1、上消化道出血病例上消化道出血病例分享分享本次课程的主要内容本次课程的主要内容Concept of upper gastrointestinal hemorrhage Upper gastrointestinal hemorrhage Treitz韧带以上的消化道，包韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠和胃空肠吻括食管、胃、十二指肠和胃空肠吻合术后的空肠以及胰胆等部位病变合术后的空肠以及胰胆等部位病变所致的出血所致的出血I.Etiology of upper gastrointestinal hemorrhage 食管疾病食管疾病胃胃 十二指肠疾病十二指肠疾病 门静脉高压门静脉高压肝胆胰疾病
2、肝胆胰疾病上消化道邻近器官或组织疾病上消化道邻近器官或组织疾病全身性疾病全身性疾病临床常见四大病因临床常见四大病因 Peptic ulcer:50%Peptic ulcer:50%Esophigeal and gastric fundal varices Esophigeal and gastric fundal varices(肝硬化门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破肝硬化门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂裂):25%):25%Acute gastric mucosal lesion:15 Acute gastric mucosal lesion:15 30%30%Gastric cancer
3、:5%Gastric cancer:5%Bleeding of peptic ulcerBleeding of peptic ulcer上消化道出血最常见原因上消化道出血最常见原因 10%10%25%25%以出血为首发表现以出血为首发表现 疼痛疼痛-出血出血-疼痛缓解疼痛缓解 出血量与侵蚀血管大小有关出血量与侵蚀血管大小有关 食管静脉曲张食管静脉曲张(Esophageal varices)(Esophageal varices)食管静脉曲张破裂出血食管静脉曲张破裂出血(Esophageal variceal bleeding)(Esophageal variceal bleeding)胃底静脉
4、曲张胃底静脉曲张（Gastric fundal varicesGastric fundal varices）胃底静脉曲张破裂出血胃底静脉曲张破裂出血 (Gastric fundal variceal bleeding)(Gastric fundal variceal bleeding)急性胃黏膜病变急性胃黏膜病变Acute gastric mucosal lesionAcute gastric mucosal lesion由药物、乙醇、应激等引起由药物、乙醇、应激等引起 渗血常见，渗血常见，20%20%较大量出血较大量出血 胃癌并出血胃癌并出血 急性出血急性出血 慢性失血基础上急性出血慢性失血
5、基础上急性出血 II.Clinical manifestation of upper gastrointestinal hemorrhage影影 响响 因因 素素 出血量出血量 出血速度出血速度出血病因出血病因 出血部位出血部位 呕血与黑粪呕血与黑粪上消化道大量出血之后，均有黑粪 出血部位在幽门以上者常伴有呕血幽门以下出血如出血量大、速度快可表现为呕血；若出血量较少、速度慢亦可无呕血 呕吐物及黑粪隐血试验呈强阳性 III.Diagnosis and differential diagnosis一一.诊断方法诊断方法 临床表现临床表现 检查方法检查方法 辅助检查辅助检查1.1.临床表现临床表现
