始治疗v非药物治疗：非药物治疗：留置导尿管v药物治疗：药物治疗：1.纠正酸中毒及碱化尿液纠正酸中毒及碱化尿液：碳酸氢钠片 0.9g po.3/日 2.改善微循环改善微循环：丹参川芎嗪注射液 25ml iv.1/日3.调节钙磷代谢调节钙磷代谢：骨化三醇胶丸 0.25g po.1/日4.镇静催眠药镇静催眠药：佐匹克隆胶囊 7.5mg po.1/晚5.营养心肌：营养心肌：环磷腺苷注射液 80mg iv.2/日6.控制血压：控制血压：阿罗洛尔 10mg po.2/日
10、 7.抑制胃酸分泌：抑制胃酸分泌：泮托拉唑钠粉针 80mg iv.1/日8.保肝：保肝：水飞蓟素胶囊 140mg po.3/日 9.改善贫血：改善贫血：重组人促红素注射液 3000iu 皮下 3/周10.抑制胰酶活性：抑制胰酶活性：乌司他丁粉针 20wu iv.1/日环磷腺苷注射液80ml iv.2/日1.环磷腺苷注射液能改善心肌缺 血缓解冠心病症状及改善心电图。2.控制滴速不宜过快。3.环磷腺苷脂溶性较强，较易通过脂溶性细胞膜进入心肌细胞发挥作用，经磷酸二酯酶磷酸二酯酶分解形成5-AMP，再经5-AMP酶降解为腺1.苷和磷酸。提示：环磷腺苷不能与磷酸二酯磷酸二酯酶抑制剂酶抑制剂合用。LOGO
11、v非药物治疗：非药物治疗：留置导尿管v药物治疗：药物治疗：1.纠正酸中毒及碱化尿液纠正酸中毒及碱化尿液：碳酸氢钠片 0.9g po.3/日 2.改善微循环改善微循环：丹参川芎嗪注射液 25ml iv.1/日3.调节钙磷代谢调节钙磷代谢：骨化三醇胶丸 0.25g po.1/日4.镇静催眠药镇静催眠药：佐匹克隆胶囊 7.5mg po.1/晚5.营养心肌：营养心肌：环磷腺苷注射液 80mg iv.2/日6.控制血压：控制血压：阿罗洛尔 10mg po.2/日 7.抑制胃酸分泌：抑制胃酸分泌：泮托拉唑钠粉针 80mg iv.1/日8.保肝：保肝：水飞蓟素胶囊 140mg po.3/日 9.改善贫血：改
12、善贫血：重组人促红素注射液 3000iu 皮下 3/周10.抑制胰酶活性：抑制胰酶活性：乌司他丁粉针 20wu iv.1/日泮托拉唑粉针80mg iv.1/日1.PPI,抑制胃酸分泌。与碳酸氢钠片合用时，可减少碳酸氢钠所致的胃酸分泌过多的不良反应。3.用量：40mg/次次,1-2/日日初始治疗初始治疗LOGO入院第入院第3天天v患者预后差，行CRRT治疗。v神志清醒，能正确回答问话，可以下地活动，查体血压140/80mmHg，贫血貌，颜面无浮肿无浮肿，双肺呼吸音粗糙，双下肢无浮无浮肿肿。治疗有效，停留置导尿。LOGO血液净化对药物清除的影响因素肾清除肾清除百分比百分比分布容积分布容积血浆蛋白血
13、浆蛋白结合率结合率分子量分子量正常情况下，如果特定药物主要经肾脏清除（肾清除百肾清除百分比分比30%)时,剂量必须调整。分布容积达到0.7L/Kg，药物通过血透或血滤清除较少，即脂溶性强者不宜被清除。血浆蛋白结合率大于80，表明大部分药物不能通过扩散或主动转运而被清除。透析膜/滤膜的性质：如表表面积面积、膜通透膜通透性性或孔径孔径是影响药物清除的主要因素关系比较：分布容积关系比较：分布容积 蛋白结合率蛋白结合率 分子量分子量LOGO三者比较三者比较v 如果一个小分子量药物，分布容积小，70的蛋白结合率，那么大约有 蛋白结合率 分子量LOGOCRRTCRRT对药物的清除对药物的清除v由于滤过膜允
14、许相对分子量低于30,000的溶质通过，因此，对于大多数小于1500的药物而言,CRRT对药物的清除不受分子量分子量的影响vCRRT对药物的清除与药物的肾清除百分比肾清除百分比、分布容积分布容积和蛋白结合率蛋白结合率有关LOGO初始治疗药物分析表初始治疗药物分析表LOGO入院第入院第5天天v 患者一般状态好，偶有咳嗽、咳痰症状偶有咳嗽、咳痰症状。查放射X光：检查印象：双侧胸腔少量积液。v 药程监护：药程监护：支气管扩张药：多索茶碱粉针 0.2g iv.2/日v 用药分析：用药分析：多索茶碱为磷酸二酯酶抑制剂，与环磷腺苷合用会影响环磷腺苷的代谢。此处用药不合理。建议停用环磷腺苷LOGO入院第入院
15、第8天天v 患者神志清，精神及饮食明显好转，无发热及寒战，能正确回答问话，偶有癫痫症状偶有癫痫症状；可以下地行走。行左前臂人工动静脉内瘘术，术后闻及血管杂音。v 药程监护：药程监护：抗癫痫：丙戊酸钠缓释片 500mg po.1/日 控制血压：停阿罗洛尔；改美托洛尔 25mg po.2/日v 用药分析：用药分析：1.丙戊酸钠是广谱的抗癫痫药物。常见不良反应为：对肝功能有损害，引起血清碱性磷酸酶和氨基转移酶升高。因此，应注意监测肝功。LOGO2.将阿罗洛尔换成美托洛尔是否合理？首先：阿罗洛尔为、受体阻断剂，：大致为1:8，具有降低血压和治疗原发性震颤的作用；而美托洛尔为选择性受体阻断剂，对原发性高血压具有良好的疗效，但不能治疗原发性震颤。由于已用丙戊酸钠抗癫痫，可换成受体阻断剂 其次，对常用的不同受体阻滞剂进行比较，如下表所示：常用常用受体阻断剂的比较受体阻断剂的比较 因此，该处换药是合理的。LOGO入院入院14天天v 患者一般状态好，无尿频、尿急、尿痛，咳嗽、咳痰明显减轻，无心悸、气短，血培养：无细菌。v 患者出院v 出院医嘱：规律行血液透析、扩血管、纠正贫血、镇静、安神、调节钙磷代谢及对症治疗LOGO小结小结1.代谢性脑病的病因、临床表现及治疗原则2.血液净化对药物清除的影响因素
