1、一例抗血小板药物引起的消化道出血患者的病例分析疾病简介疾病简介病例分析病例分析治疗小结治疗小结消化道出血消化道出血通常分为通常分为上消化道上消化道出血与出血与下消化道下消化道出血出血上消化道出血：包括食管、胃及十二指上消化道出血：包括食管、胃及十二指肠等部位的出血肠等部位的出血下消化道出血：包括小肠、结肠和直肠下消化道出血：包括小肠、结肠和直肠等，多见于老年患者等，多见于老年患者 呕血与黑便（上）呕血与黑便（上）便血（下）便血（下）失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭 贫血和血象变化贫血和血象变化 发热发热 氮质血症氮质血症分类分类临床表现临床表现病因和发病机制 一、幽门螺杆菌感染 二、药物因
2、素 三、胃酸和胃蛋白酶 四、遗传因素 五、胃及十二指肠运动异常 六、应激与心理因素 七、其他危险因素疾 病 简 介 氯吡格雷与阿司匹林的双联抗血小板治疗一直以来是急性冠状动脉综合征(acute coronary syndrome，ACS)或经皮冠状动脉介入治疗fpereutaneous coronary intervention，PCI)术患者的标准治疗方案，在减少缺血性心脑血管事件方面发挥着极为重要的作用。疾 病 简 介抗血小板药的副作用：消化道损伤！疾 病 简 介胃粘膜损伤作用于胃黏膜的磷脂层破坏胃粘膜疏水保护屏障，胃内崩解使白三烯等细胞毒性物质释放氯吡格雷损伤消化道的作用机制 抑制ADP
3、受体发挥抗血小板作用，并不直接损伤消化道，但可抑制血小板衍生的生长因子和血小板释放的血管内皮生长因子，从而阻碍了新生血管生成，妨碍胃溃疡的愈合，包括小溃疡（胃糜烂、药物、Hp所致）的愈合。疾病简介疾病简介病例分析病例分析治疗小结治疗小结病 情 简 介患者基本信息 郑某，男，71岁，已婚黑便1周主 诉 病史：患者于1周前无明显诱因排柏油样成形黑便，2-3天排1次，量约50ml/次，伴有头晕、大汗，出现一次意识障碍，偶有恶心，无呕吐、呕血，无腹痛、腹胀，无反酸、烧心，患者未行胃镜检查，未系统治疗，今患者为进一步诊治来我院。病 情 简 介既往史 冠心病病史3年，2012.12于我院行PCI术，术后一
4、直服用阿司匹林、氯吡格雷等药物，有高血压病史10余年，自服替米沙坦治疗，查 体查体：T：36.4，P:83次/分，R:17次/分，BP:109/66mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。辅助检查 我院急诊化验示WBC 7.2109/L;GR 71%;HGB 68g/L;RBC 2.251012/L，便隐血阳性。抗血小板药物引起的消化道出血 病 情 简 介初始治疗药物方案患者入院第二日行胃镜检查示：胃、十二指肠多发性溃疡组胺H2受体拮抗剂：组胺H2受体拮抗剂选择性竞争H2受体，从而使壁细胞内胃酸分泌减少，故对治疗消化性溃疡有效。质子泵抑制剂：胃酸分泌最后一步是壁细胞分泌膜内质子泵驱动细胞H+与
5、小管内K+交换，质子泵即H+，K+-ATP酶。质子泵抑制剂可明显减少任何刺激激发的胃酸分泌。药 学 监 护药 学 监 护抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识（2012版）药 学 监 护-抑酸胃内 pH 对止血过程的影响 酸性环境不利止血pH 7.0 止血反应正常 pH 6.8 以下 止血反应异常 pH 6.0 以下 血小板聚集时间延长4倍以上 pH 5.4 以下 血小板聚集及凝血不能pH 4.0 以下 纤维蛋白血栓溶解保持胃内保持胃内pH6是止血关键，是止血关键，推荐应用推荐应用PPI，而，而H2RA不能可靠和恒定升高不能可靠和恒定升高pH6.0多项多中心研究证实：静脉注射或口服剂大