6、呕血和呕血和(或或)黑便症状黑便症状 可伴有头晕、面色苍白、心率增快、可伴有头晕、面色苍白、心率增快、血压降低等周围循环衰竭征象血压降低等周围循环衰竭征象 部分患者出血量较大，肠蠕动过快也部分患者出血量较大，肠蠕动过快也可出现血便可出现血便 少数患者仅有周围循环衰竭征象，而少数患者仅有周围循环衰竭征象，而无显性出血表现无显性出血表现.胃镜检查.X线钡餐检查.选择性血管造影（DSA）.放射性核素99mTc标记红细胞扫描.十二指肠镜及小肠镜检查.吞棉线试验 2.2.检查方法检查方法 (1)1)胃镜检查胃镜检查 诊断上消化道出血病因首选检查方法应尽早在出血后24-48h内进行，并备好止血药物和机械。
7、有循环衰竭症象者，应先迅速纠正循环衰竭后再行检查。危重患者应进行血氧饱和度和心电、血压监护。可确定出血部位、病因、及出血情况，准确率达80%90%以上可活检作病理学诊断可同时进行镜下止血治疗 (2)X(2)X线钡餐检查线钡餐检查 主要用于有胃镜检查禁忌症或不愿主要用于有胃镜检查禁忌症或不愿进行胃镜检查者进行胃镜检查者 对经胃镜检查出血原因未明，疑病对经胃镜检查出血原因未明，疑病变在十二指肠降段以下小肠段，则有变在十二指肠降段以下小肠段，则有特殊诊断价值特殊诊断价值 一般在出血停止数天后进行一般在出血停止数天后进行 (3)(3)选择性血管造影选择性血管造影 胃镜检查无异常发现，仍有活动性出血胃镜
8、检查无异常发现，仍有活动性出血 持续大量出血状态，胃镜检查无法安全进行持续大量出血状态，胃镜检查无法安全进行 因积血多影响视野，无法判断出血灶因积血多影响视野，无法判断出血灶 内镜检查禁忌症内镜检查禁忌症 血管畸形、血管瘤、肿瘤所致出血可明确病因血管畸形、血管瘤、肿瘤所致出血可明确病因 明确出血部位后，可动脉插管注入药物（脑垂明确出血部位后，可动脉插管注入药物（脑垂 体后叶素）进行介入治疗止血体后叶素）进行介入治疗止血 3.3.辅助检查辅助检查 血常规：急性出血可出现正细胞、正色素贫血 尿素氮、肝功能、电解质、血型、出凝血机制 严重出血尤其伴有心脏病患者，可行中心静脉压测定 黑便应与进食动物血
9、、炭粉、铁剂黑便应与进食动物血、炭粉、铁剂或铋剂鉴别或铋剂鉴别 呕血应与来自呼吸道、口、鼻、咽呕血应与来自呼吸道、口、鼻、咽喉部出血鉴别喉部出血鉴别 血便应与下消化道出血鉴别血便应与下消化道出血鉴别:及时进及时进行肛门指诊或内镜检查行肛门指诊或内镜检查 对可疑患者可行胃液、呕吐物或粪对可疑患者可行胃液、呕吐物或粪便隐血试验便隐血试验二二.鉴别诊断鉴别诊断三三.出血严重程度与预后出血严重程度与预后的判断的判断 病情严重程度与失血量呈正相关 因呕血与黑便混有胃内容物与粪便，而部分血液贮留在胃肠道内未排出，故难以根据呕血或黑便量准确判断出血量 常根据临床综合指标判断失血量：伴随症状、脉搏和血压、休克
10、指数（心率/收缩压）、神志和尿量、皮肤粘膜色泽，颈静脉充盈程度、中心静脉压和血乳酸水平、其他实验室检查 成人出血510ml/天粪便隐血试验出现阳性 出血量50100ml/天可出现黑粪 胃内储积血量在250300ml可引起呕血 出血量超过400500ml，可出现全身症状 短时间内出血量超过1000ml，可出现周围循环衰竭表现 出血量估计出血量估计 IV.Treatment of upper gastrointestinal hemorrhage治疗原则治疗原则1.1.迅速纠正低血容量，稳定患者生命体征迅速纠正低血容量，稳定患者生命体征 2.2.评估出血的严重程度、确定出血部位及评估出血的严重程度
11、、确定出血部位及 可能原因可能原因3.3.急诊内镜检查，决定治疗方案急诊内镜检查，决定治疗方案 4.4.防止出血复发防止出血复发治疗方法治疗方法 一般治疗一般治疗 积极补充血容量积极补充血容量 止血药物止血药物 三腔二囊管压迫止血三腔二囊管压迫止血 内镜治疗内镜治疗 介入治疗介入治疗 手术治疗手术治疗 1.1.一般治疗一般治疗 绝对卧位休息，保持呼吸道通畅，意识障碍患绝对卧位休息，保持呼吸道通畅，意识障碍患者要将头偏向一侧，避免呕血误吸。必要时吸氧，者要将头偏向一侧，避免呕血误吸。必要时吸氧，禁食。禁食。观察呕血、黑粪和便血情况。持续监测心电图、观察呕血、黑粪和便血情况。持续监测心电图、血压、
12、血氧饱和度监测。复查血红蛋白浓度、红血压、血氧饱和度监测。复查血红蛋白浓度、红细胞计数、红细胞压积与血尿素氮细胞计数、红细胞压积与血尿素氮 危重大出血患者必要时行中心静脉压、血清乳危重大出血患者必要时行中心静脉压、血清乳酸测定。老年患者常需心电监护酸测定。老年患者常需心电监护 OMIOMI 针对意识和针对意识和/或呼吸循环障碍患者或呼吸循环障碍患者 Oxygen Oxygen，O O 吸氧吸氧 Monitoring Monitoring，M M 监护监护 Intravenous Intravenous，I I 建立静脉通路建立静脉通路 2.2.积极补充血容量积极补充血容量 立即查血型和配血，尽
13、快建立有效的静脉立即查血型和配血，尽快建立有效的静脉输液通道，尽快补充血容量输液通道，尽快补充血容量改善急性失血性周围循环衰竭的关键是应改善急性失血性周围循环衰竭的关键是应尽快输血尽快输血,必要时应加压输血必要时应加压输血在配血过程中，可先输平衡液或葡萄糖盐在配血过程中，可先输平衡液或葡萄糖盐水。遇血源缺乏，可用右旋糖酐或其它血水。遇血源缺乏，可用右旋糖酐或其它血浆代用品暂时代替输血浆代用品暂时代替输血 1.1.收缩压收缩压 90mmHg30mmHg30mmHg 2.2.血红蛋白血红蛋白 7g/L7g/L或红细胞或红细胞比容比容25%120/min 120/min 中华消化内镜杂志，2009，
14、26：449-452、3.3.止血药物止血药物v 凝血酶凝血酶ThrombinThrombin 催化纤维蛋白元变成纤维蛋白促使血液凝固，500-1000U，口服或胃管内灌注，46h 1次v 冰盐水或去甲肾上腺素冰盐水或去甲肾上腺素NoradrenalineNoradrenaline 收缩胃黏膜血管促进止血，生理盐水100+去甲肾上腺素8mg，口服或胃管内灌注，30min2h 1次v 立止血立止血BatroxobinBatroxobin 类凝血酶和类凝血激酶，选择性地促进出血部位凝血而止血，1KU，肌肉、皮下或静脉注射，BidTid 4.4.降低门脉压和抑酸药降低门脉压和抑酸药v 降低门脉压降低
15、门脉压 血管加压素血管加压素(垂体后叶素，特利加压素垂体后叶素，特利加压素)生长抑素及其类似物（思他宁，善宁）生长抑素及其类似物（思他宁，善宁）v 抑制胃酸分泌抑制胃酸分泌 质子泵抑制剂（奥美拉唑、兰索拉唑、质子泵抑制剂（奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑）泮托拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑）H2H2受体拮抗剂（西咪替丁、雷尼替丁、受体拮抗剂（西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁）法莫替丁）5.5.三腔二囊管三腔二囊管(balloon tamponade)(balloon tamponade)IndicationIndication 食管胃静脉曲张破裂出血食管胃静脉曲张破裂出血 Metho
16、dMethod 病人左侧卧位，经鼻或口插入，注气入胃囊（压力：病人左侧卧位，经鼻或口插入，注气入胃囊（压力：505070mmHg70mmHg）、食管囊（压力：）、食管囊（压力：353545mmHg45mmHg），持续压迫），持续压迫时间不超过时间不超过2424小时，总疗程不超过三天小时，总疗程不超过三天 ComplicationsComplications 食管、胃底黏膜糜烂、坏死，呼吸道感染、心律失常食管、胃底黏膜糜烂、坏死，呼吸道感染、心律失常7.7.介入治疗介入治疗 常用选择性肠系膜动脉造影 目的目的进行血管栓塞治疗 确定出血部位 适应症适应症 严重的上消化道大量出血严重的上消化道大量出血 内科药物治疗无效，又无法进行内镜治疗内科药物治疗无效，又无法进行内镜治疗 三腔二囊管压迫治疗效差，又不能耐受手术三腔二囊管压迫治疗效差，又不能耐受手术药物、内镜和放射介入治疗失败药物、内镜和放射介入治疗失败或病情特别凶险者或病情特别凶险者