6、量多项多中心研究证实：静脉注射或口服剂大量PPI可收到较好的临床效果可收到较好的临床效果药 学 监 护PPI制剂降低氯吡格雷的抗血小板活性氯吡格雷合用PPI制剂使氯吡格雷的作用降低PPI制剂抑制氯吡格雷代谢酶CYP2C19患者既往有冠心病史3年，2012.12PCI术后规律口服阿司匹林、氯吡格雷。质子泵抑制剂（PPI）第一代奥美拉唑兰索拉唑泮托拉唑第二代雷贝拉唑埃索美拉唑我们该选择哪种PPI进行抗溃疡治疗？药 学 监 护药 学 监 护抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识（2012版）5种质子泵抑制剂及其活性代谢产物对CYP2C19活性竞争性抑制的强度比较为，兰索拉唑雷贝拉唑硫醚奥美拉
7、唑埃索美拉唑雷贝拉唑泮托拉唑。雷贝拉唑虽然主要代谢途径是经非酶降解，对CYP450同工酶的影响较少，但其代谢产物雷贝拉唑硫醚对CYP2C19具有较强的亲和力。泮托拉唑对CYP2C19的亲和力远低于其它PPIs，而且具有独特的相代谢途径，当有其它药物在I相代谢时，它可通过II相旁路代谢，从而不易发生药物代谢酶系的竞争性抑制。药 学 监 护-抑酸急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识药 学 监 护抗血小板聚集，预防支架内再狭窄损伤胃肠粘膜，引起消化道出血药 学 监 护多种抗血小板联用发生消化道出血轻微出血严重出血危及生命持续消化道出血考虑减少药物种类和剂量继续双抗治疗停用所有抗凝和抗血小板药物201
8、2版抗血小板药物消化道损伤和治疗中国专家共识对植入支架后患者的建议该患者入院后自述头晕、乏力，血常规示HGB 68g/L，RBC 2.251012/L，红细胞压18.9%中-重度贫血，输入红细胞2U。立即停用阿司匹林和氯吡格雷！药 学 监 护患者入院给予抑酸、保胃、止血、输血治疗后，未再出现黑便，多次复查血常规，血红蛋白均维持在90g/L，三次复查便常规，大便隐血均示阴性，提示消化道出血已停止。在溃疡治愈后8周可恢复抗血小板治疗。对于高危人群，建议在内镜下止血加持续静脉输注PPI治疗，在37d内没有发生再出血，可恢复抗血小板治疗，同时要密切监测患者溃疡出血复发的可能。2012版抗血小板药物消化
9、道损伤和治疗中国专家共识 入院治疗后6天内未再出血，恢复口服氯吡格雷片 75mg 1/日。待治疗两周后复查胃镜，溃疡愈合即可恢复口服阿司匹林肠溶片 100mg 1/日药 学 监 护出院后对于需要长期口服抗血小板药物的患者，如何预防消化性溃疡的复发呢？患者入院第十二日，一般状况良好，生命体征平稳，未再出现便血，建议患者复查胃镜后出院，但患者要求出院于当地医院巩固治疗，遂准予出院。推荐阿司匹林联用PPI预防消化性溃疡复发。不建议氯吡格雷替代阿司匹林治疗。推荐阿司匹林联用PPI3个月，之后可按需治疗（即间断给药或腹部不适时给药）或改用受体拮抗剂。注意有无黑便，定期行粪便潜血及血常规检查。2012版抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识 疾病简介疾病简介病例分析病例分析治疗小结治疗小结治 疗 小 结 抗血小板药物消化道损伤疾病简介抗血小板药物消化道损伤疾病简介 抗溃疡药物的选择抗溃疡药物的选择 抗血小板药物的使用抗血小板药物的使用 预防抗血小板药物消化道损伤的复发预防抗血小板药物消化道损伤的复发
